Рак пищевода презентация

осуществлена у человека Черни.
В 1888 г. на трупах И.И. Насилов разработал внеплевралъный подход к грудному отделу пищевода с задней поверхности грудной стенки, выкраивая у нее лоскут в виде дверной створки. По этому методу в клинике единственный раз была произведена операция Лилиенталем в 1921 г.
В 1913 г. Ах и в 30-х годах K.П. Сапожков делали попытки применить «инвагинационный метод удаления пищевода через желудок по Леви» у человека, но операция оказалась безуспешной.
В 1903 г. В.Д. Добромыслов на трупах и в эксперименте разработал метод чрезплевральной резекции пищевода. В 1913 г. Торек применил ее в клинике. В настоящее время эта операция называется Добромыслова-Торека и выполняется в два этапа: I) удаление пищевода вместе с опухолью и 2) пластическое восстановление пищевода.
В 1938 г. Герлок при раке нижней трети пищевода предложил резекцию пищевода с пищеводно-желудочным анастомозом в грудной полости.
В 1954 г. Берман предложил резицированный участок пищевода замещать полиэтиленовой трубкой.
По А.Г. Савиных (1947) путем широкой сагитальной диафрагмо-круротомии и дополнительно шейным доступом выделялся пищевод на всем протяжении и производилась одномоментная пластика из петли тонкой кишки. В 1953 г. при 3 стадии заболевания он предложил чрезплеврально резицировать пищевод и вторим этапом предфациально загрудинным методом производить пластику пищевода.

Структура заболеваемости ЗН населения РС (Я) в 2005 г.

М

Ж

пищевода способству­ет курение (в 2-4 раза).
♦ Злоупотребление алкоголем. По Фельдману среди больных раком пищевода были в 95% ежедневными потребителями алкоголя (увеличивает риск в 12 раз).
♦ Географические факторы. Частота карцином в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержа­нием в рационе селена, свежих фруктов и овощей. Одной из возможных причин заболевания считают дефицит железа
♦ Дефицит витаминов, особенно А и С.
♦ Ожог щёлочью. В рубцово- измененном пищеводе рак возникает чаще, чем в здоровом пищеводе. Рубцы предрасполагают к малигнизации, даже через много лет после воздействия.

застаивающейся в пищеводе пищей. Развивающиеся при кардиоспазме раки могут быть как плоскоклеточ-ными, так и аденокарциномами. В половине случаев поражается средняя треть пищевода. Риск развития карциномы - 10%.
(2) Дивертикул пищевода. При этом он образуется или на слизистой, выстилающей дивертикул или из эпителия слизистой оболочки в окружности входа в дивертикул. Позднее обращение больного хирургу обусловлено много лет существующим диагнозом «дивертикул» успокаивает больного и наблюдающих его врачей.
(3) Грыжа пищеводного отверстия самое частое заболевание диафрагмы, выявляемое у 5-12,5%, всех обследованных часто развивается у старых людей. Связывать рак с грыжей можно лишь в тех случаях когда в анамнезе выявляется рефлюкс-эзофагит; которым больные страдают не менее 8-10 лет.
(4) Лейкоплакия, которая представляет собой очаговые гиперпласти-ческие разрастания, выступающие над поверхностью слизистой оболочки белесо-ватые мозолистые уплотнения в виде пятен диаметром до 1 см. В глубоких слоях лейкоплакически измененного эпителия обнаруживаются атипические клетки, множественные митозы и иные признаки начинающегося злокачественного роста.
(5) Пищевод Бёрретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов..

втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Бёрретта.
♦ Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.
● Форма роста опухоли:
♦ Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая).
♦ Эндофитная (язвенная) форма.
♦ Склерозирующая (циркулярная форма).

больных имели рак:
♦ Шейного отдела - 4,1%.
♦ Верхне-грудного отдела - 9,5%.
♦ Средне-грудного отдела - 54,5%.
♦ Нижне-грудного отдела - 27,4%.
♦ Абдоминального отдела - 4,5%.

(Мозговидный рак) встречается в 30-35%. Оп. растет в просвет пищевода, внешне напоминая собой тутовую ягоду или цветную капусту. В последующем оп. распадается, кровоточит, размеры ее уменьшаются, что приводит к исчезновению нараставшей до того дисфагии. Патогистологически - плоско-клеточный или базально-клеточный рак.
♦ Язвенный (эндофитный) тип рака наблюдается в 60-65% случаев. Опухоль возникает в виде небольшого узелка, быстро изъязвляется. В начале язва располагается по длиннику пищевода, имеет плотные приподнятые, валикообразные, бугристые, изъеденные края, легко кровоточащие. Изъязвившаяся оп. рано инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой, распространяется почти на всю окружность и толщину стенки пищевода. В связи с этим наблюдается спаяние с окружающими органами, аортой, трахеей, бронхами, легкими. Рано дает метастазы. Гистологически - плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак.
♦ Склерозирующий (инфильтрирующий, скирр) встречается в 5-10% случаев. Оп. обычно распространяются по окружности пищевода, вызывающая его сужение. Образуется супрастенотическое расширение. Метастазы и прорастание в средостение отмечается поздно. Гистологически - плоскоклеточный ороговевающий рак с выраженным разрастанием стромы.
♦ Железистый рак встречается относительно реже, поражает дистальные отделы пищевода и возникает из желудочного эпителия.

опухоли.
Тis - преинвазивная, карцинома (рак in situ).
Т1 - опухоль протяжённостью по пищеводу до 3 см.
Т2 - опухоль протяжённостью от 3 до 5 см.
Т3 - опухоль протяжённостью от 5 до 8 см.
Т4 - опухоль протяжённостью более 8 см.
♦ Регионарные лимфатические узлы - N
N0 - признаков регионарного метастазирования нет.
N1 -единичные метастазы в регионарной зоне.
N2 - множественные удалимые метастазы в регионарных зонах.
N3 - множественные неудалимые метастазы в регионарных зонах.

за отдаленные метастазы.
М0 - нет признаков отдалённого метастазирования.
М1 - имеются отдалённые метастазы.
♦ Глубина инвазии – Р.
Р1 - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
Р2 - рак, инфильтрирующий подслизистую, но не проникающий в мышечную.
Р3 - рак, инфильтрирующий мышечную оболочку, но не прони-кающий в околопищеводную клетчатку.
Р4 - рак, выходящий за пределы органа..

слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.
II - опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Ill - опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионариых лимфатических узлах.
IV - опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регио­нарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдалённые органы.

пространства шеи; надключичные области.
♦ Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в л/у средостения и около-пищеводную клетчатку.
♦ Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника.
♦ Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах).
♦ Отдалённые метастазы — в печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.

(затруднённое глотание). Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи (I степень) возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше. Дисфагия при приёме полужидкой пищи (II ст.) жидкостей (III ст.), кашель, охриплость голоса и кахексия - симптомы запущенной карциномы пищевода. Дисфагия, хотя она нередко является первым проявлением болезни - поздний симптом. Возникает тогда, когда опухоль достигает значительных размеров. Однако, выраженная дисфагия может быть при небольших опухолях. Главную роль здесь играет не поражение слизистой оболочки, а вовлечение нервных окончаний и мышц.
♦ Гиперсаливация, как признак рака пищевода обуслов­лено главным обрезом невозможностью заглатывания слюны.
♦ Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода. Чаще боли локализуются за грудиной, обыч­но тупые тянущие. Иногда отмечается чувство сдавления или сжатия в области сердца. Возникает ощущение сдавления глотки. Отмечается ирра­диация вверх на шею, боли в спину, в область лопатки, в плечо и в области эпигастрия. Боли возникают в момент глотания, и через некоторое время после того как пищевод освобождается от пищи исчезают. Реже они постоянные, усиливающиеся при проглатывании пищи.

расширенном супрастенотическом отделе пищевода (отрыжка).
♦ Регургитация (срыгивания, «пищеводная рвота»).
♦ Симптом «осиплость голоса», возникает в результате сдавления опухолью возвратного нерва или развития метастазов.
♦ Симптом «поперхивание» при глотании. Наблюдается при высоком расположении опухоли, или при опухолях низкой локализации в результате образования трахео- или бронхоэзофагеального свища.
♦ Кровотечение из пищевода – признак распада опухоли.
● Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.
● Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.

У больных первой группы рак развивается на фоне имевшегося ранее доброкачественного заболевания пищевода. Возникновение рака характеризуется нарастанием наблюдавшихся ранее симптомов, появлением новых признаков, специфических для РП, ухудшением общего состояния.
У больных второй группы началом заболевания считается появ-ление наряду с общими симптомами (быстрая утомляемость, анемия, понижение аппетита) некоторых пищеводных признаков (повышенное слюноотделение, приступы упорной икоты, невыраженная дисфагия).
У третьей группы больных заболевание клинически протекает скрыто. Это так называемая немая форма рака:

♦ Атипичные формы клиники РП
Ларинготрахеальная;
Сердечная;
Гастритическая;
Плавропульмональная;
Невральгическая;
Пищеводная.

- нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода; - обнаружение дефекта наполнения; - наличие тени опухолевого узла; - отсутствие пристальтики стенки пищевода. При запущенных стадиях - полная непроходимость пищевода.
● Эзофагоскопия - характер роста оп., её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию. Косвенные признаки - ригидность стенки пищевода, бледность, ограниченное выбухание слизистой.
● Бронхоскопия - для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево.
● Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распро-странения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов.
● Раньше применялись: Радиоизотопная диагностика. Радиоактивный фосфор из рассчета 2 мкк на I кr - веса больного, разведенный в физиологическом растворе, вводят внутривенно. Интенсивность излуче-ния определяется с помощью внутриполостного бета - зонда (газоразряд-ный счетчик). В зоне опухоли отмечается интенсивное накопление Р32. Электроэзофагография. Биопотенциалы регистрируются специаль-ными аппаратами: ЮГС-3 или ЭГС-4. Париетография - Пневмо-медиастинум и контрастная масса, принятая через рот, дают возмож-ность получить четкое изображение стенки пищевода, определить наличие или отсутствие прорастания пищевода в окружающие ткани. С помощью азигографии можно обнаружить прорастание опухоли в кровеносные сосуды средостения.

возраста. Анамнез длительный. Симптом дисфагия - усугубляется при нервно-психическом перенапряжении. Твердая пища проходит лучше, чем жидкая. Ro- -характерно наличие симптома «редиски» и выраженное супрастенотическое расширение.
♦ Рубцовые сужения пищевода. На анамнезе - стойкая, длительная дисфагия с выраженным супрастенотическим расширением. Ro- - контуры сужения распространяются на большом протяжении.
♦ Язвы пищевода. Эндоскопическая картина – изязвление слизистой на фоне эзофагита в области нижней трети пищевода.
♦ Эзофагит, возникает как следствие травмы (царапина, ожог и.т.д.), раздражения слизистой оболочки желудочным соком при наличии желудочно – пищеводного рефлюкса. При остром - слизистая гипермирована, отечна, эрозирована и легко кроветочит. При хронических - слизистая оболочка – бледная, эрозиями.
♦ Варикозное расширение вен - возникает как следствие цирроза печени или нарушения кровообращения в системе воротной вены.
♦ Склерозирующий медиастинит может возникнуть после воспали-тельных заболеваний легких, лимфаденита средостения. Ro- - Контуры суженного участка ровные, реже волнистые, рельеф слизистой сохранен наблюдается значительное супрастенотическое расширение.
♦ С дивертикулом пищевода, аномалиями крупных сосудов и др.

у 27,3% больных.
Послеоперационная летальность у разных авторов колеблется от 7,3% до 40,0%, а частота 5-летней выживаемости от 5,3% до 20%.
Частота операбельности при раке пищевода 11,8%, радикальная резектабельность – 3,8% (Н.Н.Блохин, 1979)

(а) Правосторонняя торакотомия - При раке среднегрудного и верхнегрудного отделов пищевода применяются:
- внеплевральный доступ (И.И.Насилов, 1888),
- чрезплевральные доступ (В.Д.Добромыслов, 1900; Тоrеk, 1913)
(б) Лапаротомия, диафрагмакруротомия, шейная медиастинотомия слева (К.П.Сапожков, 1946; А.Г.Савиных, 1947).
Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется петли толстой или тонкой кишки, большая кривизна желудка.
♦ Пути проведения трансплантата:
а) подкожно, предгрудинно;
б) загрудинно в переднем средостении;
в) заднее средостение;
г) внутриплеврально.

● Радио- и химиотерапия существуют как дополнение к оперативному лечению.

заболевших раком пищевода в России достигает 9,3 тыс., а умерших – 9,0 тыс. в год. Между тем, удельный вес лиц, получивших специализированную помощь из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака пищевода составляет около 35,0%. Из них в 26,8% случаев проводится оперативное лечение, в 46,4% – только лучевое, в 4,9% – лекарственное. Среди лиц, которым проведено радикальное хирургическое вмешательство, высоки показатели послеоперационных осложнений, которые достигают 53,2%, причем летальность колеблется от 7,3 до 40,0%.
● Прогноз. 5 – летняя выживаемость после хирургического лечения составляет около 8-10%.