Предпосылки и механизмы внедрения обязательного социального медицинского страхования в Республике Казахстан презентация

М.Е.,
Руководитель Департамента
Комитета оплаты медицинских услуг
МЗСР РК по г.Алматы

системы здравоохранения на основе принципа СОЛИДАРНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ государства, работодателей и граждан. Приоритетное финансирование первичной медико-санитарной помощи «ПМСП». Первичная помощь станет центральным звеном национального здравоохранения для предупреждения и ранней борьбы с заболеваниями.

Институциональные реформы по инфраструктуре

медицинское страхование.

СОЛИДАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Анализ текущей ситуации

ПЕРЕД СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

4

Рост ожиданий населения от системы здравоохранения в связи с повышением информированности и благосостояния населения

3

Рост числа неинфекционных заболеваний

5

Возможные воздействия мировых кризисов на экономику страны

Приведут к усугублению недофинансирования здравоохранения и росту частных расходов на здравоохранение

Для достижения стандартов ОЭСР по объемам и качеству, необходимо финансирование здравоохранения на уровне не менее минимального значения в странах ОЭСР

6

Глобальные эпидемиологические вызовы (эпидемии и пандемии)

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛОВОЗРАСТНОЙ СТРУКТУРЫ НАСЕЛЕНИЯ ДО 2040 г.

Прогноз половозрастной структуры населения РК к 2040 году

Стационарные расходы на лиц старше 65 лет
2011 год (или ближайший доступный год)

Наибольший рост потребления мед.помощи отмечается: в возрасте до 5 лет; 20-35 лет (за счет женщин репродуктивного возраста); и 65+

ВЫЗОВЫ СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2040

2013

2013

2040

ОЭСР – 9,4% и есть стабильная тенденция роста расходов, что обеспечивает потребности населения и высокий уровень показателей здоровья
В Казахстане расходы на здравоохранение снизились с 4,2% в 2000 году, до 3,6% в 2013 году. Максимальный объем финансирования здравоохранения 4,5% от ВВП 2009 года.

ВЫЗОВЫ СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Казахстан: данные Национальных счетов здравоохранения
ОЭСР : OECD Factbook 2013 Economic, Environmental and Social Statistics

РК в 2013 и 2030 году *

ВЫВОДЫ:
Ожидания населения и цели Республики Казахстан устанавливаются на уровне развитых стран ОЭСР
* Амбулаторно-лекрственное обеспечение в ОЭСР - $ 257; в РК – 2013 г. 46$; РК – 2030г. 257 $

Государственное финансирование ГОБМП составляет:
РК – 1.8% от ВВП; ОЭСР – 6,7% от ВВП

Источник: База данных «Здоровье для всех», 2012

ВЫЗОВЫ СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

4,3%

6,7%

1,8%

% от ВВП

СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

% ВВП

Годы

страны Северной Европы)

СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Финансирование за счет обязательных солидарных страховых взносов государства, работодателя и работника (Германия, Франция, Япония, Корея и др.)

ЧАСТНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Финансирование за счет добровольных страховых взносов работодателей либо работников (США)

НАКОПИТЕЛЬНЫЕ СЧЕТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Сочетание различных элементов вышеуказанных моделей. Накопительные медицинские счета и добровольное страхование в Сингапуре

В зависимости от источника финансирования в мире преобладают четыре основные модели. Данные модели используются в 54 странах, гарантирующих охват всего населения медицинской помощью

1 страна

1 страна

30 стран

22 страны

МОДЕЛИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ

Все системы здравоохранения сочетают различные источники финансирования с преимущественным развитием СМС

осуществляется солидарно государством, работодателями и работниками, на принципах социального равенства (сборы по возможностям, а доступ одинаковый)
закреплена ответственность государства (в % от ВВП, глобальный подушевой норматив, и т.д.)
общий объем финансирования здравоохранения составляет не менее 6 % к ВВП (нижний уровень ОЭСР)
системы СМС имеют высокий уровень саморегуляции, и все социальные партнеры принимают участие в управлении
аккумулирование средств осуществляется в едином пуле в целях выравнивания финансирования по рисками повышению эффективности
регулирование цен на медицинские услуги производится на уровне заключения договоров (контрактирования)
существует сбалансированность между обязательствами государства и финансовыми средствами
применяются способы оплаты услуг, ориентированные на результаты деятельности;
действует принцип контрцикличности (уровень финансирования привязан к экономическому показателю)
в странах со страховой моделью доминирует единый стратегический закупщик, что облегчает планирование и координацию системы. Много страховщиков приводят к неравенству доступа к медицинской помощи.*
Размеры взносов ОМС работодателя и работника в пределах 6 – 15 %% от ФОТ

*Sarah Thomson et al. ‘’Финансирование Здравоохранения В Европейском Союзе’’, Серия исследований Обсерватории, выпуск 17 (2010)

ВЫВОДЫ

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ

организаций;
Оплата стационарных услуг за результат по клинико-затратным группам;
Принцип – «деньги следуют за пациентом» и «свободного прикрепления» на уровне АПП;
Стимулирующий компонент на уровне ПМСП;
Комплексный подушевой норматив;
Бесплатное лекарственное обеспечение на уровне АПП;
Внедрена системыа аккредитации медицинских организаций.

Риски/вызовы:
Отсутствие солидарной ответственности граждан за собственное здоровье;
Бюджет индексируется на: инфляцию, прирост населения, развитие технологий без учета реальной потребности населения;
Высокая доля частных расходов на здравоохранение – 35%;
Государственные расходы на здравоохранение – 65%;
Здравоохранение не до финансировано в два раза.

Создание системы обязательного социального медицинского страхования на основе ЕНСЗ

Создание сбалансированной и устойчивой системы обеспечения гарантий и обязательств оказания медицинской помощи, основанной на солидарном участии государства, работодателей и граждан;
Трансформирование КОМУ в ФСМС;
Определение размеров обязательств государства, работодателей и граждан по обеспечению финансовой устойчивости системы СМС;
Доведение объема общих инвестиций в здравоохранение до уровня 30-ти наиболее развитых стран мира путем солидарного финансирования и поэтапного расширения доходной базы системы СМС;
Доведение объемов и качества до стандартов ОЭСР.
Создание нормативной правовой базы.

Планирование бюджета:
Международный опыт: в основном это - политическое решение (% от ВВП, доля в общегосударственных расходах, глобальный подушевой норматив и т.д.)
Казахстан: Проблема существующей в Казахстане системы планирования (индикативное) планирование, привязанное к структурным параметрам сети, консервация «исторических перекосов». Это противоречит внедренным передовым методом финансирования здравоохранения

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

здоровья;
2. Граждане Республики вправе получать бесплатно гарантированный объем медицинской помощи, установленный законом.

создание сбалансированной и устойчивой системы обеспечения гарантий и обязательств оказания медицинской помощи, основанной на солидарном участии государства, работодателей и граждан

«… С 2017 года необходимо трансформировать Комитет по оплате медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития, создав Фонд обязательного медицинского страхования. Ныне действующая Единая национальная система здравоохранения будет базой для данного Фонда»

Из выступления Президента Казахстана Н.Назарбаева на открытии четвертой сессии Парламента РК пятого созыва, 02.09.2014

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ СМС:

ЦЕЛЬ ВНЕДРЕНИЯ СМС:

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Единой национальной системы здравоохранения;
Определение перечня ГОБМП, с учетом приоритетного развития ПМСП и возможностей доходной базы системы СМС;
Определение размеров обязательств государства, работодателей и граждан по обеспечению финансовой устойчивости системы СМС;
Доведение объема общих инвестиций в здравоохранение до уровня 30-ти наиболее развитых стран мира путем солидарного финансирования и поэтапного расширения доходной базы системы СМС;
Разработка комплекса мер и механизмов по стимулированию граждан к сохранению и укреплению собственного здоровья, ухода от иждивенчества, включая повышение информированности населения;
Повышение эффективности системы оказания медицинской помощи путем: развития конкуренции среди поставщиков, совершенствования системы оплаты медицинских услуг, повышения производительности труда медицинских работников;
Разработка механизмов взаимодействия ключевых участников системы СМС;
Совершенствование механизмов обеспечения качества медицинских услуг, предоставляемых в системе СМС;
Обеспечение прозрачности информационных потоков.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (СМС)

Принципы СМС:
Обязательность, всеобщий охват;
Солидарная ответственность;
Равенство в доступе к медпомощи в рамках СМС;
Государственная гарантия (стабильность уровня финансирования);
Финансовая устойчивость системы СМС (обязательство на уровне взносов);
Целевое использование средств;
Обеспечение надзора и общественного контроля;
Автономность финансирования системы СМС

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

тарифов ГОБМП
выбор поставщика;
планирование объемов;
контрактирование;
экспертиза и отчетность;
разработка механизмов сдерживания с учетом возможности государства и необоснованного потребления мед. услуг;
развитие информ. систем (РЦЭЗ);
информ. сопровождение СМС (Пресс-служба МЗСР).

Поставщики
мед. услуг

Функции:
организация МП;
обеспечение доступности ПМСП;
развитие инфраструктуры;
планирование объемов;
лицензирование мед. и фарм. деятельности;
развитие кадровых ресурсов;
пропаганда ЗОЖ;
развитие инфраструктуры , частной медицины и добровольного страхования

Население

Услуги

Функции:
политика здравоохранения;
стандарты / надзор;
разработка системы индикаторов на всех уровнях МП
медицинское образование;
общественное здравоохранение.

Функции с 2019 года:
Внедрение передовых стандартов медицинского обслуживания:
Совершенствование клинических протоколов
Совершенствование стандартов медицинского образования
Совершенствование лекарственного обеспечения
Контроль за соблюдением стандартов качества и доступности мед. услуг.

правовое регулирование

общий надзор

СИСТЕМА СМС

Правительство РК

Парламент

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

ГОБМП

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

здравоохранения

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

4,7%

2,9%

* - Всеобщая декларация доходов и расходов

работник
7% декларированного дохода работника (с 2020 года)

ДМС (расходы соотнести на вычет)

Дополнительные услуги

УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВВЕДЕНИИ ОМС

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Скорая помощь

Первичная медико- санитарная помощь (в том числе АЛО)

Консультативно- диагностическая помощь

Стационарная медицинская помощь

Высокотехнологичная помощь

Дорогостоящие услуги КДП

Без права выбора мед. организации *

Стационарозамещающая помощь

Согласно утвержденному перечню ГОБМП

Сверх ГОБМП

Стимулы для перехода в формальный сектор

Экономически не активные

Экономически активные

Беременные , дети и соц.уязвимые

* Если не перечисляет отчисления в ФСМС получает: ПМСП и стационар без права выбора

Беременные, дети, студенты, пенсионеры, официально безработные





(8,5 млн.)

Данные Комитета по статистике МНЭ РК, за 2014 год

сбалансировать объемы потребления;
Медицинские услуги приобретают стоимость;
Уход от иждивенчества;
Универсальный/всеобщий охват медицинской помощью;
Совершенствование рыночных механизмов в здравоохранении;
Стимулы для развития частного здравоохранения и индустрии здравоохранения (дополнительные рабочие места и технологии)
Солидарная ответственность граждан;
Оптимальное соотношение цены и качества медуслуг;
Повышение эффективности использования финансовых ресурсов;
Подотчетность перед обществом по использованию ресурсов.

Для населения
Доступность к качественной медицинской помощи;
Система здравоохранения, способная отвечать потребностям населения;
Улучшение здоровья, увеличение продолжительности жизни;
Снижение уровня неформальных платежей на здравоохранение;
Расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения.

Для поставщиков
Стабильность финансирования в соответствии с эффективностью деятельности;
Стимуляция к внедрению новых корпоративных методов управления и менеджмента;
Совершенствование системы оплаты труда: возможность получать конкурентоспособную заработную плату;
Внедрение новых медицинских технологий. Ориентированность на конечный результат;
Своевременное обновление основных средств;
Развитие информационных технологий.

- июнь-июль 2015 г.
2. Внесение проекта Закона в Правительство и Администрацию Президента - август 2015 г.
3. Внесение проекта Закона в Мажилис Парламента - сентябрь 2015 г.
4. Принятие Закона об ОСМС – ноябрь 2015 г.

принятие законодательных и других нормативных правовых актов;
Создание фонда социального медицинского страхования;
Совершенствование гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
Проведение информационно-разъяснительной работы среди общественности.

2 этап (2017 – 2018 годы):
Вовлечение работодателей и отдельных категорий граждан (2017 год);
Финансирование отдельных видов и форм медицинской помощи за счет средств фонда;
Расширение участия частного сектора в предоставлении медицинских услуг, оплачиваемых фондом;
Формирование активов фонда.

3 этап (2019 – 2020 годы):
Вовлечение работающего населения (2019 год);
Регулярное совершенствование перечня услуг ГОБМП соответственно уровню развития технологий и уровню доходов системы обязательного социального медицинского страхования.

4 этап (2021 – 2030 годы):
Финансирование всех видов и форм медицинской помощи за счет средств фонда
(2024 год).

В % ОТ ВВП В СТРАНАХ ОЭСР И КАЗАХСТАН

Казахстан: данные Национальных счетов здравоохранения
ОЭСР : OECD Factbook 2013 Economic, Environmental and Social Statistics

35 %

65%

72 %

28 %

к сл.6

- ПМСП 1 врач на1500 населения с учетом демографического роста.

ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ НАСЕЛЕНИЯ И КОЛИЧЕСТВА ВРАЧЕЙ

Прогноз структуры населения и количества врачей до 2030 года

Прогноз количества врачей по основным видам и формам медицинской помощи

ВЫЗОВЫ СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

17,3 млн.

22 млн.

к сл.7

ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(данные ОЭСР 2011г., Казахстан 2013г.)

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

к сл.9

протоколов

Актуализация базы клинических протоколов (далее КП)*

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

Разработано 1038 КП в течение 10 лет.

ВЕЛИКОБРИТАНИЯ

США

Разработано за последние 10 лет
около 1000 КП.

Около 300 КП


 

Канада

Международный опыт внедрения Клинических протоколов

* Ревизия КП на основе доказательной медицины

распределения финансовых ресурсов для поставщиков через усиление планирования финансирования и контрактирования.
Особенности стратегических закупок:
финансирование поставщиков не на основе исторически сложившихся бюджетов, а на основе объективной потребности в медицинской помощи;
переход от пассивного возмещения к стратегическим закупкам персонифицированных мед.услуг на основе контракта между поставщиком и Фондом;
возможность регулирования финансовых средств (на входе) при заключении контрактов между уровнями финансирования (из стационарной в ПМСП), основанной на реальной потребности населения;
прозрачность и подотчетность закупщика услуг перед населением.

ФСМС - СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ЗАКУПЩИК

Пассивные закупки

Стратегические закупки

КОМУ

ФСМС

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

обеспечение развития системы здравоохранения в рамках ГОБМП

ИСТОЧНИКИ ПОСТУПЛЕНИЯ СРЕДСТВ НА ГОБМП

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

ДМС

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

* Доля ДМС в странах ОЭСР не превышает 6%