Профилактика и лечение тромбозов в акушерско-гинекологической практике презентация

Содержание

1 064 страниц 1 056 страниц

Слайд 1Профилактика и лечение тромбозов в акушерско - гинекологической практике
Павлова Вера Юрьевна
к.м.н.,

доцент кафедры
факультетской терапии,
проф.болезней и эндокринологии
ФГБОУ ВО КемГМУ

Слайд 2



Слайд 3



1 064 страниц
1 056 страниц

Слайд 4Макацария Александр Давидович

Член-корреспондент РАМН, проф., д.м.н.

Научные проблемы,
1) Нарушения гемостаза

в акушерстве, гинекологии, перинатологии и онкогинекологии - приобретенные, генетические обусловленные и ятрогенные синдромы
2) Антифосфолипидный синдром в акушерстве, гинекологии и онкогинекологии
3) Беременность высокого риска, гестозы, кровотечения
4) Противотромботическая терапия
5) Экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистые заболевания и беременность)

Слайд 7Российские рекомендации
1. Клинические рекомендации (Протокол) Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушестве

и гинекологии, 2014

Слайд 8«Венозный тромбоэмболизм, тромбофилия,
антитромботическая терапия и беременность».

Руководство Американского колледжа

торакальных врачей (АССР) 2012 г.


Слайд 9
«Предупреждение и лечение венозного тромбоэмболизма»

Международный консенсус
на основе научно-доказательной медицины
(под

ред. профессора A. N. Nicolaides) 2013 г.
(специальный раздел по беременности)

Слайд 10Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой легочной

эмболии
2014 г.
(раздел по беременности);

Слайд 11Клиническое руководство Канадского общества акушеров-гинекологов
(SOGC)

«Венозный тромбоэмболизм и антитромботическая терапия

во время беременности»
2014 г.

Слайд 12 «Снижение риска венозного тромбоэмболизма во время беременности и в послеродовом

периоде».

Рекомендации Королевского колледжа
акушеров-гинекологов (RCOG),
апрель 2015 г.

Слайд 13Междисциплинарный экспертный совет по разработке рекомендаций (протокола)
«Ведение беременных женщин с

риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации системы гемостаза»

М. А. Репина, Л. П. Папаян, Т. В. Вавилова, И. Е. Зазерская, М. С. Зайнулина, Т. М. Корзо, С. А. Бобров, Е. А. Корнюшина

Лечащий врач, № 11, 2017

Слайд 14ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН
№ 323

ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(версия от

1 января 2016 г)

Слайд 15Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи
Часть 2 статьи 64 вступил в

силу с 1 января 2015 года.
2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих
порядков оказания медицинской помощи,
стандартов медицинской помощи и
клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

Слайд 16
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н
"Об утверждении

критериев оценки качества медицинской помощи"

Павловой В.Ю.

Слайд 17приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 01.12.2010 № 230
"Об

утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

Павловой В.Ю.

Слайд 18Причины привычного невынашивания беременности
7% хромосомные аномалии,
10% – анатомические аномалии
15% на

гормональные нарушения (прогестерон, эстрогены, диабет или заболевания щитовидной железы)
6% – неясного генеза
55–62% обусловлены дефектами коагуляционных протеинов или тромбоцитов.

Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе. Журнал РОАГ 2008-1. Стр 11-19.

Слайд 19Основные формы тромбофилии1
Генетическая
Ятрогенная
Приобретенная
Мутации
FV Leiden G1691 A
Протромбин G 22010 A
Дефициты

АТ III,
протеина C, S
Фибриноген 455 G/A
Дефекты обмена гомоцистеина и фолатов
MTHFR C 677 T, 1298 А/С, С559Т, G482A





AФС
Злокачественные заболевания

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и тромбоз (ГИТ)
ЗГТ ( Гормональная контрацепция, Химиотерапия)

Распространенность генетических тромбофилий и АФС в мире - 15-20%2

1 Макацария А. CONSILIUM MEDICUM Т7; №7. 3-11
2.Bick RL, Frenkel EP, Backer WF, Sarode R. Hematological complications in obstetrics, pregnancy, and gynecology.UK, Cambridge University press, 2006. p 604.

АФС-антифосфолипидный синдром
ГИТ-гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ЗГТ- Заместительная гормонотерапия


Комбинированные формы тромбофилии



Слайд 20
ТРОМБОФИЛИЯ
БЕСПЛОДИЕ
РАННИЕ ПРЕЭМБРИОНИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ
НЕУДАЧИ ЭКО

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ

РАННИЕ И

ПОЗДНИЕ ВЫКИДЫШИ
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА
НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
МЕРТВОРОЖДЕНИЕ

СЗВРП
ГЕСТОЗЫ
ТРОМБОЗЫ
ТРОМБОЭМБОЛИИ

Роль тромбофилии
в акушерско-гинекологической практике

Макацария А. CONSILIUM MEDICUM Т7; №7. 3-11

СЗРВП-Синдром задержки развития плода

Слайд 21АФС и беременность
Привычное невынашивание беременности
Гестозы
Внутриутробная задержка развития плода
HELLP- синдром
Неудачные попытки

ЭКО
Последовой плевропульмональный синдром

Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: Руководство для врачей, 2011

Слайд 22Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе. Журнал РОАГ 2008-1. Стр 11-19.
Повреждающее

действие АФА

– изменяются адгезивные характеристики предимплантационого эмбриона;
– нарушается слияние синцития;
– снижается глубина инвазии трофобласта;
– подавляется продукция хорионического гонадотропина;
– усиливаются тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания.

Слайд 23«Хотелось бы заметить, что беременность является состоянием, которое можно назвать своеобразным

«экзаменом»на наличие скрытой приобретенной (АФС) или генетической тромбофилии, поскольку она сама сопровождается физиологической гиперкоагуляцией и способствует реализации скрытой тромбофилии не только в форме тромбозов и тромбофилий, но и типично акушерских осложнений.»

Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе. Журнал РОАГ 2008-1. Стр 11-19.

Слайд 24Частота тромбофилии у женщин с акушерскими осложнениями (n=750)
Профилактика повторных осложнений беременности

в условиях тромбофилии. Руководство для врачей Под руководством Макацария А.Д. А.Д, Москва, 2008 г

Слайд 25Тромбофилии с высоким риском тромбоза:
Дефицит антитромбина
Комбинация гетерозиготной мутации

протромбина G20210A и фактора V Лейдена
Гомозиготная мутация фактора V Лейдена
Гомозиготная мутация протромбина G20210A
Антифосфолипидный синдром

Слайд 26Анализ не удачных ЭКО n=55 – 91% выявлено тромбофилия
Профилактика повторных осложнений беременности

в условиях тромбофилии. Руководство для врачей Под руководством Макацария А.Д. А.Д, Москва, 2008 г

Слайд 27Критерии привычного невынашивания беременности
Ранее:
привычное невынашивание беременности (привычный выкидыш, рецидивирующий спонтанный

аборт) определялось как 3 и более беременностей, заканчиваю щихся самопроизвольным выкидышем,

Сейчас:
для постановки диагноза привычного невынашивания считают достаточным 2 повторных эпизода самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе. Журнал РОАГ 2008-1. Стр 11-19.

Слайд 28Синдром потери плода
Мертворождение,
Неонотальная смерть,
Два и более самопроизвольных выкидыша,
…………….????

Слайд 29???????????
Первичное бесплодие….?
Вторичное бесплодие,
Неразвивающаяся беременность,
Неудачи ЭКО

Слайд 30Ранние преэмбрионические потери - бесплодие

Слайд 31Ранние преэмбрионические потери - бесплодие

Слайд 32Тромбофилия плода (1)
У детей, рожденных от женщин с мультигенными формами тромбофилии,

интегральная частота выявления тромбофилии составила 84%.

Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе. Журнал РОАГ 2008-1. Стр 11-19.

Слайд 33Тромбофилия плода (2)
Мутация MTHFR C667T – у 29%,
Циркуляция АФА выявлена у

26% детей
Мультигенные формы тромбофилии – у 20%.
Мутация FV Leiden – у 5%,
Мутация протромбина G20210A – у 4%,
У 80% детей, рожденных от матерей с АФС, выявлены антифосфолипидные антитела, а
при наиболее тяжелых формах АФС у матерей АФА у детей выявляются в 100% случаев.

Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе. Журнал РОАГ 2008-1. Стр 11-19.

Слайд 34Тромбофилия плода (3)
У 80% детей, рожденных от матерей с АФС, выявлены

антифосфолипидные антитела,

При наиболее тяжелых формах АФС у матерей, АФА у детей выявляются в 100% случаев.

Тромбофилии в акушерско-гинекологической практике. А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе. Журнал РОАГ 2008-1. Стр 11-19.

Слайд 35Нестерова Э.А., Путилова Н.В., Третьякова Т.Б.,

Пестряева Л.А.

Роль генетически детерминированной патологии гемостаза плода в формировании тяжелых форм плацентарной недостаточности

Обследованы 70 супружеских пар и их новорожденных,
Основная группа - 50 семейных пар (ОАГА) – плацентарная недостаточность (ПН)
Контрольная группа - 20 семейных пар без ОАГА

Акушерство и гинекология. 2017; 9: 58-62.

Слайд 37


Мужской

Слайд 38
«… в первые 6 нед после родов риск тромбоза выше в

20–80 раз, а в первую неделю — в 100 раз в сравнении с беременностью…» Куликов А.В. 2013.

Слайд 40Параметры гемостаза для скрининга:

•Активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ);

• Протромбиновый индекс ПТИ (МНО);

•

Количество тромбоцитов;

• Концентрация фибриногена (фибриноген)

Слайд 41Параметры гемостаза для расширенного исследования:

• ПТИ (МНО);
• Количество тромбоцитов;
• Тромбоэластография (ТЭГ);
•

Фибриноген;
• Определение содержания D-димеров;
• Агрегация тромбоцитов.



РФМК – нет!!!

Слайд 42
«Д-димеры были и остаются наиболее специфичным и информативным маркером образования и

растворения фибриновых сгустков, широко применяемым в клинической практике» А.П. Момот. 2011.

Слайд 43Риск тромбоза
Риск кровотечения

Слайд 44
Риск назначения антикоагулянтов
Кровотечение

Планирование беременности
Бесплодие, ВРТ
Невынашивание
Тромбопрофилактика
Лечение тромбоза

Тромбопрофилактика
Лечение тромбоза

Слайд 45Тромбофилию выявили

ЧТО ДАЛЬШЕ?

Слайд 46ЧТО ВЫБРАТЬ ?





Павлова В.Ю.

Слайд 47Закон Кемеровская область

«Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018

год и на плановый период 2019 и 2020 годов»

Павловой В.Ю.

Слайд 488.12.1. При оказании в рамках Территориальной программы ……(всех видов помощи) в

стационарных условиях осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; медицинскими изделиями,  имплантируемыми в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, перечень которых утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 22.10.2016 № 2229-р, а также донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания.

Слайд 49Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного

питания сверх утвержденных перечней возможно по жизненным и медицинским показаниям по решению врачебной комиссии (консилиума) медицинской организации, которое должно быть зафиксировано в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии (консилиума).

Слайд 50Приказ Министерства здравоохранения РФ
от 10 мая 2017 г. № 203н
"Об утверждении

критериев оценки качества медицинской помощи"

Слайд 51II. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи
2.1. Критерии качества в

амбулаторных условиях:


Слайд 52м) назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и

важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи , врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;

Слайд 53Профилактика тромбоэмболических и акушерских осложнений у пациенток с генетическими формами тромбофилии

и АФС

Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии. Руководство для врачей Под руководством Макацария А.Д. А.Д, Москва, 2008 г

Слайд 54Профилактика артериального тромбоза
Все дезагреганты:
Антагонисты АДФ – тиеноперидины
Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa

Ацетилсалициловая кислота

Противопоказаны во время беременности (смотри инструкции)

Слайд 55Аспирин
Инструкция к препарату

Слайд 56Курантил

Слайд 58Внутренний механизм
Внешний механизм
Повреждение эндотелия
Контакт с поверхностью
эндотелия

XII
XIIa

XI
XIа
IX
IXa
X
Xa+V+III фактор + Са
Повреждение стенки сосудов

и тканей

Протромбин

тромбин

фибриноген

фибрин-
мономер

консолидация
тромба

НМГ

Гепарин

Слайд 59Вероятность наступления беременности
Гепарин
Эффекты:
Антикоагулянтный
Иммуномодулирующий
Противовоспалительный
Улучшает гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста (HB-EGF)

Слайд 62Количество публикаций «НМГ и беременность»

Слайд 63Клексан и беременность

Слайд 64Фрагмин и беременность

Слайд 65Фраксипарин и беременность

Слайд 66Низкомолекулярные гепарины в РФ
Бокарев И.Н. и др.,2012; Hirsh J. et al.,

2001

#-разрешен при беременности

Слайд 67Дозы НМГ для профилактики ВТЭО в дородовом и послеродовом периоде
Адаптировано из

Green-top guideline № 37a. RCOG; 2009

Слайд 68Воспроизведенные препараты (джинерики)
Фармацевтическая эквивалентность
=
Биоэквивалентность
=
Терапевтическая эквивалентность

Слайд 69Особенности производства
Оригинальный препарат
Дженерик

Вспомогательное
вещество






Субстанция
(лекарство)

























Слайд 70Особенности производства
Оригинальный препарат
Дженерик


Кислотоустойчивая
оболочка
Какая
Оболочка?

Слайд 71Основная схема абсолютно идентичная

Слайд 72Интернист Национальное Интернет Общество специалистов по внутренним болезням http://www.internist.ru  
Оригинал

и копии: в чем отличие?
Лопина О.Д.

http://www.internist.ru/sessions/video/34session/34session_2221.html

Слайд 73НМГ – препараты одной группы, НО
Они отличаются по физико-химическим факторам:
Биологическим

свойствам
Фармакологическим свойствам.

Они не взаимозаменяемы!

Слайд 74Сравнительная характеристика НМГ

Слайд 75Особенности назначения НМГ на фоне беременности (выдержки из инструкций к препарату)

Применение при

беременности и кормлении грудью

Слайд 76Клексан
Сведений о том, что эноксапарин натрия проникает через плацентарный барьер во

II триместре, нет, отсутствует соответствующая информация относительно I и III триместров беременности.
Т.к. отсутствуют адекватные и хорошо контролируемые исследования у беременных женщин, а исследования на животных не всегда прогнозируют реакцию на введение эноксапарина натрия при беременности у человека, Клексан® следует применять при беременности только в тех случаях, когда имеется настоятельная необходимость его применения, установленная врачом.
Всасывание эноксапарина натрия из ЖКТ у новорожденного маловероятно. Однако в качестве меры предосторожности, кормящим женщинам, получающим лечение препаратом Клексан®, следует прекратить грудное вскармливание.

Слайд 77Кому показан НМГ в предгравидарном цикле ?
Отягощенный личный\семейный анамнез по ВТО

(1В)
Тромботические осложнения на фоне приема КОК, (2А)
Программа ВРТ с агонистами ГРФ, СПКЯ (1С)
Упорная мигрень (без ауры) на фоне приема КОК, ЗГТ (1В)
При верифицированной и значимой (!) тромбофилии (особенно гомоз. FV-Leiden, протромбин G20210A, PAI-1 4G/4G)
Антифосфолипидный синдром (ВАК-позитивном) (1А)
Гипергомоцистеинемия ( ГЦ более 15 мкМ/л) (1С)

B.Brenner et al., 2015 WHITH-Berlin, 2015

Слайд 78Частота тромбофилии у женщин с акушерскими осложнениями (n=750)
Профилактика повторных осложнений беременности

в условиях тромбофилии. Руководство для врачей Под руководством Макацария А.Д. А.Д, Москва, 2008 г

Слайд 79Кому и когда нужен гематолог
Синдром потери плода;
Рецидивирующие тромбозы (у пациента или

ближайших родственников);
Бесплодие (первичное, вторичное);
При планировании ВРД;
При планировании беременности и/или имеющейся беременности на фоне системных заболеваний соединительной ткани.
Наличия анемии.

Слайд 80 г. Кемерово клиника «Нейро – плюс» ул. Соборная, 14 90-02-03 г. Ленинск – Кузнецкий МЦ «Альтернатива» ул.

Спасстанция, 15 корп 43 8 (951) 606-68-41, 8 (951) 171-88-29

Павлова В.Ю.

Слайд 81Спасибо за внимание!

Похожие презентации

Предоперационный период. Виды операций. Современный хирургический инструментарий 755
Біріншілік медико-санитарлы көмек деңгейіндегі шұғыл жағдайдағы лабораторлы диагностика 220
Функциональная анатомия костей нижней конечности: пояса и свободной части 534
Значение желез внутренней секреции и возрастные особенности эндокринной регуляции 382
Аномалии мужской половой системы 753
ДВС-синдром, клиника, лабораторная диагностика, лечение 310

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика