Острые гастродуоденальные кровотечения презентация

летальность –от 12 до 35%, при рецидивах кровотечения увеличивается в 1,5 -2 раза.
2. Несмотря на эффективность современных противоязвенных средств число больных с ЯГДК из года в год увеличивается.
3. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной и сопутствующей патологией.
4. ЯГДК составляют 42-47% всех случаев острых гастро-интестинальных кровотечений.
5. Примерно в 12-33% случаев возможны рецидивы кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки.
6. У больных ЯБДК, ассоциированных с HB, риск развития кровотечений повышается 6-кратно.

язвенного кровотечения.
Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального
кровотеченния составляет 60-80%.
Следует признать, что сегодня ещё не выработано единого тактического подхода
в ведении этих пациентов.

(его характер и локализацию).
3. Продолжается кровотечение в настоящий момент или оно остановилось.
4.Эндоскопическая оценка степени активности кровотечения.
5. В случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза, угрозу рецидива.
6. Определить величину кровопотери.
7. Оценить тяжесть сопутствующей патологии.

:
Обших симптомов, характерных для кровотечения: резкая слабость, головокружение, потеря сознания, бледность кожи, частый пульс слабого наполнения и напряжения снижение АД;
Проявления, характерные для кровотечения в просвет ЖКТр:
Гематомезис – кровавая рвота.
Мелена – чёрный жидкий дёгтеобразный стул (не менее 200 мл крови).
Гематохезия – кровавый стул (очень редко).
Меленамезис – рвота «кофейной гущей»

которые исчезают после начала кровотечения- Симптом Бергмана.
Симптом Гордона Тейлора – усиление кишечных перистальтических шумов при аускультации может свидетельствовать о
продолжающемся кровотечении.

чёрный стул
500 мл/сутки – жидкий чёрный дегтеобразный стул
Одномоментная кровопотеря более 500 мл/сутки – мелена, кровавая рвота, коллапс.

классификация I. Forrest (1974):
1 - продолжающееся кровотечение;     1а — продолжающееся струйное кровотечение;     1б — подтекание крови из-под сгустка; капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания; - состоявшееся (остановившееся) кровотечение;     2а — наличие тромбированного сосуда или свежего сгустка в области источника кровотечения;     2б — наличие точечных тромбов (сосудов), солянокислого гематина в области источника кровотечения;  - отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии локальных поражений (в язвенном кратере).

1

2

3

осмотра кровотечение:
IA – струйное, пульсирующее артериальное кровотечение из язвы – ( active bleeting (sputing hemorrhage))
IB – капельное (венозное) кровотечение из язвы – ( active bleeting (oozing hemorrhage))
II- остановившееся на момент осмотра кровотечение:
IIA- видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или
бугорка
IIB- плотно фиксированный к дну язвы тромб-
сгусток (не смываемый струёй воды)
IIC- мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде
тёмных (красных) пятен
III – дефект слизистой оболочки без признаков
кровотечения

Признаки активного язвенного процесса
(подрытые края, наличие некроза,
контактная кровоточивость
- Гигантские и пенетрирующие язвы

Именно в этот период появляются наиболее ранние признаки, однако они не являются специфическими. К ним следует отнести:

слабость (наблюдается практически в 100% больных)
побледнение кожи (в 70-90%)
головокружение (в 60-80%)
мелькание мушек перед глазами
шум в ушах
тремор рук
холодный пот
сердцебиение
- обморок (в 10-30%).

Перечисленные симптомы являются проявлением гиповолемии и как следствие - гипоксии мозга. Степень их выразительности зависит от интенсивности кровотечения, исходного состояния больного и компенсаторных возможностей организма.

состояния больного.
В случае удовлетворительного состояния больного или состояния средней тяжести выполняют:
объективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование) с параллельным изучением лабораторных показателей крови и мочи (общий анализ крови и мочи, амилаза мочи и т.д.)
пальцевое исследование прямой кишки и определения характера ее содержимого
- аспирацию содержимого желудка с помощью зонда и промывания желудка. Последнее позволяет существенно повысить точность и эффективность следующего этапа обследования - ургентной ФЭГДС.

кровотечения и прогноза его рецидива, а следовательно, играет важнейшую роль в определении лечебной тактики.

ОЦК определяют с помощью формулы Мура.
На практике чаще используется формула Мура.




V - объём кровопотери, мл
P - вес больного, кг
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы
(70 мл для мужчин и 65 мл для женщин)
Ht1 - гематокрит в норме (50 для межчин, 45 для женщин)
Ht2 - гематокрит больного через 12-24 ч после начала кровотечения.

являются:
1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.
• Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).
• Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).
• Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.
2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:
V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)
Где: V — объем кровопотери в мл.;
P — вес больного в кg.;
* — знак умножения;
q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;
Эr1 — эритроциты в норме;
Эr2 — эритроциты у больного.
Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .
3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А.И., 1982):

помощью радиоактивных изотопов
Определение ОЦК по таблице Г.А. Барашкова (даёт заниженные в 2 раза показатели).
Разведение крови полиглюкином

расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Ht1-Ht2

диагностики
- Обязательные: Общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи.
- Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, определение ОЦК.

крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, определение ОЦК.

канала следует отнести:
анализ крови с определением содержания тромбоцитов, гематокрита и вязкости
анализ мочи
исследование ОЦК и его компонентов
электрокардиограмму
- определение показателей центральной гемодинамики

- изучение водно-электролитного и белкового баланса, кислотно-основного состояния крови

- изучение системы гемокоагуляции и ряда других биохимических показателей крови (глюкозы, билирубина, трансаминаз, амилазы, мочевины, креатинина и тому подобное).

объём кровопотери.
2). Остановка кровотечения (гемостаз).
3). Противоязвенное лечение.

пациентов с неварикозным кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта , 2010, эндоскопическая тактика.
1 - Применение метода эндоскопического гемостаза показано с кровотечениями
Forrest 1а, 1б, 2а и не показано пациентам с Forrest 2б и 3
2 - Рыхлый кровяной сгусток в дне язвы следует удалить струёй жидкости с целью оценки характера повреждения и критерия Forrest.
3 – Целесообразность проведения эндогемостаза при плотно фиксированнос сгустке в дне язвы Forrest 2б дискутабельна : проведение эндогемостаза возможно, хотя может оказаться эффективной монотерапия ингибиторами водородной помпы.
4 – Инфильтрационный метод эндогемостаза в моно варианте не является оптимальным и должен применяться только в комбинации с другими методами.
5 – Ни один из термокоагуляционных методов эндогемостаза не имеет преимуществ перед остальными.
6 – Эндоклипирование, термокоагуляция, инъекции склерозантов следует применять у пациентов с высоким риском кровотечения изолированно или в комбинации с инфильтрационным гемостазом.

основных группы: медикаментозные, физические и механические.
К медикаментозному относят: инъекции в участок кровоточивого сосуда вазоконстрикторов, прокоагулянта, склерозирующих препаратов, этанола.
К физическим методам относят: электрокоагуляцию (диатермо- и гидродиатермо моно- и биполярную электрокоагуляцию); термокоагуляцию (криокоагуляцию и термокаутеризацию); лазерную фотокоагуляцию; аргоно-плазменную коагуляцию; радиоволновую коагуляцию.
Механическими считают: клипирование эндоскопическими клипсами, лигирование эластичными кольцами и эндоскопическими петлями, а также инфильтрационный метод гидрокомпресию перивазальных тканей. Все перечисленные методы эндоскопического влияния на источник кровотечения могут применяться как для прекращения продолжающегося кровотечения, так и для профилактики ее рецидива.

этоксисклерол).
Орошение источника кровотечения хлорэтилом.
Аппликация плёнкообразуюшими полимерами (ТахоКомб, лифузоль, гастрозоль, клей МК-6,7,8 и др.)
Лазерная фотокоагуляция.
Диатермокоагуляция (гидротермозонд). Наиболее
Аргоно-плазменная коагуляция. надёжные
Наложение клипс.
Криовоздействие на источник. Сочетание методов.

глубина коагуляции составляет 3мм.
струя плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также «стекать за угол».
отсутствие « дыма»
«средство» аргоновой плазмы к крови;
- меньшее закисление тканей.

Метод лазерной фотокоагуляции
Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко использует для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактной способ воздействия.
Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения.

Термокаутеризация Техника исполнения. Термокаутеризация является более безопасным способом, чем электрокоагуляция и может используется в случаях, когда электрокоагуляция неэффективная или противопоказанная (беременность, наличие водителя ритма). Для термокоагуляции высокой температурой (термокаутеризация ) необходимые термозонд CD-1OZ или CD-20Z, установка HPU (Olympus). Принцип действия базируется на термическом влиянии струей пары. Зонд термокаутера, заполненный водой, подводят к источнику кровотечения на расстоянии 3-5 мм

после кровотечения чистое, рецидив кровотечения возможен в 5-7% случаев, послеоперационная летальность не превышает 2%.
Когда язва полностью или частично заполнена свёртком крови, рецидива кровотечения можно ожидать у 20% больных, а летальность после экстренных операций достигает 5-75%.
Когда же на дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив кровотечения наступает у 40% больных, а летальность превышает 10%.
При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свёртка крови, которое удаётся остановить при ФГДС, рецидив кровотечения возникает у 50% больных, а послеоперационная летальность достигает 15%.

или в 12-перстной кишке.
- наличие плотно фиксированного тромба белого цвета.
- отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения.
2/ Неустойчивый гемостаз:
а) Эндоскопические данные:
- тромбированные, пульсирующие сосуды на дне язв.
- наличие рыхлого сгустка красного или коричневого цвета
- рыхлые тромботические массы в распадающейся опухоли желудка
- профузный характер кровотечения.
б) Клинические данные:
- лица пожилого и старческого возраста
- острая кровопотеря средней и тяжёлой степени
- перенёсшие глубокий коллапс.

об устойчивости гемостаза, исходящее о врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно.
2. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: — зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки, — наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери; — повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния.
3. Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза —
При эндоскопии фиксируются следующие данные: — наличие крови в пищеводе, желудке, 12-ти перегной кишке; — ее количество и характер; — источник кровотечения (локализация, размеры); — признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.
4. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также — их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

кровотечения,
2. наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери,
3. повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся:
1. присутствие свежей или малоизмененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке,
2. наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.
3. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120*109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.
4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двенадцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.

двенадцатиперстной кишки малоизмененной крови,
2. наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда.
3. Плоское пигментное пятно (отложения гемосидерина), не выступающее над уровнем дна язвы, также следует считать признаком устойчивого гемостаза.

Эндоскопическая диагностика кровотечений из верхних отделов ЖКТ проводится:
• После тщательного предварительного промывания желудка холодной водой через толстый зонд.
• Под премедикацией (атропин, промедол, димедрол), у ослабленныхз больных отказаться!
• У тяжелобольных на фоне интенсивной терапии
• При профузном кровотечении, шоке в операционной.

Продолжающееся кровотечение, эндоскопические признаки:
Если из язвы наблюдается кровотечение:
• струйное, ламинарное или капиллярное (бывают венозные или артериальные); из краев или дна язвы; подтекание крови из-под рыхлого красного тромба.
• Накапливающееся кровь в желудке или 12п.кишке при постоянной аспирации без видимого источника кровотечения.
• Алая кровь (или сгустки алой крови) в желудке или 12п.кишке.

разного цвета, подтекание крови нет, свежей крови в просвете нет («кофейная гуща» это не свежая кровь).
• Язва с пеньком сосуда, к которому фиксирован тромб красного или коричневого цвета.
• В кратере язвы виден пульсирующий сосуд или сосуды розового цвета.
• Дно язвы покрыта фибрином или гемосидерином, но виден пульсирующий пенек сосуда.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения,
стабильный гемостаз:

• Дно язвы покрыто фибрином.
• Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы) в желудке или 12п.к. крови нет.
• Дно язвы покрыто фибрином, но видны мелкие тромбированные не пульсирующие сосуды (в виде черных точек).

содержание недостающего фактора не превысит 30% от нормального уровня. Это минимальная концентрация, позволяющая рассчитывать на остановку кровотечения. Для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%. Ещё один препарат, ускоряющий свёртывание крови, — десмопрессин. Это синтетический аналог антидиуретического гормона, стимулирующий высвобождение предшественника фактора Виллебранда и фактора VIII. Значительно медленнее действует витамин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью факторов свёртывания II, VII, IX и X. При неустановленной причине повышенной кровоточивости в качестве основного препарата для остановки кровотечения обычно используют свежезамороженную плазму, которая содержит все известные сегодня факторы коагуляционного гемостаза в концентрации, приближающейся к нормальной. Трансфузию свежезамороженной плазмы при кровотечении следует проводить до тех пор, пока глобальные коагуляционные тесты (MHO и АЧТВ) не нормализуются. Криопреципитат (МНН — фактор свёртывания крови VIII+фактор Виллебранда) вводят при снижении уровня фибриногена ниже 100 мг%.

Общая гемостатическая терапия
- введение аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, свежезамороженной плазмы. В/м - викасол, этамзилат, трасилол.

Л.Я.

Разработанная Л.Я.Тименом модель эндоскопического
гемостаза, предусматривает осуществление триединой задачи: проведение экстренного, превентивного (противорецидивного) гемостаза и местное лечение язв. Экстренный эндоскопический гемостаз достигался формированием инъекционного инфильтрационного «жгута» 10%-20% растворами глюкозы (склерозант) и 5% раствором аминокапроновой кислоты (ингибитор фибринолиза). Для превентивного гемостаза и лечебной эндоскопии использованы препараты, обеспечива-ющие восстановление регионарного метаболического гомеостаза: 5% р-ры аскорбиновой кислоты и глюкозы. Превентивный гемостаз назначался повторно (2-4) раза в сутки в первые сутки, а затем ежедневно и однократно 6 суток.

больных HP,
- рецидив язвенной болезни, возникший на фоне приёма НПВС,
- появление симптоматических язв.
Успешная эрадикация HP предупреждает рецидивы кровотечений у больных язвами 12-перстной кишки по меньшей мере в течение 4 лет.
Принципиально важным при лечении таких больных считаем поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого, равного 5,0-6,0, что может быть обеспечено в/в введением омепразола или фамотидина в течение 3 суток с переходом на таблетированнные формы.
Не менее важно динамическое эндоскопическое наблюдение, мониторинг состояния язвы (обычно каждые 24 часа в первые 3-4 дня госпитализации. После эндогемостаза контрольная ФГДС через 6 часов) .

кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаев неэффективны. 2 – Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики приводят в конечном итоге к запоздалым в связи с глубокими изменениями гомеостаза оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%. Таким образом, остаётся нерешённой основная суть проблемы ОГДК – улучшение результатов лечения, уменьшение общей и послеоперационной летальности. - Следует отметить, что HCL и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. - Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) происходит только при значениях рН>6,0.

ниже, чем у блокаторов водородной помпы.
2 – у 7% больных отмечаются побочные реакции в виде отрицательного влияния на функцию ЦНС: беспокойство, дезориентация, делирий, галлюцинозы.
3- Н2-блокаторы могут приводить к отрицательному хроно- и инотропному эффектам, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокаде.
4 – отрицательное действие на тромбоциты, вызываемая ими тромбоцитопения является дополнительным фактором поддержания коагулопатии.
5 – при применении Н2-блокаторов развивается феномен «усталости рецепторов» (эффект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности. Это требует повышения дозы применяемого препарата.

образом: магния окись>алюминия гидроокись>кальция гидрокарбонат>магния трисиликат>натрия гидрокарбонат. Побочные эффекты- раздувание желудка, развитие алкалоза.
Все антацидные препараты не обладают антипепсиновой активностью и не эффективны при кровотечении из стресс-язв и эррозий.
Учитывая, что HCL является активатором полимеризации сукральфата, нельзя комбинировать последний с антацидами и блокаторами Н2-рецепторов.

(уже через 1час максимальная стимуляция соляной кислоты пентагастрином уменьшается на 90%),
по длительности и стабильности антисекреторного эффекта,
по скорости репарации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны,
по снижению частоты рецидивов ОГДЯК,
снижению частоты и объёму переливаний крови,
Уменьшению частоты операций и дополнительных эндоскопических манипуляций.

1968; А.С. Логинову, А.А. Ильченко, 1995).

(золотой стандарт) для в/в введения.
Омепразол применяют в/в в дозе 40 мг каждые 6 часов (вводится в течение 20-30 мин) или ввиде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч.
Эзомепразол –(чистый S-изомер омепразола= Нексиум) - 40мг в/в струйно (болюсная доза), затем 160мг/сут в виде пролонгированной инфузии в течение 3-5 сут, с 5 суток переход на таб 40мг в сут. Имеет преимущества перед омепразолом.
ланзопразол (ланзап) -60мг в сутки в таб.
Пантопразол (Контролок)- самое длительное действие. 2 раза в/в 40мг или непрерывная инфузия 4мг/час.

ингибитор свободных радикалов, мембранопротектор, уменьшающий активацию ПОЛ (Россия, аналогов за рубежом нет).
-инфузия 1,5% раствора по 400мл 2 раза в сутки в течение всего лечения в реанимации.

При ИТТ ЯК с тяжелой степенью кровопотери целесообразно использование перфторана и инфузионных антигипоксантов (мафусол, полиоксифумарин, реамберин и др.)

препаратов:

Блокаторы протонового насоса - Контролен (пантопразол ), Ланзап (ланзопразол ), Омез, Лосек (омепразол ), Нексиум (эзомепразол ).
Блокатори Н-2 - гистамимовых рецепторов - Квамател (фаматидин), Ранитидин.

3. Селективные М-холинолитики - Гастроцепин (пирензепин ).

4. Антацидные средства - Фосфолюгель, Маалокс, Контрацид, Алюмаг, Алмагель, Гастал, Мегалак.

5. Препараты защитного действия, направленного на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки - Вентер (сукральфат ), Де-нол, Трибимол.

УГНЕТЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ

200 мл физиологичного р-ра на протяжении 1 часа, потом через 8 часов по 8 мг каждые 2 часа на протяжении суток с последующим переходом на пероральный прием, по мере снижения риска рецидива кровотечения;
или Омез (омепразол ) по 40 мг 2 раза в сутки в/в на 100 мл физиологичного р-ра;
или Нексиум (эзомепразол ) по 40 мг 2 раза в сутки в/в на 100 мл физиологичного р-ра;
или Лосек (омепразол ) 40 мг в/в на 100 мл физиологичного р-ра на протяжении 1 часа, потом через 8 часов по 8 мг каждые 2 часа на протяжении суток, с последующим переходом на пероральный прием, по мере снижения риска рецидива кровотечения.
Однако в последнее время для постоянной поддержки рН желудочного содержимого более 6 рекомендуется немного другая схема применения этих препаратов: Контролок (пантопразол ), Омез, Лосек (омепразол ). Нексиум (эзомепразол ) - 80 мг в/в болюсно, потом по 8 мг/час на протяжении 2-3 суток со следующим переходом на пероральный прием.

2.+ антацидные препараты: Маалокс или Фосфолюгель по 15 - 20 мл суспензии 4-5 раз в день (или Алмагель, Алюмаг, Контрацид);

3.+ препараты защитного действия, направленного на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: Вентер (сукральфат ) по 1 г 4 раза в день (Де-нол или Трибимол).

свойств крови;
нормализация транскапилярного обмена;
нормализация кислородной емкости крови и возобновления ее кислородно-транспортной функции.

Средний объем инфузий обычно составляет приблизительно 30-40 мл/кг, но может достигать 50-60 мл/кг массы тела больного и даже больше. Во многом он зависит от величины кровопотери, длительности кровотечения и компенсаторных возможностей организма. При этом суммарный объем препаратов, которые вводятся внутривенно, должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%.

Критериями оптимизации состояния при устранении острой гиповолемии являются:

ЦВД свыше 50 мм водн. ст.;
систолическое давление свыше 100 мм рт. ст.;
среднее артериальное давление около порядка 80 мм рт. ст.;
диурез не менее 50-60 мл/годину;
- насыщение артериальной крови/гемоглобину кислородом не ниже 92 мм рт. cm.

Стабизол (500 - 1000 мл/сутки) или препаратов модифицированного желатина - Гелофузин (500 - 2000 мл/сутку)

объем-замещающий эффект; при геморрагическим шоке выраженный обьем- замещающий зффект после вливання препаратов ГЗК вызывает увеличение почечного кровотока ;
умеренный «силиконизирующий» эффект, образует мономолекулярную оболочку на поверхности форменных элементов крови и эндотелия, вследствие чего снижается адгезия и агрегация тромбоцитов за счет обволакивающего эффекта, улучшается реология крови;
способствует редукции процессов взаимодействия лейкоцитов и сосудистого зндотелия, что предупреждает высвобождение токсических медиаторов и кислородных радикалов. Это, в свою очередь, способствует уменьшению "отека" клеток крови и сосудистого зндотелия. Благодаря этому препараты улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, что повышает обеспечение тканей кислородом;
крупные молекулы ГЭК могут закрывать поры в стенках капилляров, снижать уровень поражения, связанного с высокой проницаемостью эндотелия; могут уменьшать «капиллярную утечку» жидкости и отек тканей;
благодаря вышеназванному, снижает выраженность системного воспалительного ответа (SIRS), характерного для различных критических состояний.

(450/0,7; Стабизол.)

II поколение – среднемолекулярные, среднезамещённые
(200/0,5-0,6) Рефортан, Гемохес, Хаэс-стерил, Инфукол)

III поколение - среднемолекулярные, низкозамещённые
(130/0,4) Волювен. Венофундин.

верхних отделов желудочно-кишечного тракта» [«Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding» (Barkun A., Bardou M., Marshall J.K. et al., 2003)] приводятся следующие принципы антисекреторной терапии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.
Рекомендация 15. При желудочно-кишечных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не рекомендуется применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторов).
Рекомендация 16. При острых неварикозных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не рекомендуется применение соматостатина и октреотида.
Рекомендация 17. Внутривенный болюс с последующей постоянной инфузией ИПП после эндоскопического гемостаза с высокой вероятностью позволяет предотвратить рецидив кровотечения.
Рекомендация 18. У пациентов, ожидающих эндоскопического исследования, необходимо рассмотреть возможность эмпирической терапии высокими дозами ИПП.
Рекомендация 20. Все пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны быть обследованы на HP и при положительном результате получить эрадикационную терапию.

определены ее роль в нарушениях кислородного режима организма и тяжелые патофизиологические последствия.
Оптимальным уровнем гемодилюции на фоне введения инфузионных сред большинство авторов считают гематокрит не ниже 30%. При таком уровне гемодилюции наблюдается выраженное улучшение реологических свойств крови и, что самое главное, происходит повышение сердечного выброса без увеличения силы сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а лишь путем улучшения реологических свойств и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Однако принятая концепция лечения острой кровопотери по принципу «сначала восполняется объем циркулирующей крови, а затем ее качество» порой приводит к выраженной постинфузионной гемодилюции (гематокрит менее 30%), что с точки зрения транспорта кислорода, несмотря на кажущуюся стабилизацию гемодинамики, приводит не только к прогрессированию гемической гипоксии, но и к рецидиву циркуляторной гипоксии и сердечной недостаточности, связанной с повышенной нагрузкой на миокард при неадекватном снабжении его кислородом.

Наиболее эффективны при лечении острой массивной кровопотери: 6% раствор ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 и степенью замещения 0,5 (HAES-стерил®, Инфукол® ГЭК 6%).

Несмотря на официально предусмотренный срок хранения эритроцитной массы 30 сут, адекватную кислородтранспортную функцию донорские эритроциты обеспечивают только в первые 5-7 сут после взятия крови.

жидкости как непосредственно инфузией растворов, так и опосредованно, в результате мобилизации жидкости из интерстиция, что приводит к увеличению сердечного выброса и препятствует бесконтрольной централизации кровотока (коллоиды, кристаллоиды);
восполнение плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей системы для одновременного обеспечения устойчивого локального гемостаза и профилактики развития ДВС-синдрома (свежезамороженной плазмы не менее 1 л);
активное воздействие на микроциркуляторный компартмент улучшением реологических свойств крови и непосредственная доставка кислорода на периферию (реологически активные коллоиды, перфторорганические эмульсии);
восполнение количества циркулирующих эритроцитов, достаточное для исключения гемического компонента гипоксии(эритроцитная масса, отмытые эритроциты).

донорской кровью:
отсутствие групповой, подгрупповой несовместимости и других
нежелательных факторов;
отсутствие иммунологического конфликта;
отсутствие опасности передачи инфекционных агентов;
длительная циркуляция в кровеносном русле пациента с
сохранением газотранспортной функции;
отсутствие ухудшения газотранспортной функции при
длительном хранении;
возможность организации массового производства.

Перфторан® несовместим в одной системе с оксиэтилкрахмалом и декстранами (полиглюкин, реополиглюкин). При необходимости эти растворы вводят после окончания введения Перфторана®.

от общего сотояния пациента.

Паллиативные операции:
1). Гастротомия с прошиванием сосуда в язве.
2). Секторальное иссечение язвы, в том числе с пилоропластикой и ваготомией.
3). Иссечение язвы, выведение её кратера за пределы желудка с лигироанием кровоточащего сосуда и ушиванием дефекта стенкию

При язве на передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняется:
1). Гемипилородуоденорезекция по Белому-Вахтангишвили.
2). Иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду-Хорслею.
3). Иссечение язвы с дуоденопластикой и ваготомией.

При язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки:
1). Ушивание сосуда и дефекта над ним.
2). Прошивание сосуда с тампонадой язвы задней губой дуоденопластики, пилоропластика по Финнею и ваготомия.

Радикальные операции - резекция желудка.

- Гелофузин (500 - 2000 мл/сутку)

(Луцевич Э.В., 2008)

Продолжающееся кровотечение, которое не удаётся остановить эндоскопическими методиками;
Рецидив кровотечения на фоне проводимого лечения;
Угроза рецидива кровотечения при содержании гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии.

самого язвенного субстрата, обеспечивающее окончательный гемостаз.
При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения является резекция желудка. В исключительных случаях допускается возможность иссечения язвы.
При ЯГДК операция не должна заканчиваться прошиванием кровоточащего сосуда (только в случаях крайней тяжести больного). Этот метод следует считать порочным.
При ЯДК правомочно выполнение резекции желудка с обработкой культи 12-перстной кишки открытым способом с иссечением язвы и органосохраняющие опер

а, б, в, г –
этапы операции

мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте. Надёжного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим приёмом, описанным в литературе как метод Грэма (Graham R.R., 1933)

пилоропластики по Финнею: а — пенетрирующую язву при формировании пилоропластики иссекают; б — пилоропластика по Финнею, дно язвы остаётся на гепатодуоденальной связке.

2) селективная; 3) селективная проксимальная

занимает 3-есть место и наблюдается приблизительно в 11% (4-13%) больных.
Основной причиной возникновения продольных разрывов слизистой оболочки считается безостановочная рвота при переполненном желудке и закрытому вратари. Этому способствует резкое повышение давления в кардиальном отделе желудка и пищеводе рядом с их дилатацией. Разрыв оболочек пищеводно-кардиальной стенки приводит к повреждению более поверхностных (мелких) или глубже расположенных (больших ) сосудов. Именно от этого во многом зависит интенсивность и длительность кровотечения. Как правило, для возникновения синдрома Маллори-Вейсса нужное повышение внутрижелудочного давления до 200 мм рт.ст. и больше.
Следует отметить, что в зависимости от возраста больного изменяется давление, необходимый для образования разрыва. Причем, чем старший возраст, тем меньшее давление нужно для его возникновения. Известно, что толщина подслизистого слоя у взрослых составляет 1/3 - 1/5 мышечного, а у детей оба слоя имеют приблизительно одинаковую толщину. Анатомические особенности пищеводно-кардиального отдела по малой кривизне определяют локализацию разрывов именно в этом участке. При повышении внутрижелудочного давления проксимальная часть малой кривизны желудка образует более пологую дугу, чем большая кривизна, и приобретает вытянутую форму, подобно цилиндру. Стенка большой кривизны желудка более напоминает форму пули шара. Типичную локализацию разрывов слизистой оболочки объясняют физическим законом Лапласса, соответственно которому при одинаковом давлении изнутри стремление к растяжению стенки цилиндра вдвое больше, чем стенки пули шара. Если этот закон считать действительным и для биологической модели, то проксимальная часть малой кривизны оказывается местом наименьшего сопротивления.

расположение складок слизистой оболочки пищевода и желудка. По закону Лапласса при растяжении цилиндр разрывается в продольном направлении. В этом же направлении происходят разрывы слизистой оболочки пищеводно-кардиального участка. В субкардиальном отделе желудка складки слизистой оболочки также идут продольно, в связи с этим понятный механизм продолжения разрыва в этом направлении.

Важное значение в плане локализации разрывов имеет кардиального замыкателя, в середине которого размещается пищеводное отверстие. Установлено, что именно этот анатомический участок являет собой зону высшего давления, чем дно желудка. Очевидно, в момент повышения внутрижелудочного давления при рвоте на пищеводно-желудочный сфинктер влияет более сильное давление, чем на другие отделы желудка. Этим и обусловленная наибольшая вероятность разрыва именно в этой зоне. Если бы не существовал кардиальный замыкатель, то локализация возможного разрыва, в соответствии с законом Лапласса, должна была бы отвечать месту наибольшего напряжения желудочной стенки. При равномерном внутрижелудочном давлении - это участок наибольшего пересечения желудка. Однако, как известно, разрывы слизистой оболочки бывают только в пищеводно-кардиальном отделе. Причем у значительного количества больных они определяются именно в участке пищеводно-желудочного замыкателя.

внутрижелудочного давления, но и структурные изменения слизистой оболочки эзофагокардиальной зоны. Эти изменения наблюдаются как в эпителиальных клетках и соединительной ткани, так и в стенках сосудов микроциркуляторного русла. От выразительности дистрофичных и дегенеративных изменений железистого эпителия, а также реакции плазматических клеток во многом зависит степень и глубина поражения слизистой оболочки пищеводно-кардиального участка. С развитием диффузионного хронического воспаления наблюдается нарушение клеточного восстановления, что выражается в ослаблении и нарушении синхронизации фаз регенераторного процесса. Воспалительные изменения менее выражены в абдоминальном отделе пищевода и более заметные в кардиальном отделе желудка и участке пищеводно-желудочного замыкателя.
Одной из самых частых причин неудержимой рвоты и синдрома Маллори-Вейсса является злоупотребление спиртными напитками (в 50-83% больных). Как известно, хроническое отравление алкоголем содействует развитию атрофического гастрита и создает благоприятные условия для разрыва слизистой оболочки пищеводно-кардиальной зоны при значительном повышении внутрижелудочного давления. Среди других причин возникновения синдрома Маллори-Вейсса следует назвать - переедание - приблизительно примерно в 5-7% больных, различные заболевания пищеварительного тракта - в 2-5%, тяжелый кашель - в 2%, отрыжка - в 1 %, сильная боль головы - в 1 %, сахарный диабет - в 1 %, акт дефекации - в 1%, поднятие тяжелого - в 1%.
Одиночный разрыв слизистой оболочки и более глубоких слоев стенки пищеводно-желудочного участка наблюдается приблизительно в половины больных. В других случается по 2-3 и больше разрывов. Пищеводная локализация разрывов наблюдается в 8-12% больных, желудочная - в 40-44%, а в участке пищеводно-желудочного сфинктера - в 39-63%. Установлено, что синдром Маллори-Вейсса чаще встречается у мужчин трудоспособного возраста (20-50 лет).

соавт.,1979):

I - разрыв только слизистой оболочки
II - разрыв слизистой, подслизистой и мышечной оболочек с образованием заметных глазом субсерозных гематом
III - разрыв всех слоев стенки пищеводно-кардиальной зоны с развитием перитонита.

Лечебная тактика при синдроме Маллори-Вейсса.

1.Основным методом лечения является консервативный, который включает:

эндоскопический гемостаз и профилактику рецидива кровотечения;
антисекреторную терапию;
- коррекцию кровопотери (инфузионная и медикаментозная терапия).

2.Только в исключительных случаях, при неэффективности всего комплекса консервативного лечения, показанное экстренное хирургическое вмешательство. Операцией выбора является висечение/ушивание трещин слизистой оболочки.

консервативной терапии.
Лечебная эндоскопия целесообразна при разрывах 1 степени (поверхностных) и 2 степени (проникающих до подслизистого слоя).
Хирургическое лечение. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак СМВ – гематому в малом сальнике на уровне кардиального отдела желудка.
Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя проводят отдельными узловыми 8-образными швами нерассасывающимся материалом. Прошивание линейных разрывов часто дополняют ваготомией и пилоропластикой.
При глубоких трещинах прошивание дополняется перевязкой ствола левой желудочной артерии.

консервативными мероприятиями остановки кровотечения, а затем провести обследование, энергичную предоперационную подготовку и оперировать в благоприятных для больного условиях. Однако такая тактика возможна невсегда. У 35-40% больных с кровоточащим раком желудка остановить кровотечение не удаётся и они оперируются в крайне неблагоприятных условиях в экстренном порядке.
Объём операции колеблется от эксплоративной лапаротомии и паллиативных методов остановки кровотечения (прошивание, электрокоагуляция тканей опухоли, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии.
Паллиативные методы дают плохие результаты (часты рецидивы Кр). Поэтому предпочтение лучше отдать операциям с удалением источника Кр –опухоли. Понятие радикальности в этой ситуации не соответствует онкологическим установкам. При подходящих условиях целесообразно при кровоточащих опухолях желудка применение радикальных с точки зрения гемостаза паллиативных резекций желудка и даже гастрэктомий.

дивертикула сопровождалось значительной травмой поджелудочной железы.
Если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального соска.

аутокомпенсацией его дефицита за счёт интер-стиция. Это определяет выбор за изоосмоляр-ными солевыми растворами и коллоидами.
Преимущества солевых растворов при терапии ОКр бесспорны. Их недостатки – низкий и кратковременный волемический эффект, влияние на систему гемостаза с образованием отёчного синдрома.
Главное в лечении геморрагического, травма-тического и септического шока –восстановление ОЦК.

с гиперонкотическими растворами коллоидов (декстраны,ГЭК). В результате появились препараты (так называемые гиперосмотические гиперонкотические объёмозамещающие растворы), дающие возможность достичь быстро и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объёма (4 мл/кг массы тела).
Суть методики – во взаимодействии компонентов: коллоиды не дают солевому раствору покинуть сосудистое русло, а гипертонический раствор натрия хлорида значительно усиливает волемический эффект, что позволяет уменьшить коллоидную нагрузку.

Гиперосмотические гиперонкотические растворы определены в качестве стратегических средств для помощи на поле боя в армиях США и НАТО.
Методика имеет большие перспективы для терапии острой крово- потери как на до госпитальном этапе, так и в плановой хирургии.

«капиллярную утечку».
Именно фракции ГЭК с молекулярной массой 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром поражении. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций.
Растворы ГЭК обеспечивают более выраженное и более длительное объёмозамещающее действие.
Характеризуются более длительным сроком пребывания в сосудистом русле.
Эффективно повышают коллоидно-осмотическое давление
( КОД).

молекулярные растворы декстрана, такие, как декстран-70* или его отечественный аналог полиглюкин*. Они эффективно повышают коллоидно- осмотическое давление крови и длительно удерживаются в сосудистом русле. Вместе с тем декстраны обладают достаточно высокой реактогенностью и могут вызывать анафилактоидные и анафилактические реакции. Суточная доза декстранов не должна превышать 1000 мл. Введение больших объёмов растворов приводит к возникновению «декстранового ожога почки» и блокирует ретикуло- эндотелиальную систему. Остальные коллоидные плазмозаменители ещё в меньшей степени отвечают требованиям медико-тактической обстановки и патогенетическим концепциям. Например, желатины задерживаются в кровеносном русле всего 2-3 ч и к тому же обладают выраженным гистаминоподобным действием и сами могут вызывать снижение АД. Особого внимания заслуживает проблема воздействия коллоидных плазмозаменителей на систему свёртывания крови. Препараты гидроксиэтилированного крахмала практически не влияют на неё, а растворы на основе декстрана занимают первое место среди коллоидов по отрицательному воздействию на эту систему. Они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функциональную активность, уменьшают активность факторов II, V и VII, тем самым замедляют свёртывание крови и препятствуют остановке кровотечения. Их способность обволакивать поверхность эритроцитов может служить препятствием при определении группы крови пострадавшего пациента. Растворы декстранов при кровопотере целесообразно использовать после надёжной остановки кровотечения. Желатин также в существенной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что может приводить к усилению кровотечения. Введение 1500 мл раствора желатина создаёт ситуацию, по симптомам аналогичную болезни Виллебранда.

токсичности декстранов.
Хорошо известны геморрагические осложнения использования декстранов.

операции через микрозонд, установленный
интраоперационно в первую петлю тощей кишки не
дожидаясь выхода больного из анестезии и
восстановления самостоятельного дыхания вводят
фортранс. (Томск)

стадию развития стеноза;
2- степень нарушений моторной функции желудка и 12-перстной кишки;
3 – особенности желудочной секреции;
4 – степень операционного риска.