Пневмонія: стандарти діагностики, сучасна антибактеріальна терапія презентация

Содержание

Слайд 1Пневмонія: стандарти діагностики, сучасна антибактеріальна терапія
Професор кафедри терапії і сімейної медицини ФПО

Тернопільського державного медичного університету

ЗВЕРШХАНОВСЬКИЙ ФЕЛІКС АНДРІЙОВИЧ

Слайд 2
Шифр МКХ-10:
J-12,0 вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках;
ј 13.0 пневмонія,

спричинена Streptococcus pneumoniae ;
ј 14.0 пневмонія, спричинена Heamophilus influenzae;
ј 15.0 бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках;
ј 16.0 пневмонія, спричинена іншими інфекційними агентами, не класифікованими в інших рубриках;
ј 17.0 пневмонія внаслідок хвороб, класифікованих в інших рубриках;
ј 18.0 пневмонія, збудник не уточнений.

Слайд 3“Клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» Наказ Міністерства охорони

здоров´я від 19.03.2007 №128”.

До теперішнього часу лікування пульмонологічних захворювань, в тому числі і пневмонії, регламентується наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19.03.2007 р. № 128. 

У минулому році до обговорення був представлений проект нового погоджувального 
документа з уточненнями та змінами, заснованими на даних доказової медицини, накопичених за останні роки.

Слайд 4
В Україні у 2011 р. захворюваність на пневмонію серед дорослих становила

4,1 на 1 тис. населення (155 756 випадків), а смертність – 14,1 на 100 тис. населення, тобто 3,4% усієї кількості осіб із цією патологією.

Слайд 5
В Україні середня тривалість лікування хворого на пневмонію у стаціонарі становила

14,42 дня, що приблизно у 2 рази більше, ніж у розвинених країнах.

Слайд 6
КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЇ
негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна) – пневмонія,

що виникла поза лікувальним закладом;


Слайд 7ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується

вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації

госпітальна, або нозокоміальна – пневмонія, що виникла через 48 годин і пізніше після госпіталізації хворого до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на час госпіталізації;
аспіраційна пневмонія;
пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

Слайд 8
У попередньому наказі виділяли 4 види пневмоній: позалікарняну пневмонію(НП), госпітальну пневмонію (ГП), аспіраційну пневмонію 


та пневмонію в осіб з важкими дефектами імунітету. 

У новій класифікації останні 2 групи будуть включені як підвиди НП і ГП, поскільки, наприклад, епізод макроаспіраціі  може статися і поза стінами медичного установи (класифікується як 
позалікарняна аспіраційна  пневмонія), і в 
лікарняних умовах (нозокоміальна аспіраційна пневмонія).

Слайд 9
Найбільш значущим в практичному відношенні є поділ пневмоній на негоспітальну

(позалікарняну) і нозокоміальну.

Слайд 10Класифікація негоспітальної пневмонії:
- пневмонія у пацієнтів без порушення імунітету (імунокомпетентні

пацієнти); -пневмонія у пацієнтів з порушенням імунітету; - На тлі розгорнутої стадії СНІДу; - На тлі інших захворювань, пов'язаних з порушенням імунітету.

Слайд 11Найбільш численну групу складають пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію; пацієнти з

онкологічними, гематологічними захворюваннями. До цієї категорії також відносять хворих, які отримують на постійній основі системні глюкокортикостероїди у високих дозах.
Рідше зустрічаються пацієнти з важкими вродженими вадами імунітету.
аспіраційна пневмонія.

Слайд 12ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується

вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації

Пневмонія з важким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічни ми змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує інтенсивної терапії.

Слайд 13 Виділено 3 ступеня тяжкості - -легка (госпіталізації в стаціонар не потрібує); -середня (необхідна госпіталізація в 
терапевтичне або пульмонологічне відділення стаціонару) та -важка

(показана госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії).

Слайд 14 Трактування тяжкості перебігу пневмонії як легкого має на увазі амбулаторне лікування не у всіх випадках:
-якщо соціальні обставини

не дозволяють забезпечити адекватний догляд і постільний режим в домашніх умовах, слід обговорити питання про госпіталізацію, але при цьому в стаціонарі лікувати хворого за протоколом, розробленим для ведення захворювання легкої ступеня тяжкості.

Слайд 15ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується

вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації

аспірація вмісту ротоглотки;
вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми;
гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза);
безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникних поранень грудної клітки.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ
Виділяють 4 шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:

Слайд 16ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ
Основним патогенетичним механізмом виникнення НП є мікроаспірація нормальної мікрофлори ротоглотки,

склад якої може істотно варіювати в залежності від зовнішнього середовища, віку хворого, стану його здоров'я, супутніх захворювань, попередньої антибактеріальної терапії, що важливо враховувати при виборі тактики обстеження пацієнта і подальшого лікування [2, 3, 5].

Слайд 17ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ
У розвитку НП велике значення має масивність дисемінації і

підвищена вірулентність мікроорганізмів поряд зі зниженням захисних механізмів дихальної системи.

Слайд 18ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ
Менше значення відводиться вдиханню мікробного аерозолю, що найчастіше відзначається при

інфікуванні облігатними патогенами (Legionella spp.), гематогенному шляху поширення інфекції з інших вогнищ (у разі ендокардиту трикуспідального клапана, септичного тромбофлебіту вен таза, абсцесу печінки, захворювань середостіння, проникних поранень грудної порожнини) .

Слайд 19НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ
Гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах і

супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманкою, кашлем, виділенням харкотиння, болем у грудях і задишкою) та рентгенологічними ознаками вогнищево-інфільтративних змін у легенях за умови відсутності очевидної діагностичної альтернативи
(О.Я.Дзюблик, 2006).

Слайд 20ДОСЛІДЖЕННЯ ALEXANDER PROJECT ПОКАЗАЛО, ЩО ПРОВІДНИМИ ЗБУДНИКАМИ ІНФЕКЦІЙ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ЯВЛЯЮТЬСЯ:
Streptococcus

pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis

Слайд 21ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ
В наш час ідентифіковано більш ніж 100 збудників НП. Найбільш частими етіологічними

агентами, що викликають захворювання в 30-50% випадків є:

Слайд 22ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ
:
Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.

Слайд 23ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ
У 33–48% пацієнтів з НП II–III клінічних груп виявляють мікст-інфекцію, найчастіше

— поєднання S. pneumoniae або H. influenzae з атиповими збудниками.
На міжспалаховий період на частку атипових збудників припадає біля 30% випадків НП.
Пневмонія, викликана Legionella pneumophila, часто має дуже тяжкий перебіг і потребує госпіталізації пацієнта у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Chlamydia pneumoniae викликає НП у пацієнтів різних вікових категорій,
Mycoplasma pneumoniae є збудником НП переважно у осіб молодого віку, які відвідують організовані колективи.

Слайд 24ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ
Причиною постгрипозної пневмонії в більшості випадків

є бета-гемолітичний стрептокок групи А (S. pyogenes), S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae. -У курців найбільш часті збудники ВП - нетиповані штами H. influenzae. -У пацієнтів з імунодефіцитними станами, крім пневмококів, стафілококів і грамнегативних бактерій, часто визначають пневмоцисти (Pneumocystis jiroveci), атипові мікроорганізми, гриби, цитомегаловірус. -У 30-50% випадків ВП етіологію інфекційного процесу встановити не вдається.

Слайд 25ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ
ВИЯВЛЕННЯ В ХАРКОТИННІ НЕХАРАКТЕРНИХ МІКРООРГАНІЗМІВ (STREPTOCOCCUS VIRIDANS,

STAPH.EPIDERMIDUS, ENTEROCOCCUS SPP.,NEISSERIA SPP.,CANDIDA SPP.) СВІДЧИТЬ ПРО КОНТАМІНАЦІЮ ДОСЛІДЖУВАЛЬНОГО МАТЕРІАЛУ МІКРОФЛОРОЮ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ.

Слайд 26ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ
Діагностика негоспітальної пневмонії грунтується на:
виявленні загальних

(слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка)
та локальних респіраторних (кашель, виділення харкотиння, задишка, біль в грудях) симптомів,
а також фізикальних даних (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації).

Слайд 27Стандарти діагностики НП
Типові лабораторні зміни (лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули

вліво, збільшена ШОЕ) вказують на наявність запалення в організмі хворого, але не дають можливості діагностувати його локалізацію.

Слайд 28Рентгенологічне дослідження дозволяє веріфікувати діагноз.
Рентгенографія органів грудної клітки повинна проводитись

в двох проекціях (передньозадній та боковій). Діагностика пневмонії передбачає виявлення вогнищево-інфільтративних змін в легенях у поєднанні з відповідною сиптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів.

Слайд 29Реннтгенорама легень. Норма.

Слайд 30Рентгенограма легень. Лівобічна верхньодольова пневмонія.Міждольовий парапневмонічний плеврит.

Слайд 31Рентгенограма легень. Грипозна вірусно-бактеріальна пневмонія.

Слайд 34ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ
Додаткове рентгенологічне дослідження (рентгенотомографію, комп’ютерну томографію) доцільно

проводити для диференціальної діагностики в разі ураження верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, при абсцедуванні, а також при неефективності попередньої антибактеріальної терапії.

Слайд 35Комп’ютерна томографія легень.

Слайд 36ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ
Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворювання

в матеріалі, отриманого з вогнища інфекції.
Матеріал для дослідженя необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії. Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків мокротиння та засів мокротиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні.

Слайд 37ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ
Діагностична цінність результатів мікробіологічного дослідження мокротиння оцінюють як

високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника становить 106 КУО/мл.
У пацієнтів з важким перебігом негоспітальної пневмонії обов’язковим є проведення мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки венозної крові з різних вен з інтервалом 10 хв і більше).

Слайд 38Загальноклінічні обстеження
Дані клінічного аналізу крові не дозволяють визначити потенційного збудника пневмонії,

однак лійкоцитоз вище 10-12 * 109/л свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія ниже 3 * 109/л або лейкоцитоз вище 25. 109/л є несприятливими прогностичними ознаками.
Гази артеріальної крові. Гіпоксемія (SaO2
менше 90% або PaO2 нижче 60 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям) є прогностично несприятливою ознакою.

Слайд 39Серологічна діагностика негоспітальної пневмонії
Серологічна діагностика негоспітальної пневмонії, що спричинена Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий метод дослідження і має переважно епідеміологічний рівень діагностики.
Пропонують використовувати імуноферментний тест з визначенням в сечі специфічного розчинного антигену та полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

Слайд 40Дослідження плеврального випоту
Дослідження плеврального випоту проводиться із визначенням кількості лейкоцитів та

лейкоцитарної формули, рН, активності лактатдегідрогенази, кількості білка, фарбованого за Грамом та на кислотостійкі бактерії, посівом на виявлення аеробів, анаеробів та мікобактерій.

Слайд 41“ВЕЛИКІ” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:
потреба в проведенні штучної вентиляції легень;
швидке

прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих двох діб;
септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше чотирьох годин;

Слайд 42“Малі” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:
частота дихання 30 за одну хвилину

та більше;
порушення свідомості;
SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), РaO2 нижче 60 мм рт.ст.;
систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт.ст.;
двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

Слайд 43
За важкий перебіг негоспітальної пневмонії свідчить наявність у хворого не менше

двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального наслідку.

Слайд 44
Рекомендації експертів Європейського респіраторного товариства (ERS) та Європейського товариства з клінічної

мікробіології та інфекційних хвороб (ESCMID) щодо важкості перебігу пневмоній грунтуються на шкалі CRB (Lim et al. 2003):

Слайд 45
confusion (порушення свідомості);
respiratory rate (чд) ≥ 30 / хв;
blood pressure (САТ

< 90 або ДАТ< 60 мм рт.ст.);
вік ≥ 65 років.
При відсутності ознак важкості – лікування амбулаторне, при наявності 1-2 ознак – лікування в стаціонарі, 3-4 ознак –невідкладна госпіталізація в ВРІТ (Романовских А.Г . , Синопальников А.И. , 2006).

Слайд 46
Для визначення ступеня тяжкості перебігу пневмонії рекомендовано використовувати загальноприйняті прогностичні шкали:

СURB-65 (Confusion — сплутаність свідомості, Urea — рівень азоту сечовини крові >7 ммоль/л, Respiration — частота дихальних рухів (ЧДР) >30/хв, Blood pressure — артеріальний тиск (АТ): систолічний — <90 мм рт. ст., діастолічний — <60 мм рт. ст. у пацієнтів віком >65 років)/СRB-65 та PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) із підрахунком індексу тяжкості пневмонії (Pneumonia Severity Index — PSI) (Перцева Т.А. и соавт., 2008).

Слайд 47
У 2006 р. групою фахівців з Австралії та США запропоновано нову оціночну шкалу —

SMART-COP та її полегшений варіант — SMRT-CO для визначення тяжкості перебігу пневмонії, необхідності респіраторної підтримки, застосування вазопресорних препаратів, а також вирішення питання щодо госпіталізації пацієнта (табл. 1 і 2) (Руднов В.А. и соавт., 2007).

Слайд 50КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП
Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно

підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та 2 клінічних ознак:
гострий початок захворювання з підвищення температури тіла > 38 С;
кашель із виділенням харкотиння;
фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів і /або крепітації);
Лейкоцитоз (>10.10 9/л) і /або паличкоядерний зсув (>10%).

Слайд 51КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП
За відсутності або неможливості отримати рентгенологічне підтвердження вогнищевої інфільтрації

в легенях діагноз вважається неточним/невизначеним. Діагноз встановлюють із урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та наявності фізикаль них ознак.

Слайд 52КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП
Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою,

скаргами на кашель, задишку, виділення харкотиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак і неможливості проведення рентгенологічного обстеження органів дихання.

Слайд 53
Розподіл пацієнтів на 4 клінічні 
групи зберігся, проте в новому проекті пневмонія у хворих 1-ї та 2-ї груп трактуется як захворювання легкого перебігу, 3-ї

групи - як середньої тяжкості, 4-ї - як важкого.

Слайд 54
В амбулаторних умовах можна проводити лікування пацієнтів 1-ї та 2-й клінічних груп. До 1-ї групи відносяться пацієнти з НП, для яких в західних країнах використовують термін «в інших відносинах здорові люди »: не мають сопутніх  захворювань,

факторів ризику, не отримували в попередні 3 міс (90 днів) ≥ 2 добових доз антибіотиків.

Слайд 55ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
З урахуванням вищенаведених даних

пропонується розподіляти дорослих з негоспітальною пневмонією на 4 групи:

Слайд 56ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
до першої групи відносять

хворих з нетяжким перебігом негоспітальної пневмонії, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів;

Слайд 57до другої групи відносять хворих з нетяжким перебігом, які не потребують

госпіталізації

Це пацієнти
з факторами ризику: 
-супутніми захворюваннями (клінічно-вираженою серцевою недостатністю, ХОЗЛ, нирковою або печінковою недостатністю, патологією ЦНС, онкопатологією, кахексією), які отримують системну терапію кортикостероїдами (≥ 10 мг преднізолону), 
-а також хворі, які в попередні 3 міс 
отримували антибіотики.
 -Чи є фактором ризику вік старше 60 років - спірне питання, що вимагає обговорення, в даний час інтерпретація цього факту залишена на розсуд лікаря.

Слайд 58ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
до третьої групи відносять

хворих з нетяжким перебігом захворювання, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або за соціальними показаннями;

Слайд 59ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
до четвертої групи відносять

хворих на негоспітальну пневмонію важкого перебігу, які потребують госпіталізації у ВРІТ.

Слайд 60Антибіотикотерапія пневмоній
За результатами дослідження ПеГАС (1999–2009), росту резистентності S. pneumoniae до сучасних макролідів

(включаючи азитроміцин), β-лактамних антибіотиків та респіраторних фторхінолонів не відзначено.
Подібні дані отримані в Українському епідеміологічному дослідженні ПАРУ’с (пневмококова антибіотикорезистентність в Україні).

Слайд 61 Звертає на себе увагу високий, порівняно з європейськими державами, рівень резистентності до сульфаніламідів (до представників цього класу нечутливі приблизно третина штамів). Моя нагальна 
рекомендація практичним фахівцям

-викреслити ці лікарські засоби зі списку використовуваних у терапії інфекцій НДШ.

Слайд 62 Хочу акцентувати увагу українських лікарів на в корені помилкову тактику призначення нереспіраторних фторхінолонів (ципрофлоксацину,офлоксацину та ін.) в якості препаратів    
1-й лінії антибактеріальної терапії. 

У світлі цих фактів у новий проект включені дані, що стосуються чутливості ципрофлоксацину, яка виявилася очікувано низькою.

Слайд 63
Згідно до вітчизняних рекомендацій, для лікування НП використовують 3 основні класи антибактеріальних

препаратів — β-лактамні антибіотики, макроліди і респіраторні фторхінолони.

Слайд 64Лікування позагоспітальної пневмонії
Варіанти антибіотикотерапії, викладені в наказі №128 поділяються на три

рівня: препарати першої лінії, альтернативні антибіотики і засоби другої лінії.

Слайд 65
В новому документі пропонується виключити пункт – препарати другої лінії, через

внесення непорозуміння в тактику лікування.

Слайд 66Лікування позагоспітальної пневмонії
Ці препарати в якості монотерапії або в комбінації дозволяють

досягти клінічного ефекту та ерадикації збудника протягом 10-15 днів. 80% пневмоній повинні лікуватись амбулаторно.


Слайд 67ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
У пацієнтів з НП

першої групи найчастішими етіопатогенами є Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae.
Препаратами вибору для емпіричної терапії є пероральний прийом амоксициліну або сучасних макролідів (спіраміцину, азитроміцину, рокситроміцину, кларитроміцину).

Слайд 68ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
Альтернативний препарат –

респіраторний фторхінолон III – IV покоління.

Слайд 69Антибіотик другого ряду
1. Препарат групи макролідів або доксициклін (у разі неефективності амінопеніцилінів)

(перорально)

2. Препарат групи амінопеніцилінів або препарат групи фторхінолонів III–IV покоління (за неефективності макролідів) (перорально)

Слайд 70ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
У хворих з НП

другої групи в якості можливих збудників розглядають Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, Moraxella catarrhalis, родину Enterobacterіaceae.

Слайд 71
В якості препаратів вибору використовують пероральний прийом амоксицилін/клавуланової кислоти (аугментин)або цефуроксим/аксетилу(зіннат).

Альтернативними препаратами є макроліди або фторхінолони ІІІ-IV покоління та цефтриаксон.

Слайд 72ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
На другому етапі антибіотикотерапії

слід добавити макролід до бета-лактаму або призначити монотерапію фторхінолоном III – IV покоління.

Слайд 73
Парентеральне введення антибактеріальних препаратів пацієнтам 1-ї та 2-й клінічних груп показано тільки в разі порушень всмоктування (хворим, що перенесли резекцію кишечника, з ас- цітом будь-якої етіології). Кращий препарат в 

данному випадку -  цефтриаксон в силу зручності прийому (2г/ добу внутрішньовенно або 
внутрішньом'язово).

Слайд 74
Оцінка клінічної ефективності терапії здійснюється через 48-72 год (через 48 год лікар зобов'язаний особисто оглянути пацієнта, в тому числі отримуючого лікування амбулаторно).

Якщо при оцінці клінічної ефективності 

амбулаторної терапии через 48-72 год констатується прогресування процесу (наприклад, збільшення зони ін- фільтрації на 50%, анемічні показники, наявність позалегеневих вогнищ інфекції), пацієнт підлягає госпіталізації.

