Пероральные антикоагулянты в реальной клинической практике презентация

всех смертей
инсульт – 5 млн. инвалидов ежегодно
ФП – увеличивает риск инсульта в 5 раз
От 1,5% у лиц в возрасте 50-59 лет до 23,5% для возраста 80-89 лет.

World Health Organization. The top 10 causes of death (Fact sheet no 310). 2014.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html (6 January 2015,
date last accessed).
World Heart Federation. The global burden of stroke. 2014. http://www.
world-heart-federation.org/cardiovascular-health/stroke/ (6 January 2015, date
last accessed).

неклапанной ФП

с другими «клапанными проблемами» включались в исследования с НОАК

антикоагулянтов – шкала CHA2DS2VASc
Варфарин или НОАК? – согласно Рекомендациям
Возраст, вес
Сопутствующая патология
Принимаемые препараты по другим показаниям
Оценка СКФ

НОАК? – согласно Рекомендациям
Возраст, вес
Сопутствующая патология
Принимаемые препараты по другим показаниям
Оценка СКФ

– не значит, что
нельзя применять ОАК!!!

НОАК? – согласно Рекомендациям
Возраст, вес
Сопутствующая патология
Принимаемые препараты по другим показаниям
Оценка СКФ

контроля МНО)
Длительное действие
Доступный, дешевый
НО
Необходимость частого контроля МНО
Взаимодействия (лекарства, продукты)
Комплаентность?

Мета-анализы Hart,
1999, 2007

18 исследований
3000 больных ФП
Применение варфарина снижает ОР всех инсультов на 64%
Абсолютное ежегодное снижение риска – 2,7% в год
Снижение смертности на 26%

НОАК? – согласно Рекомендациям
Возраст, вес
Сопутствующая патология
Принимаемые препараты по другим показаниям
Оценка СКФ

дата старта терапии
Антитромботические препараты – какие, по каким показаниям, дата старт/стоп
ФИО врача, координирующего прием НОАК
Телефон врача или клиники

сыв., СКФ, Нв, АЛАТ, АСАТ

– нет защиты от инсульта!
Не добавляйте другой препарат без согласования
Предупредите стоматолога, хирурга и т.д.

НОАК? – согласно Рекомендациям
Возраст, вес
Сопутствующая патология
Принимаемые препараты по другим показаниям
Оценка СКФ

для мониторирования результатов
Технологические приспособления (электронные устройства-напоминания)
Режим дозирования
Учесть желание пациента контролировать МНО

баллов» по CHADS2 не применяют АК

Kakkar AK, et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective
GARFIELD Registry. PLoS One 2013;8:e63479.

всех ишемических инсультов

Зав. отделением А.А. Васьков,
Данные регистра А.С. Новицкая

(мало используется Холтеровское мониторирование)
Отсутствие длительного контроля для диагностики пароксизмальной ФП
Неправильная оценка (отсутствие оценки) риска тромбоэмболий
Отсутствие осознанного понимания Рекомендаций
Боязнь кровотечений, неправильное толкование шкалы риска кровотечений
Отсутствует опыт применения ОАК
Короткий срок внедрения новых ОАК, путаница в особенностях каждого препарата, усугубляется различными маркетинговыми подходами от производителей
Часто используются в средствах массовой информации не результаты клинических исследований, а результаты одиночных наблюдений из практики
Высокая стоимость новых антикоагулянтов
Ограничения, прописанные в инструкции одного препарата, рассматриваются в качестве показаний для новых антикоагулянтов
что не согласуется с более широким методическим рекомендациям
Административные барьеры, связанные с отсутствием новых антикоагулянтов в стандартах

по критериям
Жесткость режима дозирования
Жесткость соблюдения режима
Ограничено время наблюдения

Работает ли препарат в более широкой популяции в обычных условиях?
Широкая популяция, демографические, клинические особенности

Могут измениться по каким-либо клиническим обстоятельствам
Неопределенно долго

С.С. Якушин, др.

варфарин

RE-LY®
(N>18 000)

Clinical practice (N>250 000 patients)

1. Graham et al. Circulation 2015; 2. Villines et al. Circulation 2014; 3. Seeger et al. Circulation 2014; 4. Larsen et al. Am J Med 2014a; 5. Larsen et al. Am J Med 2014b; 6. Lauffenburger et al. J Am Heart Assoc 2015

In the USA, the licensed doses for Pradaxa® are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF

USA, the licensed doses for Pradaxa® are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF. RE-LY® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study

*Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. 1. Connolly et al. NEJM 2009; 2. Connolly et al. NEJM 2010; 3. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 4. Connolly et al. NEJM 2014; 5. Graham et al. Circulation 2015

СМЕРТНОСТЬ

ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧ

ИНСУЛЬТ ГЕМОРР

БОЛЬШОЕ КРОВОТЕЧ

ЖК КРОВОТЕЧ

ИМ

HR: 0.76
P=0.04

HR: 0.80
P=0.02

RR: 0.41
P<0.001

HR: 0.34
P<0.001

RR: 0.94
P=0.41

HR: 0.97
P=0.50

RR: 1.48
P=0.001

HR: 1.28
P<0.001

RR: 1.27
P=0.12

HR: 0.92
P=0.29

RR: 0.88
P=0.05

HR: 0.86
P=0.006

N>18 000
Warfarin
D150 BID

Warfarin
D150 & D75 BID combined

RE-LY®1–4

MEDICARE*5

N>134 000

0.76
P=0.04

HR: 0.84
P=0.25

RR: 0.41
P<0.001

HR: 0.49
P=0.004

RR: 0.94
P=0.41

HR: 0.87
P=0.09

RR: 1.27
P=0.12

HR: 0.65
P=0.02

RR: 0.88
P=0.05

HR: 0.64
P<0.0001

In the USA, the licensed doses for Pradaxa® are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF. RE-LY® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study

*Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and150 mg together without stratification by dose. 1. Connolly et al. NEJM 2009; 2. Connolly et al. NEJM 2010; 3. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 4. Connolly et al. NEJM 2014; 5. Villines et al. Circulation 2014

N>25 000
Warfarin
D150 & D75 BID combined

DoD*5

N>18 000
Warfarin
D150 BID

RE-LY®1–4

for Pradaxa® are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF. RE-LY® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study

*Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. 1. Connolly et al. NEJM 2009; 2. Connolly et al. NEJM 2010; 3. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 4. Connolly et al. NEJM 2014; 5. Seeger et al. Circulation 2014

ИНСУЛЬТ

ИШ ИНСУЛЬТ

ГЕМОРР ИНСУЛЬТ

БОЛЬШОЕ КРОВОТЕЧ

ИМ

HR: 0.64
P<0.001

HR: 0.77
(0.54–1.09)

HR: 0.76
P=0.04

HR: 0.92
(0.62–1.35)

RR: 0.41
P<0.001

HR: 0.31
(0.17–0.54)

RR: 0.94
P=0.41

RR: 1.27
P=0.12

HR: 0.89
(0.57–1.38)

HR: 0.75
(0.65–0.87)

ЖК КРОВОТЕЧ

HR: 0.97
(0.79–1.18)

RR: 1.48
P=0.001

N>18 000
Warfarin
D150 BID

RE-LY®1–4

N>38 000
Warfarin
D150 & D75 BID combined

US Health Insurance*5

2011
Larsen et al. Am J Med 2014a

Кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние

VKA-naïve stratum

0.10

5.00

Favours dabigatran

Favours warfarin

0.50

1.00

2.00

Любое
Большое
Фатальное
ЖК
ВЧ

Любое
Большое
Фатальное
ЖК
ВЧ

requiring anticoagulant treatment
ACS, acute coronary syndrome; ESUS, embolic stroke of undetermined source

RE-VOLUTION® - исследовательская программа

Профилактика ВТЭ

Профилактика инсульта при ФП

Пациенты с ОКС

Лечение острого венозного тромбоза

Профилактика ВТЭ

Вторичная профилактика инсульта

антидот

in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only
Schiele et al. Blood 2013; Stangier et al. OR 320; presented at ISTH 2015

Idarucizumab специфический антидот для дабигатрана

Humanized Fab fragment

в/в введение (болюс, быстрая инфузия) с мгновенным эффектом

Афинность к тромбину в~350× выше

Без внутренней про- и антикоагулянтной активности

Короткий период полужизни

in any country. The information presented here is intended for medical education purposes only
*Other than bleeding Pollack et al. Thromb Haemost 2015

Idarucizumab в исследовании RE-VERSE AD™: первое исследование с антидодом для НОАК

N=300

5 g idarucizumab (two separate infusions of 2.5 g)

Hospital admission

5 g idarucizumab (two separate infusions of 2.5 g)

Pre-2nd vial

2 h

4 h

12 h

24 h

30 d

90 d

Pre-1st vial

1 h

Blood samples