Подготовка пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы к циклам вспомогательных репродуктивных технологий презентация

гинекологии и репродуктивной медицины ФПО ЗГМУ,
доктор наук,

Запорожье, 2014 год

Министерство Здравоохранения Украины Запорожский государственный медицинский университет Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПО ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОК С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ К ЦИКЛАМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

жестоко давать жизнь нежеланному ребенку, который может быть жертвой физического или морального насилия».

Знаменитый философ и социолог Карл Раймунд Поппер сказал:

2011 год направлено на лечение больше 4500 женщин

их нормам детородной и сексуальной функций
подготовка девочек, женщин к материнству
грамотный медицинский контроль за репродуктивным поведением семьи с учетом возраста родителей, оптимальных интервалов между родами
оптимальное количество детей в каждой отдельной семье
предупреждение нежелательной беременности
профилактика абортов
лечение бесплодного брака, разнообразных заболеваний половых органов

Современное определение понятия планирования семьи

половой жизни без контрацепции
Определяют 2 типа бесплодия в браке:
- беременность возможна без применения методик ВРТ (СПКЯ, эндометриоз, ОЗС)
- беременность не может наступить без применения методик ВРТ (тубэктомия, азооспермия)

мужа и жены для оценки репродуктивной функции супругов. Работа с обеими супругами позволяет наметить общий план обследования и лечения

крови + электролиты
Коагулограмма+АЧТВ
Группа крови, резус – фактор
Реакция Вассермана + ВИЧ
Флюорография
HBsAg, Anti – HCV суммарные
Инфекции методом ИФА
Мазки на флору, на атипические клетки, на инфекции методом ПЦР
Бакпосев на гонорею
УЗИ молочных желез, щитовидной железы, гепатобилиарной системы, органов малого таза с измерением количества антральных фооликулов

свободный, тестостерон общий, антимюллеров гормон, кортизол, прогестерон, Т3 общий и свободный, Т4 общий и свободный, ТТГ
Рентген труб
Консультации: терапевт, генетик, эндокринолог, психолог, психотерапевт, сексолог
Буккальный мазок + кариотипирование
Кольпоскопия
Мужу: Спермограмма, мазки, в том
числе на инфекции
Консультация андролога
Реакция Вассермана, ВИЧ, гепатиты
Флюорография

анатомия половых органов
Нормальная спермограмма у партнера
Показания для ВРТ – трубный фактор
Согласие на три попытки получить ооциты
Использование крио – эмбрионов

ФСГ, ЛГ
Агонисты ГнРГ:
- Декапептил
- Диферелин
Антагонисты ГнРГ:
- Оргалутран
- Цетротид

этап: Лапароскопия и раннее восстановительное лечение

3 этап: Через 1 месяц –индукция овуляции,
внутриматочная инсеминация

Наблюдение 12 мес +
ИО 3-6 мес

Наблюдение 3-6 мес,
+ ИО 3 мес

1 этап: Диагностика трубно-перитонеального фактора бесплодия

в отделение ВРТ

ИИСМ (Д) 3-4 мес

хирургических методов лечения
Предпочтительно IVF
Повышение стартовой дозы ФСГ
Короткие схемы стимуляции
Протоколы с антагонистами ГнРГ
IVF в естественном цикле

Инъекция одного спермия в цитоплазму ооцита (ИКСИ)
3.3. Перенос гамет, зигот и эмбрионов в фаллопиевы трубы 3.4. Внутриматочная инсеминация (ВМИ):
- инсеминация спермой мужа (ИСМ)
- инсеминация спермой донора (ИСД) 3.5. Донация гамет и эмбрионов
3.5.2. Донация ооцитов (ДО)
3.5.3. Донация спермы (ДС)
3.5.4. Донация эмбрионов (ДЕ)
3.6. Использование донорских гамет и эмбрионов
3.7. Суррогатное материнство (СМ)

Приказ МЗУ № 787 от 09.09.2013 года

полученного из яичка или его придатка, овариальной ткани
Редукция эмбрионов
Рассечение блестящей оболочки эмбриона
Преимплантационная медико-генетическая диагностика (ПГД)

Приказ МЗУ № 787 от 09.09.2013 года

- Перенос эмбрионов в полость матки
- Поддержание имплантации и развития эмбрионов

(Bourgain C., Devroey P., 2003)

Снижение параметров эндометриальной перфузии (Ernest Hung Yu Ng et al., 2004)

Снижение качества полученных эмбрионов, повышение частоты хромосомных аномалий (Mandy G. et al., 2005)

Высокий риск развития СГСЯ

Многоплодие - в 20-30% случаев

ранения соседних органов
Возможность проведения ЭКО без перерыва в течение нескольких месяцев
Отсутствие многоплодных беременностей и сопряженным с этим высоким риском преждевременных родов, перинатальной и детской заболеваемости и смертности, акушерских осложнений для матери: тяжелого гестоза, возникновения СД, кровотечений и т.д.
Экономия средств и времени пациенток

оплодотворенной
яйцеклетки


клинические проявления –
спонтанный выкидыш

фазу МЦ (меньше, чем в 10 раз)
определение реологических свойств цервикальной слизи (неадекватно высокий цервикальный индекс по шкале Магиси)
определение динамики синдрома «зрачка» (закрытие цервикального канала после 21 дня цикла)
гиполютеиновый тип мазка по данным гормональной кольпоцитологии – сохраняется высокий кариопикнотический индекс при снижении эозинофильного индекса
определение разницы базальной температуры (должна быть больше 0,4°С между значением в 1-ю и 2-ю фазу МЦ)
двукратное гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия на 22-24 день МЦ (3-дневное отставание эндометрия от фазы МЦ)

отрицательного действия самой программы контролируемой стимуляции яичников (КСЯ )
Профилактика потери беременности

микроокружения (развитие "имплантационного окна")

От чего зависит успех имплантации

6мм 8 мм 10 мм 12мм

частота
наступления
беременности
достоверно выше
при толщине
эндометрия
≥11 мм
(р<0,01)

нарушения, формирующие НЛФ

Состояние эндометрия

Коррекция дозы назначаемых препаратов
Уровень Е2 Прогестерона

Критерии прогноза имплантации

ее поддержку. Это - его единственная основная задача
Кажется, что фактически более ни для чего этот гормон не нужен

Роль прогестерона

организма, прогестерон прямо или косвенно запускает и контролирует множество разносторонних биологических процессов, формирующих «доминанту беременности»
Матка и яичники: принимает участие в механизме овуляции, обеспечении имплантации, поддержании беременности, обеспечении «покоя» миометрия
Уменьшает поступление в клетку экзогенного кальция, за счет уменьшения экспрессии гена, кодирующего субъединицу кальциевого канала

«имплантационном окне»
Синхронность трансформации эндометрия, созревания яйцеклетки, развития эмбриона на преимплантационной стадии
Условия зависят от двух факторов:
- полноценного воздействия эстрогенов во время
первой фазы менструального цикла
- достаточной концентрации и длительности
секреции прогестерона в лютеиновую фазу

тел?

Контролируемая стимуляция яичников в программах ВРТ

Получение 5-10 яйцеклеток

достаточный синтез прогестерона?

удаляются клетки-предшественники желтого тела

дня

Длительность поддержки

4-12 недель

Применение прогестинов

инъекционный
микронизированный вагинально
микронизированный перорально
СУБЛИНГВАЛЬНЫЙ
ИНТРАВАГИНАЛЬНЫЙ

Применение препаратов чХГ

отказ от чХГ при риске СГСЯ

инъекций (прогестерон открыт Эрнстом Шерингом в 1934г. В Германии, используется в медицинской практике с середины ХХ века)
Микронизированный прогестерон (во Франции был создан и зарегистрирован в 1981г. препарат микронизированного прогестерона в желатиновых капсулах + арахисовое масло для перорального применения
В 1993г. во Франции было разрешено интравагинальное применение желатиновых капсул с прогестероном
«Лютеина» в 2002 изобретены современные формы микронизированного натуральный прогестерон для сублингвального и вагинального приёма для создания максимальной концентрации в органах мишенях минуя печень (Адамед, Польша, стандарты ЕС)
Дидрогестерон, изобретен в 1965 году, пероральный прием (синтетический прогестерон разрешён в некоторых странах для приема во время беременности)

1935 г. были удостоены Нобелевской премии

1981 – создание пероральной формы (микронизированный прогестерон в желатиновой капсуле +арахисовое (подсолнечное) масло – проходят первичный метаболизм в печени), с 1993 г. она же разрешена для вагинального применения в 1993 году.

1938 – синтез синтетических гестагенов:
1938 - синтез первого синтетического гестагена –этинилтестостерона(Прегнин) 1950 – синтез 19-нортестостерона
60-е годы – синтез дидрогестерона, синтетик, разрешён в некоторых странах при беременности. Проходит метаболизм в печени.
90-е года – синтез дроспиренона

1933 г. – Корнер и Аллен получили в кристаллическом виде гормон из желтого тела животного и назвали его прогестином.

в этом цикле могут стать бессмысленными:

контролируемая стимуляция яичников (КСЯ)
предотвращение спонтанного пика ЛГ
финальное дозревание ооцитов
пункция фолликулов и сбор ооцитов
эмбриотрансфер (ЭТ) и крио- избытка эмбрионов
ведение беременности в первом триместре

Правильная поддержка лютеиновой фазы лютеиной
обеспечивает адекватную подготовку эндометрия
к имплантации и течению беременности

Почему для ВРТ поддержка лютеиновой фазы - решающий этап?

пролиферативные процессы в эндометрии (защита эндометрия), молочной железе
Антиандрогенное действие (снижает эффекты тестостерона), антиминералокортикоидное действие (повышает диурез)
Митотически изменяет молочную железу (преобладание апоптоза железистых клеток)
Физиологический источник 5α- и 5β-метаболитов
Способствует половой дифференциации плода
Участвуют в регуляции сна у беременной
Имеет анксиолитический эффект
Совместно с блоком альфа-редуктазы контролирует активность андрогеннов
Специфическое действие на половую дифференцировку плода, на кожу, на клетки мозга и миометрий (токолиз)

выкидыши
Снижает чувствительность рецепторов к окситоцину
Блокирует иммунный ответ матери на антигены плода (через механизм PIBF блок NK – натуральных киллеров)
Уменьшает и блокирует эффекты простагландинов как пусковой фактор аборта и ПР
Контролирует уровень жидкости в организме беременной (уменьшает отечность)

фоне эндометриоза

Группа 1 - принимали Лютеину (200 мг 2 раза в
день) вагинально в течении 1-го триместра после трансфера эмбриона.
Группа 2- не принимали нечего
Группа 3 – группа контроля.

схожа с контрольной группой, что позволило добиться на 12% выше результативности
- Улучшение микроциркуляторного русла, что подтверждалось в снижении индекса резистентности (0,46±0,04) и повышении кривых скоростей кровотока и что, как следствие, привело к повышению числа имплантаций в программах ЭКО

ПЕРОРАЛЬНО 4x200 МГ/СУТ

Лютеина может применятся вагинально более 12 недель беременности
Возможен индивидуальный подход к дозировке и сроку применения

счет высокой концентрации прогестерона и снижение ЛГ и ФСГ на 21-й день цикла.

Уровень гормонов на 21-й день цикла у больных с преждевременной недостаточностью
яичников, которые получали эстроген с 1-го по 21-й и прогестины с 15-го по 21-й день.

и сублингвального пути введения, что исключат первичный метаболизм в печени
2. Единственный натуральный прогестерон, имеющий максимальную концентрацию в крови при парентеральном приеме (сравнение 100 мг. приема)
3. Единственный натуральный (идентичен эндогенному), микронизированный прогестерон с высокой биодоступностью как при вагинальном, так и сублингвальном пути применения
4. Единственный натуральный прогестерон, имеющий уникальные формы выпуска: сублингвальная таблетка, вагинальная таблетка, для возможности выбора пути введения
5. Единственный натуральный прогестерон с отсутствием первичного метаболизма и низкой нагрузкой на печень что позволяет добиться максимальной концентрации в крови при низких дозировках при введении

ради которого происходят все вышеперечисленные изменения в организме матери, является развивающийся плод.
От того, в каких условиях он растет, какие факторы внешней среды на него воздействуют, зависит, как пройдет закладка его основных органов и систем, и в конечном счете – каким будет его здоровье.