  Будь-яка з пеперерахованих ознак -вагома підстава для проведення терапії в умовах стаціонару.

Слайд 75ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ НЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

Стаціонарне лікування

У хворих з НП третьої групи в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, атипові збудники, родину Enterobacterіaceae.

Слайд 76
В якості показань до госпіталізації експертами виділені: гіпертермія ≥ 39,9 ° С або гіпотермія, частота серцевих скорочень ≥ 125 уд. / хв, частота дихання> 30/хв, гіпотонія ≤ 90/60 мм рт. ст., порушення свідомості, вагітність (обов'язково лікування в умовах стаціонару), лейкоцитоз >

20 Ч109 / л, лейкопенія <4Ч109 / л, SpO2 <92% (за даними пульсоксиметрії), затримка азотистих речовин (підвищення рівнів креатиніну, азоту сечовини),

Слайд 77
залучення в патологічний процес більш ніж 1 частки легені, підозра на наявність порожнини розпаду, плевральний випіт (якщо випіт визначається по рентгенівському знімку, обсяг рідини в плевральній порожнині ≥ 500 мл). 
Соціальні фактори також вимагають обліку (неможливість адекватного контролю в си-  лу проживання пацієнта у

віддалених районах, одинокі хворі та ін).


Слайд 78
Для пацієнтів 3-ї клінічної групи (які потребують лікування в умовах стаціонару) препаратами  1-й лінії є - внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення  захищених амінопеніцілі- нів або цефалоспоринів III покоління в поєднанні з макролідом (перорально,

якщо є порушення всмоктування - парентеральний прийом).
  Рекомендується проведення ступеневої терапії (паренте- ральний прийом в середньому близько трьох діб до клінічного поліпшення з переходом на пер- оральну форму). 
Можлива альтернатива - фторхінолон III-IV покоління внутрішньовенно.

Слайд 79ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
На другому етапі антибактеріальної

терапії антибіотикотерапію слід продовжити фторхінолоном III-IV покоління або ж карбапенемом.

Слайд 80ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
У хворих з НП

четвертої групи (госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом захворювання) в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, родину Enterobacterіaceae, Pseudomonas spp, полімікробні асоціації.
В якості препаратів вибору використовують захищені амінопеніциліни внутрішньовенно або цефалоспорини третього покоління + макролід.

Слайд 81Альтернативний препарат
Препарат групи фторхінолонів III–IV покоління + препарат групи β-лактамних антибіотиків

(внутрішньовенно)

Слайд 82ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ
При підозрі на

Pseudomonas aeruginosa необхідно призначити внутрішньовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та левофлоксацином або ципрофлоксацином.
В якості альтернативи пропонують цефалоспорин (цефтазидим, цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та макролідом.

Слайд 83Антибіотик другого ряду
Препарат групи карбапенемів +
препарат групи фторхінолонів

ІІІ–IV покоління (внутрішньовенно) або препарат групи карбапенемів + препарат групи макролідів (внутрішньовенно)

Слайд 84При підозрі на Pseudomonas aeruginosa антибіотик другого ряду
Меропенем + препарат

групи аміноглікозидів + ципрофлоксацин (левофлоксацин) (внутрішньовенно)

Слайд 85На думку експертів IDSA/ATS критеріями стабілізації клінічного стану пацієнта є :


• температура тіла 37,8°С и нижче; • частота серцевих скорочень 100 за 1 хв і меньше; • частота дихальних рухів 24 за 1 хв і меньше; • САТ – ≥90 мм рт. ст.; • насичення артеріальної крові киснем
(SaO2 )≥90% або напруження кисню в артеріальній крові (PaO2)>60 мм рт. ст. при диханні кімнатним повітрям; • здатність приймати препарати внутрішньо; • відсутність порушення свідомості.

Слайд 86КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ
У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія

може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3 - 5 днів.
У таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів.
При мікоплазовій або хламідійній пневмонії тривалість антибактеріальної терапії сягає в середньому 10 – 14 днів, а при легіонельозній – 21 день.

Слайд 87СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП
Основними критеріями для переведення хворого на

пероральний прийом антибіотика є:

Слайд 88СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП
нормальна температура тіла під час двох

послідовних вимірювань з інтервалом 8 годин;
позитивна динаміка інших симптомів захворювання;
зменшення вираженості задишки;

Слайд 89СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП
відсутність порушення всмоктування в травному тракті;
непорушена

свідомість;
згода пацієнта на пероральний прийом препарату.
Як правило, можливість переходу на пероральне застосування антибіотику виникає через 2 – 4 дні від початку лікування.

Слайд 90ПРИМІТКИ:
аналіз використання засобів неантибактеріальної терапії у хворих на НП показує, що

призначення амброксолу сприяє більш швидкому припиненню кашлю, нормалізації аускультативної та рентгенологічної картини пневмонії.
В чисельних рандомізованих дослідженнях доведена ефективність сумісного призначення амброксолу з азитроміцином або амоксициліном.




Слайд 91ПРИМІТКИ:
нестероїдні протизапальні препарати повинні використовуватися у хворих на НП тільки за

показами, переважно для купування лихоманки та за наявності вираженого больового синдрому через суттєво високу вірогідність побічних ефектів.
Позитивного впливу на легеневу мікро циркуляцію та оксигенацію крові НПЗП не мають.

Слайд 92ПРИМІТКИ:
використання глюкокортикостероїдів базується на індивідуальному підході і показано, насамперед, хворим на

НП із документованою вірусною етіологією (вітряна віспа, кір) та при пневмонії з важкими поза легеневими ускладненнями.


Слайд 93ПРИМІТКИ:
використання інших небактеріальних засобів при НП (імуномодуляторів, вітамінів, антигістамінних, протигрибкових препаратів)

не виправдано (Л.В. Богун, И.Г. Березняков 2005)
загальним недоліком не медикаментозної терапії (фізіотерапії та інш.) є неможливість проведення сліпого дослідження, однак в період лихоманки у хворих на НП фізіотерапія здатна проявити жарознижуючу дію.


Слайд 94Найтиповіші помилки під час проведення антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії у дорослих

(О.Я.Дзюблик, 2006)


Щодо вибору препарату

Слайд 95Найтиповіші помилки під час проведення антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії у дорослих

(О.Я.Дзюблик, 2006)


Щодо тривалості терапії

Слайд 97НП: досвід помилок
Лікарські помилки можуть бути декількох видів:
1. Діагностичні (помилки

при встановленні діагнозу).
2. Лікувально-тактичні (невірно вибрані методи діагностики та невірне трактування отриманих результатів).
3. Лікувально-технічні (недостатня повнота обстеження хворого та помилки під час діагностичних або лікувальних маніпуляцій).

Слайд 98
4. Організаційні (невірна організація робочого місця та лікувального процесу).
5. Помилки ведення медичної документації.
6. Помилки

поведінки медичного персоналу (Рыбакова М.Г., 1997; Дворецкий Л.И., 2009).

Слайд 99Профілактика
Специфічна профілактика пневмонії не розроблена. Необхідно підвищувати неспецифічну резистентність організму

шляхом загартовування організму, заняттям спорту, дихальною гімнастикою, налагодженням повноцінного збалансованого харчування з достатньою кількістю вітамінів, мікроелементів, особливо тих, що містять цитопротектори (вітаміни А, Е, мікроелемент селен тощо).

Слайд 100 Дякую за увагу!


Похожие презентации

Ревматизм (Ревматическая лихорадка) 261
Лихорадка Эбола. Руководство для сотрудников Shlumberger 234
Буынның гипермобильдігі. Майтабан 838
Лихорадка. Биологическая роль лихорадки 190
Гипотрофия. Классификация гипотрофий 976
Фізичний та психомоторний розвиток дитини. Порушення фізичного розвитку 1022

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика