Профілактика туберкульозу презентация

Содержание

Туберкульоз - інфекційне захворювання. У його виникненні, розвитку, поширенні простежуються всі ланки епідеміологічного ланцюга: збудник захворювання, джерело інфекції, шляхи її передачі і сприйнятливий організм. Сучасна профілактика туберкульозу

Слайд 1ПРОФІЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ
КАФЕДРА ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ЗДМУ
доцент Растворов О.А.

Слайд 2Туберкульоз - інфекційне захворювання. У його виникненні, розвитку, поширенні простежуються всі

ланки епідеміологічного ланцюга: збудник захворювання, джерело інфекції, шляхи її передачі і сприйнятливий організм. Сучасна профілактика туберкульозу будується із урахуванням всіх ланок епідеміологічного процесу. Профілактика туберкульозу поділяється на: - неспецифічну (соціальну, санітарну), - специфічну (вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ), - превентивну хіміотерапію (хіміопрофілактику).

Слайд 3НЕСПЕЦИФІЧНА ПРОФІЛАКТИКА Соціальна профілактика включає заходи державного характеру і повинна бути спрямована

на підвищення життєвого рівня населення, розвинуту і загальнодоступну лікувальну мережу, надійний захист навколишнього середовища. Особи, що занедужали на туберкульоз, повинні на всіх етапах лікування забезпечуватися високоефективними безкоштовними медикаментами до повного одужання, мати можливість одержувати соціальні виплати – по лікарняному листу, по групі інвалідності.

наявність житла

наявність роботи

доступність медичного обслуговування

захист навколишнього середовища

Слайд 4В сьогодення з напрямків соціальної профілактики в Україні здійснюється: - безкоштовне обстеження

осіб з метою виявлення туберкульозу (туберкулінодіагностика, бактеріоскопія, флюорографія); - госпіталізація хворих на туберкульоз в протитуберкульозні стаціонари; - безкоштовне лікування хворих протитуберкульозними препаратами; - видача хворим на вперше діагностований туберкульоз листка непрацездатності терміном до 10 місяців зі збереженням місця роботи і посади терміном до 12 місяців; - видача хворим на хронічні форми туберкульозу, які працюють, листка непрацездатності до 4 місяців безперервно і не більше 5 місяців за рік; - при затримці вилікування вперше виявлених хворих або розвитку стійких клініко-рентгенологічні зміни МСЕК може продовжити листок непрацездатності чи призначити групу інвалідності.

Слайд 5Соціальна профілактика найсуттєвіше впливає на розповсюдження туберкульозу. Характерним прикладом є країни

Скандинавії з найбільш збалансованою соціальною політикою. Серед країн Європи в них найнижча захворюваність на туберкульоз, яка у 12-15 разів нижча, порівняно з Україною. У Швеції у 2010 році було зареєстровано всього 9 хворих на хронічні форми туберкульозу.

Монако
Ісландія
Швеція
Норвегія
Данія
Ірландія
Фінляндія
Нідерланди
Греція
Швейцарія
Великобританія
Франція
Германія
Австрія
Чехія
Польща
Бєлорусь
Арменія
Литва
Україна
РФ
Румунія
Грузія
Молдова

Захворюваність на туберкульоз в країнах Європи у 2010 р.







< 10

10-19

20-49

75-100

50-74

> 100

Слайд 6Характерна також захворюваність на туберкульоз в Сполучених Штатах Америки. Пік захворюваності

припав на другу половину Великої депресії (1936-1940 годы). А з початком другої Світової війни, коли в США створювалось багато робочих місць для виробництва і поставок зброї і товарів у Європу, що воювала, захворюваність на туберкульоз почала спадати, особливо різко після 1945 року, коли для лікування почали застосовувати стрептоміцин.

на 100 тис. населення

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Слайд 7Подібна ситуація склалася в Україні та країнах, що виникли після розпаду

колишнього Радянського Союзу. На тлі економічної і соціальної кризи розповсюдженість туберкульозу почала різко зростати. В Україні лише з 2005 року почав відзначатися спад захворюваності на туберкульоз. В тих країнах, які раніше подолали соціально-економічну кризу, покращення ситуації з туберкульозу відзначалось раніше.

Динаміка захворюваності на туберкульоз за 1985-2010 роки

1985 1990 1995 2000 2005 2010

на 100 тис.
населення

Слайд 8Санітарна профілактика в основному спрямована на джерело захворювання і має попереджати

шляхи передачі інфекції. Міри санітарної профілактики необхідно проводити в перше чергу в місцях, де найбільш можливе інфікування мікобоктеріями туберкульозу, тобто у вогнищах туберкульозної інфекції.

Слайд 9Проведення санітарної профілактики туберкульозу регламентується Наказами МОЗ України: № 250 від

21.05.2007 „Про затвердження методичних рекомендацій „Організація, проведення епідеміологічного нагляду та дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах туберкульозу”. № 684 від 18.08.2010 “Про затвердження Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз”

Слайд 10Важливою складовою санітарної профілактики туберкульозу є інфекційний контроль

Слайд 11Інфекційний контроль за туберкульозом - це система організаційних, протиепідемічних

та профілактичних заходів, спрямованих на попередження виникнення та зниження ймовірності передачі мікобактерій туберкульозу здоровим особам, суперінфекції хворих на туберкульоз у лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз.

Слайд 12Основним джерелом інфікування є хвора людина, а при несприятливій епізоотичній ситуації

– хворі тварини, які виділяють в оточуюче середовище збудників туберкульозу людського – антропонозний туберкульоз, або бичачого типу – зоонозний туберкульоз. Біологічні особливості мікобактерій туберкульозу дозволяють їм зберігати свої вірулентні властивості у зовнішньому середовищі більше року. Інфікування відбувається аерогенним, аліментарним та контактним шляхом.

Слайд 13Передача інфекції відбувається переважно повітряно-крапельним шляхом при диханні повітрям, в якому

міститься дрібнодисперсна аерозоль (1-3 мкм) мокротиння, що містить МБТ, які досягають легеневих альвеол. Інфекційний аерозоль – це повітряно-крапельна суміш, що містить МБТ, оточені часточками слизу, слини, що виштовхуються з органів дихання у навколишнє середовище під час респіраторних актів (кашлю, чхання, форсованого дихання)

хворої на туберкульоз легень людини, або штучно утворений аерозоль (при роботі із зараженим біоматеріалом, на аутопсії).

Слайд 14Головним фактором передачі туберкульозної інфекції є повітря закритого приміщення з інфекційним аерозолем,

що є більшим ризиком інфікування, ніж тісний контакт з хворим. Вірулентність МБТ в аерозолі зберігається протягом 6 годин. Ризик зараження туберкульозом залежить від тривалості контакту із хворим, який виділяє МБТ, вірулентності МБТ, концентрації інфекційного аерозолю в повітрі та стану захисних сил організму.

Слайд 15Інфекційний контроль складається з: - адміністративного контролю; - інженерного контролю; - індивідуального захисту.


Слайд 16Основу інфекційного контролю складають адміністративні заходи, які перешкоджають інфікуванню повітря: - розмежування потоків

інфекційних та неінфекційних хворих; - організація швидкої діагностики туберкульозу – мікроскопія мазка мокротиння при першому візиті пацієнта або застосування генетично-молекулярних швидких тестів; - негайна ізоляція та невідкладне лікування хворого; - зменшення часу контакту із джерелом інфекції; - етикет кашлю та використання хірургічних масок для хворого; - чистота у приміщеннях для виховання правильної санітарно-гігієнічної поведінки у хворих.

Попередження зараження
повітря

Адміністративний
контроль


Слайд 17Інфекційний контроль також спрямовано на зниження концентрації інфекційного аерозолю в повітрі

та його знезараження, що здійснюється заходами інженерного контролю: - природна та механічна вентиляція приміщень; - використання ламп ультрафіолетового випромінювання; - природна інсоляція приміщень.

Інженерний
контроль

Зниження концентрації
інфекційного аерозолю
у повітрі
та його знезараження


Слайд 18Інфекційний контроль включає індивідуальний захист органів дихання від вдихання зараженого повітря

та принципи дотримання особистої гігієни під час респіраторних актів: - використання медичними працівниками та іншими особами, які спілкуються з хворими на заразні форми туберкульозу респіраторів; - хворі на заразні форми туберкульозу при контакті з медичними працівниками, членами сім'ї та іншими особами зобов'язані використовувати хірургічні марлеві одноразові маски; - хворі повинні дотримуватись етикету кашлю та використовувати одноразові контейнери для спльовування мокротиння.

Індивідуальний захист
органів дихання

Захист органів дихання
у разі інфікування повітря


Слайд 19Характеристика вогнищ туберкульозної інфекції Вогнище туберкульозу – це місце перебування джерела мікобактерій

туберкульозу разом з оточуючими його людьми та середовищем в тих межах простору і часу, в яких можливе виникнення нових випадків інфікувань. В просторові межі вогнища входять житло хворого, місце його праці, навчання, виховання, лікування, установи закритого типу, а також колективи та групи людей, які спілкуються тимчасово чи постійно. Часові межі існуючого вогнища включають два терміни: весь період спілкування з джерелом мікобактерій та тривалістю інкубації у контактних. Вірогідність підвищеної захворюваності контактів в вогнищах зберігається ще рік після зняття хворого з бактеріологічного обліку.

Слайд 20Осіб (дорослих і дітей), що контактують з хворою на туберкульоз людиною

чи твариною та оточуючими їх предметами, називають “контактними особами”. Контакти підрозділяються на: - сімейні (члени родини хворого); - квартирні (особи, що проживають у комунальній квартирі або кімнаті гуртожитку); - виробничі (особи, що безпосередньо працюють із хворими на туберкульоз людинами чи тваринами). Найбільшій небезпеці до зараження МБТ схильні особи, що є в сімейному контакті або проживають із хворим в одній кімнаті (гуртожитку).

Слайд 21Захворюваність контактних у родинах бактеріовиділювачів у 5-8 разів вища, ніж у

здорових родинах.

на 100 тис. населення

2009 2010 2011 2012 2013 2014


захворюваність на туберкульоз контактних осіб з хворими у вогнищах
туберкульозу (в перерахуванні на 100 тис. населення).


захворюваність на туберкульоз серед усього населення України

Порівняльна захворюваність на туберкульоз усього населення України
з захворюваністю контактних осіб з хворими у вогнищах туберкульозу
за 2009-2014 роки.

Слайд 22“Контактними особами” є - дорослі, що контактують хворою на туберкульоз людиною

з бактеріовиділюванням та оточуючими її предметами; - дорослі, що контактують з хворими на туберкульоз тваринами та оточуючими її предметами (на виробництві чи у особистому господарстві); - діти та підлітки, які перебувають у побутовому (сімейному квартирному та іншому) контактах із хворим на туберкульоз, які виділяють МБТ, а також з бактеріовиділювачами, виявленими у дитячих та підліткових закладах; - діти, які мешкають на території протитуберкульозних закладів; - діти контактні з хворими на активний туберкульоз без бактеріовиділення; - діти з сімей тваринників, які працюють у несприятних щодо туберкульозу господарствах; - діти, що контактують з хворими на туберкульоз тваринами та оточуючими її предметами (у особистому господарстві).

Слайд 23Контактні особи (діти і дорослі) підлягають нагляду в протитуберкульозних диспансерах по

5.2 категорії. Дорослі контактні у разі виникнення у пацієнта захворювання на туберкульоз з бактеріовиділенням чи без нього, підлягають первинному обстеженню, і в подальшому (при умовах, якщо вони здорові, а хворий є бактеріовиділювачем), нагляду з періодичними обстеженнями. Хіміопрофілактика туберкульозу здійснюється при вперше встановленому контакті. Діти і підлітки, що контактують з хворим на туберкульоз, незалежно від наявності у нього бактеріовиділення, підлягають первинному обстеженню і, в подальшому (при умовах, якщо вони здорові), нагляду з періодичними обстеженнями і проведенням курсів превентивної хіміотерапії.

Слайд 24Ступінь епідемічної небезпеки вогнища не однакова і залежить від: - локалізації процесу

у хворого, який супроводжується бактеріовиділенням; - масивності виділення хворим мікобактерій туберкульозу, їх стійкості в оточуючому середовищі, медикаментозної резистентності, вірулентності, біологічної мінливості збудника; - якості дотримання бактеріовиділювачами та контактними особами протиепідемічного режиму; - наявності у вогнищі дітей, підлітків, вагітних жінок і інших осіб з підвищеною сприйнятливістю до туберкульозної інфекції; - житлових умов (які визначають можливість ізоляції хворого, тісне спілкування з контактними, їх кількість, а також рівень санітарно-комунального благоустрою житла); - соціального статусу хворого та дотримання ним протиепідемічного режиму у вогнищі туберкульозної інфекції.

Слайд 25Ступінь епідеміологічної небезпеки вогнища в першу чергу визначає наявність і масивність

бактеріовиділення у хворих на туберкульоз. До бактеріовиділювачів відносяться: - хворі, у яких МБТ виявлені будь яким методом дослідження, навіть одноразово, у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак активності туберкульозного процесу, а також хворі з загасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною його активністю. - хворі, у яких МБТ виявлені 2-разово будь яким культуральним методом дослідження навіть за відсутності клініко-рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або за наявності клініко-рентгенологічних ознак неактивного туберкульозного процесу (джерелом бактеріовиділення у таких хворих може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища).

Слайд 26Розрізняють: масивне бактеріовиділення – бактеріоскопічно виявляють 10 і більше кислотостійких бактерій

(КСБ) в кожному полі зору; при посіві: 100-200 колоній (2+), 200-500 колоній (3+), більше 500 колоній чи суцільний ріст (4+); помірне бактеріовиділення – бактеріоскопічно - поодинокі КСБ в кожному полі зору або поодинокі – у препараті, але не менше п`яти; при посіві: 20-100 колоній (1+); незначне бактеріовиділення – бактеріоскопічно КСБ не знаходять; при посіві: 1-19 колоній (вказується число колоній). формальне бактеріовиділювання – визначають у хворого, у якого в результаті лікування досягнуто абацілювання, що підтверджено дворазовими негативними культуральними дослідженнями або у ВДТБ і РТБ хворих при виявленні активного процесу з негативними бактеріоскопією і посівом.

Слайд 27Виходячи з цих критеріїв у практиці прийнято розрізняти 5 категорій вогнищ

туберкульозної інфекції, кожна з яких залежить від масивності бактеріовиділення, наявності дітей і підлітків, вагітних, що мешкають у вогнищі, житлових умов, дотримання санітарно-гігієнічних правил, що спрямовані на попередження зараження і захворювання на туберкульоз здорових осіб, які перебувають у контакті з хворим на туберкульоз.

Слайд 28Вогнище першої категорії – вогнища з найбільшою епідемічною небезпекою. До 1

категорії відносять вогнище, у якому мешкає хворий на туберкульоз органів дихання, з різним ступенем бактеріовиділення із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, або з резистентністю до виділених штамів. У цій категорії вогнищ наявні всі або значна більшість несприятливих чинників: проживають діти і підлітки, складні побутові умови, порушується хворими протиепідемічний режим. Такі умови найчастіше зустрічаються в гуртожитках, комунальних квартирах, установах закритого типу, в яких неможливо виділити для хворого окрему кімнату. Умовно їх називають соціально-обтяжені вогнища.

Слайд 29Вогнище другої категорії – вогнища зі значною епідемічною небезпекою. Це

вогнища, в яких проживають хворі на туберкульоз органів дихання, з незначним виділенням мікобактерій туберкульозу із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, в окремих квартирах без дітей і підлітків і де хворий дотримується санітарно-гігієнічного режиму. Це соціально-благополучні вогнища.

Слайд 30Вогнище третьої категорії – вогнища з мінімальною епідемічною небезпекою. Це вогнища,

де проживають хворі на активний туберкульоз легень без встановленого при взятті на облік виділення мікобактерій туберкульозу разом з дітьми та підлітками. В цю групу входять також вогнища, де мешкають хворі з позалегеневими локалізаціями туберкульозу з виділеннями або без виділень мікобактерій туберкульозу, з наявністю виразок або нориць.

Слайд 31Вогнище четвертої категорії – вогнища з потенційно-епідемічною небезпекою. Це вогнища, де перебувають

хворі на активний туберкульоз легень (вперше діагностований туберкульоз), в результаті лікування яких припинилося виділення МБТ, які проживають без дітей і підлітків і не мають обтяжуючих чинників. До цієї ж категорії відносяться вогнища, де хворий, який виділяв МБТ, вибув або помер.

Слайд 32 Вогнище п’ятої категорії – вогнище зоонозного походження. Це вогнища, де

джерелом інфекції є хворі тварини, що виділяють мікобактерії з молоком, фекаліями та іншими виділеннями.

Слайд 33Категорія вогнищ визначається дільничним фтизіатром разом з лікарем-епідеміологом. Цей порядок зберігається

при переведенні вогнища з однієї епідемічної категорії в іншу в тому випадку, коли змінюються в вогнищі умови і, таким чином, підвищується або знижується ризик зараження контактних осіб або їх захворювання.

Слайд 34На вперше діагностований випадок захворювання туберкульозом органів дихання заповнюється “Екстрене повідомлення”

(ф. № 058/о) і надсилається лікувально-профілактичною протитуберкульозною установою в районну, міську, відомчу санепідстанції за місцем фактичного проживання хворого-бактеріовиділювача не пізніше 12 годин з моменту його виявлення з одночасним повідомленням по телефону.

Слайд 35 Протиепідемічні заходи у вогнищах туберкульозу Заходи, що проводяться в вогнищі туберкульозної

інфекції направлені на попередження нових випадків інфікування і захворювання контактних осіб, оздоровлення самого вогнища шляхом проведення дезінфекції. Протиепідемічні заходи у вогнищі складаються з 3 етапів: І етап. Первинне обстеження вогнища, планування та проведення в ньому протиепідемічних заходів. ІІ етап. Динамічне спостереження та оздоровлення вогнища. ІІІ етап. Підготовка вогнища до зняття з обліку та виключення його з числа вогнищ туберкульозу.

Слайд 36У вогнищах туберкульозу з метою його локалізації та попередження розповсюдження фахівці

протитуберкульозних закладів проводять санітарно-протиепідемічні заходи: - розробку планів оздоровчих заходів, динамічне спостереження за вогнищем; - участь у комплексному епідеміологічному обстеженні вогнища антропонозного туберкульозу спільно з епідеміологом, дезінфекціоністом; вогнища зоонозного туберкульозу - спільно із фахівцями санітарно-епідеміологічної та ветеринарної служби; - оцінку ризику інфікування контактних осіб в вогнищі; - госпіталізацію та лікування хворого або ізоляцію бактеріовиділювача в межах вогнища при неможливості його госпіталізації; - ізоляцію дітей; - замовлення і організацію заключної дезінфекції; - організацію поточної дезінфекції, навчання хворого і контактних осіб методиці її проведення;

Слайд 37- організацію первинного обстеження контактних осіб (рентгенологічне обстеження, постановка туберкулінової проби

– реакції Манту з 2 ТО ППД-Л, бактеріологічне обстеження, загальні клінічні аналізи); - спостереження за контактними особами і їх динамічне обстеження відповідно до чинного законодавства, проведення контрольованої хіміопрофілактики; - проведення протиепідемічних заходів серед контактних осіб (ревакцинація БЦЖ, хіміопрофілактика, ізоляція дітей, удосконалення гігієнічних навиків та особистої санітарної культури хворого); - гігієнічне навчання хворих, членів їх сімей і контактних осіб; - визначення умов, спільно з епідеміологом, при яких вогнище може бути знятим з обліку; - заповнення карти, яка відображає характеристику вогнища і заходи, які в ньому проводяться (форма № 357-о).

Слайд 38Найважливішим заходом щодо оздоровлення вогнища туберкульозної інфекції є негайна ізоляція бактеріовиділювача.

Бактеріовиділювач госпіталізується в стаціонар на термін, що необхідний для стійкого припинення виділення МБТ. Госпіталізація бактеріовиділювача особливо необхідна, якщо він проживає в незадовільних житлово-побутових умовах або в родині є діти. Якщо хворого з бактеріовиділюванням не можливо госпіталізувати, то йому варто виділити окрему кімнату або найбільш зручне, легко провітрюване і добре освітлене місце в кімнаті. Бактеріовиділювач повинен мати індивідуальну постіль, білизну і посуд, що піддаються ретельній обробці дезінфікуючими засобами.

Слайд 39 За особами, що знаходяться в контакті, спостереження починається з моменту взяття

хворого на туберкульоз на облік у диспансері. Всі особи, що контактують із хворим, обстежуються в диспансері – дітям до 12 років ставиться туберкулінова проба Манту з 2 ТО, дорослим і дітям старше 12 років проводиться флюорографія. При відсутності у контактних захворювання на туберкульоз або інфікування їх розглядають як "здорові контактні" і беруть на облік до категорії 5.2 диспансерного спостереження. Повторні обстеження контактних проводяться 1 раз на 6 місяців.

Слайд 40Дорослі контакти знаходяться під спостереженням диспансеру протягом усього терміну контакту з

хворим-бактеріовиділювачем до моменту зняття його з епідеміологічного обліку внаслідок вилікування (перевод в 5.1 категорію при умовах завершеного ефективного лікування, тривалого припинення бактеріовиділення), смерті, виїзду та додатково ще 1 рік потому. Діти і підлітки, що контактують з хворим на активний туберкульоз, спостерігаються весь період контакту з хворим до моменту зняття його з епідеміологічного обліку та додатково ще 1 рік.

Слайд 41Небезпека зараження та захворювання на туберкульоз зростає не тільки при побутовому,

але й при контакті з бактеріовиділювачами на виробництві. Тому до числа контактних відносяться робітники та службовці, які знаходяться в оточенні хворого-бактеріовиділювача. Найбільш загрозливим є щоденний контакт, якщо здорова людина та її робоче місце знаходиться на відстані до 3 м від хворого (це в умовах цеху, бригади, зміни тощо).

Слайд 42Динамічне спостереження за вогнищами туберкульозної інфекції, частота їх патронажу залежать від

ступеня їх епідемічної небезпеки і проводиться фтизіатричною та санітарно-епідеміологічною чи ветеринарною службою в регламентовані терміни.

Слайд 43Організація та проведення дезінфекційних заходів у вогнищах туберкульозу У профілактиці туберкульозу важливу

роль відіграють дезінфекційні заходи, спрямовані на розрив механізму передачі збудника, який має високу стійкість до фізичних факторів і може перебувати у навколишньому середовищі декілька років. Дезінфекційні заходи проводяться з моменту виявлення хворого на туберкульоз і протягом всього періоду захворювання. У вогнищах туберкульозу проводять поточну і заключну дезінфекцію. Завданням дезінфекції є знищення збудника туберкульозу на об’єктах навколишнього середовища.

Слайд 44коли хворий вибув з вогнища: - госпіталізований у лікарню; - змінив

місце проживання;
- перед поверненням породіллі
з пологового будинку; - смерті хворого від туберкульозу вдома.

Заключна дезінфекція передбачає надійне знезараження приміщення, предметів обстановки та інших об'єктів у вогнищах туберкульозної інфекції, які могли бути інфіковані і слугувати фактором передачі інфекції.
Заключна дезінфекція у вогнищі туберкульозної інфекції здійснюється, як обов'язковий захід, працівниками
дезстанцією або дезвідділом СЕС за заявкою протитуберкульозного диспансеру протягом 6 годин у містах і 12 годин у сільській місцевості у всіх випадках,

Слайд 45Основними способами знезараження при заключній дезінфекції є: - використання високої температури на

місці (кип'ятіння білизни, перев'язувального матеріалу, посуду, іграшок, предметів догляду, прибирального матеріалу і спалювання сміття та малоцінних речей); - використання камерного знезараження (постільна білизна, верхній та носильний одяг хворого, ковдри, килими, доріжки, підстилки, книги і т. ін.); - використання хімічних засобів дезінфекції (для знезараження мокротиння, білизни, посуду, приміщення, предметів домашнього вжитку і меблів).

Слайд 46Поточна дезінфекція проводиться з моменту виявлення бактеріовиділювача і систематично протягом усього

періоду перебування його вдома. Диспансер або СЕС виділяє хворому дезінфікуючі засоби, які доставляє йому додому медична сестра. Патронажна медична сестра протитуберкульозного диспансеру у вогнищі туберкульозної інфекції проводить навчання хворого і оточуючих його дорослих осіб навичкам поточної дезінфекції.

Слайд 47При проведенні поточної дезінфекції дотримуються певної послідовності заходів: 1) знезаражування мокротиння і

плювальниць, виділень хворого, посуду і залишків їжі; 2) збір у мішки, ізольоване зберігання брудної білизни до дезінфекції і наступного її знезараження; 3) щоденне вологе прибирання приміщень, предметів побуту.

Слайд 48Знезараження мокротиння і плювальниць. Хворих забезпечують 2 плювальницями. Перед застосуванням плювальниці

на 1/5 заповнюються 5 % розчином хлораміну чи 2,5 % розчином активованого хлораміну.

Заповнену мокротинням плювальницю з відкритою кришкою розміщують у емальованому посуді
і кип’ятять 15 хвилин від закипання у 2 % розчині соди чи заливають дезінфікуючим розчином у концентрації і на час у відповідності з Регламентом
із застосування дезінфекційного засобу.
Потім мокротиння зливають у каналізацію.
Плювальниці й посуд, у якому здійснювали дезінфекцію, миють у 2 % розчині соди.

Слайд 49Знезараження залишків їжі та посуду. Посуд хворого очищують від залишків їжі,

потім 15 хвилин кип’ятять у 2 % розчині соди чи заливають дезінфікуючим розчином у концентрації і на час у відповідності з Регламентом із

Знезараження білизни. Білизну 15 хвилин кип’ятять у 2 % розчині соди потім здійснюють прання в звичайних умовах.
Матраци, подушки, ковдри, одежу знезаражують у пароформалінових
камерах.

застосування, далі миють проточною водою. Залишки їжі обробляють таким же чином.

Слайд 50Прибирання приміщень. Приміщення (стіни, двері, підлога), кімнати в квартирах, меблі,

місця загального користування миються розчином дезінфікуючого засобу у концентрації і на час у відповідності з Регламентом його застосування.

Слайд 51Важливим розділом санітарної профілактики є допуск до роботи осіб, що хворіли

на туберкульоз. Є цілий ряд професій, до яких хворі на активний туберкульоз і особи, що хворіли на туберкульоз, не можуть допускатися чи допускаються з обмеженнями за епідеміологічними показниками. Робочими документами по допуску осіб до роботи є Постанова Кабінету Міністрів України № 559 від 23 травня 2001 р. "Про затвердження переліку професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають обов'язковим профілактичним медичним оглядам, порядку проведення цих оглядів та видачі особистих медичних книжок" та Наказу МОЗ України № 280 від 23.07.2002 “Щодо організації проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів працівників окремих професій, виробництв і організацій, діяльність яких пов’язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб”

Слайд 52Перша категорія професій, у які не допускаються хворі на туберкульоз: -

працівники дитячих дошкільних і шкільних установ, середніх спеціальних навчальних закладів; - працівники лікувально-профілактичних, санаторно-курортних закладів для дітей і підлітків.

Слайд 53Другу категорію складають: - працівники медичних установ для дорослих; - працівники харчових

підприємств на всіх рівнях виробництва, транспортування і реалізації; - працівники аптек і фармацевтичних заводів; - працівники водопровідних станцій і особи, що обслуговують водорозбірні споруди; - працівники підприємств, що виробляють дитячі іграшки та одяг.

Слайд 54До третьої категорії професій відносять ті, робота яких пов’язана із широким

спілкуванням з масами населення: - працівники підприємств комунально-побутового обслуговування населення; - працівники торгівлі; - провідники пасажирських залізничних вагонів, кондуктори громадського транспорту, водії таксі, бортпровідники.

Слайд 55З особами другої і третьої категорій професій може бути вирішене питання

про можливості повернення на раніше займані посади і професії. При цьому, визначальними критеріями є ефективність проведеного лікування і стабільність позитивного результату – визначення хворого клінічно вилікуваним і його переводом у категорію 5.1. диспансерного обліку. Працівники пологових будинків, закладів для дітей раннього і дошкільного віку (перша категорія професій), не допускаються на раніше займані посади і професії при наявності навіть неактивних вогнищевих змін в легенях, етіологічно пов'язаними із туберкульозом.

Слайд 56Суттєвим елементом профілактики туберкульозу є санітарна освіта, яка спрямована на масову

пропаганду знань про туберкульоз серед населення: - роз'яснення сутності туберкульозу як інфекційного захворювання;

- шляхів поширення туберкульозу;
- важливості дотримання гігієнічних правил для попередження захворювання;
- значення профілактичних щеплень;
- важливості профілактичних оглядів;
- причин, що сприяють розвитку туберкульозу. Гігієнічне виховання хворих та їх родин проводиться у протитуберкульозних закладах, при їх відвідуванні вдома.

Слайд 57СПЕЦИФІЧНА ПРОФІЛАКТИКА Метою протитуберкульозної вакцинації є створення прищеплювального імунітету на основі природної

резистентності людини до туберкульозної інфекції, що виникла в процесі філогенезу. На даний час протитуберкульозна вакцинація застосовується в більшості країн світу (більше 120) як визнаний метод активної специфічної профілактики туберкульозу за допомогою вакцини БЦЖ.

Слайд 58За крітеріями ВООЗ, нормативними показниками охоплення щепленнями дітей до 3-х років

вважається 95 %, в старших вікових групах – 97-98 %. Досвід боротьби з віспою показав, що 80-90 % охоплення щепленнями недостатньо для ліквідації інфекції. Віспу вдалося ліквідувати, коли було щеплено 99 % населення. Ця враховують при вирішенні завдання щодо ліквідації інших інфекцій, зокрема туберкульозу.

%

2012 2013 2014


вакцинація


ревакцинація

Охоплення профілактичнимим щепленнями БЦЖ в Україні
дітей 1-го року життя та у віці 7-м років у 2012-2014 роках
(відсоток від загальної кількості дітей, що підлягали щепленню).

Слайд 59Проведення вакцинації та ревакцинації проти туберкульозу регламентується Наказом МОЗ України №

595 від 16.09.2011 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» та Наказом МОЗ України № 551 від 11.08.2014 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні».

Слайд 60Вакцина БЦЖ являє собою препарат з живих слабовірулентних М. bovis вакцинного

штаму БЦЖ, ліофільно висушених у 1,5 % розчині глютамінату натрію. Одна ампула містить 20 доз вакцини БЦЖ-1 по 0,05 мг чи вакцини БЦЖ-М по 0,025 мг препарату.

Живі мікобактерії штаму БЦЖ, розмножуючись в організмі щепленого, приводять до розвитку тривалого специфічного імунітету до туберкульозу. Вакцина БЦЖ відноситься до групи живих і потребує особливих умов зберігання - у спеціально призначеній кімнаті в холодильнику при температурі + 4-8оС. На даний час для вакцинації використовується суха вакцина БЦЖ з терміном придатності 24 міс.

Слайд 61Спосіб застосування і дозування Вакцину БЦЖ застосовують внутрішньошкірно в обсязі 0,1 мл.

Первинну вакцинацію БЦЖ-1 здійснюють здоровим доношеним

новонародженим дітям вагою не менше 2500 г
на 3-5 день життя.

Щеплення доношених новонароджених дітей вагою 2000-2500 г проводиться вакциною БЦЖ-М.
Вакцинацію немовлят проводять у ранкові години безпосередньо в палаті після огляду дітей педіатром.
Щеплення повинен проводити спеціально навчений медичний персонал лікувально-профілактичних закладів.

Слайд 62Перед проведенням вакцинації (ревакцинації) БЦЖ обов’язково отримується «Інформована згода та оцiнка

стану здоров’я особи або дитини одним з батькiв або iншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулiнодiагностики» та безпосередньо у день проведення вакцинації (ревакцинації) здійснюється медичний огляд, який складається із: 1) збору анамнезу по органах і системах організму з огляду на тривалість та тяжкість перебігу перенесених гострих захворювань; 2) термометрії; 3) огляду шкіри, слизових оболонок кон’юнктиви очей, порожнини рота; 4) у разі необхідності – клінічного обстеження органів серцево-судинної, дихальної, шлунково-кишкової систем.

Слайд 63Оформлюється первинна медична документація: „Журнал проведення вакцинації БЦЖ”, „Карта розвитку новонародженого”, „Індивідуальна

карта профілактичних щеплень”. У медичній документації здійснюється запис про: - дату вакцинації, назву, серію, контрольний номер вакцини, термін придатності, інститут-виробник; - дозу введеної вакцини; - особу, що безпосередньо вводила вакцину. Додатково в „Карті розвитку новонародженого” здійснюється відповідний запис про медичний дозвіл на проведення вакцинації БЦЖ.

Слайд 64Протипоказання до вакцинації абсолютні

. - генералізована інфекція БЦЖ, БЦЖ-остит, виявлені в інших дітей у сім’ї. відносні . - недоношені діти з масою тіла менше 2000 г; - внутрішньоутробна інфекція; - гнійно-септичні захворювання; - гемолітична хвороба немовлят (средньоважка і важка форми); - пологові травми з неврологічною симптоматикою; - генералізовані шкірні ураження; - гострі захворювання; - не встановлений ВІЛ-статус у дитини, що народжена ВІЛ-інфікованою матір’ю.

Слайд 65Для вакцинації застосовують одноразові шприци обсягом 1 мл із щільно пригнаними

поршнями і тонкими голками з коротким зрізом.

Суху вакцину розводять 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, що додається до вакцини. Розведена вакцина дає рівномірну суспензію на протязі 1 хвилини, а далі має вид прозорої рідини
без включень, осаду. Її необхідно оберігати від дії сонячного і денного світла й використовувати відразу після розведення. Максимальний термін збереження розведеної вакцини – 2 години, при суворому дотриманні стерильності й захисту від дії сонячного і денного світла. Невикористану вакцину знищують кип'ятінням або зануренням у дезінфікуючий розчин.

Слайд 66Для одного щеплення у шприць набирають 0,2 мл (2 дози) розведеної

вакцини, потім випускають через голку частину вакцини, щоб витиснути повітря і довести обсяг вакцини до потрібного - 0,1 мл.

Перед кожним набором 2-х доз вакцина повинна обов'язково перемішуватися. Вакцину БЦЖ вводять суворо внутрішньошкірно на межі верхньої і середньої третини зовнішньої поверхні лівого плеча. Шкіру попередньо обробляють 70 % спиртом.

Слайд 67Як правило, на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ через 6-8 тижнів

розвивається специфічна реакція у вигляді інфільтрату, розміром 5-10 мм у діаметрі з невеликим вузликом у центрі. В подальшому часто відзначається пустуляція. Потім у більшості випадків в центрі інфільтрату з`являється невеликий некроз з незначними серозними виділеннями. Через 3-8 місяців на місці введення вакцини утвориться кірочки по типу вісп’яної, а потім рубчик від 2 до 8 мм.

післявакцинальний інфільтрат

післявакцинальний некроз з виразкою

післявакцинальний рубчик

Слайд 68Спостереження за вакцинованими дітьми проводять лікарі та медичні сестри загальної лікувальної

мережі, які через у 2, 3, 4, 5, 6, 9 і 12 місяців після щеплення повинні перевірити вакцинальну реакцію по розміру і характеру місцевої реакції та стану регіональних лімфатичних вузлів й зареєструвати в облікові форми № 63 і № 26 (для організованих дітей), № 63 та № 112 (для неорганізованих). Дітям, яким щеплення було протипоказане у пологовому будинку, проводиться щеплення вакциною БЦЖ-М у дитячих поліклініках через 1-6 місяців після зняття протипоказань. Дітям у віці старше 2 місяців попередньо проводять пробу Манту. Вакцинацію проводять при негативній реакції Манту.

Слайд 69Ревакцинації підлягають здорові діти з негативною реакцією Манту з 2 ТО ППД-Л.

Інтервал між постановкою проби Манту і ревакцинацією повинний бути не менше 3 днів і не більше 2 тижнів. Ревакцинація дітей (вакцинованих при народженні) проводиться у віці 7 років.

Слайд 70Протипоказання до ревакцинації - інфіковані на туберкульоз або перенесений туберкульоз у минулому; -

позитивна чи сумнівна реакція Манту з 2 ТО ППД-Л; - ускладнені реакції на попереднє введення вакцини БЦЖ (келоїдні рубці, лімфаденіти та ін.); - гострі захворювання (інфекційні та неінфекційні), включаючи період реконвалесценції, хронічні захворювання в стадії загострення або декомпенсації; - алергічні хвороби (шкірні та респіраторні) у стадії загострення; - епілепсія; - злоякісні хвороби крові і новоутворення; - імунодефіцитні стани, лікування імунодепресантами; - ВІЛ-інфікування.

Слайд 71Особи, тимчасово звільнені від щеплень, повинні бути узяті на спостереження та

облік і вакцинуються після повного одужання або зняття протипоказань. Інші профілактичні щеплення можуть бути проведені з інтервалом не менше 2 місяців до і після ревакцинації БЦЖ.

Слайд 72Після ревакцинації місцеві прищеплювальні реакції можуть з’явитися вже на першому тижні

після проведеного щеплення. Процес зворотного розвитку з утворенням рубчика може закінчитися через 1,5-2 міс. Спостереження за ревакцинованими дітьми проводять лікарі та медичні сестри загальної лікувальної мережі, які через у 2, 3, 4, 5, 6, 9 і 12 місяців після щеплення повинні перевірити вакцинальну реакцію по розміру і характеру місцевої реакції та стану регіональних лімфатичних вузлів й зареєструвати в облікові форми № 63 і № 26.

Слайд 73Ускладнення Ускладнення після вакцинації та ревакцинації БЦЖ звичайно носять місцевий характер і

бувають порівняно рідко (у 0,02% випадків). Ускладненнями вважаються: - підшкірні холодні абсцеси; - виразки величиною 10 мм і більше у діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ; - лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (пахвові, шийні, над- і підключичні) при збільшенні вузла до 1,5 мм і більше у фазі інфільтрації, абсцедування і кальцинації; - БЦЖ-остеомієліт; - келоїдні рубці розміром 10 мм і більше у діаметрі на місці введення вакцини; - генералізована інфекція БЦЖ.

Слайд 74Розвиток підшкірного холодного абсцесу пов'язаний з порушенням техніки внутрішньошкірного введення препарату

і потраплянням вакцини БЦЖ під шкіру.

Холодний абсцес, безболісний при пальпації, може виникнути через 1-8 місяців після вакцинації (ревакцинації); протягом 2-3 місяців відбувається його самостійне розсмоктування або пом'якшення з появою флуктуації, а в ряді випадків – нориці, через яку виділяється гній без запаху. На місці холодного абсцесу може утворитися глибока виразка з підритими краями і специфічною грануляційною тканиною.
При загоєнні - утворюється зірчастий рубець.

Слайд 75Поверхнева виразка на місці введення вакцини БЦЖ може виникнути через 3-4

тижні після ревакцинації, характеризується ульцерацією верхніх шарів власне шкіри.

БЦЖ-остеомієліт зустрічається рідко, однаково часто у дівчат і хлопців. Розвивається через 3 місяця – 5 років після вакцинації. Проявляється підвищенням температури тіла, незначною припухлістю м’яких тканин, обмеженням рухомості суглоба, що розташований поблизу вогнища ураження.
Біль не відзначається.
Лікування – хірургічне.

Слайд 76Піствакцинальні лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів звичайно бувають у первинно вакцинованих дітей.

З'являються на 2-3 місяці після вакцинації при наявності нормальної місцевої реакції, у ряді випадків можуть поєднуватися з холодним підшкірним абсцесом. У ревакцинованих осіб піствакцинальні лімфаденіти відзначаються вкрай рідко. Для піствакционального лімфаденіту характерний безсимптомний початок, збільшення регіональних лімфовузлів. Клінічні прояви поствакцинальних лімфаденітів залежать від фази процесу (інфільтрація, абсцедування або кальцинація). Після самостійного спорожнення лімфаденіту настає загоєння. Якщо самостійне загоєння не відбувається - проводиться лікуватися ізоніазидом протягом 3-6 міс.

Ехограма пахових лімфатичних
вузлів

Слайд 77Келоїдні рубці на місці поствакцинальної реакції являють собою сполучнотканинне пухлиноподібне утворення,

яке здіймається над поверхнею шкіри, дуже щільної консистенції.

Найчастіше вони з'являються у ревакцинованих дівчаток препубертатного віку і підлітків з алергічною настроєністю організму, або у випадку дуже високо проведеного щеплення. Звичайно поствакцинальні келоїди не мають тенденції до росту. Хірургічне лікування келоїдів протипоказане.
Генералізований туберкульоз, викликаний мікобактеріями штаму БЦЖ у дітей з первинним імунодефіцитом, зустрічається рідко.
Проявляється як активний туберкульозний процес
з ураженням декільких органів і смстем.

Слайд 78ПРЕВЕНТИВНA ХІМІОТЕРАПІЯ Превентивна ХТ – метод специфічного лікування ПТП з метою запобігання

інфікування МБТ, розвитку органного ТБ та рецидиву захворювання. Прийом ПТП забезпечує пригнічення розмноження МБТ і зниження мікробної популяції, що перешкоджає розвитку захворювання. Своєчасне та якісне проведення превентивного лікування дає змогу знизити захворюваність у 5 – 7 разів. У випадку розвитку захворювання воно має більш легкий перебіг порівняно з групою осіб, що не одержували превентивного лікування.

Слайд 79Ефективність профілактичних заходів залежить від поєднання специфічних та неспецифічних методів профілактики

ТБ (імунізація БЦЖ, превентивна ХТ, санітарна профілактика у вогнищах ТБ, проведення комплексу загальнооздоровчих заходів, інформаційно-освітня робота, прихильність дітей та батьків до проведення профілактичних заходів). Мета застосування превентивної хіміотерапії: запобігти розвитку захворювання серед осіб із груп ризику.

Слайд 80Хіміопрофілактика туберкульозу серед контактних осіб спрямована на попередження нових випадків інфікування

і захворювання на туберкульоз, тому повинна проводитись всім (або практично всім) контактним осібам.

%

2010 2011 2012 2013 2014

Хіміопрофілактика у вогнищах з хворими на туберкульоз у 2010-2014 роках
(відсоток від числа осіб, які мешкають у вогнищах з хворими на активний туберкульоз з бактеріовиділенням).

Слайд 81Розрізняють первинну і вторинну превентивну ХТ. Первинна превентивна ХТ застосовується у

туберкулінонегативних осіб із вогнищ туберкульозної інфекції. Завданням такого запобіжного прийому ПТП є пригнічення туберкульозної інфекції навіть в інкубаційному періоді, тобто захист не тільки від захворювання, але й від інфікування МБТ. Вторинна превентивна ХТ застосовується у осіб, інфікованих МБТ, знижує захворюваність на ТБ і чутливість до туберкуліну, впливаючи як на пригнічення екзогенної суперінфекції, так і на запобігання активізації ендогенної інфекції. Показання для проведення вторинної превентивної ХТ дещо ширші. Вона проводиться особам, інфікованим МБТ, а також особам, які перенесли в минулому ТБ при наявності у них додаткових факторів ризику.

Слайд 82Превентивна ХТ проводиться в першу чергу дітям та підліткам: - Переведеним після

закінчення основного курсу лікування з 1, 2, 3, 4 кат. – протирецидивні курси лікування проводяться 2 рази на рік (по 3 місяці) протягом першого року двома ПТП; у подальшому за показаннями – при наявності або виникненні факторів ризику, що знижують опірність організму, при зростанні чутливості до туберкуліну за пробою Манту;

Слайд 83 Дітям і підліткам, які перебувають у побутовому контакті з хворим

на ТБ, що виділяє МБТ, а також бактеріовиділювачами, виявленими у дитячих та підліткових закладах, та дітям, які мешкають на території протитуберкульозних закладів – превентивна ХТ здійснюється протягом усього часу контакту щорічно за режимом 6 міс. ізоніазид 1 раз на рік чи 3 міс. при застосуванні 2-х ПТП (3НЕ/3НZ).

Слайд 84- Дітям, контактним з хворими на активний ТБ без бактеріовиділення та

дітям з сімей тваринників, які працюють у несприятливих щодо ТБ господарствах, або якщо в приватному господарстві виявлені тварини, хворі на ТБ - превентивна ХТ проводиться з моменту виявлення контакту одноразово 6 міс. ізоніазидом чи 3 міс. при застосуванні 2-х ПТП (3НЕ/3НZ).

Слайд 85 Дітям і підліткам у ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції (встановлений

«віраж» за результатами проби Манту), а також дітям та підліткам, інфікованим МБТ: з гіперергічною чутливістю до туберкуліну за результатами проб Манту; її зростанням за результатами проби Манту на 6 мм та більше; із хронічними соматичними захворюваннями – превентивне лікування проводиться при взятті на облік протягом 3 місяців двома ПТП (3НЕ/3НZ ).

Слайд 86 Дітям з перинатальним контактом щодо ВІЛ-інфекції (до зняття чи встановлення

діагнозу ВІЛ-інфекції) – у разі інфікування МБТ здійснюється превентивне лікування ізоніазидом протягом 6 міс.. При захворюванні дитини на туберкульоз її переводять у відповідну категорію для лікування та спостереження. - ВІЛ-інфікованим дітям проводиться превентивна ХТ ізоніазидом протягом- 6 міс.

Слайд 87Профілактичне лікування ізоніазидом (ПЛІ): - Дорослі, які живуть з ВІЛ мають проходити

скрінінг на туберкульоз на підставі клінічного алгоритму, і тим особам, що не сповіщають про наявність симптомів, схожих на туберкульоз, має бути запропоновано проведення профілактичного лікуваня ізоніазидом. - Дорослі, які живуть з ВІЛ та мають невідомий або позитивний статус шкірної туберкулінової проби, у яких виключено активний туберкульоз, мають пройти курс профілактичного лікування ізоніазидом 300 мг протягом 6 місяців одноразово. ПЛІ має бути призначено таким особам незалежно від ступеню імуносупресії, також особам на АРТ та вагітним. - Всі дорослі, які живуть з ВІЛ, що закінчили лікування чутливого туберкульозу, мають пройти 6-місячний курс ПЛІ після завершення основного курсу лікування. Особам, що пройшли повний курс лікування резистентного туберкульозу проведення ПЛІ не рекомендується.

Слайд 88Хіміопрофілактика проводиться дорослим після вилікування туберкульозу (категорія 5.1), протягом 2 років

у разі, якщо вони перехворіли на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ чи у яких ВІЛ-інфекція виявлена після вилікування туберкульозу. Хіміопрофілактика також проводиться дорослим, що контактують з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням, а також із хворими на туберкульоз тваринами (категорія 5.2). Хіміопроіфлактика туберкульозу здійснюється при вперше встановленому контакті.

Слайд 89Таким чином, проведення профілактики туберкульозу за всіма напрямками: - соціальним, - специфічним, - санітарним, -

хіміотерапевтичним сприяє зменшенню розповсюдження туберкульозної інфекції і захворюванню на туберкульоз.

Слайд 90Дякую за увагу!
Дякую за увагу!

Похожие презентации

Статистические и спектральные показатели ритмокардиоинтервалографии 294
Инфрақызыл радиациясының қарқындылығын өлшеу және бағалау әдістемесі 435
Күйіктер және олардың жіктелуі 693
Кровотечения и острая кровопотеря 425
Рак яичников 293
Системний червоний вовчак 1673

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика