Преэклампсия. Интенсивная терапия презентация

исхода 1,8%
35% серьезные осложнения
44% происходит после родов

;

– 23,2%

Доля ПЭ в материнской смертности

В США – второе место
В РФ – третье место (до 14,8%)

Противосудорожный эффект развивается при уровне Мg в сыворотке
крови – 2,5 ммоль/л;

За 24 часа при сроке беременности более 20 недель (отеки)
Эклампсия – состояние, при котором в клинических проявлениях преобладает поражение головного мозга, сопровождаемое судорожным синдромом и комой.

антигенно чужеродным ей плодом, которая приводит к дисфункции эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта, волемическим и гемодинамическим нарушениям с развитием полиорганной недостаточности (Грицан А.И., Слепнева Г.З., 2003 год)

анамнез
Юная, а также возраст более 40 лет
Экстрагенитальная патология, особенно существовавшие ранее: АГ, заболевания почек, сахарный диабет, АФС
Многоплодная беременность

развития спиральных артерий
Плацентарная ишемия
Материнский воспалительный ответ
Повреждение эндотелия сосудов, нарушения микроциркуляции
Клинические проявления

протеинурая
О.13 вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

О.14.1 Преэклампсия средней тяжести
О.14.2 Тяжелая преэклампсия
О.14.3 Преэклампсия неуточненная

О.15.0 Эклампсия во время беременности
О.15.1 Эклампсия во время родов
О.15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
О.15.3 Эклампсия не уточненная по срокам

степени, более 12 - тяжелый

анализ
Гемостазиограмма
Осмотр глазного дна
Осмотр родовых путей

SpO2, ЭКГ
Ингаляция увлажненного О2
Влагалищное исследование на фоне анальгезии

Единственным этиопатогенетическим методом лечения является родоразрашение. При правильном понимании патогенеза тяжелой ПЭ врачи должны не наращивать объем ИТ, а ставить вопрос о родоразрешении в течение ближайших 6 – 24 часов. Следует помнить, что гестоз во время беременности только прогрессирует, а после родов идет на убыль.

миорелаксантов
осторожно при олигоурии

в сыворотке крови – 2,5 ммоль/л
Исчезновение глубоких сухожильных рефлексов – 4 – 5 ммоль/л
Угнетение дыхания 5 – 6,5 ммоль/л
Нарушение проводимости сердца – 7,5 ммоль/л
Остановка сердца – 12,5 ммоль/л
Безопасный предел концентрации Mg – 2,5 – 3,75 ммоль/л

200 мл. физиологического раствора капельно в течение 20 – 30 минут при ПЭ, при Э – струйно медленно.
Затем постоянная инфузия 2-1 г/час
Суточная доза до 30 г. Сухого вещества
Мониторинг частоты дыхания, коленных рефлексов

гипертензивной энцефалопатии и ОНМК. Следует стремиться снизить АД до безопасного уровня (150/90), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотока
Быстрое и резкое уменьшение уровня АД может вызвать ухудшение состояния матери и плода

(кордафлекс) до 80 мг/сут, амлодипин до 10 мг/сутки
Клофелин до 300 мкг в сутки в/в, 450 мкг энтерально
Бета-блокаторы при ЧСС более 100 ударов в минуту
Эбрантил 25 – 50 мг. болюсно

Фенитоин 10 мг/кг, не более 50 мг/мин,
Через 2 часа – 5 мг/кг
Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по профилактике эклампсии.

тяжелой ПЭ и Э.
До родов допустимая максимальная доза кристаллоидов 1 мл/кг/час, оптимальная 40 мл/час, до 1000 мл. Исключение: HELLP-синдром
Использование крахмалов, растворов желатина желательно только при проведении анестезии.

синдром задержки развития плода 2 – 3 ст.
- маловодие
- гипоксия плода (нарушение ЧСС по КТГ, отрицательный диастолический компонент по УЗИ)
2. Со стороны матери:
- Срок беременности 38 недель и более
- Количество тромбоцитов менее 100 тыс.
- Прогрессивное ухудшение функции печени, почек
- Подозрение на отслойку плаценты
- Постоянная головная боль или зрительные проявления
- Постоянная боль в эпигастрии и/или тошнота или рвота
- Эклампсия

плода
Готовность родовых путей
Срок беременности более 36 недель
Головное предлежание плода
Наличие квалифицировнной бригады

во время родов 4 мл/ч
Управляемая нормотония (клофелин, нифедипин в 1 периоде, пентамин – в потужном)
Присутствие анестезиолога
Профилактика кровотечения
Метилэргометрин категорически противопоказан)

терапия: возможно применение ингибиторов АПФ
НМГ в профилактических дозах через 6 часов после родоразрешения

осуществляется совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом
Результаты родоразрешения 10000 беременных с Э показали: МС при родах через ЕРП – 11,1%, МС при КС – 21,7%
Избегать экстренного кесарева сечения!!!

Э методом выбора является регионарная анестезия, предпочтительнее ЭДА.
При необходимости общего наркоза – внутривенная анестезия тиопентал Na + фентанил + ИВЛ, при возможности ингаляция севофлюрана 1,5 об.%

отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок
Частота 1 на 2000 – 3500 родов
между 21 и 27 неделями беременности – 7,5%
после 28 недель 91%
во время беременности 38 – 53%
во время родов 18 – 36 %
в послеродовом периоде 11 – 44%
в 30 % случаев Э развивается у беременных женщин без признаков тяжелой ПЭ и связана с нарушением кровообращения головного мозга в затылочно-теменных областях

нагрузочная доза 5 г. Внутривенно струйно, затем 2 г в час
Если судороги не купировались бензодиазепины, барбитураты
Гиоптензивная терапия, инфузионная терапия
При сохраненном сознании продолить ИТ до 6 ч. С насыщением магнием
При отсутствии сознания – ИВЛ, экстренное родоразрешение

Сочетание с коагулопатическим кровотечением
Сочетание с шоком любой этиологии (анафилактическим, септическим, геморрагическим и т.д.)
альвеолярный отек легких

SIMV, нормовентиляция
Уже в первые 6 часов полная отмена всех седативных препаратов и миорелаксантов для оценки неврологического статуса.
Противосудорожный эффект достигается магнезиальной терапией
Ограничение инфузионной терапии
Если сознание не восстанавливается в течение суток после отмены седативных препаратов или появляется очаговая неврологическая симтоматика – КТ, МРТ головного мозга.

или через 48 часов после родов
При Э, резистентной к терапии магния сульфатом
При наличии грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарез)
При коме
Для верификации сосудистого спазма показана транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.

без применения ПСП
Стабильное и легко управляемое состояние гемодинамики
Концентрация гемоглобина не менее 70 г/л
SaO2 95%, PaO2 80 мм.рт.ст. при FiО2 0,3
Диурез более 50 мл в час

и моче, снижение гапта-глобина
Тромбоцитопения
Повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции
Увеличение АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ
Метаболический ацидоз
Увеличение концентрации мочевины, креатинина
Протеинурия
Возможны подкапсульные гематомы и очаговые некрозы в печени

33,3%
Сочетание с Э – до 78 %
Подкапсульная гематома печени – 0,9%
Отек легких – 6%
Внутрибрюшное кровотечение – 2%
Отек головного мозга – 1%
Необходимость трансфузии компонентов крови 55%

коррекция метаболического ацидоза гидрокарбонатом натрия, после чего проводится форсированный диурез: кристаллоиды 80-90 мл/кг массы тела, стимуляция салуретиками с поддержанием темпа 200 – 250 мл в час.
Дексаметазон 32 – 64 мг в сутки
Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения, тиенам 2-4 г., нельзя аминогликозиды)
В случае развития анурии – сокращение инфузии до 600 мл, проведение гемодиализа.

Трудности в диагностике
Летальность до 80 %
Принципы лечения: Использование искусственной печени и трансплантация печени
Изменения печеночных тестов у 10% беременных, 40% из них связаны с вирусным гепатитом, тяжелая печеночная недостаточность 0,1%

Нарушения коагуляции (продукционная коагулопатия, тромбоцитопения, активация фибринолиза)
Метаболические нарушения (метаболический алкалоз, гипогликемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипонатриемия)
Почечная недостаточность
ОРДС
Иммунодефицит – развитие септических осложнений.

МРТ или КТ печени
Лаборатория: Билирубин и его фракции, гемостазиограмма (протромбин, фибриноген, тромбоциты, АТ-3, фибринолиз), общий белок и его фракции, глюкоза крови, амилаза, электролиты, свободный гемоглобин плазмы и мочи, АЛТ, АСТ, ЩФ, КФК, ЛДГ, исследование на носительство вирусов гепатита
Предоперационная подготовка:
- преднизолон 60 мг внутривенно
- инфузионная терапия в объеме 40 мл/кг с умеренной стимуляцией диуреза
- при МНО 1,5, протромбине менее 60, удлинении АЧТВ в 1,5 раза, концентрации фибриногена менее 1 г. – СЗП 20 мл/кг

Лактулоза 15 – 20 мл 3-4 раза в сутки энтерально
Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы
Родоразрешение в условиях общей анестезии
После родоразрешения:
- энтеральное питание 1000 мл в сутки
- антибактериальная терапия
- инфузионная терапия 20-30 мл/кг
- при неэффективности консервативной терапии – эфферентные методы заместительной терапии