Острый нелимфобластный лейкоз. Клинический случай презентация

лет
Пол: женский
Национальность: Казашка
Образование: среднее
Место работы: не работает
Профессия (должность): пенсионерка
Постоянное место жительства: РС(Я), г. Якутск, ул.50 лет советской армии 32/2, квартира 8
Кем направлен больной: Врачом терапевтом, поликлиника №5 г. Якутска
Диагноз направившего учреждения: Острый нелимфобластный лейкоз
Диагноз при поступлении: Острый нелимфобластный лейкоз, М5 вариант, первично-активная фаза;

и чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, тошноту, сухость во рту, периодически субфебрильную температуру, снижение массы тела до 6,5 кг в течении 2-х недель, боли в правом подреберье, пастозность стоп,.

2010 г. (экстирпация матки с придатками, получила 47 сеансов лучевой терапии до мая 2011 г., из них 7 сеансов внутриматочно). Каждые 6 месяцев проходит обследование в ЯРОД г.Якутска, со слов анализы в пределах нормы. Настоящее ухудшение отмечает с апреля 2016 г., когда появилось немотивированная слабость (в это время пациентка находилась в Казахстане, ухаживала за матерью), за медицинской помощью не обращалась. Постепенно слабость нарастала и в октябре 2016 г. присоединились сильные головные боли, принимала самостоятельно цитрамон по 1 таблетке в день, отмечала некоторое улучшение состояния. В конце октября – жалобы на тошноту, рвоту съеденной пищей, озноб, со слов повышение температуру не было. Пациентка только тогда обратилась ТОО «Центр гематологии» Восточно-Казахстанской области, где в ОАК выявлены – анемия до 56 г/л, тромбоцитопения до 93 тыс, лейкоцитоз до 65,7 тыс, моноцитоз 69,9%, бласты 17%. Поступает экстренно для дальнейшего до обследования и лечения.

и развивалась соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Имеет среднее образование.
Эпидемиологический анамнез: лечение получала у стоматолога в 2015 г., за пределы республики была в Казахстане с апреля по октябрь 2016 г., гемотрансфузии отрицает, тату – нет, проколоты уши
Перенесенные болезни: ГБ, рак матки
Перенесенные оперативные вмешательства: экстирпация матки с придатками
Перенесенные травмы: отрицает
Аллергические реакции: отрицает.
Постоянно принимает – лизиноприл
Наследственность: не отягощена.
Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает
Беременностей – 3, роды – 2, выкидыш – 1
Вредные привычки: отрицает.

состояния. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, суховаты, мелкие кровоподтеки на конечностях. Периферические лимфоузлы: увеличены подчелюстные л.у. Периферические отеки: пастозность стоп.
Органы дыхания
Форма грудной клетки правильная. ЧДД 21 в мин. равномерное, тип дыхания: смешанный. Перкуторно ясный легочной звук. Аускультативно: дыхание в легких проводится, ослабление в нижних отделах, хрипов нет.
Органы кровообращения
Предсердечная область не изменена. ЧСС 84 в мин. АД 130/100 мм.рт ст. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены.
Органы пищеварения
Глотание не затруднено. Ротоглотка спокойна. Язык суховат, обложен белым налетом. Аускультативно: перистальтика кишечника выслушивается. Живот болезненный в правом подреберье. Печень увеличена за счет левой доли на 1,5-2 см. Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система
Поясничная область не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.

пробы, ЛДГ, ЩФ, холестерин)
4) Группа крови, резус фактор (проба Кумбса- антиглобулиновый тест для определения неполных антиэритроцитарных антител)
5) Калий, натрий, кальций ионизированный, хлор, сахар=КОС
6) RW, кал на я/г

С, волчаночный АК
 
III. Иммунологические
Иммунофенотипиование
Иммуноглобулин+ЦИК(циркулирующие иммунные комплексы)
ИФА, ЗППП, лямблии, кандиды, аспергиллы
ИФА на АФС-тесты
ИФА на АNA SNA PSNA
Маркеры гепатита
Ревмопробы

на микрофлору(+анитибиотикочувствительность)
Посев мочи на микрофлору (+анитибиотикочувствительность)
V. Инвазивные/гематологические
1) Миелограмма
VI. Прочее
Кальций молекулярный
Железо сыворотки крови, ферритин
Онкомаркеры

головы
) Рентген исследование грудной клетки

всем протяжении розовая с гладкой поверхностью. Зубчатая линия четкая. Кардия смыкается. Просвет желудка нормальный, содержит умеренное количество секреторной жидкости, слизь гематин. Стенки желудка эластичные, подвижные, перистальтика не нарушена. Складки застойные. Слизистая свода и тела желудка розовая, гиперемирована, гладкая. Слизистая антрального отдела прослеживается. Привратник смыкается. Луковица ДПК застойная, складки обычной высоты.
Заключение: Эрозивно-геморрагическая гастропатия.

правого легкого, субплеврально определяются плотные очажки размером 3-4 мм. В S2 слева-мелкоточечные кальцинаты. В субплевральных отделах S8 левого легкого-кальцинат размером 3 мм. В нижних долях лёгких отмечается уплотнение, деформация легочного интерстиция, прослеживаются тяжи к костальной плевре. Бронхи прослеживаются отчетливо до субсегментарного уровня, просветы бронхов без деформаций. В центральном средостениях определяются единичные увеличенные до 0.7-1.0см л.у, имеются кальцинаты проекции бронхопульмональных л.у слева. Выпота в плевральной полости нет. В костях на уровне исследования очаговых изменений не выявлено.
Заключение: Посттуберкулезные изменения в легких. Гиперплазия внутригрудных л.у

выпот, справа примерным объемом 250 см 3, с затеком в междолевую щель, слева 350мм3. Отмечается компрессия сегментов базальной пирамиды с обеих сторон, в прилежащей паренхиме нижних долей отмечается снижение пневмотизации, прослеживаются широкие фиброзные тяжи в субплевр. Отделах верхней долей обоих легких-мелкие одиночные плотные очажки, мелкоточечные кальцинаты. С обеих сторон отмечается утолщение междольковых перегородок больше в верхних и центральных отделах легких. Бронхи прослеживаются отчетливо до субсегментарного уровня, просветы бронхов без деформаций. В центральном средостении сохраняются единичные увеличенные до 0.7-1.0 см лимфатические узлы, кальцинаты в проекции бронхопульмональных лимфатических узлов слева.
Заключение: Двусторонний паракостальный плеврит. Компрессия базальных отделов легких. Начальные признаки интерстициального отека легких. Плстуберкулезные изменения в легких.

динамика. Выпота в плевральной полости нет. Объем и пневматизация легких восстановлены. Признаки утолщения легочного междолькового интерстиция не отмечено. В субплевральных отделах верхней доли правого легкого сохраняются одиночные плотные очажки. Свежих очагов и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Бронхи прослеживаются отчетливо до субсегментарного уровня, просветы бронхов без деформаций. В центральном средостении сохраняются единичные увеличенные до 0.7-1.0 см лимфатические узлы, кальцинаты в проекции бронхопульмональных лимфатических узлов слева.
Заключение: Посттуберкулезные изменения в легких. В сравнении с данными КТ от 14.02.17 отмечается положительная динамика.

грудная клетка правильной формы. В нижних отделах легких отмечается сгущение и сближение легочного рисунка на фоне наибольшего снижения прозрачности. Справа у тела корня легкого определяется небольшая полосовидная тень дисковидного ателектаза. Головка правого корня несколько расширена =, с нечёткими контурами, возможно за счет наслоения участка инфильтрации расположенного в S3, S2 или S6 сегменте. Корни легких малоструктурны. Легочной рисунок в верхних отделах легких умеренно обогащён за счет сосудистого компонента. Плевроапикальные наслоения с обеих сторон. Тень сердца расширена в поперечнике влево, КТИ 59%. Купол диафрагмы расположен типично, контур его ровный, четкий. Латеральные плевродиафрагмальные синусы свободны.
Заключение: Гиповентиляция нижних отделов легких. Дисковидные ателектаз справа. Умеренный верхнедолевой венозный застой по МКК. Не исключена сегментарная пневмония справа.

контуры ровны. Структура паренхим однородная, показатели плотности в пределах нормы. По нативным сканам очаговых изменений не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь с однородным содержимым. Рентгенконтрастных конкрементов в полости пузыря и в проекции желчевыводящих путей не выявлено. Ворота печени структурные, определяются увеличенные лимфатические узлы размером 1,0-1,5 см. Воротная вена шириной 1.3 см. Селезенка увеличена в размерах. Поджелудочная железа небольших размеров. Паренхима однородной структуры. Вирсунгов проток не расширен. Почки расположены типично, в размерах не увеличены. Контуры почек ровные. В паренхиме по нативным сканам очаговых изменений не выявлено. Признаков расширения ЧЛС почек не отмечено. В брюшной полости определяется одиночный околожелудочный лимфоузел размером 1.2 см,парааортальные л.у размерами 1.0-1.2 см. Выпота в брюшной полости нет. В костях на уровне исследования очаговых изменений не выявлено.
Заключение: гиперплазия л.у брюшной полости и забрюшинного пространства.

3.4 см. не расширена. Восходящая аорта 3.6 см. не расширена. Аортальный клапан: 3х створчатый, створки уплотнены Систол. расхождение створок: 2.1 см ФК см; Площадь отверстия 2 см; Региргутация минимальная. Градиент давления 8.3 мм.рт.ст. Левое предсердие: 3.4 см не расширено, митральный клапан: створки уплотнены. Площадь отверстия 2 см.Региргутация 1 степени. Градиент давления: 4.4 мм.рт.ст.
Особенности: левый желудочек не расширен МЖП 1.2 см; КДР 5.1 см; ЗСЛЖ 1.2 см, КСР 3.1 см; ФВ 69%; СУ 39%; Особенности: правый желудочек 2.3 см не расширен. Клапан легочной артерии: створки не изменены. Регургитация минимальная. Градиент давления 4.0 мм.рт.ст. МПП и МЖП: сбросов не выявлено. Перикард: жидкости не выявлено.
Заключение: Недостаточность АК-миним. М.К. 1 степени. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка (1.2-1.2 см). Незначительная легочная гипертензия. Полости сердца расширены. Систолическая функция миокарда левого желудочка сохранена ФВ 69%.

складки обычной высоты. Слизистая сигмовидной кишки бледноватая, определяется полиповидное образование 0.8 см. поверхность гладкая, с красным пятном сосудистого характера. Учитывая результаты анализов крови(низкий гемоглобин, низкоие тромбоциты), риска кровотечения, биопсия не взята. Слизистая прямой кишки бледновата. Полиповидное образование сигмовидной кишки. Хронический внутренний геморрой. Эндопризнаки анемии.
Рекомендации: учитывая основное заболевание, плановая полипэктомия после разрешения врача гематолога, врача хирурга-гастроэнтеролога, стабилизация состояния, анализ крови.

мм, толщина 71.5 мм. КВР 158.5 мм. Контур ровный. Структура однородная с повышенным затуханием звука в глубоких отделах. Эхогенность умеренно повешена. Внепеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены не расширены. Воротная вена 10 мм. Желчный пузырь расположен типично. Форма грушевидная, изогнут в области шейки. Размером 57.5*25 мм. Стенка до 3мм. Уплотнена, деформирована. В просвете пузыря включений не выявлено. Общий желчный проток не расширен, 4 мм. Подж.жел. 125*71.5 мм, S=58.5 кв.см. Контур ровный. Структура несколько не однородна. Эхогенность средняя. Почки расположены типично. Правая почка размером:115*58 мм. Контур неровный. Паренхима толщиной 20 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечнолоханочная система не расширена, уплотнена, деформирована. Конкрементов не выявлено. Брюшная аорта 17 мм. Стенки ровные. Дополнительные особенности: исследование затрудненно из-за выраженного метеоризма (час назад колоноскопия).
Заключение: Умеренная гепатоспленомегалия. Эхопризнаки жирового гепатоза. Хронический холецистит в стадии ремиссии.

54.4 мм. Толщина 16.4 мм. Ширина 15.2 мм. Контур умеренно неровный. Эхоструктура неоднородная за счет коллоидных включений наибольшей d 4.7 мм. На границе верхнего и среднего сегментов небольшой умеренно неоднородной структуры узел d 5.7 мм. ЦДК узла единичные мелкие сосуды. Эхоплотность повышена ЦДК: небольшое усиление сосудистого рисунка. Левая доля: V -6.1 куб.см. Длина: 55.7мм. Толщина: 13.4 мм включений наибольшее d 3 мм. Эхоплотность повышена ЦДК: небольшое усиление сосудистого рисунка. Перешеек 4.1 мм. с переходом в правую долю небольшой нечеткий узел пониженной эхогенности d 5.7 мм чуть выступающий за капсулу. Параюгулярные л.у наибольшие справа d 10.8 мм слева d 20.3*6.6 мм. Шейные и подчелюстные л.у наибольшие справа d 20*9.2 мм, слева d 18.2*7.2 мм
Заключение: Узлы правой доли и перешейка. Коллоидные включения обоих долей. Распространённый лимфаденит.

структур головного мозга и кранио-вертебрального перехода. Топографическое положение анатомических структур кранио-вертеб. Перехода не нарушено. Срединные структуры г.и не смещены. Желудочки головного мозга нормальных размеров, боковые расположены симметрично, III и IV-по средней линии. Периваскулярного отека нет. Субарахноидальные конвекситальные и цистернальные пространства не расширены. В веществах мзга, субкортикально, единичные мелкие очаги лейкопатии. Мозолистое тело обычной толщины и интенсивности сигнала. Стволовые структуры и мозжечок имеют обычную конфигурацию, структуру и интенсивность сигнала. Гипофиз в разм. Не увеличен, симметричен, со слегка вогнутым верхним контуром, обычной интенсивности сигнала. Воронка гипофиза по средней линии. Хиазма без особенностей. В области мосто-мозжечковых цистерн пат.образов. не выявл. Изменений калибра сосудов и интенсивности кровотока по ним не отмечено. В режиме диффузиии при b=1000 участков острой ишемии или отека в структурах головного мозга не выявлено.
Заключение: МР признаки дисциркуляторной энцефалопатии легкой степени.

положение ЭОС
Заключение от 3.01.17 Синусовая брадикардия, ЧСС 59 в 1 мин. ЭКГ без особенностей.
Заключение от 18.02.17. синусовый ритм ЧСС 78 уд. в мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости (вероятно , в системе ЛНПГ, повышено потенциалы обоих предсердий. Изменение процессов реполяризации.
Хелик-тест на HP ++ от 2.11.16.
УЗИ гематомы шеи справа о 06.12.16
Описание: отмечается инфильтрация, в толще гематома 27х14м, слева единичные л.у 16х18мм, 20х10 мм строение их не изменено.

редукцией нормальных ростков гемопоэза, по морфологическим признакам данные бласты могут быть отнесены к монобластам, вариант М5а.

обращает на себя внимание популяция клеток низкой промежуточной гранулярности со сниженной экспрессией CD45dim, предположительно бласты (78%)
На трансформированных клетках присутствуют антигены гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировок. Из лимфоидных маркеров определяется экспрессия CD 19-26% и CD4-88%. Экспрессия остальных маркеров Т и В клеточного направления дифференцироваки отсутствуют. Данные за острый нелимфобластный лейкоз предположительно ОМЛ М4 или М5.

осложнение основного: Вторичный иммунодефицит тяжелой степени тяжести; 
в) сопутствующие заболевания:
1). Недостаточность АК, МК 1 ст. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония 2 ст. Риск ССОЗ;
2). Постуберкулезные изменения в легких;
3). Хронический гастрит ассоциированный с НР. Эрозивно-геморрагическая гастропатия. Полиовидное образование сигмовидной кишки. Хронический внутренний геморрой.
4). С/п экстирпации матки п/п C-r матки от 2010 г.;
5). Дисциркуляторная энцефалопатия легкой степени;
6). Распространенная лимффаденопатия;
7). Узловой зоб.

глазами, одышку и чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, периодически субфебрильную температуру, снижение массы тела до 6,5 кг в течении 2-х недель, боли в правом подреберье.

рака матки от 2010 г. (экстирпация матки с придатками, получила 47 сеансов лучевой терапии до мая 2011 г., из них 7 сеансов внутриматочно). Каждые 6 месяцев проходит обследование в ЯРОД г.Якутска, со слов анализы в пределах нормы. Настоящее ухудшение отмечает с апреля 2016 г., когда появилось немотивированная слабость (в это время пациентка находилась в Казахстане, ухаживала за матерью), за медицинской помощью не обращалась. Постепенно слабость нарастала и в октябре 2016 г. присоединились сильные головные боли, принимала самостоятельно цитрамон по 1 таблетке в день, отмечала некоторое улучшение состояния. В конце октября – жалобы на тошноту, рвоту съеденной пищей, озноб, со слов повышение температуру не было. Пациентка только тогда обратилась ТОО «Центр гематологии» Восточно-Казахстанской области, где в ОАК выявлены – анемия до 56 г/л, тромбоцитопения до 93 тыс, лейкоцитоз до 65,7 тыс, моноцитоз 69,9%, бласты 17%. Поступает экстренно для дальнейшего до обследования и лечения.

гемоглобин 42; гематокрит 14%; ретикулоциты 5%; тромбоциты 72; СЭО 72 мм/ч
Миелограмма от 2.11.16: недифференцированные бласты 80%, п/я 0,25%, с/я 0,75%, лимф 2,50%, плазм кл 4,50%, нормобласты базофильные 2,0%, нормобласты полихроматофильные 8,50%. по данным миелограммы отмечается тотальная бластная инфильтрация с редукцией нормальных ростков гемопоэза, по морфологическим признакам данные бласты могут быть отнесены к монобластам, вариант М5а.
Иммунофенотипирование от 02.11.16: за острый нелимфобластный лейкоз предположительно ОМЛ М4 или М5

глюкоза 5% - 200,0 + В12 500мкг + инсулин 2,5ЕД, викасол 2,0 на физ р-ре, этамзилат 4,0 на физ р-ре, омепразол по 20 мг 2 р/д, панкреатин по 1 табл 3 р/д, кальция глюконат по 1 таб 3р/д, заместительная (тромбоконцентрат, ЭМОЛТ), профилактика ДВС-синдрома (Гордокс 200 тыс ЕД на физ р-ре).
Эффект: улучшение общего состояния в виде уменьшения общей слабости, бледности кожных покровов, улучшение показателей красной крови эр до 2,89; Hb-98.

01.12, 05.12, 08.12
Тромбоконцентрат 4 дозы: 02.12, 06.12

микрогенерации. Форма клеток – разные, форма ядер – полиморфные округлые, бобовидные. Соотношение ядра и цитоплазмы умеренное. Цитоплазма разной степени базофилии. Нежный характер хроматина. Гранулоцитарный росток сужен. Моноцитарный росток расширен, часть клеток с дегенеративными изменениями. Эритроидный росток сужен. Тип эритропоэза смешанный. Мегакариоцитарный росток: не найден. Заключение: по данным миелограммы отмечается бластных клеток до 15,5% моноцитоз до 15,5%.

в/в кап на физ р-ре 2 р/сут, даунорубицин 60 мг в/в кап на 50 мл физ р-ра 1 р/сут+сопроводительная терапия
Траснфузия ЭМОЛТ №3, концентрата тромбоцитов №2, ПСЗ №1

в боксированную палату, учитывая выраженную миелотоксическую иммуносупрессию.

сердечно-легочной недостаточностью, и с улучшением состояния 16.02.17 перевелась в отделение гематологии. Выход из миелотоксической иммуносупрессии на 13-е сутки после ПХТ 2 курс индукции-ремиссии.

виде уменьшения слабости, повышения аппетита.