Острые коронарные синдромы презентация

Содержание

Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, соответствующих острому процессу ишемии миокарда.

Слайд 1ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Федорина Е.А.

НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Слайд 2 Острый коронарный синдром

- любая группа клинических признаков или симптомов, соответствующих острому процессу ишемии миокарда.

Включает в себя

ОИМ (с подъемом и депрессией сегмента ST, с зубцом Q и без зубца Q) и НС


Слайд 3ПАТОГЕНЕЗ ОКС

Разрыв атеросклеротической бляшки
Острый неокклюзирующий тромбоз коронарных артерий
Субинтимальное кровоизлияние в

области атеросклеротической бляшки
Спазм коронарных артерий
Прогрессирование стенозирующего атеросклероза коронарных артерий
Функциональная неполноценность компенсаторного коллатерального кровообращения

Слайд 4Состояние атеросклеротической бляшки при разных вариантах ИБС

Слайд 5ПРИЧИНЫ РАЗРЫВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ
Тяжелая физическая нагрузка
Эмоциональный стресс
Травма и неврологические нарушения
Повышение уровня

катехоламинов и агрегации тромбоцитов в утренние часы
Хронические инфекции (Chlamidia pneumonia, Helicobacter pylori и др.)

Слайд 6ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ОКС
Коронарный васкулит
Эмболия
Коронароспазм
Врожденные аномалии коронарных артерий
Повышение вязкости крови
Отравление кокаином

Слайд 7

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
С ПОДЪЕМОМ ST

БЕЗ ПОДЪЕМА ST

ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕСТАБИЛЬНАЯ
С ЗУБЦОМ Q СТЕНОКАРДИЯ

ИНФАРКТ МИОКАРДА
БЕЗ ЗУБЦА Q

ТРОМБОЛИЗИС
АНГИОПЛАСТИКА ГЕПАРИН + АСПИРИН







Слайд 8Состояние миокарда при различных вариантах ОКС

Слайд 9Некоторые определения

ИМБП ST - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести

и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. У большинства больных зубцы Q не появляются.
У 25% развивается ИМ с зубцом Q. Отличается от НС наличием маркеров некроза миокарда.

Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Отсутствует выброс в кровь биомаркеров некроза в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

Слайд 10

ИМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

МАРКЕРЫ НЕКРОЗА МИОКАРДА


СЕРДЕЧНЫЙ ТРОПОНИН Т или I


(< 0,1 нг/мл)

МВ ФРАКЦИЯ КФК

МИОГЛОБИН

Слайд 11

МАРКЕРЫ ТРОМБОТИЧЕСКОГО РИСКА
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ

ДЕПРЕССИИ СЕГМЕНТА ST НА

ЭКГ

ДИНАМИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ СЕГМЕНТА ST

ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ СЕРДЕЧНЫХ ТРОПОНИНОВ

ТРОМБ НА АНГИОГРАФИИ

Слайд 12

МАРКЕРЫ ОТДАЛЕННОГО РИСКА СМЕРТИ И ИМ
ВОЗРАСТ, МУЖСКОЙ ПОЛ

ИМ В АНАМНЕЗЕ

ТЯЖЕЛАЯ СТЕНОКАРДИЯ

В АНАМНЕЗЕ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АГ

ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ

МНОГОСОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ, СТЕНОЗ СТВОЛА ЛКА

Слайд 13

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ ТЯЖЕЛАЯ СТЕНОКАРДИЯ

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ

ЗАТЯЖНОЙ ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ В ПОКОЕ

ПОСТИНФАРКТНАЯ

СТЕНОКАРДИЯ

Слайд 14
Классификация НС по E. Braunwald

Слайд 15Классификация нестабильной стенокардии,
(С.Conti 1973, Е.И.Чазов 1973, И.К.Шхвацабая 1982)
Впервые возникшая стенокардия

напряжения прогрессирующего течения . Вероятность ИМ и летального исхода в ближайший период –3-7%, в течении 1–2-х лет 4-10% и выше
Стенокардия напряжения прогрессирующего течения. Частота ИМ и летального исхода 4-9 % в стационаре и 6-16% в течение 1 года. В 40-50% выявляетсся 2-х сосудистое поражение.
Подострая коронарная недостаточность с развитием повторных и тяжелых приступов стенокардии покоя с прогрессирующим течением и резким снижением толерантности к физической нагрузке. Летальность более 40%, частота развития ИМ 40% в первые 2 года заболевания.
Постинфарктная стенокардия. В 50% случаев определяется 2-3-х сосудистое поражение, летальность в течение 3-х лет составляет 40%.
Спонтанная (особая или вариантная) стенокардия, которая при прогрессирующем течении более чем в 25% случаев заканчивается развитием ИМ или летальным исходом.

Слайд 16

ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Слайд 17

ПОРАЖЕНИЕ КА ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ




Слайд 18Методы диагностики ОКС
Клиника
Серийные ЭКГ
Кардиоспецифические биомаркеры
Суточное мониторирование ЭКГ

Эхокардиография
Провоцирующее нагрузочное тестирование
Перфузионная визуализация миокарда
Мультидесекторная коронарная компьютерная томографическая ангиография (ККТА)
Коронарография

Слайд 19ЭКГ пациента с ОКС

Слайд 20
Вероятность ОКС, развившегося на фоне КБС

Слайд 21
Непосредственный риск смерти или развития нефатального ИМ у пациентов с

НС/ИМ БП ST

Слайд 22
Непосредственный риск смерти или развития нефатального ИМ у пациентов с

НС/ИМ БП ST

Слайд 23Баллы риска TIMI для НС/ИМ БП ST
БАЛЛЫ РИСКА
ПО TIMI
Смертность от

всех причин, новый или повторный ИМ
либо тяжелая возвратная ишемия,
обусловливающая необходимость экстренной
реваскуляризации в течеие 14 дней после рандомизации,
%

0-1
2
3
4
5
6-7

4,7
8,3
13,2
19,9
26,2
40,9

БАЛЛ РИСКА TIMI ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СУММОЙ
НАЛИЧИЯ 7 ПЕРЕМЕННЫХ ПРИ
ПОСТУПЛЕНИИ БОЛЬНОГО:
Возраст 65 лет и старше
3 фактора риска развития КБС
Предшествующий стеноз КА 50% и более
Отклонение сегмента ST на ЭКГ
Минимум 2 ангинальных приступа в
предшествующие 24 часа
Применение аспирина в предшествующие 7дней
Повышенные кардиоспецифичные биомаркеры
сыворотки крови



Слайд 24ВЫБОР ПЕРВИЧНОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС
ИНВАЗИВНАЯ
Повторные эпизоды стенокардии или ишемии в

покое либо при
низкой физической нагрузке, несмотря на интенсивную фармакотерапию
Повышенный уровень кардиоспецифичных биомаркеров (ТнТ или ТнI)
Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST
Признаки или симптомы СН либо новой или нарастающей МР
Признаки высокого риска развития осложнений, обнаруженные при
неинвазивном тестировании
Гемодинамическая нестабильность
Сохраняющаяся желудочковая тахикардия
ЧКВ в течение последних 6 мес
Перенесенная ранее операция КШ
Высокий суммарный риск, подсчитанный в баллах по различным
системам (например, TIMI, GRACE)
Сниженная функция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%)

КОНСЕРВАТИВНАЯ

Низкий суммарный риск, подсчитанный в баллах по различным системам (например, TIMI, GRACE)
Предпочтение пациента или врача в отсутствие признаков высокого риска

Слайд 25АЛГОРИТМ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НС/ИМ БП ST, ДЛЯ ВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ

ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

ДИАГНОЗ НС/ИМ БПST ЯВЛЯЕТСЯ ВЕРОЯТНЫМ ИЛИ ОПРЕДЕЛЕННЫМ

АСК (Класс I, УД:А)
КЛОПИДОГРЕЛЬ, если непереносимость АСК (Класс I, УД:А)


ВЫБЕРИТЕ СТРАТЕГИЮ ВЕДЕНИЯ: ИНВАЗИВНАЯ / КОНСЕРВАТИВНАЯ

НАЧНИТЕ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ (Класс I, УД: А)
ЭНОКСАПАРИН или НФГ (Класс I, УД: А)
БИВАЛИРУДИН или ФОНДАПАРИНКУС (Класс I, УД: В)

ПЕРЕД АНГИОГРАФИЕЙ
НАЧНИТЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДНОГО (Класс I, УД: А)
ИЛИ ОБОИХ (Класс IIа, УД: В) ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ :
КЛОПИДОГРЕЛЬ
БЛОКАТОР IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ В/В





Слайд 26АЛГОРИТМ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НС/ИМ БП ST, ДЛЯ ВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ

ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

К ФАКТОРАМ В ПОЛЬЗУ ПРИМЕНЕНИЯ
КЛОПИДОГРЕЛЯ + БЛОКАТОРА IIb /IIIa ГП РЕЦЕПТОРОВ
ПЕРЕД АНГИОГРАФИЕЙ ОТНОСЯТСЯ:
ОТСРОЧКА АНГИОГРАФИИ
ПРИЗНАКИ ВЫСОКОГО РИСКА
РАННИЙ ПОВТОРЯЮЩИЙСЯ ИШЕМИЧЕСКИЙ ДИСКОМФОРТ

ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРОВ II b /IIIa ГП РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ МОЖЕТ БЫТЬ НЕОБЯЗАТЕЛЬНЫМ, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ПОЛУЧИЛ НАГРУЗОЧНУЮ ДОЗУ 300 мг КЛОПИДОГРЕЛА ЗА 6 ЧАСОВ ДО АНГИОГРАФИИ (Класс I, УД: В), И В КАЧЕСТВЕ АНТИКОАГУЛЯНТА ВЫБИРАЕТСЯ БИВАЛИРУДИН (Класс IIа, УД: В)

Слайд 27ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ
НАЧНИТЕ ТЕРАПИЮ КЛОПИДОГРЕЛЕМ (Класс I, УД:А)
РАССМОТРИТЕ ДОБАВЛЕНИЕ ЭПТИФИБАТИДА ИЛИ ТИРОФИБАНА

В/В
(Класс IIb, УД: В)


СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ: ПЕРВИЧНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ

НАЧНИТЕ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ (Класс I, УД: А)
ЭНОКСАПАРИН или НФГ (Класс I, УД: А)
ФОНДАПАРИНКУС (Класс I, УД: В)

ЛЮБЫЕ ПОСЛЕДУЮЩИЕ СОБЫТИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ АНГИОГРАФИИ:
ВОЗВРАТНЫЕ СИМПТОМЫ (ИШЕМИЯ)
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ВЫРАЖЕННАЯ АРИТМИЯ





Слайд 28АЛГОРИТМ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НС/ИМ БП ST, ДЛЯ ВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ

ПЕРВИЧНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

НЕТ СОБЫТИЙ, ВЫЗЫВАЮЩИХ НЕОБХОДИМОСТЬ АНГИОГРАФИИ

ПРОДОЛЖИТЬ ПРИЕМ АСК НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО (Класс I, УД:А)
ПРОДОЛЖИТЬ ПРИЕМ КЛОПИДОГРЕЛЯ 1 МЕСЯЦ (Класс I, УД:А),
А В ИДЕАЛЕ – ДО 1 ГОДА (Класс I, УД: В)
ПРЕКРАТИТЬ В/В ВВЕДЕНИЕ БЛОКАТОР IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ, ЕСЛИ
НАЧАТО РАНЕЕ (Класс I, УД:А)
ПРЕКРАТИТЬ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ (Класс I, УД:А)


ОЦЕНИТЕ
ФВ ЛЖ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
АНГИОГРАФИЯ

НАГРУЗОЧНЫЙ
ТЕСТ




ФВ ≤ 0,40

ФВ > 0,40

ВЫСОКИЙ
РИСК

НИЗКИЙ
РИСК








Слайд 29ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НС/ИМ БП ST ПОСЛЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ
КБС НА
АНГИОГРАФИИ

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ

И
АНГИКОАГУЛЯНТНАЯ
ТЕРАПИЯ ПО УСМОТРЕНИЮ
ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА (Класс I, УД С)

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ




ОПЕРАЦИЯ КШ

НЕТ ВЫРАЖЕННОЙ
КБС НА АГ

ЧКВ

ФАРМАКОТЕРАПИЯ




ПРОДОЛЖАТЬ ПРИЕМ АСК
(Класс I, УД:А)
ПРЕКРАТИТЬ ПРИЕМ КЛОПИДОГРЕЛЯ
ЗА 5-7 ДНЕЙ ДО КШ (Класс I, УД:В)
ПРЕКРАТИТЬ В/В ВВЕДЕНИЕ
БЛОКАТОРОВ IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ
ЗА 4 ч ДО КШ (Класс I, УД:В)
ПРОДОЛЖАТЬ ПРИМЕНЕНИЕ НФГ
(Класс I, УД:В)
ПРЕКРАТИТЬ ТЕРАПИЮ
ЭНОКСАПАРИНОМ ЗА 12-24ч ДО КШ
ПРЕКРАТИТЬ ТЕРАПИЮ
ФОНДАПАРИНКУСОМ ЗА 24 ч ДО КШ
ПРЕКРАТИТЬ ТЕРАПИЮ
БИВАЛИРУДИНОМ ЗА 3ч ДО КШ

ПРОДОЛЖАТЬ ПРИЕМ АСК
(Класс I, УД:А)
НД КЛОПИДОГРЕЛЯ , ЕСЛИ ОН
НЕ БЫЛ ДАН ПЕРЕД
АНГИОГРАФИЕЙ (Класс I, УД:А)
И В/В ВВЕДЕНИЕ БЛОКАТОРОВ
IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ , ЕСЛИ
НЕ БЫЛО НАЧАТО ДО
АНГИОГРАФИИ (Класс I, УД:А)
ПРЕКРАТИТЬ ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИКОАГУЛЯНТА ПОСЛЕ
ЧКВ В НЕОСЛОЖНЕННЫХ
СЛУЧАЯХ (Класс I, УД:В)

ПРОДОЛЖАТЬ ПРИЕМ АСК
(Класс I, УД:А)
НД КЛОПИДОГРЕЛЯ , ЕСЛИ ОН НЕ БЫЛ
ДАН ДО АНГИОГРАФИИ(Класс I, УД:А)
ПРЕКРАТИТЬ В/В ВВЕДЕНИЕ
БЛОКАТОРОВ IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ
ЧЕРЕЗ 12 ч, ЕСЛИ ОНО БЫЛО НАЧАТО
ДО АНГИОГРАФИИ (Класс I, УД:В)
ПРОДОЛЖАТЬ В/В ВВЕДЕНИЕ НФГ
ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, В ТЕЧЕНИЕ 48 ч
(Класс I, УД:А)
ИЛИ ЭНОКСАПАРИНА ИЛИ
ФОНДАПАРИНКУСА В ТЕЧЕНИЕ
ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
(Класс I, УД:А)
ЛИБО ПРЕКРАТИТЬ ТЕРАПИЮ
БИВАЛИРУДИНОМ , ЛИБО
ПРОДОЛЖИТЬ ПО 0,25мг/кг/ч ДО 72 ч
ПО УСМОТРЕНИЮ ВРАЧА (Класс I, УД:В)




Слайд 30ДЛИЕЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА ПОСЛЕ НС/ИМ БП

ST

ГРУППА СО СТЕНТОМ,
ВЫДЕЛЯЮЩИМ ЛЕКАРСТВО


ДОБАВИТЬ:
ВАРФАРИН
(Класс I, УД:В)


ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С НС /ИМ БП ST ПРИ ВЫПИСКЕ




ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИКОАГУЛЯЦИИ ?

ПРОДОЛЖАТЬ ДВОЙНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ

ГРУППА СО СТАНДАРТНЫМ МЕТАЛЛИЧЕСКИМ СТЕНТОМ

ФАРМАКОТЕРАПИЯ
БЕЗ СТЕНТА



АСК ОТ 75 ДО 162 МГ/СУТ
НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО(Класс I, УД:А)
И КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 МГ/СУТ ПО
МЕНЬШЕЙ МЕРЕ 1 МЕС (Класс I, УД:А),
А В ИДЕАЛЕ – ДО 1 ГОДА (Класс I, УД:В)

АСК ОТ 162 ДО 325 МГ/СУТ,
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 1 МЕС,
ЗАТЕМ ОТ 75 ДО 162 МГ/СУТ
НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО
(Класс I, УД:А)
И КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 МГ/СУТ
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ 1 МЕС
(Класс I, УД:А),
А В ИДЕАЛЕ – ДО 1 ГОДА
(Класс I, УД:В)

АСК ОТ 162 ДО 325 МГ/СУТ,
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, ОТ 3 ДО 6 МЕС,
ЗАТЕМ ОТ 75 ДО 162 МГ/СУТ
НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО
(Класс I, УД:А)
И КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 МГ/СУТ
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 1 ГОД
(Класс I, УД:В)







ЕСТЬ

НЕТ





Слайд 31

ОЦЕНКА РИСКА И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС

ПОДОЗРЕНИЕ СТОЙКИЕ

ТРОМБОЛИЗИС
НА ОКС ПОДЪЕМЫ ИЛИ АП
ST

НЕТ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST

АСПИРИН + ГЕПАРИН (НФГ или НМГ)
НИТРАТЫ, В - БЛОКАТОРЫ







Слайд 32

НОМОГРАММА ВВЕДЕНИЯ НФГ














Слайд 33ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИАГРЕГАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Слайд 34АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ОКС

Слайд 35ВНУТРИВЕННАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 36
В - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Слайд 37

НИТРАТЫ
НИТРОГЛИЦЕРИН в/в кап 10 мкг/мин

КАЖДЫЕ 3-5 мин + 10 мкг/мин

МАХ 200

мкг/мин (400мг/сут)

Слайд 38

ОЦЕНКА РИСКА И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС
ПОВЫШЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ N УРОВЕНЬ
ТРОПОНИНОВ ТРОПОНИНОВ ТРОПОНИНОВ ПРИ
ИШЕМИЯ М-ДА НЕВОЗМОЖНО ПОСТУПЛЕНИИ
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ОЦЕНКА РИСКА И ЧЕРЕЗ 8-12Ч
ГЕМОДИНАМИКИ ПО КЛИНИЧЕСКИМ
И РИТМА ДАННЫМ И ЭКГ

ПРОДОЛЖЕНИЕ ВЫСОКИЙ НИЗКИЙ ПРЕКРАТИТЬ
ВВЕДЕНИЯ РИСК РИСК ГЕПАРИН
ГЕПАРИНА СИМПТОМАТИЧ
(НФГ В/В 2-5 СУТ ТЕРАПИЯ
НМГ П/К 2-6 СУТ)

СТАБИЛИЗАЦИЯ СТРЕСС - ТЕСТ
ДОСТИГНУТА ДО ИЛИ ВСКОРЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ












Слайд 39

ОЦЕНКА РИСКА И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС


ПРИ СОХРАНЕНИИ

СТРЕСС - ТЕСТ
ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ ДО ИЛИ ВСКОРЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ
СРОЧНАЯ КГ, АП
(IIb/ IIIa АНТАГОНИСТЫ)
ИЛИ АКШ

ТОЛЕРАНТНОСТЬ ТОЛЕРАНТНОСТЬ
НАБЛЮДЕНИЕ ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ
ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
(СТАТИНЫ) КГ, АП, АКШ








Слайд 40Нагрузочные пробы при НС
ЭКГ-проба (чреспищеводная электростимуляция, тредмил, ВЭМ)
Сцинтиграфия

миокарда с Tl 201 (тредмил, ВЭМ)
Сцинтиграфия миокарда с Tс 99 т изонитрилом (тредмил, ВЭМ)
Стресс-Эхо-КГ (чреспищеводная электростимуляция, тредмил, ВЭМ)
Изотопная вентрикулография (чреспищеводная электростимуляция, тредмил, ВЭМ)
Сцинтиграфия миокарда с Tl 201 в сочетании с фармакологическими пробами (добутамин, дипиридамол, аденозин)
Стресс-Эхо-КГ с добутамином или дипиридамолом

Слайд 41Критерии положительной нагрузочной пробы
Под контролем ЭКГ:

Неспособность достичь ЧСС>120

в мин из-за возникновения болей, одышки, слабости
Депрессия сегмента ST> 2 мм
Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки
Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях
АД сис. При нагрузке почти не меняется или снижается
Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q
Возникновение желудочковой тахикардии

Слайд 42Критерии положительной нагрузочной пробы
При проведении сцинтиграфии миокарда с Тl201


или Tc99m

Появление дефектов накопления на фоне низкой физической нагрузки - ПТ менее 50Вт, ЧСС<120в мин
Множественные дефекты накопления
Дефекты накопления вне зоны инфаркта
Дефекты накопления в зоне инфаркта без патологических зубцов Q
Повышение накопления таллия легкими

Слайд 43Критерии положительной нагрузочной пробы
При стресс-Эхо-КГ

Максимальная ФВ < 35%
Увеличение

ОФВ при нагрузке менее чем на 5 %
Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах ЛЖ
Появление нарушений локальной сократимости при низкой толерантности к физической нагрузке (ЧСС < 120 в мин.)

Слайд 44Критерии положительной нагрузочной пробы
При изотопной вентрикулографии

Увеличение ОФВ при нагрузке

менее чем на 4 %
Появление нарушений зон локальной сократимости ЛЖ при низкой нагрузке
Появление нарушений локальной сократимости в нескольких сегментах ЛЖ

Слайд 45Факторы риска неблагоприятного течения заболевания при ОКС без подъемов ST (рекомендации экспертов

Европейского кардиологического общества)

Острый (тромботический) риск

Отдаленный прогноз

Возобновляющаяся ишемия миокарда
Депрессия ST
Динамические смещения ST
Повышенные сердечные тропонины
Тромбоз при ангиографии

Клинические
Возраст
ИМ в анамнезе
КШ в анамнезе
Сахарный диабет
Сердечная недостаточность

Биологические
С-реактивный белок, фибриноген,
Интерлейкин-6, мозговой
Натрийуретический пептид
Почечная недостаточность

Ангиографические
Фракция выброса (дисфункция ЛЖ)
Распространенное поражение КА

Слайд 46Риск неблагоприятных исходов (рекомендации экспертов Европейского кардиологического общества)
Высокий

Низкий

Возобновляющаяся стенокардия
Динамические смещения сегмента ST
(депрессии или недлительные подъемы)
Ранняя постинфарктная стенокардия
Повышенные сердечные тропонины
Сахарный диабет
Гемодинамическая нестабильность
Серьезные аритмии (ЖТ, ФЖ)

За время наблюдения боль
не возобновляется
Нет депрессий сегмента ST (могут быть
отрицательные Т, сглаженные Т,
нормальная ЭКГ)
Отсутствие повышенных сердечных
тропонинов и других маркеров некроза
миокарда
Нормальный уровень сердечного
тропонина при двухкратном
определении

Слайд 47ПОКАЗАНИЯ К КАГ У БОЛЬНЫХ С НС
Нестабильное клиническое состояние больного

с сохраняющимися на фоне интенсивной терапии приступами стенокардии

Умеренная или тяжелая дисфункция ЛЖ на фоне клинически нестабильного состояния

Высокий риск возникновения повторных ишемических атак по данным нагрузочных проб

Слайд 48Показания к ангиопластике при НС
Поражение одной или нескольких КА, кровоснабжающих значительную

часть жизнеспособного миокарда, но при этом должны выполняться условия, представленные ниже:
Резистентность к медикаментозной терапии
Тяжелая ишемия миокарда в покое или по данным нагрузочных проб
Больным с возвратом стенокардии после КШ, если повторная операция технически невозможна
После эпизода ЖТ или ФЖ

Слайд 49ЛКА пациента с острым коронарным синдромом

Слайд 50 ПКА пациента с ОКС

Слайд 51Результаты консервативного лечения НС (E. Braunwald)
Госпитальная летальность – 1 – 3%;
Развитие

ОИМ в больнице - 7 – 9 %;
Кардиальные осложнения в течение 1 года, включая смертность 8 – 18%;
Риск развития ОИМ в течение 1 года – 14 – 22%.

Слайд 52Риск процедуры ТЛБАП при НС
Успех процедуры – 83 – 92%
ОИМ

– 3,3 – 3,6 %
Необходимость в экстренном КШ – 2 – 10 %
Необходимость в плановом КШ - 5-15%
Необходимость в повторной ТЛБАП (6 месяцев) - 15-40%
Летальный исход - 0-1,3 %

Слайд 53Первичное стентирование при НС
Частота успеха процедуры – 96 – 98%;
Летальность –

0 – 0,6%;
Частота развития ОИМ – 0,1 – 1,9%;
Частота подострого тромбоза стента – 0 – 1,9%;
Экстренное КШ – 0 – 0,9%.
В отдаленном периоде после стентирования ( 4 – 19 мес) кардиальных осложнений не было у 86,5 – 87,3% пациентов.

Слайд 54Показания к КШ у больных с НС
Стеноз ствола ЛКА, многососудистое

поражение коронарного русла, поражение 1 – 2 сосудов, кровоснабжающих значительную часть миокарда.
При осложнениях АП.
В случаях, когда показана АП, но технически выполнить ее не возможно.
Тяжелая стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению.
Высокий риск повторных ишемических атак по данным неинвазивного обследования.

Слайд 55

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЧКВ
ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST

АСПИРИН + КЛОПИДОГРЕЛЬ
80-325мг 300мг за 6ч до ЧКВ
за 2ч и > до ЧКВ 600мг за 2ч до ЧКВ

ПРИ ВЫСОКОМ + АБЦИКСИМАБ
РИСКЕ ИШЕМИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ




Слайд 56

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЧКВ
ОКС С ПОДЪЕМОМ ST


АСПИРИН + АБЦИКСИМАБ
80-325мг 0,25 мг/кг в/в за1ч до АП
за 2ч и > до ЧКВ 0,125мг/кг/мин кап
мах 10мкг/мин
в течение 12ч




Слайд 57

ПОКАЗАНИЯ К АКШ ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

НЕВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ АНГИОПЛАСТИКИ

МНОЖЕСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ КА,
ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА,
ПМЖВ В УСТЬЕ

ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ

Слайд 58
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АКШ
ОТСУТСТВИЕ ВЫРАЖЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В КА

РАСПРОСТРАНЕННОЕ ДИСТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНОГО

РУСЛА

Слайд 59

АТОРВАСТАТИН 80 мг/сут
В ПЕРВЫЕ 96ч
ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST

УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ
ПОВТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ НА 16%

Слайд 60ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Заболевание, в основе которого лежит ишемический некроз определенного участка

мышцы сердца, возникший вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарному руслу

Слайд 61Направление суммарного вектора QRS при переднем инфаркте миокарда

Слайд 62Схема формирования зоны повреждения при ОИМ

Слайд 63Стадии развития инфаркта миокарда

Слайд 64Топическая диагностика инфарктов миокарда ИНФАРКТЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЖ
1. ОБШИРНЫЙ ПРЕДНИЙ ИНФАРКТ

(ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНАЯ, ПЕРЕДНЕ-ВЕРХУШЕЧНАЯ, ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ ЗОНЫ)
2. ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ЛОКАЛЬНЫЙ (ПЕРЕДНЯЯ ЧАСТЬ МЖП И ПРИЛЕЖАЩИЕ УЧАСТКИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ)
3. ПЕРЕДНЕ-ВЕРХУШЕЧНЫЙ (ПЕРЕДНЯЯ ЧАСТЬ ВЕРХУШКИ)

4. ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ (ПЕРЕДНИЕ ОТДЕЛЫ БОКОВОЙ СТЕНКИ)
5. ВЫСОКИЙ ПЕРЕДНИЙ (БАЗАЛЬНЫЙ) ВЕРХНИЕ ОТДЕЛЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ

I,II AVL V1-V6

V1-V3

I,II,III AVF V4-V5
I,II AVL V5V6
AVL
ВЫС V1-V6


Слайд 65Схема локализации инфаркта миокарда левого желудочка

Слайд 66Топическая диагностика инфарктов миокарда ИНФАРКТЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЛЖ
ЗАДНЕ-ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ (НИЖНИЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ С

ВОВЛЕЧЕНИЕМ МЖП)
ЗАДНЕ-БОКОВОЙ НИЖНИЙ (НИЖНИЙ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ БЕЗ ПОРАЖЕНИЯ МЖП)
ЗАДНЕ-БАЗАЛЬНЫЙ (МЕДИАЛЬНЫЙ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ МЖП)
ВЫСОКИЙ ЗАДНЕ-БОКОВОЙ (ЗАДНЯЯ СТЕНКА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ БОКОВОЙ БЕЗ ПОРАЖЕНИЯ МЖП)

II, III AVF (q3max)
II, III AVF,V6
(Q2 max)
Реципр
V1-V3

реципр V1-V2
прям
I AVL
V5V6


Слайд 67Субэндокардиальное повреждение

Слайд 76Внутрижелудочковые блокады

Слайд 85

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST
СУЛЬФАТ МОРФИНА по 2-4

мг в/в
каждые 5мин (до 25-30мг)

ФЕНТАНИЛ 2 мл 0,05% р-ра (100мкг)+20мл физ

ФЕНТАНИЛ + ДРОПЕРИДОЛ 1-2мл 0,25% р-ра

ПРОМЕДОЛ 2% - 2 мл в/в

Слайд 86

АСПИРИН 160-325мг в 1-й день ОИМ

СМЕНТНОСТЬ в течение 35 дн НА 23%
АСПИРИН + СТРЕПТОКИНАЗА НА 42%
ТОЛЬКО СТРЕПТОКИНАЗА - НА 25%

ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ НЕФАТАЛЬНЫХ
ИМ НА 49%

НЕФАТАЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОВ - НА 46%




Слайд 87

НИТРАТЫ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST
НИТРОГЛИЦЕРИН - НА 35% СНИЖАЕТ РИСК

СМЕРТИ
12,5-25 мкг стр-но, в/в кап 10 мкг/мин
каждые 5-10 мин V ув на 10-20 мкг/мин
мах 200 мкг/мин (400мг/сут)
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 2мг/ч (30мкг/мин)
мах 12мг/ч (500мкг/мин)
МОЛСИДОМИН в/в 1 мг/ч 48ч,
per os 16мг/сут 12 дней

Слайд 88

ТРОМБОЛИЗИС
С И С Т Е М Н Ы Й
СТРЕПТОКИНАЗА - 1,5

млн МЕ в/в
в течение 30 - 60 мин
УРОКИНАЗА - 1,5 млн МЕ в/в струйно и
1,5 млн МЕ в/в кап в течение 1 ч

В Н У Т Р И К О Р О Н А Р Н Ы Й
СТРЕПТАЗА (АВЕЛИЗИН, СТРЕПТОКИНАЗА)
суммарная доза не > 250 тыс МЕ (20-40 тыс МЕ
в/в струйно + в/в кап 2-6 тыс МЕ/мин в теч. 1 ч

Слайд 89

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКАНАЛИЗАЦИИ
ПРИ ТРОМБОЛИЗИСЕ
ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧАСЫ РЕКАНАЛИЗАЦИИ, %

В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ЧАСА 100

ПЕРВЫЕ 3 76,6

3-6 45,4

БОЛЕЕ 6 15




Слайд 90

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ ПУТЕЙ В АНАМНЕЗЕ
НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ

АГ (АД > 220/120 )
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В АНАМНЕЗЕ
НЕДАВНЯЯ ТРАВМА ИЛИ ОПЕРАЦИЯ
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН Н/К
ПОДОЗРЕНИЕ НА РАССЛАИВАЮЩУЮ АНЕВРИЗМУ АОРТЫ

Слайд 91

ТАКТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST
БОЛЬНОЙ ПОСТУПАЕТ

ЭКСТРЕННАЯ КГ
В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ОИМ ТРОМБОЛИЗИС
ИЛИ АП

ПОЗЖЕ 6 ЧАСОВ ГЕПАРИН, АСПИРИН +
КЛОПИДОГРЕЛЬ, ИАПФ,
В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ,
НИТРАТЫ









Похожие презентации

Биохимия крови 917
Органы с точки зрения химии 313
Операции на кровеносных сосудах 614
Эпидемический паротит. Вирусная инфекция с поражением экзокринных желез 276
Профессиональные заболевания, обусловленные перенапряжением 1145
Хронический вирусный гепатит С 1295

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика