Подагра: новые рекомендации ACR 2012 года презентация

Содержание

ПОДАГРА – это системное тофусное заболевание, развивающиеся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами

Слайд 1Подагра: новые рекомендации ACR 2012 года
Н.А. Мартусевич
3-я кафедра внутренних болезней

УО «БГМУ»
9 апреля 2013 года

Слайд 2ПОДАГРА
– это системное тофусное заболевание, развивающиеся в связи с воспалением в

месте отложения кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами

Слайд 3ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВНОСЯЩИЕ ВКЛАД В ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, ИНВАЛИДНОСТИ, СМЕРТНОСТИ (абсол числа)

Слайд 4Распространенность в популяции в зависимости от возраста, пола (США)
Zhu et

al/ Arthritis & Rheumatism 2011;63 (10); 3136-3141

Слайд 5Общая заболеваемость подагрой на 100 000 взрослого населения
Республика Беларусь; Республиканский отчет

2010 год

Arromdec et al., J Rheum 2002; 29: 2403-2406

РОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

Слайд 6ПРИЧИНЫ

Рост числа лиц с избыточной массой тела, ожирением

Рост числа лиц,

страдающих АГ

Рост пациентов с лекарственно- индуцированной подагрой (ацетилсалициловая кислота, тиазидные диуретики и др)

Слайд 7Частота сопутствующих заболеваний и состояний у пациентов с подагрой
Кeenan et al,

Am J Med 2011; 124 (2); 155-63

Повышение риска смертности от ССЗ

Слайд 8Гиперурикемия или подагра- способны повысить риск коронарной болезни сердца ?
Исторически сложилась

ситуация по наличию взаимосвязи между гиперурикемией и сердечно-сосудистой патологией
Ряд исследований показало, что подагра повышает кардиоваскулярный риск
Ряд исследований пыталось определить взаимоотношения между гиперурикемией, подагрой и кардиоваскулярным риском
Подагра- сопровождается развитием воспалительного процесса, который вносит дополнительный к гиперурикемии вклад в риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Слайд 9Стоимость (CША)
Wu et al, Am J Therapeutics 2011 E. pub ahead

of print

Слайд 10 1.Стойкая гиперурикемия !!!

+ 2. Наличие ожирения, сахарного диабета, заболеваний почек

ЧТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ РАЗВИТИЯ ПОДАГРЫ ?

Слайд 11Определение гиперурикемии
Физиологическая гиперурикемия:
- во внеклеточной жидкости при РН

7,4% 98% мочевой кислоты находится в виде cолей моноуратов

-растворимость изменяется при насыщении сывортки мочевой кислотой 6,8 мг/дл (400мкмоль/л)

-концентрация более 6,8 мг/дл- приводит к перенасыщению сыворотки и в этих условиях уже возможно выявление кристаллов моноурата (физиологическая гиперурикемия)


Лабораторное определение гиперурикемии:
-уровень мочевой кислоты в сыворотке крови свыше 2 стандартных отклонений от средних уровней мочевой кислоты в соответствии с полом и возрастом

Слайд 12Почему мужчины ?
У мужчин уровень мочевой кислоты в сыворотке крови достоверно

не изменяется с возрастом
У женщин- достоверно возрастает в менопаузе:
Эстрогены обладают урикозурическим эффектом

Слайд 13Факторы, способствующие гиперурикемии
Гиперпродукция: 10-15 %
Нарушение экскреции: 85-90%
Лекарственные средства: тиазиды, диуретики, аспирин,

циклоспорин

Слайд 14ДРУГИЕ ФАКТОРЫ
Экскреции мочевой кислоты

Гиперинсулинемия: нарушение экскреции мочевой кислоты

Нарушение функции почек: нарушение

Изменение

уровня половых гормонов

Слайд 15КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ По этиопатогенетическому признаку выделяют: 1.Первичную (идиопатическую); 2.Вторичную

(вызванную другим заболеванием или медикаментами). По механизму накопления мочевой кислоты: - метаболический тип (обусловлен гиперпродукцией); - гипоэкскреторный; - смешанный.

Слайд 16По клиническому течению (Американская ассоциация ревматологов): - бессимптомная гиперурикемия;

- острый подагрический артрит; -подагра с развитием тофусов; -мочекаменный уролитиаз и другая ассоциированная патология почек. По течению заболевания: -острый подагрический артрит -интермиттирующий артри -хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов

Слайд 17 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА I. Поражение суставов. II. Подагрические висцеропатии. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ 1. Острый подагрический

артрит: -через несколько лет после бессимптомной гиперурикемии; -внезапно ночью под утро; -связь с провоцирующими факторами; -высокая интенсивность боли («с-м простыни») с гиперемией (напоминает флегмону); - длительность атаки варьирует от 1-2 суток до 7-10 дней; - типичная локализация (первый плюсне-фаланговый сустав –50%; реже - --локтевые, лучезапястные, плечевые; у женщин – суставы кисти). -возможны лихорадка и лейкоцитоз.

Слайд 18ПРИСТУП ПОДАГРЫ Ключевые клетки –нейтрофилы ПАТОМОРФОЛОГИЯ -Кристаллы уратов выявляют преимущественно в тканях

суставов (синовиальной мембране, хряще, эпифизах костей),

Слайд 192. Интемиттирующая подагра. Приступы чередуются со светлыми промежутками. 3.Хроническая подагра. -тофусы (тканевое скопление уратов

– через 4-5 лет ); -хроническое течение артрита (стойкая дефигурация суставов) ПОДАГРИЧЕСКИЕ ВИСЦЕРОПАТИИ 1. Поражение почек («уратная нефропатия»): А.Уролитиаз с периодическими приступами колики (выделение мочевой кислоты> 700 мг/сут +кислая реакция мочи+дефицит продукции аммония) Б.Хронический интерстициальный нефрит (умеренная альбуминурия, мягкой АГ); В.Острая блокада почек мочевой кислотой с развитием ОПН 2.Поражение сухожилий, гепатопатия, подагрические флебиты, поражение клапанного аппарата сердца, глаз (ирит, иридоциклит).

Слайд 21ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ 1. ОАК, ОАМ 2. Биохимическое исследование крови: уровень мочевой кислоты ( ж-0,24+0,06

ммоль/л., м.– 0,306+ 0,06 ммоль/л); глюкозы, липидный спектр 3.Суточная экскреция уратов с мочой (механизм гиперурикемии): -более 800 мг-повышено образование; -менее 800 мг –нарушено выведение. 3.Исследование синовиальной жидкости -цитоз до 10-20 000 клеток/мм, преимущественно нейтрофилов; -в поляризационном микроскопе – выявление внутриклеточно расположенных кристаллов урата натрия желто-оранжевого цвета. 4.Рентгенологическое исследование –достоверные признаки – не ранее 5 лет: -симптом «пробойника», --симптом «вздутия костного края» - деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза

Слайд 26ЛЕЧЕНИЕ
Лечение приступа


2. Лечение в межприступный период:

-немедикаментозное;
-медикаментозное

Слайд 27Традиционная терапия для гиперурикемии и подагрического воспаления
ВОСПАЛЕНИЕ

НПВС

Препараты глюкокортикоидных

гормонов

Колхицин

ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Аллопуринол

Пробенецид

Бензбромарон

Слайд 28РЕКОМЕНДАЦИИ ACR 2012 ГОДА ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОДАГРЫ

Слайд 29ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ACR 2012
Необходимость появления новых рекомендаций по

данному вопросу возникла в связи с изучением и расширением факторов риска подагры.
Недавно были одобрены для применения новые лекарственные средства для ГУТ (фебуксостат и биологический агент пеглотиказа)
Требуются новые подходы к инструментальному обследованию пациентов:
- простая рентгенография не выявляет всех изменений на ранних стадиях заболевания, что отражается на своевременной постановке диагноза, оценке тяжести подагры, выборе и эффективности лечения


Слайд 30РЕКОМЕНДАЦИИ ACR 2012
Рекомендации были разработаны в соответствии с RAND/UCLA (University

of California at Los-Angeles) методологией, которая позволяет оценить уровни доказательности, безопасности и качества лечения, но не учитывает его стоимость и соотношение «эффективность-стоимость»

Слайд 31РЕКОМЕНДАЦИИ ACR 2012 ГОДА ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОДАГРЫ

Слайд 32РЕКОМЕНДАЦИИ ACR 2012 ГОДА ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОДАГРЫ
1. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
2.

ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

Слайд 33I/ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ: ЛЕЧЕНИЕ

Слайд 34Основные принципы терапии подагрического артрита

Слайд 35ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИСТУПА ПОДАГРЫ-
НПВС

ГКС

КОЛХИЦИН

Слайд 36



















-3
-2
-1
0
1
2
3

















кеторолак
ЦОГ селективность НПВП in vitro: соотношение ЦОГ-2/ЦОГ-1
Warner et al. FASEB J.

2004:18:790-804

флурбипрофен

ибупрофен

толметин

напроксен

аспирин

индометацин

кетопрофен

фенопрофен

Эторикоксиб

рофекоксиб

вальдекоксиб

целекоксиб

ацеклофенак

диклофенак

этодолак

мелоксикам

> 50 раз селективность к ЦОГ-2

5- 50 раз селективность к ЦОГ-2

< 5 раз ЦОГ-2
селективность

Соотношение селективности ЦОГ-1 к ЦОГ-2
(log10 IC50 ЦОГ-2/ЦОГ-1)

Увеличение ЦОГ-2 селективности

Увеличение ЦОГ-1 селективности

Слайд 37Гастроэнтерологический риск
Возраст

Наличие в анамнезе кровотечения, язвы и/или симптомов диспепсии

Использование высоких доз

НПВП

Комбинация двух и более НПВП, включая низкие дозы аспирина, антикоагулянты и ГКС

Helicobacter pilory





Слайд 38Кардиоваскулярный риск (SCORE модель)

Слайд 39Оценка риска кардиоваскулярных осложнений
МИНИМАЛЬНЫЙ:
нет диагностированных заболеваний сердечно-сосудистой системы, отсутствие стандартных

кардиоваскулярных факторов риска

УМЕРЕННЫЙ:
имеется компенсированная артериальная гипертензия или стандартные КВ факторы риска

ВЫСОКИЙ:
не компенсированная АГ или сердечная недостаточность, комбинация факторов риска

МАКСИМАЛЬНЫЙ:
ИБС, ИМ, инсульт, операции на сердце и сосудах

Слайд 40Профилактика кардиоваскулярных осложнений
При наличии минимального риска -любые НПВП, профилактика не требуется

При

наличии умеренного риска- динамическое наблюдение, использование более безопасных НПВП, адекватный контроль АД (препарат выбора –амлодипин)

При высоком риске назначение НПВП возможно лишь после коррекции артериальной гипертензии; возможно использование только более безопасных препаратов, при наличии стабильной ИБС- комбинация с антитромботическими средствами

При максимальном риске- избегать прием НПВП

Слайд 41НПВП: ЖКТ- и кардиоваскулярный риск
Высокий ЖКТ - риск: кровотечение в анамнезе,

прием антикоагулянтов, >3 иных факторов риска

Высокий КВ-риск: счет по SCORE >5% и/или наличие СД2 типа, стенокардии или ИМ в анамнезе

374 ревматолога, 3293 б-х ОА (Испания, 2-8 октября 2006 г.) Lanas A., Tornero J., Zamorano J. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study. Ann Rheum Dis. 2010, 69(8):1453-1458.

Из доклада А.Е. Каратеева

Слайд 421.Оценка тяжести подагрического артрита

Слайд 432.Градации подагрического артрита

Слайд 443.Распространенность подагрического артрита

Слайд 45Тактика ведения при остром подагрическом артрите

Слайд 46НЕАДЕКВАТНЫЙ ОТВЕТ НА СТАРТОВУЮ ТЕРАПИЮ
Ответ оценивают по шкале Ликерта или ВАШ

Неадекватный

ответ на фармакологическое воздействие оценивают по двум критериям

Слайд 47ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НЕ ОТВЕЧАЕТ НА СТАРТОВУЮ МОНОТЕРАПИЮ,
СЛЕДУЕТ

Слайд 48Комбинированная терапия

Слайд 50Ингибиторы ИЛ-1

Слайд 51Профилактика повторных атак
Противовоспалительная терапия с целью профилактики атак подагры продолжается

Слайд 52Продолжительность профилактики

Слайд 54РЕКОМЕНДАЦИИ ACR 2012 ГОДА ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОДАГРЫ
2. ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ

ПЕРИОД

Слайд 55Гиперурикемия была определена как уровень уратов крови > 6,8 мг/дл.
хронический

подагрический артрит с тофусами, дан специальный термин «хроническая тофусная подагрическая артропатия» (ХТПА)

Введено понятие активность подагры интермиттирующие симптомы различной частоты, к которым относятся эпизоды острого подагрического артрита с умеренной и тяжёлой степенями интенсивности болей.
Выделяют степени активности:
низкая;
умеренная;
высокая



Слайд 56 Другие специфические признаки активности подагры:
- тофусы, обнаруживаемые при

осмотре,
- хронический симптоматический артрит (хроническая артропатия или синовит) с или без подтверждения поражения суставов (деформации, эрозии при инструментальном обследовании).





Слайд 57ОСНОВНЫЕ ПОЗИЗИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Обучение пациентов соответствующей диете, образу жизни, задачам лечения и

лечению сопутствующей патологии – это важный терапевтический подход при подагре

Ингибиторы ксантиноксидазы (ИКО) аллопуринол и фебуксостат рекомендованы как гипоурикемическая терапия первой линии при подагре

Уровень мочевой кислоты крови должен быть снижен в той мере, чтобы значительно улучшить признаки и симптомы подагры с целевым уровнем < 6 мг/дл как минимум и лучше < 5 мг/дл

Стартовая доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/дл и менее при умеренной и тяжёлой формах ХБП, с последующим постепенным повышением дозы методом титрования до дозы, которая может прeвосходить 300 мг/день, даже у пациентов с ХБП
 

Слайд 58Продолжение
До назначения аллопуринола должен проводиться скрининг для выявления аллеля НLА-В*5801, с

учётом того, что данный аллель в определённых субпопуляциях (корейцы с ХБП ≥3 стадии и выше, выходцы из Китая и Тайваня) связана с высоким риском развития тяжёлого гиперчувствительного синдрома на приём аллопуринола

Комбинация гипоурикемических агентов: 1 препарат ИКО и 1 урикозурический препарат, проводится в том случае, если с помощью одного ИКО не достигается целевой уровень уратов плазмы

Пеглотиказа предназначена для пациентов с тяжёлой подагрой и непереносимостью или рефрактерностью к оральной гипоурикемической терапии
 

Слайд 59ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Только уверенность в диагнозе является основанием для начала лечения
2Краеугольным

камнем в лечении пациентов является их образование касательно самого заболевания, методов лечения и его целей, диетического питания и образа жизни, включая объяснение главной роли избытка МК при подагре, что представляет собой главную цель длительного лечения (уровень В).

Слайд 60Тщательно должен быть рассмотрен вопрос лечения коморбидных заболеваний :

-АГ;
- дислипидемия; трансплантация органов
с целью исключения лекарственных средств (ЛС) с гиперурикемическим действием в том случае, если они не являются основными в лечении и сохраняется оптимальный терапевтический подход.

Слайд 61
Лекарственные средства с гиперурикемическим действием:

тиазидный и петлевые диуретики;
ниацин;
ингибиторы кальцинейрина (уровень С).
Хотя малые дозы ацетилсалициловой кислоты (≤ 325 мг/сутки) и повышают уровень уратов крови плазмы, при профилактике кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с подагрой аспирин не всегда обязательно отменять.

Слайд 62Каждому клиницисту рекомендуется рассмотреть все возможные причины гиперурикемии, содержащиеся в специальном

списке коморбидных заболеваний и состояний (уровень С)

Слайд 63Основные рекомендации и стратегическое планирование для пациентов с подагрой
Пациентов с

подагрой следует направлять к специалистам (ревматологам) (уровень С для всех):
1.неясная этиология гиперурикемии;
2) рефрактерные признаки и симптомы подагры;
3) сложности в достижении целевого уровня МК крови, главным образом при нарушении функции почек, при пробном назначении ИКО;
4) многочисленные и/или серьёзные побочные эффекты при приёме гипоурикемических медикаментов.

Слайд 64Список коморбидных состояний и заболеваний у пациентов подагрой
Рассматривать все клинические ситуации,

и при показаниях дообследование
Ожирение, пищевые факторы
Чрезмерное употребление алкоголя
Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа
Артериальная гипертензия
Гиперлипидемия
Медикаменты с гиперурикемическим эффектом
Уролитиаз, в том числе в анамнезе
Хроническая гломерулярная или интерстициальная болезнь почек (например, анальгетическая нефропатия, поликистоз почек)
Свинцовая интоксикация
Генетическая или приобретенная причина гиперпродукции уратов (врождённый дефицит пуринового метаболизма, псориаз, миело- или лимфопролиферативные заболевания

Слайд 65Нефармакологические методы

*Снижение веса при ожирении, достижение оптимального ИМТ
*Здоровое питание

*Прекращение курения С
*Физическая активность *Достаточная гидратация



Слайд 66 Рекомендации по фармакологической ГУТ Аллопуринол
Стартовая доза не должна превышать 100 мг/день для

любого пациента, и с 50 мг/сутки следует начинать при 4 стадии ХБП (уровень В)

Постепенно методом титрования повышать дозу каждые 2-5 недель до подходящей максимальной дозы для достижения выбранного целевого уровня МК крови (уровень С)

Суточная доза может превышать 300 мг/день, даже при поражении почек, если проводится адекватное образование пациентов и мониторирование токсичности препарата (зуд, сыпь, повышение уровней трансаминаз) (уровень В)
До начала лечения показано определение НLА-В*5801 у определённых субпопуляций пациентов с высоким риском развития тяжёлых реакций гиперчувствительного типа на аллопуринол (например, корейцы с 4 стадией и выше ХБП, китайцы и тайванцы вне зависимости от функции почек) (уровень А)

Слайд 67Урикозурические препараты
Пробенецид препарат первого выбора среди урикозурических препаратов для ГУТ в

качестве монотерапии (уровень В)
У пациентов с подагрой при уровне креатинина менее 50 мл/мин. пробенецид не рекомендован в качестве монотерапии первой линии (уровень С)
Использование других урикозурических средств с клинически выраженным урикозурическим действием, таких, как фенофибрат и лозартан, рассматривается как компонент гипоурикемической стратегии (уровень В)
Уролитиаз, в том числе и в анамнезе, является противопоказанием для урикозурической монотерапии (уровень С)
Уровень МК мочи должен определяться до начала применения урикозурических препаратов (уровень С)
Высокий уровень МК в моче как признак гиперпродукции МК, является противопоказанием для урикозурической ГУТ (уровень С)
Продолжить мониторирование уровня МК в моче при проведении урикозурической ГУТ (уровень С)
*Проводить ощелачивание мочи (например, цитратом калия) с мониторированием рН мочи, увеличение употребления жидкости в случаях риска уролитиаза (уровень С)


Слайд 68ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИИ ПОДАГРЫ
Недоучет значимости снижения массы тела и коррекции ко=морбидных

заболеваний
Назначение аллопуринола во время приступа
Отмена аллопуринола во время приступа
Отсутствия мониторинга и коррекции дозы аллопуринола с целью достижения целевого уровня мочевой кислоты

Слайд 69Новые подходы к лечению гиперурикемии и подагрического воспаления
ВОСПАЛЕНИЕ

Анакинра

Рилонацепт

Канакинумаб
ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Фебуксостат

Пеглотикейз

Лесинурад (RDEA 594)

Слайд 70 Пеглотиказа (pegloticase) — это пегилированная (соединенная с полиэтиленгликолем) модифицированная рекомбинантная

свиная уриказа, одобренная для лечения резистентной к другим терапевтическим агентам подагры в США в 2010.
Разрешение применения препарата базировалось на результатах двух двойных слепых рандомизированных плацебо-контролированных 6-месячных исследованиях эффективности пеглотиказы в смысле снижения урикемии и подавления образования тофусов. Следует отметить, что пеглотиказа является препаратом для внутривенного введения и часто вызывает связанные с инфузионным путем введения побочные эффекты

Похожие презентации

Галлюциногендер - наркотикалық заттардың бір түрі 816
Тип Круглые черви 468
Независимая медицинская экспертиза. Карта дефектов медицинской помощи 635
Химия в медицине 414
Фармакоэкономика және клиникалық фармакологтар 517
Рак языка. Эпидемиология 2990

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика