Острый деструктивный панкреатит. Клинический случай презентация

факультета
Виноградова Раиса Сергеевна.

и ферментная аутоагрессия с
последующим подкапсульным прорывом
панкреатического секрета, некрозом и дистрофией
железы, дальнейшим распространением
панкреатогенной агрессии на окружающие ткани и
присоединением вторичной гнойной инфекции.

2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%.

3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %.

4. Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.

железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии:

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз белков тканей;
б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки;
г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии, гипоксии и ацидозу тканей.

Третичные факторы.
Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка.
Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

со скоплением жидкости (в поджелудочной железе, пара панкреатической клетчатке, сальниковой сумке). 
II. Острый тяжелый панкреатит. 1. Панкреонекроз неинфицированный (жировой, протеолитический, геморрагический, смешанный): - мелкоочаговый - среднеочаговый - крупноочаговый - тотальный 2. Панкреонекроз инфицированный - мелкоочаговый - среднеочаговый - крупноочаговый - тотальный 
III. Острый тяжелый панкреатит, осложненный: 1. Парапанкреатическим инфильтратом 2. Некротическим пара панкреатитом (местным, распространенным) - неинфицированным - инфицированным 3. Острой панкреатической кистой - неинфицированной - инфицированной 4. Перитонитом (местным, разлитым, диффузным) - ферментативным - гнойным 
5. Гнойными абсцессами различной локализации 6. Сепсисом 7. Дигестивными и панкреатическими свищами 8. Кровотечением (желудочно-кишечным, внутрибрюшным) 9. Функциональной недостаточностью органов и систем: - сердечно-сосудистой - дыхательной - почечной - печеночной - полиорганной 

локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).
В фазу инфицирования:
1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.
2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)
СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

– 20%

Летальность

< 1%

10%

30%

стерильный 40%

инфицированный 60%

структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней.
После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель,
следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев.

Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.

фаза (1-я неделя заболевания): формирование очагов некроза в паренхиме ПЖ /окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза в виде органной (полиорганной) недостаточности.

NB! Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует.

В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза.

- IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания.

асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области ПЖ и постнекротических псевдокист поджелудочной железы;
септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы ПЖ и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.
отграниченный (абсцесс)
неотграниченный (гнойно-некротический парапанкреатит).

При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

и её модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of Pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

(отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений  заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

острый панкреатит подлежат немедленному направлению в ЛУ, оказывающее медицинскую помощь по хирургии в круглосуточном режиме.

NB! Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента.
Тогда информацию о пациенте следует передать в ближайший хирургический стационар/специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи, с целью определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.
При отсутствии эффекта пациента следует лечить на месте или оперировать силами выездной хирургической бригады.


О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Осмотр дежурного хирурга или заведующего хирургическим отделением.
Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, мочевина, креатинин), АСТ и АЛТ, желательно прокальцитонин, КЩС, и электролиты крови, анализ мочи (диастаза, физико- химические свойства, микроскопия осадка).
Специальные исследования: всем больным — исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела.
По показаниям: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

опоясывающего характера
многократная рвота
напряжение мышц в верхней половине живота

NB! Чаще предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни.
Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.
Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар.

Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику ОП в соответствующих фазах заболевания

использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):

перитонеальный синдром;
олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
энцефалопатия;
уровень гемоглобина более 160 г/л;
количество лейкоцитов более 14 х109/л;
уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
уровень мочевины более 12 ммоль/л;
метаболические нарушения по данным ЭКГ;
вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
отсутствие эффекта от базисной терапии.

Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

др.)
Коагулограмма
С - реактивный белок (в количественных единицах)
Газовый состав крови
Иммунограмма (включая определение ИЛ 1, 2, 6, 8, 10, ТНФ -а )
Прокальцитонин

брюшной полости
РКТ, МРТ органов брюшной полости
ЭФГДС
Тонкоигольная аспирационная биопсия с бактериологическим исследованием аспирата
Лапароскопия, плевральная пункция - по показаниям
ЭРПХ + ЭПСТ (только при билиарных панкреатитах)

заинтересованности в воспалительном процессе парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства
Степень синдрома полиорганной недостаточности
Наличие инфицирования

активных веществ (ингибиторы протеаз, НПВП, антигистаминные препараты)
антибактериальная терапия (карбепенемы: меронем, цефалоспорины III – IV поколения, фторхинолоны, метронидазол)
адекватное обезболивание (пролонгированная перидуральная анестезия)
нутритивная поддержка
противоязвенная терапия
антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные антикоагулянты)
лечебно-диагностическая видеолапароскопия
лечебно-диагностические пункционные вмешательства под УЗИ, РКТ контролем
хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза

терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела
Обезболивание:
- эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная
инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час)
- нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг
3 раза в сутки)
Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания):
- препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в
- препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в

контрикал не менее 50 000 ед/сут
- гордокс не менее 500 000 ед/сут
Профилактика гнойных осложнений:
- пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг
3 раза в сутки в/в
- при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам,
цефепим, имипенем, меропенем

Детоксикация:
- экстракорпоральные методы детоксикации
- эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами

Многокомпонентная интенсивная терапия

лапаротомия + люмботомия
- двухподреберная лапаротомия

- 118 (34,3%)
Видеолапароскопия - 49 (24,7%)

Операции под лучевым наведением - 69 (20,1%)

Сочетание малоинвазивных вмешательств - 23 (6,9%).

Традиционные вмешательства - 27 (7,8%)
Летальность - 9 (34,4%)

Комбинированные вмешательства - 199 (57,9%)
Летальность - 25 (12,4%)

при наличии деструктивного холецистита и /или холедохолитиаза с нарастающей желтухой и гнойным холангитом
Травматический панкреатит при наличии полного или частичного разрыва поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока

при неэффективности транскутанного дренирования)

Неэффективность комплексной консервативной терапии стерильного панкреонекроза (стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность)

Стойкое повышение внутрибрюшного давления свыше 25 мм рт. ст.

источника перитонита другой этиологии
ферментативный перитонит
выполнение лапароскопической холецистостомы
перитонит, наличие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, КТ;
необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
оценка распространенности и характера перитонита

реакции, не позволяющие исключить инфицирование

Наличие ограниченного скопления жидкости (объемом до 50 мл)

Наличие “эхо-окна” для безопасной пункции

интенсивной терапии (МИТ))
сдерживание инфекции в некротических очагах до завершения секвестрации, предоперационная подготовка

Хирургическое лечение:

I ЭТАП –
Лечебно-диагностическая лапароскопия, транскутанное дренирование под УЗ-, рентгеноскопическим контролем в первые 2-е недели заболевания


II ЭТАП –
Лапаротомное вмешательство на 2-3 неделях заболевания

отделение ГБУЗ АО ГКБ №1 16.10.2017 г

Жалобы.
Жалобы на момент поступления в стационар: Опоясывающая, интенсивная, распирающая боль в верхних отделах живота с иррадиацией в поясницу, рвота накануне съеденной пищей до 2-3 раз, не приносящая облегчения.

когда после погрешности в пище (жирная уха, бутерброд со свининой), почувствовал ухудшение самочувствия в виде описанных ранее симптомов.

В связи с усилением болевого синдрома, появлением многократной рвоты, общей слабости в 00.20 ночи 16.10.2017 г. вызвал врача скорой помощи, после чего был доставлен в ГБУЗ АО ГКБ №1.

заболевания : ОНМК от 2010 г.
Перенесённые инфекционные заболевания : туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты В и С отрицает.
Операции и гемотрансфузии : отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.

Длительный алкогольный анамнез (вино/водка; стаж более 50 лет; употребляет запойно).
Погрешности в диете (ежедневное употребление жирной пищи: со слов каждый день бутерброд со свининой и т.д.).

сохраняются вышеописанные жалобы.
Ведущий синдром: болевой, преимущественно в верхних отделах живота.

Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение свободное. Кожный покров, видимые слизистые чистые, умеренно бледные, влажные.
Тоны сердца ритмичные. Шумы не выслушиваются. Пульс 72 / мин., удовлетворительных качеств, АД 135/80 мм.рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 / мин. Дыхательного дискомфорта не испытывает. 
Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Язык влажный, обложен белам налётом. Живот мягкий (вздутия нет) , симметричный, выражено болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы отрицательные. Шум плеска не выслушивается. Перистальтика обычная. Печёночная тупость сохранена. Притупления в отлогих местах нет. Ректально тонус сфинктера сохранён, патологических образований не определяется. На перчатке следы кала коричневого цвета.

Предварительный диагноз : острый панкреатит

органов брюшной полости.

Альфа-амилаза 3461.00 Ед/л (40-100)
АЛТ 296.20 Ед/л (20-40)
АСТ 336.50 Ед/л (20-40)





Мочевина 3.65 ммоль/л (2.5-8.32)
Креатинин 124.00 мкмоль/л (62-106)
Билирубин общий 86.50 мкмоль/л (до 20.5)
Билирубин прямой 73.00 (0.00-5.10)

Заключение по УЗИ ЖВС, печени, желчного пузыря:
Печень: правая доля 12.5 (10-12,5 см), левая доля 6.8 (6-8 см), край печени закруглённый, поверхность ровная, ткань печени видна фрагментами из-за метеоризма, уплотнена, зернистая, воротная вена 0.9 (до 1.5 см), ОПП 0.4 (0.3-16 мм).
Желчный пузырь: размеры 7.0*4.2 (6-10*3-5 см), стенки 0.3, уплотнены (до 0.4 см), в просвете 2 фиксированных пристеночных образования повышенной эхогенности без эхо-тени до 0,5 см.
Поджелудочная железа: тело железы:видна в теле толщиной 2.3 см, контур неровный, нечёткий. Жидкости по контуру нет. Эхоструктура уплотнена, неоднородна. Вирсунгов проток не расширен.

Заключение: Повышение показателей: Креатинин, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, Альфа амилаза.

Биохимическое исследование крови:

между задней стенкой желудка и ПЖ

Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки

УЗ- признаки острого панкреатита

нечеткими контурами. Сканирование проведено из левой поясничной области.

образование в сальниковой сумке, 3-поджелудочная железа, 4-печень.

уровней, чаш Клойбера не определяется. Газ и каловые массы по ходу толстой кишки, преимущественно в правых отделах.

чувство тошноты. Живот вздут, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется напряжение в эпигастральной области. Язык влажный, обложен белым. Перистальтика выслушивается.
Дообследование: Эзофагогастродуоденоскопия

16.10.2017 Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая: дуоденоскоп свободно введён в 12-перстную кишку. Слизистая её без воспаления. В просвете желчи нет. Виден край БДС, валик отёчен.

живота с иррадиацией в спину.
Ведущий синдром: болевой, преимущественно в верхних отделах живота.

Состояние пациента тяжёлое. Сознание ясное. Положение свободное. Кожный покров, видимые слизистые чистые, умеренно бледные, влажные.
Тоны сердца ритмичные. Шумы не выслушиваются. Пульс 80 / мин., удовлетворительных качеств, АД 110/80 мм.рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 / мин. Дыхательного дискомфорта не испытывает. 
Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Язык влажный, обложен белам налётом. Живот мягкий, ненапряжён , симметричный, выражено болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Предварительный диагноз : острый билиарный панкреатит
План обследования: контроль УЗИ ЖВС, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, повтор БХ, консультация реаниматолога.
План лечения: инфузионная терапия, антикоагулянты, аналгезия, гипосекреторные препараты.
Планируется малоинвазивное вмешательство: ЭРХПГ, ЭПСТ

Ед/л (40-100)
Липаза 1701.30 Ед/л (13.00-60.00)
ЛДГ 248.83 Ед/л (135-225)
АЛТ 190.20 Ед/л (20-40)
АСТ 193.70 Ед/л (20-40)
Мочевина 5.96 ммоль/л (2.5-8.32)
Креатинин 152.90 мкмоль/л (62-106)
Билирубин общий 44.80 мкмоль/л (до 20.5)
Билирубин прямой 27.90 (0.00-5.10)

Заключение: Повышение показателей: ЛДГ, Альфа амилаза, креатинин, билирубин общий и прямой, АС, АЛТ, липаза.

Биохимическое исследование крови:

панкреонекрозу с выраженной инфильтрацией забрюшинной и клетчатки брюшной полости с пропитыванием ее жидкостью. Гидроперитонеум. Не исключаются доброкачественные объёмные образования надпочечников. Крупная аксиальная ГПОД.

После консультации реаниматолога переведён в ОАРИТ

контрастировании)

КТ исследование при остром панкреатите. Наблюдается снижение плотности тканей железы, некоторая тяжистость окружающей жировой клетчатки.

жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой, сдавливающее и смещающее желудок кпереди.

КТ признаки деструктивного панкреатита

плотности до 40 ед.Н. архитектоника не изменена.
Желчный пузырь растянут. Рентгенконтрастных конкрементов не выявлено. Положение, форма и размеры селезенки не изменены. Структура гомогенная, обычной плотности.
Поджелудочная железа умеренно отёчна. Поперечными размерами до: хвост 2.8 см, тело 7 см, головка 4.7 см, в проекции тело-головки железы нечёткие слабо-гиподенсивные участки. Панкреатическая часть ОЖП примерно до 1,2 см в поперечнике.
Парапанкреатическая, клетчатка по переферии паранефрия с обеих сторон инфильтрирована, пропитана жидкостью. Которая по латеральным карманам распространяется в полость таза. Паранефрий неоднороден за счёт тяжистых, более плотных участков (инфильтрация?) больше слева, где по задней поверхности нижнего полюса правой почки определяется скопление жидкости до 4.5*3.5 см в поперечнике. Отёчна клетчатка брюшной полости. Малого сальника. Жидкость в значительном количестве вокруг печени и селезёнки. А так же по переферии желчного пузыря.
В проекции тел надпочечников овойдные образования до 1.5*1.0 см в поперечнике справа и до 1.3*1.2 см в поперечнике с левой стороны. Плотностью до 3-9ед.Н.

покров, видимые слизистые чистые, бледные, влажные.
Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются. Пульс 107 / мин., удовлетворительных качеств, АД 90/60 мм.рт.ст.
Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20 / мин. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Уменьшение болевого синдрома. Живот подвздут, умеренно болезненный в эпигастральной области. Перистальтика выслушивается. Стул (+). Диурез (-).

Планируется: увеличение инфузии (вв 1500 мл); катетеризация мочевого пузыря (силами сотрудников, без эффекта), катетеризация подключичной вены.

ЖКБ
Ожидаемые результаты: диагностический поиск конкрементов, их извлечение с последующим купированием болевого синдрома.

Протокол операции:
Дуоденоскоп свободно введён в 12-перстную кишку.
Слизистая её отёчная. Очагово гиперемирована. Желчи в просвете кишки нет. БДС не выбухает. Без воспаления. Валик длинной до 12 мм, выбухает, не напряжён.
Канюлирован и контрастирован ОЖП-
ОЖП шириной до 7 мм, внутрипечёночные протоки расширены до 1-2 мм.
Кнюляционным способом в смешанном режиме БДС и валик рассечены до 10 мм.
При ревизии корзинкой Дормиа и баллоном для литоэкстракции камней не получено.
При контрольном контрастировании баллоном для литоэкстракции просвет гомогенный.

покров, видимые слизистые чистые, бледные, влажные. Признаков нарушения микроциркуляции нет.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Пульс 80-90 / мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм.рт.ст.
Дыхание спонтанное, активное. При аускультации дыхание везикулярное, сухие хрипы в базальных отделах. ЧД 20 / мин. SpO2-94%
Диурез по катетеру сохранён до 1400 мл (инфузия 2000, выпито 950 мл). Моча красно-желтая.

Язык обложен белым налётом. Живот подвздут, болезненный в эпигастральной, околопупочной области и левом подреберье. При пальпации напряжение мышц. Симптомы раздражения брюшины (+ Щёткина-Блюмберга). Перистальтика вялая. Проведена отчистительная клизма.
Планируется: Коагулограмма, БХ

>мах (26-40)
Фибриноген 3.08 г/л (2-4)
Заключение: повышение показателей: МНО, протромбиновое время. Снижение показателей: АЧТВ, протромбин по Квику.

Биохимическое исследование крови:

Снижение показателей: альбумин, общий белок, натрий
Повышение показателей: ЛДГ, ЩФ, альфа амилаза, АСТ, АЛТ, СРБ, билирубин общий и прямой, креатинин.

Кожный покров, видимые слизистые чистые, бледные, сухие. Признаков нарушения микроциркуляции нет.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Пульс 123 / мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст.
Дыхание спонтанное, активное. При аускультации дыхание везикулярное, сухие хрипы в базальных отделах. ЧД 20 / мин. SpO2-95%
Диурез по катетеру сохранён. Моча красно-желтая.

Язык обложен белым налётом. Живот подвздут, болезненный в эпигастральной, околопупочной области и левом подреберье. Однократная рвота около 150 мл. При пальпации напряжение мышц. Перистальтика не выслушивается.

Планируется: Коагулограмма, БХ

Переведён в 3 хирургическое отделение для продолжения дальнейшего лечения.
Рекомендации: расширение энтерального питания, антисекреторная терапия, аналгезия, антибиотикотерапия по показаниям.

альфа амилаза,липаза, АЛТ, АСТ, креатинин, биллирубин общий и прямой.

Коагулограмма

Протромбин по Квику 107.00% (70-120)
МНО 0.96 (0.8-1.2)
Протромбиновое время 13.0 сек (12-16)
АЧТВ 41.9 сек (26-40)
Фибриноген 5.06 г/л (2-4)
Заключение: Повышение показателей: АЧТВ, фибриноген.

(менее выраженные).

Состояние пациента средней тяжести . Сознание ясное. Положение свободное. Кожный покров, видимые слизистые чистые, умеренно бледные, влажные.
Тоны сердца ритмичные. Шумы не выслушиваются. Пульс 87 / мин., удовлетворительных качеств, АД 140/70 мм.рт.ст.
Дыхание везикулярное, сухие хрипы в базальных отделах. ЧД 17 / мин. Дыхательного дискомфорта не испытывает. 
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, ненапряжён , симметричный, болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы отрицательные.

План обследования: БХ, коагулограмма, УЗИ ЖВС, Рентген грудной клетки
План лечения: инфузионная терапия, антикоагулянты, аналгезия, гипосекреторные препараты.

альфа амилаза,липаза, АЛТ, АСТ, креатинин, биллирубин общий и прямой.

Коагулограмма

Протромбин по Квику 93.00% (70-120)
МНО 1.05 (0.8-1.2)
Протромбиновое время 13.6 сек (12-16)
АЧТВ 46.20 сек (26-40)

Заключение: Повышение показателей: АЧТВ, фибриноген.

В верхней-средней трети левого легкого ограниченный участок фиброза. Над правым латеральным синусом дисковидные ателектазы. Корни лёгких структурные. Диафрагма с чёткими ровными контурами. Сердце без увеличения в размерах. Аорта не изменена.

25.10.17 УЗИ ЖВС (динамика):
Во всех отделах живота большое количество однородной жидкости.
Печень: правая доля 13.0 (10-12,5 см), левая доля 8.3 (6-8 см), край печени острый, поверхность ровная, эхоструктура изоэхогенная и однородная, воротная вена 1.1 (до 1.5 см), ОПП 0.3 (0.3-16 мм).
Желчный пузырь: размеры 7.1*3.0 (6-10*3-5 см), стенки 0.3 (до 0.4 см), просвет гомогенный.
Поджелудочная железа: головка не видна, тело 3.6 (15-17 мм), хвост 3.9 (до 20 мм), эхоструктура ткани разряжена, неоднородна. Между хвостом и желудком определяется жидкостное скопление неправильной формы 14,9*7,0*8,8 см. Содержимое анэхогенное с нитевидными включениями (фибрин).

 

Планируется: дренирование жидкостного скопления в проекции хвоста ПЖ, КТ (динамика процесса) брюшной полости и забрюшинного пространства.

четкими контурами, однородной структурой, с наличием гиперэхогенных включений (детрит поджелудочной железы).

всех сторон. Поперечный срез.

для МИХ/эндоскопич. вмешательства: Диагноз: острый панкреатит. Острое жидкостное скопление сальниковой сумки (оментобурсит).
Ожидаемые результаты: диагностическое исследование содержимого кисты.
Обезболивание: местная анестезия ( Sol.Novocaini 0,5 %-40 ml.)

Протокол операции: под местной анестезией раствором 0,5 %-40 мл. новокаина под УЗ-контролем выполнена пункция гипоэхогенного образования в проекции тела-хвоста, один проход иглой Ившина из точки в эпигастрии, получен прозрачный светло-бурый пунктат, эвакуированно около 150 мл. полость значительно уменьшилась, игла удалена.

сплошь мелкая кокко-бацилярная неоднородная флора, единичные нейтрофилы и эритроциты в препарате. Лейкоциты 4-5 в п.зр, эритроциты 6-8-10 в п.зр., мезотелий 1-2 в п.зр.

3,8 см и слева 1,0 см.
Размеры ПЖЖ, окутанной жидкостью с инфильтрацией парапанкреатической клетчатки составляют: хвост 2.2 см, тело 3,3 см, головка неоднородна и неотчётлива 2.8 см.
Инфильтрация клетчатки малого сальника. Жидкость в латеральных отделах брюшной полости, окутывает печень. Скопление жидкости под медиальными отделами левого купола диафрагмы. Скопление жидкости примерными размерами 11.0*4.8*5.4 см оказывает давление на кардиальный отдел и верхнюю треть тела желудка. Жидкость заметна по фасциям Героты (больше слева) и в полости малого таза.

Заключение: деструктивный панкреатит. Оментобурсит с отёком клетчатки и выраженным жидкостным компонентом. Двусторонний плеврит. Малый гидроперикард.

вмешательства: Диагноз: острый панкреатит. Острое неинфицированное жидкостное скопление сальниковой сумки (оментобурсит).
Ожидаемые результаты: налаживание оттока содержимого кисты. снижение давления полостного образования на окружающие его структуры.
Обезболивание: местная анестезия (Sol.Novocaini 0,5 %-40 ml.)

Протокол операции: под местной анестезией раствором 0,5 %-40 мл. новокаина под УЗ-контролем выполнена пункция гипоэхогенного образования в проекции тела-хвоста. Один проход иглой Ившина из точки в эпигастрии, получен прозрачный светло-бурый пунктат, по Сельдингеру с УДПО дренирование скопления, получен отток экссудата с геморрагическим компонентом. Дренаж подшит. Повязка.

Положение свободное. Кожный покров, видимые слизистые чистые, умеренно бледные, влажные.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Пульс 76 / мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст.
Дыхание жесткое, ослаблено в базальных отделах. ЧД 17 / мин.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, подвздут, симметричный, болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул после клизмы.

По дренажу: бурое отделяемое 400 мл. (1.11) /серозное отделяемое желтого цвета 200 мл (3/11).

План обследования: БХ, коагулограмма, УЗИ ЖВС, Рентген грудной клетки
План лечения: инфузионная терапия, антикоагулянты, аналгезия, гипосекреторные препараты.