Презентация на тему Пневмонії у дітей

Презентация на тему Пневмонії у дітей, предмет презентации: Медицина. Этот материал содержит 58 слайдов. Красочные слайды и илюстрации помогут Вам заинтересовать свою аудиторию. Для просмотра воспользуйтесь проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас - поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций ThePresentation.ru в закладки!

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1
Текст слайда:

Пневмонії у дітей

Доцент кафедри педіатрії №1 Пахнюща Н.М.


Слайд 2
Текст слайда:

Пневмонія – це гостре неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними змінами в усіх органах і системах дитячого організму.


Слайд 3
Текст слайда:

Епідеміологія


Хвороби органів дихання у дітей 1-го року життя у структурі захворювань займають 1 місце. Пневмонії серед них займають друге місце

Захворюваність на пневмонію у дітей в Україні у 2010 році склала10,89 на 1 тис. дітей віком від 0 до 17 років

Серед госпіталізованих дітей з гострими бронхолегеневими захворюваннями частка хворих на пневмонію складає у віці до 1-го року - 25-30%, від 1-5 років - 50%, старше 5 років - 20%

Лікарняна летальність в Україні серед дітей 1-го року життя від пневмонії –0,24%


Слайд 4
Текст слайда:

Актуальність

Існує проблема гіпердіагностики пневмонії. Оскільки багато захворювань ОД мають подібну клінічну картину, то, нерідко, необгрунтовано ставиться діагноз пневмонії і як наслідок – не обгрунтоване призначення антибіотиків.
Існує проблема гіподіагностики пневмонії - у дітей з обтяженим преморбідним фоном, зі зміненою реактивністю пневмонія має атиповий перебіг, без чіткої клінічної картини. Як наслідок – несвоєчасна діагностика і несвоєчасне лікування.
Труднощі етіологічної діагностики, оскільки у більшості випадків неможливо взяти матеріал для бактеріологічного дослідження.
Пневмонія на сьогоднішній день є найбільш частим серйозним захворюванням, своєчасне і адекватне лікування якого гарантує швидке і повне одужання


Слайд 5
Текст слайда:

Класифікація пневмонії у дітей
Наказ МОЗ України № 04.01.12-8-1178 від 14.12.2009
затверджена 12-м з’їздом педіатрів України 12-14 жовтня 2010 р


Слайд 6

Слайд 7
Текст слайда:

Індекс важкості пневмонії (PSI)


Слайд 8
Текст слайда:

Важкість пневмонії за PSI


Слайд 9
Текст слайда:

ЗРАЗОК ДІАГНОЗУ

Позалікарняна двобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, 3-го ступеня важкості, ДН 1ст, неускладнена форма.

Нозокоміальна правобічна полісегментарна пневмонія (S- 5,6,9,10), гострий перебіг, 4-го ступеня важкості, ДН 2-3 ст., ускладнена форма. Правобічний гнійний плеврит. Кардіо-васкулярний синдром.


Слайд 10
Текст слайда:

Етіологія пневмонії

бактерії
віруси (RS -віруси, віруси грипу, парагрипу, аденовіруси і ін.)
вірусо-бактеріальні асоціації
гриби
внутрішньоклітинні збудники атипових пневмоній (мікоплазми, хламідії, цитомегаловіруси)
найпростіші (пневмоцисти та ін.)


Слайд 11
Текст слайда:

У більшості випадків-захворювання починається із симптомів ГРВІ, потім до вірусів приєднується назофарінгеальна бактеріальна мікрофлора.
Роль вірусів:
пошкодження епітелію дихальних шляхів
зміна муко-циліарного кліренсу
пригнічення місцевих імунних механізмів захисту, що полегшує розвиток бактеріальної інфекції.
50% - це RS-віруси , у ¼ - віруси парагрипу, ін. віруси.


Слайд 12
Текст слайда:

Етіологія позалікарняної (амбулаторної) пневмонії

1-6 міс.
Типові збудники (фебрильні пневмонії, з чіткою інфільтративною тінню на рентгенограмі): стрептококи гр. В (agalacticae), стафілококи (aureus), Гр(-) флора (E. coli, Klebsiella)
Рідше- атипові збудники: хламідії, мікоплазми, цитомегаловіруси, пневмоцисти ( афебрильні пневмонії, з дифузним процесом на рентгенограмі легенів)
Роль пневмокока, гемофільної палички у цій віковій групі незначна.


Слайд 13
Текст слайда:

6 міс.–5 років
Пневмококи (Strept. рneumonie) – 70-85%
Гемофільна паличка
Стафілококи (aureus),
Мікоплазми, хламідії – рідко.
6-15 років
Пневмококи – 35-40%
Cтрептококи (pyogenes)
Мікоплазми (23-44%), хламідії (15-30%) – зростає роль
Гемофільна паличка


Слайд 14
Текст слайда:

Етіологія госпітальної (нозокоміальної) пневмонії

Синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa) - 5,8-44%.
Інша Гр(-) флора: кишкова паличка, клебсіела, протей, ентеробактер, цитробактер.
Стафілококи, гемофільна паличка.
Пневмокок - рідко.
Можливі грибкові, паразитарні пневмонії, частіше в асоціації з бактеріальною флорою.


Слайд 15
Текст слайда:

Особливості внутрішньолікарняної пневмонії

відрізняються спектром збудників
резистентністю збудників до АБ-терапії
ускладненнями
більш високими показниками летальності.


Слайд 16
Текст слайда:

ПАТОГЕНЕЗ

Шляхи контамінації легенів патогенною флорою:
Аспірація вмісту ротоглотки (мікроаспірація уві сні – основний шлях у дітей раннього віку).
Повітряно-краплинний
Гематогенний з позалегеневого вогнища інфекції.
З прилеглих суміжних органів.
У дітей – частіше перші два шляхи.
Розповсюдження інфекції аеробронхогенним шляхом з подальшим розвитком запального процесу у легеневій тканині.


Слайд 17
Текст слайда:

Головний патогенетичний чинник пневмонії – кисневе голодування.
Виникає унаслідок:
- недостатнього вмісту кисню у повітрі, яке потрапляє в альвеоли (запальна інфільтрація бронхів, набряк слизової, бронхоспазм → порушення зовнішнього дихання) →гіпоксемія
- зниження окисно-відновних процесів у тканинах → зниження утилізації кисню тканинами - гіпоксія
У гострий період пневмонії розвивається рестриктивна вентиляційна недостатність,наслідком якої є ↓ легеневої вентиляції, гіпоксемія, гіпоксія (респіраторна, циркуляторна, геміча, цитотоксича).


Слайд 18
Текст слайда:

Порушення газообміну призводять до метаболічних розладів → ацидозу. Ацидоз + токсикоз + компенсаторна гіперкатехоламінемія → вазоконстрикція + агрегація формених елементів крові → порушення мікроциркуляторної гемодинаміки в легеневій тканині → посилення гіпоксемії і гіпоксії → розвиток ДН і дистрофія життєвоважливих органів з порушенням біохімічних і фізіологічних процесів, функціонального стану органів і систем.


Слайд 19
Текст слайда:

Характеристика ДН при пневмонії


Слайд 20
Текст слайда:

КЛІНІКА ПНЕВМОНІЇ


Слайд 21
Текст слайда:

Клініко-діагностичні критерії пневмонії у дітей (прийняті ВООЗ)

Температура тіла вище 38,5 град. упродовж 3-х і більше днів

Задишка за відсутності симптомів бронхіальної обструкції
Число дихальних рухів › 60 у дітей до 2-х міс;
› 50 – у дітей 2-12 міс;
› 40 – у дітей 1-5 років
Локальні фізикальні симптоми пневмонії
Асиметрія вологих хрипів
Токсикоз


Специфічність і чутливість названих показників – 95%


Слайд 22
Текст слайда:

Клінічні особливості вогнищевої пневмонії

Найбільш поширена – зустрічається у 30% хворих.
Частіше у дітей раннього віку.
Запальні вогнища можуть локалізуватися у декількох сегментах з одного або двох боків (до 1-го року переважає двобічне ураження).
Найбільші труднощі клінічної діагностики, оскільки не визначаються локальні симптоми (невеликі вогнища запалення перекриваються суміжними емфізематозними ділянками).


Слайд 23
Текст слайда:

Пневмонічний статус у дітей раннього віку

синдром інтоксикації (лихоманка, кволість, анорексія)
задишка без ознак бронхообструкції
глибокий вологий кашель
блідість шкіри, периоральний ціаноз
Перкуторно - тимпанічний звук
Аускультативно - жорстке дихання (або послаблене - при вогнищево-зливній), через 3-5 діб - вологі дрібнопухирцеві хрипи або крепітація
у гемограмі – лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ
на Rg-грамі ОГК – інфільтрати 0,5-0,7 – 1,5 – 2,5 см в діаметрі.
Одужання через 2-3 тижні.



Слайд 24
Текст слайда:

Клінічні особливості сегментарної (полісегментарної) пневмонії

Зустрічається у 25% хворих
Частіше у дітей дошкільного і шкільного віку
Ураження легенів частіше справа (75%), рідше - зліва, рідко – з двох боків
Частіше уражаються нижні сегменти (9,10)
При локалізації в 2, 4, 5, 6 сегментах може розвиватися ателектаз, що створює умови для затяжного перебігу з подальшим формуванням локального обмеженого пневмосклерозу і переходом в ХНЗЛ
При сегментарній пневмонії не наступає деструкція легеневої тканини.


Слайд 25
Текст слайда:

При об'єктивному обстеженні
симптоми ДН
синдром інтоксикації
блідість шкіри , ціаноз
відставання відповідної половини грудної клітки в акті дихання
укорочення перкуторного звуку над ураженим сегментом (сегментами)
аускультативно – послаблення дихання, локальні дрібнопухирцеві хрипи або крепітація (хрипи короткотривалі – 3-5 днів і зникають)
На Rg-грамі ОГК – гомогенне затемнення з чіткими контурами.
При адекватному лікуванні одужання наступає через 12-14 днів.


Слайд 26
Текст слайда:

Сегментарна пневмонія


Слайд 27
Текст слайда:

Полісегментарна двобічна пневмонія


Слайд 28
Текст слайда:

Крупозна пневмонія

Розвивається у дітей дошкільного і шкільного віку, попередньо сенсибілізованних пневмококом, стрептококом
Вражається ціла частка легені, частіше права нижня, часто із залученням плеври
Циклічний перебіг клінічних симптомів, які відповідають стадіям морфологічних змін
Діагностика не викликає труднощів, оскільки із-за масивної інфільтрації чітко виражені локальні симптоми, що виявляються при огляді, пальпації, перкусії, аускультації.
Діагностичні помилки можливі в перші 1-2 дні хвороби, коли симптоми з боку ОД мінімальні, а захворювання протікає під маскою інших хвороб: менінгоенцефаліту, гострого живота, кишкової інфекції.


Слайд 29
Текст слайда:

Дольова пневмонія, плеврит


Слайд 30
Текст слайда:

Клінічні особливості інтерстиціальної пневмонії

Частота - близько 1%
Розвивається у дітей перших місяців життя, у яких в легенях багато інтерстиціальної тканини
Етіологія – віруси (грипу, RS-вірус), пневмоцисти
У клініці переважають симптоми інтоксикації, ДН, серцево-судинної недостатності, гепато-лієнальний синдром
Сухий кашель, неспокій, порушення апетиту, сну
Шкіра ціанотична, задишка з участю допоміжної мускулатури
Перкуторно-тимпанічний звук
Аускультативно- жорстке дихання, хрипи відсутні, тони серця приглушені, систолічний шум
Локальні симптоми з боку ОД відсутні
Кров – запальні зміни відсутні, лейкопенія
Rg-грама – інфільтрація легеневої тканини відсутня


Слайд 31
Текст слайда:

Додаткові методи
дослідження при пневмонії


Слайд 32
Текст слайда:

Інструментальні

Rg-графія ОГК ( „золотий” стандарт діагностики
пневмонії)
ЕКГ
УЗД легенів і органів черевної порожнини.
Плевральна пункція (за показами)
Бронхоскопія (за показами).
Комп'ютерна томографія (за показами)


Слайд 33
Текст слайда:

Лабораторні

Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Мікробіологічне дослідження харкотиння (з глибоких відділів бронхіального дерева у дітей старшого віку), плеврального ексудату, промивних вод бронхів на флору і чутливість до АБ
Біохімічне дослідження крові на активність запального процесу (С-реакт. білок, серомукоїд і ін.), печінкові проби, сечовина, креатинін, електроліти, коагулограма, протеїнограма
Ці дослідження проводяться при важкому перебігу пневмонії за показами
Серологічні дослідження при атипових пневмоніях.
Імунологічне дослідження: визначення специфічних Ig, ПЛР-діагностика


Слайд 34
Текст слайда:

Принципи лікування пневмонії


Режим – ліжковий або палатний (індивідуально, залежно від важкості захворювання), з достатньою аерацією приміщення.
Харчування відповідно до віку, що включає вітамінізовані продукти, достатню кількість теплого пиття.
Медикаментозне лікування:
- етіологічне – АБ-терапія;
- патогенетичне
- симптоматичне
Інші методи лікування пневмонії.


Слайд 35
Текст слайда:

Покази до госпіталізації

вік до 3-х років;
ускладнений перебіг пневмонії;
наявність ДН 2-3 ступеня, нестабільна гемодинаміка;
діти з обтяженим преморбідним фоном ;
діти з ВВС, аномаліями розвитку
бронхо-легеневої системи;
наявність супутньої хронічної патології;
несприятливі соціально-побутові умови.


Слайд 36
Текст слайда:

Принципи антибактеріальної терапії при пневмонії


Антибіотикотерапія повинна бути етіотропною, з урахуванням виду збудника (по клінічній картині, епідситуаціі, результатах мікробіологічного дослідження).
Вибір найбільш активного і найменш токсичного антибіотика.
Вибір дози, режиму і способу введення антибіотика.
Моніторинг побічних ефектів і ускладнень.
Оцінка ефективності антибіотикотерапії через 48-72 години при неускладненій пневмонії і через 36-48 годин – при ускладненій.
Правилом повинна бути – монотерапія, призначення двох і більше антибіотиків – тільки за показами.
Ступінчастий підхід при проведенні антибіотикотерапії.


Слайд 37
Текст слайда:

Оцінка ефективності антибактеріальної терапії

Повний ефект – зниження температури тіла < 38 град. через 24-48 годин при неускладненій і через 2-4 доби – при ускладненій пневмонії з поліпшенням загального стану хворого: поліпшення апетиту, зменшення задишки, нормалізація показників крові. У даній ситуації парентеральне введення антибіотика замінюють на пероральний прийом.
Частковий ефект – збереження лихоманки довше зазначених термінів при клінічному поліпшенні і відсутності негативної рентгенологічної динаміки. Міняти антибіотик не потрібно.
Відсутність ефекту – збереження лихоманки при погіршенні загального стану, наростання патологічних змін у легенях клінічно і рентгенологічно. Необхідно провести заміну антибіотика.


Слайд 38
Текст слайда:

Групи антибіотиків, які використовуються у лікуванні пневмонії у дітей Бета-лактамні антибіотики

I – пеніциліни
II – цефалоспорини
III – карбапенеми
IY – монобактами


Слайд 39
Текст слайда:

I ГРУПА: ПЕНІЦИЛІНИ

Природні – бензилпеніциліну Nа сіль - 100тис. ОД/кг м.т./ добу, в/м, 4 р.
Напівсинтетичні:
ампіцилін - 100-150мг/кг / добу, в/м, 4 р.
оксацилін - 100-150мг/кг / добу, в/м, 4 р
комбіновані – ампіокс - 200мг/кг / добу, в/м, 4 р.
Перелічені напівсинтетичні пеніциліни для лікування пневмонії в даний час не використовуються із-за резистентності до них мікрофлори.


Слайд 40
Текст слайда:

Сучасні напівсинтетичні амінопеніциліни – амоксил, амоксицилін, флемоксин, оспамокс - 30-60мг/кг м.т./добу, 2-3 р., усередину
Антисиньогнійні:
-карбоксіпеніциліни – карбеніцилін, тікарцилін - 100мг/кг м.т./добу, в/в, в/м, 4 рази
-уреїдопеніциліни – азлоцилін, піперацилін, мезлоцилін - 150-300мг/кг м.т./добу, в/в, в/м, 3 р.


Слайд 41
Текст слайда:

Інгібіторозахищені пеніциліни:

амоксицилін з клавулановою кислотою - амоксициліну/клавуланат (амоксіклав, флемоклав солютаб, аугментин) - 40-60 мг/кг/ добу всередину; 30мг/кг/добу в/в, 2 р. ампіцилін з сульбактамом – уназин - 100-150 мг/кг/добу в/в, в/м, 2-3р
тікарцилін з клавулановою кислотою - тіментин - 200-300 мг/кг/добу в/в, 2р.
піперацилін з тазобактамом – тазоцин - 150-200 мг/кг/добу в/в, 2 р.


Слайд 42
Текст слайда:

ІІ група: цефалоспорини

І покоління
Цефазолін, цефалексин - не застосовують

ІІ покоління
∙парентеральні – цефуроксим, цефамандол - 50-100мг/кг/добу, в/в, в/м 2-3 р.
∙ентеральні - цефуроксиму аксетил (Цефутіл), цефаклор - 20-40 мг/кг/добу, 2 р.


Слайд 43
Текст слайда:

ІІІ покоління
∙ парентеральні – цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим (Зацеф), цефоперазон - 100мг/кг/добу, в/в, в/м, 2-3 р.
∙ентеральні –цефподоксиму проксетил ( Цефодокс) - 10 мг/кг/добу, цефіксим (Цефікс) - 8мг/кг/добу, 2р.
ІY покоління
∙парентеральні – цефепім (Максипім), цефпіром (Цефром) - 50-100мг/кг /добу, в/в, в/м, 2р.
Інгібіторозахищений цефалоспорин 3 покоління – цефтріаксон+сульбактам – Сульбактомакс - 50-100мг/кг/добу, в/в, в/м, 1-2р.


Слайд 44
Текст слайда:

ІІІ група: Карбапенеми
∙ Іміпенем (Тієнам) – 60-100 мг/кг/добу, в/в крап., 3 рази
∙ Меропенем (Меронем) – 10-12 мг/кг/добу, в/в крап, 3 рази

IY група: Монобактами
∙ Азтреонам (Азактам) - 50-100 мг/кг/добу, в/в, 3-4 рази


Слайд 45
Текст слайда:

Аміноглікозиди
2 покоління: бруламіцин, сизоміцин - 6-8 мг/кг/добу, в/в,в/м, 2-3 р.
3 покоління: амікацин, нетілміцин - 10-15 мг/кг/добу, в/в, в/м, 2-3 р.
Макроліди
Природні: спіраміцин (роваміцин), мідекаміцин (макропен) – 50 мг/кг/добу, всередину, 2 р.
Напівсинтетичні: роксітроміцин (рулід), кларитроміцин (клацид), азітроміцин (сумамед) – 10мг/кг/ в першу добу, 5мг/кг - в подальші дні, 1 раз, всередину.


Слайд 46
Текст слайда:

Фторхінолони
2 покоління: ципрофлоксацин (Ципринол) –20-30 мг/кг/добу, парент.,2 рази
3 покоління: пенетрекс – 10 мг/кг/добу, парент., 2 рази
4 покоління: гатифлоксацин ( Тебріс, Гатімак) -10 мг/кг/добу, парент, ентер, 1-2 рази
Глікопептиди: ванкоміцин – 40 мг/кг/добу, в/в крап. 2 рази, таргоцид - 1день 10мг/кг, з 2 дня – 6 мг/кг/добу, в/в, 2 рази
Група оксазалідонів: лінезолід - 10мг/кг/добу, парент., 2-3 рази
Кетоліди – нова група. На ринку України відсутні.


Слайд 47
Текст слайда:

Сучасні підходи до проведення АБ-терапії пневмонії

Оскільки збудник пневмонії у більшості випадків - невідомий, АБ-терапія призначається емпірично, що означає „основана на досвіді”.
Недоцільно в якості стартової АБ-терапії призначати оксациллін, ампіцилін, еритроміцин (оскільки мікрофлора в даний час до вказаних АБ резистентна), фторхінолони, аміноглікозиди (у дітей старше 5 років, враховуючи етіологію домашньої пневмонії).


Слайд 48
Текст слайда:

Тактика АБ-терапії позалікарняної пневмонії

Стартова емпірична АБ-терапія:

Амінопеніциліни або „захищені” амінопеніциліни
Цефалоспорини ІІ покоління
Нові макроліди (+/-)
При крупозній пневмонії – бензилпеніциліну натрієва сіль.
Оцінка ефективності через 48-72 год. при неускладненій пневмонії і через 36-48 год. – при ускладненій. За відсутності ефекту –альтернативні антибіотики.

.


Слайд 49
Текст слайда:

Альтернативні антибіотики

Парентерально „захищені” амінопеніциліни
Цефалоспорини – ІІ (якщо не застосовувались як стартова АБ-терапія) у комбінації з аміноглікозидами (амікацин)
Цефалоспорини -ІІІ (цефотаксим, цефтріаксон) у т. ч. „захищені” (сульбактомакс)
Цефалоспорини –ІY покоління
„Нові” макроліди (азітроміцин) (якщо не застосовувались як стартова АБ-терапія)


Слайд 50
Текст слайда:

Тактика АБ-терапії госпітальної пневмонії

Стартова АБ-терапія:

- парентерально „захищені”амінопеніциліни, в т.ч. антисиньогнійні (тіментин, тазоцин)
- цефалоспорини 3 покоління в т.ч. „захищені”( сульбактомакс) у комбінації з АГ- 3 (амікацин)
- Ц-4

Оцінка ефективності через 36-48 годин.
За відсутності ефекту -


Слайд 51
Текст слайда:

Альтернативні антибіотики

- цефалоспорини 4 покоління (якщо не використовувалися як стартова АБ-терапія)
- респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, гатифлоксацин) у дітей старших 12 років
- карбапенеми (тієнам)
- монобактами
- у разі стрептококової пневмонії – ванкоміцин, таргоцид


Слайд 52
Текст слайда:

Тривалість АБ-терапії при адекватному виборі антибіотика:
7-10 днів - при неускладненій пневмонії.
10-14 днів і довше (індивідуально, залежно від важкості) – при ускладненій.
Критерії відміни антибіотиків:
- виражена позитивна клінічна динаміка
- тенденція до нормалізації Rg-картини і показників крові

При проведенні двох і більше курсів АБ-терапії – пробіотики або пребіотики для профілактики порушення біоценозу кишківника
.


Слайд 53
Текст слайда:

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

1. Оксигенотерапія – при ДН ІІ-ІІІ ст.
2. Детоксикаційна терапія:
- оральна регідратація - при 1,2 ступені важкості
- внутрішньовенна інфузійна терапія - при важкому перебігу
3. Муколітики непрямої дії (секретолітики, мукорегулятори і ін. гр.).
4. Антигістамінні препарати при крупозній пневмонії.


Слайд 54
Текст слайда:

Муколітики


Слайд 55
Текст слайда:

Покази до інфузійної терапії

виражений токсикоз
ексикоз
порушення гемодинаміки
загроза ДВЗ-синдрому
Об'єм інфузійної терапії – 30 мл/кг м.т.
При токсико-ексикозі об'єм інфузії розраховується, виходячи з фізіологічної потреби у рідині+рідина патологічних втрат.
Інфузати: глюкозо-сольові розчини: 5% р-н глюкози, фіз. розчин, дисоль, (за показами – реополіглюкін 10 -15мл/кг м.т.) у співвідношенні 2:1 або 3:1.
.


Слайд 56
Текст слайда:

Фізіотерапевтичне лікування

Аерозольтерапія
з фіз. розчином, муколітиками
Лазеротерапія на грудну клітку
Масаж грудної клітки (при N темп. тіла)


Слайд 57
Текст слайда:

У період реконвалісценції -реабілітаційна терапія:

Полівітамінні комплекси з мікроелементами (мультітабс, піковіт)
ЛФК
Масаж грудної клітки
Дихальна гімнастика (старші діти)


Слайд 58
Текст слайда:

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика