Рак предстательной железы (принципы лечения) презентация

Содержание

Методы лечения РПЖ Выжидательная тактика Радикальная простатэктомия (позадилонная, промежностная, лапароскопическая, робот-ассистированная) Локальная деструкция опухоли Лучевая терапия (наружное облучение, брахитерапия) Эндокринная терапия Химиотерапия Симптоматическое лечение

Слайд 1Рак предстательной железы
2012
Карлов А.П.
(принципы лечения)

Слайд 2Методы лечения РПЖ
Выжидательная тактика
Радикальная простатэктомия (позадилонная, промежностная, лапароскопическая,

робот-ассистированная)
Локальная деструкция опухоли
Лучевая терапия (наружное облучение, брахитерапия)
Эндокринная терапия
Химиотерапия
Симптоматическое лечение

Слайд 3Выжидательная тактика
Активное наблюдение (ПСА, ПРИ, ТРУЗИ, ребиопсии)

прогрессирование


Активное лечение
Отсроченное лечение


(паллиативное и/или симптоматическое в зависимости от состояния больного и клинических проявлений)

Слайд 4Главный фактор, определяющий тактику лечения РПЖ –
стадия процесса
(+ группа

прогноза)

Слайд 5Локализованный – возможно излечение
Местнораспространенный
Диссеменированный
возможна длительная ремиссия

(но не излечение)

T1 – T2 N0/XM0/X

T3-4N0/XM0/X

Tлюбая N-1M0, N0M1, N1M1

РПЖ

Слайд 7Метод выбора лечения локализованного РПЖ – позадилонная радикальная простатэктомия
(P.C. Walsh, 1983)

Слайд 8Хирургическое лечение
локализованного РПЖ:
Выполнение ОГРАНИЧЕННОЙ

тазовой лимфаденэктомии (удаление только лимфоузлов обтураторной ямки и вдоль наружной подвздошной вены)
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ, т.к. при этом
НЕ удаляется как минимум 50%
пораженных лимфатических узлов

Клинические рекомендации EAU, 2010

Слайд 9РАСШИРЕННАЯ тазовая лимфаденэктомия (рТЛАЭ)
включает удаление лимфоузлов:
по

ходу наружной подвздошной артерии и
вены,
в запирательной ямке,
медиально и латерально от
внутренней подвздошной артерии,
общих подвздошных
до перекреста мочеточника.
Удаляется до 75% потенциальных
лимфогенных метастазов (~ 20 лимфоузлов)
Mattei A., Fuechsel F.G., Bhatta Dhar N. et al.
Eur Urol. 2008 JAN;53(1): 118-125.

Слайд 10Возможные осложнения рТЛАЭ:

Лимфостаз
Тромбоз глубоких вен
Тромбоэмболия
легочной

артерии

Слайд 11При локализованном РПЖ
НИЗКОГО риска
(T1-T2a, сумма Глисона 2-6, ПСА

рТЛАЭ нет необходимости,
т.к. вероятность выявления
+ лимфоузлов не превышает 7%

Слайд 12рТЛАЭ рекомендуется
во всех случаях
РПЖ высокого

риска
(сумма Глисона 8-10),
поскольку частота
метастатического поражения
лимфоузлов составляет
15 - 40%.

Слайд 13НЕОАДЪЮВАНТНАЯ
гормональная терапия перед РПЭ НЕ улучшает


ОБЩУЮ и БЕЗРЕЦИДИВНУЮ
ВЫЖИВАЕМОСТЬ.

АДЪЮВАНТНАЯ гормонотерапия
НЕ улучшает 10-летнюю выживаемость,
однако влияет на частоту и сроки появления рецидивов.

Слайд 14Летальность после РПЭ

70-75%

Наилучший прогноз при высокодифференцированных опухолях (сумма Глисона ≤4)
Осложнения РПЭ:
недержание мочи
стриктуры уретры
импотенция

Слайд 15Лапароскопическая простатэктомия
Робот-ассистированная лапароскопическая
простатэктомия
Роботизированный комплекс «да Винчи»
(камера

с трехмерным изображением, манипулятор в виде 3-4
«рабочих рук», возможна работа через один порт)

Smith J., Herrell S., 2005

Слайд 16Робот-ассистированная лапароскопическая хирургия в онкоурологии
Преимущества в сравнении с открытой

и обычной лапароскопической хирургией:
Лучшая визуализация тканей, анатомических образований и сосудисто-нервных пучков
Нивелирование влияния тремора рук хирурга
Щадящее, «деликатное» рассечение тканей и прецизионное сшивание при создании анастомозов
Уменьшение кровопотери
Снижение риска раневой инфекции
Укорочение сроков госпитализации и реабилитации

Слайд 17Роботизированная лапароскопическая хирургия в онкоурологии

Слайд 19Выполнение эндоскопических, в частности, роботизированных операций требует детального знания анатомии, во

многом отличающегося от традиционных представлений

Слайд 20После РПЭ
– диспансерное наблюдение
Контроль PSA – 1 раз

в 3 месяца
в течение 3-х лет

PSA >0,2 нг/мл
“биохимический рецидив”

Локальный
рецидив

Метастатическое поражение

Лимфатических
узлов

скелета

Слайд 21Уточнение локализации
патологического очага ---
источника «биохимического»

рецидива---
сложная задача

Методы визуализации:

1. УЗИ
2. Рентгеновская КТ
3. МРТ
4. Остеосцинтиграфия
5. Иммуносцинтиграфия с использованием
111-In-капромаба (Prosta-Scint)
6. Позитронно-эмиссионная
томография (ПЭТ)

Слайд 22П Э Т
Повышенное накопление РФП
в правых подвздошных

лимфоузлах
после введения 18F-фтордезоксиглюкозы
у больного РПЖ, перенесшего простатэктомию

(иллюстрация из статьи Гранова А.М. и соавт., 2005)

Слайд 23Лечение «биохимических» рецидивов
Антиандрогенная терапия (антиандрогены, аналоги РГ-ЛГ, ингибиторы 5-α-редуктазы)


«Спасительная» лучевая терапия (локальных рецидивов)
Удаление метастатически-измененных лимфатических узлов
(в т.ч. лапароскопическое) ???

Слайд 24Доброкачественный биохимический рецидив
Уровень ПСА повышен, но стабилен
Обусловлен

наличием неудаленной в ходе РПЭ ткани предстательной железы, не пораженной опухолью (обычно в области верхушки ПЖ или шейки мочевого пузыря)
Необходима оценка темпов прироста уровня ПСА !!!

Слайд 25Лучевая терапия
Дистанционная (конвенциальная,
3D-конформная, стереотаксическая)

Брахитерапия
стандартная высокодозная

Брахитерапия + дистанционное облучение

промежностная

параректальная

Слайд 2610-летняя безрецидивная выживаемость
после дистанционной ЛТ (СОД=65-75Гр)

Т1с – 70%

Т2 – 60%

Т3 – 45%

Осложнения --- тяжелые лучевые повреждения
мочевого пузыря
и
прямой кишки

Слайд 27Применение трехмерного дозиметрического планирования, дистанционного конформного облучения и модулированной

по интенсивности лучевой терапии снижает лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку, уменьшает число лучевых повреждений

Слайд 28Интерстициальная ЛТ (брахитерапия) – введение радионуклидов в ткань предстательной железы

(125I, 103Pd, 192Ir)

Слайд 29Высокодозная брахитерапия рака предстательной железы в режиме реального времени на

специализорованном комплексе фирмы “Nucletron”

ФГБУ «НИИ ОНКОЛОГИИ им.
Н.Н. Петрова» МЗ РФ

Слайд 30Специализированный комплекс для высокодозной брахитерапии рака

предстательной железы

Слайд 31Интраоперационный 3D УЗИ аппарат
Интраоперационная система планирования облучения в реальном режиме времени


Слайд 32Система подачи радиоактивного источника и полые иглы

Слайд 33Порядок выполнения процедуры
3D УЗИ
предстательной железы
Планирование
облучения
Введение игл и их

регистрация

Повторное
планирование

Облучение

Анестезия и укладка больного





Слайд 34Достоинства высокодозной брахитерапии
Наиболее эффективное
распределение

дозы
Высокая точность воспроизведения лечебного плана
Минимальная инвазивность
Относительно невысокая стоимость источников и оборудования
Значительное укорочение времени лечения

Слайд 35Клинические преимущества высокодозной брахитерапии
Выше доза на предстательную железу (брахитерапия

-80-108 Гр,
дистанционная ЛТ—68-72 Гр )
Меньше осложнений со стороны окружающих нормальных тканей
Удобство для больных (общая продолжительность лечения 3 сеанса по 4-8 дней с интервалом 3 недели)
Эффективное использование коечного фонда
Снижение расходов на лечение

брахитерапия

операция

брахитерапия

«Обычная» лучевая терапия

Слайд 36Технология

КИБЕР – НОЖ

(CYBER KNIFE)

Слайд 37Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы (локальная деструкция)
Криоабляция
Гипертермия

Лазеротерапия


Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU – High-Intensity Focused Ultrasound)


Слайд 38Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук
H I F U

Слайд 39H I F U
(Azzouz H., de la Rosette, 2006)

Слайд 40Единой концепции о том, какой метод является наилучшим, нет.
РПЭ улучшила 10-летнюю

общую выживаемость на 5% в сравнении с выжидательной тактикой (73% vs 68%, p=0,04).
РПЭ увеличила частоту эректильной дисфункции на 35% (80% vs 45%) и подтекания мочи на 28% (49% vs 21%) в сравнении с группой наблюдения (данные не распространяются на крупные специализированные центры с большим объемом РПЭ).
При Т1-2а, сумме Глисона<6, ПСА<10нг/мл активное наблюдение с избирательной отсрочкой лечения обеспечивает 8-летнюю специфическую выживаемость, равную 99%

Минимальные клинические рекомендации ESMO, Москва, 2008

Слайд 41 По-видимому, радикальные методы

часто применяются по поводу индолентных, «клинически незначимых», (латентных ?) форм РПЖ, т.е. имеют место « гипердиагностика» и «перелечивание» больных.

Внедрение скрининга на основе ПСА не привело к снижению смертности от РПЖ; поэтому вопрос о целесообразности скрининга остается спорным


Слайд 42…в Орловской, Костромской, Курской,
Ивановской, Камчатской, Тверской,
Владимирской, Тульской областях
доля

больных ранними стадиями
НЕ превышала 20%
от общего числа выявленных случаев
рака простаты
(Аксель Е.М., 2005)

Слайд 43Т1-2N0M0
T3-4N1M1a,b,c



20-40%
60-80%

Слайд 44РПЖ --- одно из немногих онкологических заболеваний,

при которых даже в IV стадии возможно получение глубокой и длительной ремиссии
НЕ оставляйте больного без специального лечения !!!

Слайд 45Чарлз Хаггинс создатель гормонотерапии рака человека
(1901-1998)

Слайд 47Краеугольный камень

эндокринной терапии РПЖ--- положение о том, что большая часть опухоли должна быть представлена андрогензависимыми клетками (для их существования необходима андрогенная стимуляция)

Слайд 48Первичная гормонорезистентность не

>20%

(плоскоклеточный рак, переходноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли)

Слайд 49Цель эндокринной терапии
РПЖ – устранение влияния
андрогенов на
предстательную железу
Кастрация


Антиандрогены (нарушение воздействия гормонов на ткань опухоли)

Слайд 50Кастрация
хирургическая
медикаментозная
орхиэктомия
энуклеация паренхимы яичек
Аналоги (агонисты) и антагонисты РГ-ЛГ

Слайд 51Эстрогены
Преимущества:
уменьшение объема опухоли

снижение уровня ПСА
купирование основных симптомов
низкая стоимость лечения
эффективны у 20-40% больных,
резистентных к андрогенной депривации
Недостатки:
вероятность тромбоэмболий
(инфаркты, инсульты)
гепатотоксичность
задержка Na и воды


В кратчайшие
сроки !!!

Слайд 52Эстрогены (80-е годы ХХ века)
вероятность серьезных осложнений

постепенное

вытеснение антиандрогенами и аналогами РГ-ЛГ

рекомендованы только как вариант терапии второй линии

Слайд 53Начало ХХ1 века
Осложнения эстрогенотерапии связаны

с приемом per os

Не выявлено различий в выживаемости при
длительном лечении эстрогенами и МАБ
(Scandinavian Prostatic Cancer Group ---1000 больных)

Трансдермальная лекарственная форма ---
---пластырь TDE

Показано улучшение липидного профиля

сыворотки крови
Исследования продолжаются

Слайд 54Эстрогены
диэтилстильбэстрол
гексэстрол (синэстрол) 2% масляный р-р по 4мл (80мг)

внутримышечно ежедневно 3-4 недели

фосфэстрол (хонван) 6% р-р по 10мл (600мг) внутривенно ежедневно 3-4 недели

полиэстрадиола фосфат (эстрадурин) 80мг внутримышечно 2 раза в месяц

Этинилэстрадиол (микрофоллин-форте) таб. 0,00005

Слайд 55Аналоги (агонисты) РГ-ЛГ
Гозерелин (золадекс)
3,6 мг подкожно 1 раз в 28

дней 10,8 мг -------------------- 84 дня

Лейпрорелин (элигард)

7,5 мг подкожно 1 раз в месяц
22,5мг ------------- 1 раз в 3 месяца
45 мг ---------------1 раз в 6 месяцев

Бусерелин (супрефакт)

0,5 мг подкожно 3 раза в день в течение 7 дней

4 мг интраназально 3 раза в день длительно


Антагонисты РГ-ЛГ---- дегареликс



Слайд 56Дегареликс: прямой механизм действия
Дегареликс:

Четкий и прямой механизм действия

Немедленное воздействие с

быстрым подавлением тестостерона

Отсутствует начальная стимуляция гипофизарных рецепторов ГнРГ и, следовательно, отсутствуют колебание тестостерона и «синдром вспышки»

Princivalle M et al. J Pharmacol Exp Ther 2007; 320: 1113-1118

Слайд 57Антиандрогены нарушают взаимодействие дигидротестостерона с рецепторами андрогенов в ядрах опухолевых клеток

(действие на уровне органа -- мишени)

Слайд 58Антиандрогены
стероидные
нестероидные
Ципротерона ацетат (андрокур)
Бикалутамид (касодекс)

Флутамид (флуцином)

Слайд 59Бикалутомид (касодекс)
Нестероидные антиандрогены
50мг или 150мг 1 раз в

день per os

Отечественый аналог касодекса БИЛУМИД

Флутамид (флуцином)
0,25 х 3 раза в день per os

Слайд 60Стероидный антиандроген


Андрокур таб.

50мг 2 р. в день (после кастрации)

100мг 2 р. в день (монотерапия)

Андрокур-Депо

300мг внутримышечно

1 р. в 14 дней (после кастрации)

300мг внутримышечно

1 р. в неделю (монотерапия)

(ципротерона ацетат)

Слайд 61Ципротерона ацетат (андрокур)
двойное действие
на уровне

органа-мишени

“центральное действие”

на уровне гипоталамус-гипофиз

подавляет выброс ЛГ

подавляет выброс тестостерона

Слайд 62“центральное действие” ципротерона ацетата используется для:
купирования феномена “вспышки” при лечении аналогами

ЛГ-РГ

купирования “приливов жара” после орхиэктомии или на фоне аналогов ЛГ-РГ

Слайд 63Максимальная андрогенная блокада (МАБ) = кастрация (хирургическая или медикаментозная)+антиандроген

F. Labrie (1983)

– надпочечники ответственны за 40% андрогенов

Слайд 65МАБ в сравнении с орхиэктомией (или “химической кастрацией”)
преимущества не более,

чем у 10% первичных больных

нет различий в двухлетней выживаемости

больше побочных эффектов

значительно выше стоимость

Б.П. Матвеев, 2001

Слайд 66монотерапия антиандрогенами
орхиэктомия
аналоги РГ-ЛГ
МАБ
основные и равноправные методы лечения поздних стадий РПЖ

Слайд 67МАБ оправдана, когда возмож-ности кастрации или антиандро-генов, используемых по-отдель-ности, исчерпаны

Слайд 68Продолжительность и качество жизни больных РПЖ зависят от того, как долго

удается сохранить способность опухоли реагировать на эндокринные воздействия

Слайд 69 Точно предсказывать сроки наступления гормонорезистентности РПЖ пока не удаётся
Карл

Миллес, 1954

Слайд 70Главная задача – увеличение периода до наступления вторичной гормонорезистентности

Слайд 71В процессе опухолевой прогрессии на фоне эндокринной терапии формируется преобладание андрогеннезависимого

клона клеток – появляется ГР-РПЖ

Слайд 72Диагноз «гормонально-резистентный рак предстательной железы» устанавливается при наличии роста уровня ПСА

крови и/или каких-либо других признаков прогрессирования заболевания при адекватной андрогенной блокаде с подтвержденным достоверным кастрационным уровнем тестостерона.

Б.П.Матвеев, 2001

ГР- РПЖ

Слайд 73Нормальный показатель уровня тестостерона в плазме взрослого мужчины 19,85 +/-4,68нмоль/л
(10-35нмоль/л

в единицах СИ или 3—10нг/мл в традиционных единицах)
Кастрационный уровень тестостерона 1,04+/-0,24нмоль/л или ориентровочно—не выше 2 нмоль/л

Слайд 74Интермиттирующая андрогенная блокада (ИАБ)
Сознательное чередование периодов

блокады и периодов восстановления андрогенной стимуляции

Слайд 75Предполагается, что, частично сохраняя андрогензависимый клон клеток и используя конкурентные отношения

между различными клонами, ИАБ позволяет существенно увеличить интервал до наступления вторичной гормонорезистентности (в эксперименте на животных в 3 раза).

Механизм интермиттирующей
андрогенной блокады

Слайд 76Минимальная андрогенная блокада (комбинированное применение антиандрогена и ингибитора 5-альфа-редуктазы)
изучается

как фактор
увеличения длительности периода до наступления
вторичной гормонорезистентности.

Слайд 77Эндокринная терапия второй линии
увеличение дозы антиандрогенов
“эффект

отмены антиандрогенов”

кортикостероиды

кетоконазол (низорал)

эстрогены

Слайд 78Химиотерапевтические препараты для лечения РПЖ
эстрамустина фосфат (эстрацит)
митоксантрон + кортикостероиды

таксаны (доцетаксел)

Слайд 79Митоксантрон 12мг/м кв. (14мг/м кв.) внутривенно в 1 день + преднизолон

5мг 2 раза в день перорально постоянно
Курсы повторяют каждые 3 недели
Продолжительность жизни 15 мес.
Время до прогрессирования 3 мес.

Слайд 80Доцетаксел 70мг/м кв.,

2 день+эстрамустин 280 мг внутрь 2 раза в день 1-5 дни каждые 3 недели
Время до прогрессирования 6 мес.
Продолжительность жизни 18 мес.
Доцетаксел 36мг/м кв. в/в 1 раз в неделю в течение 6 недель, затем перерыв на 2 недели
Доцетаксел 75мг/м² в/в 1 раз в 3 недели

Слайд 81ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНЫЙ РПЖ
СТАНДАРТ --- доцетаксел.
ПОИСК:
Комбинации на

основе доцетаксела
(винорельбин, капецитабин, талидомид,
карбоплатин, эпирубицин, кальцитриол)
КАБАЗИТАКСЕЛ (в марте 2010 одобрен FDA).
Ингибиторы Bcl-2
Эпотилоны
Блокаторы инсулиноподобного
фактора роста
Блокаторы белков теплового шока
Ингибиторы неоангиогенеза
(бевацизумаб, афлиберцепт,
цитостатики в метрономном режиме)

Слайд 82Доксорубицин 20мг/м² в 1-й день 1-,3-,5-й недели;
Кетоконазол 1200мг/день 1-7

дни 1-,3-,5-й недели;
Доцетаксел 20мг/м² в 1-й день 2-,4-,6-й недели;
Эстрамустин 420мг/сут 1-7-й дни 2-,4-,6-й недели;
Преднизолон по 10мг/сут длительно

Частичная регрессия – 30%
Стабилизация – 50%

Б.П. Матвеев и соавт., 2005

Схема DEKAP

Слайд 83Таргетная терапия ГР-РПЖ
Ингибиторы рецепторов эндотелина-1 ---Atrasentan, ZD4054 (увеличение времени до

прогрессирования)
Ингибиторы микротубулина (отличные от таксанов) ---Ixabepilone (снижение ПСА у 1/3 больных, а в сочетании с эстрамустином – у 69%)
Радиофармпрепараты, тропные к костной ткани (Доксорубицин в комбинации со стронцием-89)



Klotz L. at al., 2007

Слайд 84ИММУНОТЕРАПИЯ ГР-РПЖ
Два направления:
ВАКЦИНЫ на основе

ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК

Блокирование цитотоксического
ассоциированного с Т-лимфоцитами
антигена-4 (CTLA-4) c целью активации
опухолеспецифичных Т-клеток
(человеческое моноклональное
антитело --- ИПИЛИМУМАБ)

Слайд 851. Монотерапия антиандрогенами, или аналоги ЛГ-РГ, или орхиэктомия
2. МАБ
3. Отмена антиандрогенов

(“синдром отмены”)

2А. Высокодозный

5. Эстрогены, кетоконазол, преднизолон

6. Химиотерапия (эстрамустин, митоксантрон,
доцетаксел)
7. Таргетная терапия, вакцины

(По Klotz L. et al., 2007)

касодекс

4. Повторное назначение антиандрогенов

Слайд 86Симптоматическая терапия РПЖ
Боли в костях
1. Локальное облучение, внутривенное введение радионуклидных препаратов
2.

Бисфосфонаты –золедроновая кислота 3. Таргетный препарат-- денозумаб

4. Стероиды (преднизолон per os)

5. Химиотерапия (митоксантрон, таксотер + эстрамустин)

6. Анальгетики (нестероидные противо- воспалительные препараты, наркотические анальгетики)

Патологические переломы – хирургическая стабилизация

Слайд 87Симптоматическая терапия РПЖ
Обструкция мочевыводящих путей
1. Гормональная терапия
2. α - адреноблокаторы
3. ТУР
4.

Установка уретрального катетера

5. Эпицистостомия

Слайд 88Симптоматическая терапия РПЖ
Обструкция мочеточников
1. Эндокринная терапия
2. Лучевая терапия
3.

Перкутанная нефростомия

4. Установка уретерального стента

Слайд 89Симптоматическая терапия РПЖ
Синдром сдавления спинного мозга
1. Стероиды (внутривенно или
2. Задняя ламинэктомия
3.

Лучевая терапия

внутривенно + per os)

Слайд 90Симптоматическая терапия РПЖ
ДВС -- синдром
Стандартная терапия ДВС – синдрома (введение гепарина,

эпсилон-аминокапроновой кислоты, переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и т.д.)

Слайд 91Симптоматическая терапия РПЖ
Анемия
1. Препараты железа и витамины
2. Эритропоэтин
3. Трансфузионная терапия
Joseph

A. et al, 1999.

Слайд 92Симптоматическая терапия РПЖ
Отеки
1. Тугое бинтование, эластические
2. Возвышенное положение нижних
3. Диуретики
гольфы
конечностей

Похожие презентации

Анатомия опорно-двигательного аппарата 245
Гепатит А. Патогенез, классификация, эпидемиология, клиника 471
Пороки, варианты развития дыхательной и мочеполовой систем 433
История отечественной медицины 637
Перинеология в возрастном аспекте 308
Будова та функції періодонту у дітей. (Тема 4) 1326

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика