Острые кишечные инфекции. Шигеллез. Сальмонеллез. (Лекция 4) презентация

кишечные инфекции, вызванные УПМФ.
План: 1. Определение. 2.Актуальность темы. 3. Этиология. 4.Эпидемиология. 5.Патогенез основных синдромов. 6.Патоморфология. 7. Клиника. Классификация. 8. Диагностика. 9. Дифференциальная диагностика. 10.Осложнения. 11. Лечение. Доцент кафедры инф. болезней с эпидемиологией ЛГМУ, к.мед.н. Хомутянская Н.И.

c фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых патогенными бактериями условно-патогенной микрофлорой , вирусами , простейшими основными симптомами которых являются, интоксикация, диарея, обезвоживание. Актуальность. ОКИ являются одними из самых актуальных инфекционных заболеваний после гриппа и ОРВИ. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, умирает 5 - 10 млн. человек, преимущественно дети. Высокая заболеваемость, эпидемические вспышки обусловлены неблагоприятными условиями жизни людей, низким санитарным уровнем, миграционными процессами.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) -

Астровирус Коронавирус

III. ПРОСТЕЙШИЕ
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia Balantidium

IV. УПМФ : Enterobacteriaceae (роды – Proteus, Serratia, Hafnia, Enterobacter, Citrobacter др.)
Vibrionaceae (V.parahaemoliticus)
Pseudomonadaceae Streptococcaceae
Bacillaceae (роды Bacillus – B.cereus; Clostridium – C. perfringens)

адгезию бактерий к микроворсинкам слизистой оболочки кишечника;
• инвазия (инвазины – белки бактериального происхождения, прикрепляются к мембране эпит. клеток,вызывают апоптоз фагоцитов, лизис М-клеток, обеспечивая инвазию в клетку и межклеточное пространство. • продукция : энтеротоксинов(экзотоксинов) (действующих на механизмы ионного обмена в энтероцитах, поражение почек и развитие ГУС,нейротоксикоз); эндотоксинов (усиление перистальтики к-ка , общая интоксикация) • цитотоксинов (вызывающих гибель клеток хозяина).

инвазивные
• секреторные
• осмотические (смешанные)
1. Инвазивные диареи : экссудативный воспалительный процесс в кишечнике, обусловливает выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки при различных инфекционных заболеваниях (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез, клостридиоз, эшерихиоз (024), иерсиниоз);
при неинфекционных заболеваниях: ЯК, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника.
2.Секреторные диареи – усиление секреции натрия и воды в просвет кишки, со снижением всасывательной способности кишечника (холера, сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез) . Возбудители продуцируют энтеротоксин (экзотоксин), вызывающий активацию аденилатциклазы клеточных мембран-стимуляцию синтеза цАМФ -усиление секреции эпителия тонкой кишки воды и натрия, нарушение реабсорбции воды и электролитов и в результате возникает обезвоживание и расстройство водно- электролитного обмена.

ферментативные системы энтероцитов, расщепляющих углеводы , вызывают нарушение всасывания осмотически активных субстанций: углеводов или пептидов, нарушают осмотическое равновесие, что увеличивает транспортировку воды из тканей организма в просвет кишки и возникновение диареи. Осмотическая диарея может возникнуть: - если поступление секрета в толстую кишку превышает ее всасывательную способность, - ПРИ возникновение ферментной дисахаридазной и лактазной недостаточности.
Пример, при ротавирусной инфекции: потеря эпителиоцитов и появление функционально неполноценных клеток обусловливают развитие лактозной недостаточности, что имеет доминирующее значение в развитии диареи.? К ст-ту.
Другим патогенетическим механизмом развития диареи при ротавирусной инфекции является нарушение всасывания воды и электролитов, увеличение их обратной транспортировки в просвет кишки и их неконтролируемая потеря во время диареи. При этом постепенно увеличивается обезвоживание организма (эксикоз 1-II–III ст.).

 

гастрита: тошнота, повторная рвота, боль и чувство тяжести в эпигастрии;
- синдром энтерита: частый обильный жидкий водянистый стул, метеоризм, боль в животе в околопупочной области,
- синдром гастроэнтерита: сочетание признаков гастрита и энтерита,
- синдром энтероколита: частый обильный жидкий стул с примесью слизи, иногда крови, болями в животе, болезненностью при пальпации и урчанием по ходу кишечника,
- синдром дистального колита: втянутый «ладьевидный живот», схваткообразные боли с преимущественной локализацией в левой подвздошной области, спазмированная болезненная урчащая сигмовидная кишка, податливость анального сфинктера, тенезмы, частый скудный со слизью, кровью, стул – типа «ректального плевка»

фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся синдромами общей интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта с преимущественным повреждением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки (синдром колита).

имеют шигеллы Зонне и Флекснера.
Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах; температурный оптимум 37 °С, шигеллы Зонне могут размножаться при 10-15 °С.
Вирулентность шигелл Флекснера, особенно подсеровара 2а, довольно высокая. Шигеллы Зонне менее вирулентны. Их отличает большая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. В процессе размножения шигелл Зонне в продуктах накапливается эндотоксин, способный вызывать тяжёлые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов. Важная особенность шигелл Зонне - их устойчивость к антибактериальным препаратам.

до месяца. Канализационные стоки – 20-25 дней. Почва– несколько месяцев, Прямой солнечный свет- 30мин. Ультрафиолетовое облучение – 10 минут. При нагревании шигеллы быстро погибают: при 60 °С - в течение 10 мин, при кипячении - мгновенно. В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59 °С) штаммы шигелл Зонне и Флекснера . Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно.

Устойчивость во внешней среде

Зонне, Бойда Флекснера Григорьева - Шиги

1980г. – теория соответствия)
Шигеллез Григорьева Шиги – контактно-бытовой
Шигеллез Флекснера – водный
Шигеллез Зонне, Бойда - пищевой

Стадия заживления язв

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КИШЕЧНИКЕ

A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae
A03.1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri
A03.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii
A03.3 Шигеллез, вызванный Shigella sonnei
A03.8 Другой шигеллез
A03.9 Шигеллез неуточненный

Инкубационный период от 1 до 7 дней.
1. Колитический вариант с легким течением характеризуется умеренно или слабо выраженной интоксикацией. Начинается обычно остро с кратковременным подъемом температуры до 37-38°С. В первые часы болезни наблюдаются слабость, снижение аппетита, в дальнейшем появляются умеренные боли в животе. Стул от 3-5 до 10 раз в сутки. Испражнения полужидкие или жидкие, часто со слизью, а иногда и с прожилками крови. Больные остаются трудоспособными и часто прибегают к самолечению. При осмотре язык - обложен. Сигмовидная кишка болезненная и спазмированная, при пальпации отмечается урчание. При ректороманоскопии можно обнаружить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит. Изменения в гемограмме незначительны. Заболевание продолжается 3-5, реже 7-8 дней и заканчивается выздоровлением.

чувства «ломоты» и разбитости во всем теле. Температура повышается до 38-39°С и держится на этом уровне 3-5 дней, редко дольше. Часто наблюдаются анорексия, головная боль, тошнота, иногда рвота, резкие схваткообразные боли в животе, тенезмы. Частота стула 10-20 раз в сутки. Испражнения быстро теряют каловый характер и состоят из слизи, окрашенной кровью. Они могут быть скудными, в виде «ректального плевка» или более обильными, слизистыми. Острые явления на 3-5-й день болезни постепенно ослабевают. При ректороманоскопии выявляется катарально-эрозивный проктосигмоидит. Клиническое выздоровление наступает к концу 2-й недели болезни.

В крови наблюдается лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью в лейкоцитах

до 39°С и выше, резко выраженной интоксикацией. Могут наблюдаться обморочные состояния, бред, тошнота, рвота. Боли в животе резко выражены и сопровождаются мучительными тенезмами и частыми позывами на мочеиспускание. Стул от 20-25 до 50 раз в сутки, скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый. Иногда ис-пражнения имеют вид мясных помоев. Больные вялые, адинамичные. Кожа и слизистые оболочки постоянная тахикардия. К концу 1-2-х суток может развиться коллаптоидное состояние. Жалобы на режущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева. Боли в животе обычно предшествуют каждой дефекации и наслаиваются на нее. Позывы чаще ложные, сопровождаются мучительными тянущими болями в области прямой кишки - тенезмами .

При тяжелом течении дизентерии Флекснера обнаруживают фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение слизистой оболочки толстой кишки. Заболевание длится 3-6 нед и более.

с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Для начального периода типичны рвота, профузный понос, обильные водянистые испражнения без примеси крови и слизи, диффузные боли в области живота. В последующем стул становится менее обильным, в нем обнаруживаются примеси слизи и крови. Учитывают степень обезвоживания организма: В случае легкого течения дизентерии симптомы дегидратации отсутствуют. Средней тяжести течение болезни сопровождается дегидратацией I степени (потеря жидкости составляет 1-3 % массы тела). При тяжелом течении дизентерии развивается дегидратация II-III степени (потеря жидкости составляет 4-9 % массы тела).

процесс сигмовидной кишки:
«шигеллез»?
«бактериальная кишечная инфекция неуточненная» (МКБ-10)
Копрограмма
Посев кала на шигеллы
Посев кала на энтеробактерии (Enterobacteriaceae (род – Proteus, Serratia, Hafnia, Enterobacter, Citrobacter др.)
Посев кала на сальмонеллы. В случаях трудности в диагностике - ректороманоскопия
Серологические реакции не являются обязательными

а также своевременного лабораторного обследования.

Шигеллез – чаще протекает в виде колитического синдрома, характерны:
- короткий инкубационный период (2-3 дня), -эпиданамнез: необходимо учитывать все возможные пути передачи — кон­тактный, алиментарный, водный. Эпидемиологические критерии диагностики «Шигеллез»
1. Пребывание в очаге шигеллеза в период, соответствующий инкубационному периоду. 2. Наличие эндемичной вспышки шигеллеза(водного или пищевого характера).3. Сезонность (весенне-летний период).4.Миграция.
- заболевание начинается с нарастающих явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб), спустя несколько часов присоединяются симптомы острого колита (периодические боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, сопровождающиеся позывами на дефекацию, обильный в первый день болезни стул на 2-3 день становится более частым, но скудным («ректальный плевок»), характерны тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, при нарастании интоксикации – рвота, не приносящая облегчения). Диф. диагноз: с сальмонеллезом, ПТИ, иерсиниозом .эшерихиозом О24, кампилобактериозом, амебиаз ,балантидиаз и т.д.

выпиской из лечебного учреждения для выявления бакте-риовыделителей среди реконвалесцентов декретированной группы лиц; обследование пациентов, подозрительных на хроническую дизентерию, обследование лиц, подозрительных как источник инфекции при вспышках; обследование лиц пищевой промышленности. Материалом для исследования служат испражнения больного,при гастроэнтеритическом варианте дизентерии целесообразно исследование промывных вод желудка и рвотных масс.
Серологические методы исследования. Применяют РНГА с эритроцитарным дизентерийным диагностикумом. Положительные ответы могут быть получены на 5-7 день от начала клинических проявлений болезни, с нарастанием титра антител к 4-5 неделе болез-ни. Минимальным диагностическим титром считается 1:200. Копрология: необильный кашецеобазный или жидкий стул, с неприятным запахом, наличием слизи, а иногда и крови, перемешанной с каловыми массами. Обнаруживаются лейкоциты и кишечный эпителий, наличие эритроцитов свидетельствует о развитии выраженного воспаления в толстой кишке с деструктивными процессами в кишечнике (ге-моррагического, эрозивного, язвенного).

2. Парезы и перфорация кишечника
3. Перитонит 4. Инвагинация кишечника
5. Эрозивные желудочные и кишечные кровотечения
6. Выпадение слизистой прямой кишки
7. Трещины и эрозии заднего прохода
8. Панкреатит, токсический гепатит, миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит

формы у детей раннего возраста и у лиц старше 60 лет с отягощенным преморбидным фоном;
заболевания у лиц резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями;
затяжные и хронические формы дизентерии при обострении;

Эпидемиологические:-при угрозе распространения шигеллеза по месту жительства больного.
Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные в обязательном порядке до полного клинического выздоровления.

Дезинтоксикационная терапия
3.2. Регидратационная терапия
3.3.Медикаментозная терапия диарейного синдрома

Этиотропная терапия Легкое течение
- Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин) 0,1г 4 раза, курс 5 дней или
- -Хинолины (хлорхинальдол 0,2 г 4 раза, интетрикс 2 капсулы 3 раза), курс 5 дней.
Среднетяжелое течение - фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай, цифран) 0,5 г 2 раза, офлоксацин (таривид 0,4 г 2 раза), норбактин 0,4 г 2 раза. Курс 7 дней.
Тяжелое течение
- офлоксацин (таривид) или ципрофлоксацин (циплокс) по 0,2 г 2 раза в/в капельно + фторхинолоны (перорально). Курс 3-5 дней. Дополнительно биопрепараты :энтерол-250 по 1 капсуле 2р/день или бактисубтил 2 капсулы 3 раза в день.
Или - офлоксацин (таривид) или ципрофлоксацин (циплокс) по 0,2 г 2 раза в/в капельно +аминогликозиды (гентамицина сульфат 80 мг 3 раза в/м) .

2.1.Энтеросорбция
а) препараты целлюлозы: полифепан, лигносорб; активированный уголь по 15-20 г 3 раза в день;
б) Производные ПВП: энтеродез 5 г в 100 мл воды 3р/день. 2.2 Мукопротекторы: смекта, полисорбМП .
2.3.Инактивация токсина протеолитическими ферментами: панзинорм-форте, мезим-форте в сочетании с препаратами кальция и щелочными растворами. 3.Пероральная регидратация: регидрон, глюкосолан, оралит, гастролит и др. Состав регидрона:• натрия хлорида -3,5г;натрия цитрат -2,9г;калия хлорид 2,5г;глюкоза 10 г на 1л свежекипяч.воды,, осмолярность=250 мосмоль/л.Глюкозоэлектролитные растворы назначают в охлажденном виде (10-15 С) по 100-150 мл, каждые 15-20 мин, общим объемом в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.4. Гемодилюция: кристаллоиды 3 части, коллоиды 1 часть (возможно назначение диуретиков и гормонов).
 

диарее синдрома избыточного бактериального роста:
Бифиформ (bifidobacter, longum enteroccccus faecium )5-10 капс./сут.;
Линекс (Lactobacillus acidophilus, Bifidobactrium infantis, Streptococcus faecium,2-3 капсулы 3 раза в сутки.
Бактисубтил (Bacillus subtilis IP 5832, карбонат кальция, окись титана, желатин, белая глина,1капс. 2-3 раза в/с за 1 час до еды 2-4 дня при острых формах, 2-3 недели при хронических).

2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. --Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.
Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в /с- 5-7 дней.

АБП выбора для лечения диареи известной этиологии
 

сутки заболевания 50 мг 3 раза в день через 2 часа
Глюконат кальция в первые сутки заболевания однократно 5 г
Б.Энтеросорбенты (активированный уголь, карболен, поли сорб, полифепан, смекта, энтеросгель)
В. Препараты замедляющие перистальтику кишечника:
Лоперамид (имодиум) по 2 капсулы, затем по 1 после каждого акта дефекации, но не более 6 раз в сутки
Атропин-содержащие препараты - Лиспафен по 2 таблетки 3 раза в день, Реасек по1 таблетке 2-3 раза в день

препараты (десмол) – повышают выработку слизи, оказывают противовоспалительный эффект
Д. Эубиотки
Колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, линекс, хилак.
Е. Ферментные препараты
абомин, панкреатин, фестал, ораза и т.д.

интоксикации, болей в животе, спазма и болезненности кишечника.
- Отсутствие патологических изменений во время контрольной ректороманоскопии и при получении отрицательного бактериологического исследования на патогенные бакте-рии кишечной группы, которое производится не ранее 2 дней после окончания этиотропной терапии.
- Нормализация клинического и биохимического анализов крови.
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара при соблюдении перечисленных условий и после однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений.

 

в течение 4-6 недель. Для работников пищевых предприятий и военнослужащих срок диспансерного наблюдения составляет 3 месяца (с ежемесячными осмотрами врачом и бактереологическими исследованиями кала). Военнослужащим срочной службы после выписки из госпиталя назначается диетическое питание на 30 суток. Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционистом этих лиц проводятся ежемесячно.