Послеродовые заболевания. Основные качественные показатели работы акушерского стационара презентация

ЛЕКЦИЯ

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гнойно-септические
послеродовые
заболевания

Заболевания, не
обутословленные
инфекционным
агентом

Мастит

4 этапа послеродовой
инфекции

Гестоз (в том числе
эклампсия)

Кровотечения

Психозы

Инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализо-
ванной: разлитой послеродовый перитонит, прогрессирующий
тромбофлебит

Инфекция за пределами раны, но остается локализованной:
эндометрит, параметрит, отграниченный тромбофлебит,
сальпингоофорит, пельвиоперитонит

Инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовая
язва на промежности, стенке влагалища и шейке матки

I

II

III

IV

Анализ
течения родов

Клинический
анализ крови

Общий анализ
и посев мочи

Peptococcus sp.
Peptostreptococcus sp.
Bacteroides fragilis
Prevotella sp.
Clostridium sp.
Fusobacterium sp.
Mobiluncus sp.

Болезненность
матки при
пальпации

2 %

13 %

Эндометрит с задержкой частей
плаценты (ткань в виде
бугристых структур
синеватого оттенка)

Благоприятные условия для анаэробных бактерий
хирургическая травма
инородное тело
некротизированные ткани
наличие крови и плазмы

Полимикробная пролиферация с тканевой инвазией

Эндомиометрит

Превентивная
антибиотикотерапия
(в течение 5 – 7 суток)

Пенициллины

Цефалоспорины I – II
поколений
+
Метронидазол

Антибиотики
«золотого стандарта»

-цефалоспорины III-IV поколений
+ метронидазол

-фиксированные комбинации
пенициллинов с ингибиторами
β-лактамаз (аугментин)

-карбапенемы (тиенам)

Удаление
морфологического субстрата

- Кюретаж матки

- Вакуум-аспирация

Промывное дренирование

Стадии

Инфильтрации

Экссудации

Уплотнения
экссудата

Топография

Клиническое
течение

Передний, боковой (70 – 75%), задний

Острый, подострый, хронический

Клиническое
течение

Острый, подострый, хронический

Клинические симптомы:
болезненность
отек
гиперемия
повышение температуры

- Эластическая компрессия

- Холод

Троксевазиновая или гепариновая мазь

По показаниям – хирургическое лечение

-

Клиническое течение

Массивное
обсеменение
(стафилококк)

Позднее начало
Смешанная флора (бак. посев)
Стертые и атипичные формы

- Сцеживание

- Физиотерапия (ультразвук, УФ-лучи, микроволны

Холод на очаг

- При гнойном мастите – вскрытие гнойного очага

нарастание интоксикации
изменение водно-
электролитного баланса
гипопротеинемия
лейкоцитоз
одышка, цианоз
возбуждение, адинамия

симптомы поражения ЦНС
(заторможенность, адинамия)
симптомы полиорганной
недостаточности

Комплексная
консервативная терапия +
подготовка к операции

Перитонит на фоне
несостоятельности швов

Комплексная
консервативная терапия

1

3

2

Течение обусловлено

реактивными свойствами макроорганизма
характером возбудителя инфекции
состоянием септического очага

Летальность при развитии сепсиса составляет 30-40% (Abraham и соавт., 1997; Bernard и соавт., 2001); 28% (Mabie и соавт., 1997)

Гнойный
мастит

Гнойный
пиелонефрит
(при нарушении
пассажа мочи)

Вазоактивные
пептиды

Вазоплегия

Снижение АД

ДВС - синдром

Фактор III

Острая почечная недостаточность

Диагностика должна быть максимально быстрой. Необратимые изменения в организме наступают в течение 6-12 часов!

Распространенность
3-15% случаев послеродовых
и послеабортных септических
заболеваний

Летальность от 20 до 80%

Сознание затуманено
Реакция зрачков
на свет слабая
Кожа бледная,
холодная
Дыхание учащено,
ослаблено
Пульс частый,
слабого наполнения.
сАД 85-75 мм рт. ст.
дАД 50 мм рт. ст.

Сознание спутано
Реакции зрачков
на свет нет
Пульс частый,
нитевидный
Кожа бледная
или цианотичная,
липкий пот
сАД 70 мм рт. ст. и ниже
дАД 30 мм рт. ст.
Дыхание ослабленное
или периодическое

Индекс Альговера

0,7-0,8

0,9-1,2

1,3 и выше

Генерализованный вазоспазм
с нарушением микроциркуляции
Уменьшение МОС, УО
Повышение ОПСС
Снижение температуры
Олигурия

Продолжи-
тельность
от минут до
1-2 суток

Лабораторные и инструментальные методы исследования при сепсисе и септическом шоке
количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг)
С-реактивный белок (повышен)
прокальцитониновый тест (повышен)
Для оценки полиорганной недостаточности необходимо определить:
гемоглобин, эритроциты (уменьшение)
количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО, фибриноген, уровень Д-димера (признаки ДВС)
билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ (увеличение)
мочевина, креатинин плазмы (увеличение)
электролиты (электролитные нарушения)
концентрацию глюкозы в крови (гипо- и гипергликемия)
газы крови
КОС (метаболический ацидоз)
бактериологические исследования (посев из отделяемого матки, операционной раны, крови и мочи)
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Приказ №800 ДЗ г.Москвы от 01.09.2011

Объем

При шоке II
2000-2500 мл

При шоке III – 3500-5000 мл

Состав

Кристаллоидные растворы
Производные крахмала и декстраны
СЗП, гемотрансфузия (по показаниям)

Целевые значения

Гематокрит не более 30%
почасовой диурез более 30 мл
ЦВД 50-100 мм рт. ст.

Пролонгирование беременности при сроке до 22 недель нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери. Рекомендуется прерывание беременности.
При сроке беременности 22–24 недель прогноз также неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, кто выживут, вряд ли будут здоровыми.
Выбор тактики ведения при ДИВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.
Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

Противопоказания для выбора выжидательной тактики
хориоамнионит;
осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения:
преэклампсия/эклампсия,
отслойка плаценты,
кровотечение при предлежании плаценты;
декомпенсированные состояния матери;
декомпенсированные состояния плода.

Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут).
Схемы назначения антибиотиков:
эритромицин per os по 0,5 г через 6-8 часов до 7-10 суток
или
ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 часов до 10 суток
или
при выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа.

Я., 38 лет

Я., 38 лет

Признаки хориоамнионита:
лихорадка матери (выше 38°C);
тахикардия плода (> 160 уд/мин);
тахикардия матери (> 100 уд/мин) — все три симптома не являются патогномоничными;
выделения из влагалища с гнилостным запахом;
повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).
N.B. Лейкоцитоз (> 18∙109 мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).
Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.
В случае отсутствия активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребенка метод выбора – КС.

С момента установления диагноза хориоамнионита роды следует проводить по методике интенсивного родоразрешения. Во время родов или кесарева сечения следует тщательно следить за показателями гемодинамики, функцией почек, бактериологическим анализом выделений, исследовать уро- и гемокультуры. Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза.
…При упорной слабости родовой деятельности и других осложнениях в родах – можно произвести кесарево сечение.
После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стойкой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной.