Острая жировая дистрофия печени. Холестатический гепатоз беременных презентация

И.И.Мечникова.
Кафедра акушерства и гинекологии им. С.Н. Давыдова.
Зав. кафедрой профессор, д.м.н. Кахиани Е.И.

Выполнила:
Клинический ординатор
Иванова Татьяна

многими авторами относится к атипичным гестозам.

ОЖГБ развивается преимущественно в сроки 32-36 недель.
Высокая летальность при ОЖДП отмечалась до 1970 года - 70-80%, а в настоящее время составляет 18-25%.

Частота: 1 случай на 13500 родов, 1.9% всех желтух, наблюдаемых у беременных.

плодом мужского пола (в 3 раза чаще)
- преэклампсия
- врожденный дефицит LCHAD

перерождение печени является признаком системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце.

Основная причина ОЖДП – генетический митохондриальный дефект β-окисления жирных кислот:
дефицит ферментной длинной цепи 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы (LCHAD),
у плода –мутации G1528C и E474Q,
нарушении обмена жирных кислот в плаценте.

У гетерозиготной матери и гомозиготного плода это приводит к избыточному поступлению токсических метаболитов жирных кислот от плода в кровоток матери и поражению печени.

набухшие, с мелкими и крупными каплями жира и центрально расположенными ядрами. Печеночная архитектоника не нарушена. Морфологической особенностью этой патологии является отсутствие некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации стромы.

Характерны признаки резкого нарушения внутрисосудистого свертывания в виде выраженного геморрагического синдрома (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.).

Выделяют три стадии:
I ст.- дожелтушная (начинается на 30-34 нед.бер-ти.):
Тошнота,
рвота,
боли в животе,
слабость,
кожный зуд,
изжога(которая вначале кратковременная, перемежающаяся, нередко сопровождается ощущением жжения по ходу пищевода при прохождении твердой пищи и жидкости. Затем изжога становится мучительной и не поддается лечению).

желтушная:
Лихорадка
Нарастает слабость
Усиливается изжога
Тошнота
Рвота «кофейной гущей», после которой наступает временное облегчение
Жжение за грудиной
Эзофагит
Боли в животе
Асцит
Нарастание симптомов печеночной недостаточности,
Быстрое уменьшение печени (до 1кг)

1-2 нед. после возникновения желтухи, характеризуется:
тяжелой быстроразвивающейся печеночной
недостаточностью, острой почечной недостаточностью.

Особенностью является то, что энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания.

Продолжительность заболевания находится в пределах от нескольких дней до 7-8 недель.

функции митохондрий);
Высокие концентрации мочевой кислоты(распад ткани и лактацидоз);
Тяжелая гипогликемия;
Гипербилирубинемия без признаков гемолиза (более 10 мг %.);
Лейкоцитоз (до 20 000—30 000).
Тромбоцитопения (ниже 100 000 в мкл).;
Увелич. Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время;
Снижение концентрации фибриногена;
Увеличение сывороточ. креатинина;
Повышение активности аминотрансфераз сыворотки в 3—10 раз.
Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки в 5—10 раз.

4. Энцефалопатия
5. Увеличение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ часто в 3 - 10 раз выше нормы).
6. Увеличение содержания билирубина .
7. Гипогликемия ( 340 мкмоль/л).
8. Увеличение уровня солей мочевой кислоты (> 340 мкмоль/л).
9. Почечная дисфункция (креатинин > 150 мкмоль/л) в 72%, а ОПН требующая проведения почечной заместительной терапии составляет 32%.
10. Увеличение уровня аммиака (> 47 мкмоль/л).
11. Лейкоцитоз (> 11 × 109 /л; часто 20–30 × 109 /л).
12. Коагулопатия ( Протромбиновое время более 14 с, АПТВ более 34 с).
13. Асцит или гиперэхогенная структура печени при УЗИ исследовании
14. Микровезикулярный стеатоз при биопсии печени и гистологическом исследовании (биопсия печени возможна на ранних стадиях, при развитии тяжелой формы, особенно с коагулопатией, её следует избегать)

При развитии полной клинической картины острой печеночной недостаточности высокой вероятности ОЖДП по критериям «Swansea» можно ожидать при наборе симптомов более 5:

ткани.
Пункционная биопсия печени (массивное системное ожирение печени без существенных признаков некроза и воспаления почечной ткани, признаки холестаза с наличием в канальцах желчных сгустков и окрашенные желчью клетки Купффера. Печеночная архитектоника не нарушена).
Электронная микроскопия: Позволяет увидеть вакуоли и сотовое строение гладкого эндоплазматического ретикулума. Митохондрии крупные, полиморфные, с паракристаллическими включениями.

(МНО, АПТВ, фибриноген, тромбоциты, тромбоэластограмма);
общий белок и его фракции
альбумин;
сахар крови;
амилаза;
аммиак в плазме;
электролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций);
свободный гемоглобин плазмы и мочи;
АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТП;
исследование на носительство вирусов
гепатита.

родоразрешение (после оценки состояния плода), как единственный этиопатогенетический метод лечения.

и препараты для коррекции:

инфузионной терапии и эфферентных методов лечения,
назначение метаболической и иммунокорегирующей терапии,
использование гепатопротекторов,
коррекцию нарушенного гемостаза.

быстрым формированием полиорганной недостаточности.

К неблагоприятным факторам следует отнести клиническую ситуацию, когда отрицательная динамика симптомов острой печеночной недостаточности нарастает в сроки менее 24 ч.

Можно ожидать прогрессирования клиники поражения печени непосредственно после родоразрешения.

таких синдромов, как:

Церебральной недостаточности или печеночной энцефалопатии (необходим мониторинг ВЧД и поддержание ВЧД 60 мм рт.). Снижение продукции и удаление аммиака, коррекция гипонатриемии и гипогликемии.
Нарушения гемостаза (дефицит плазменных факторов свертывания крови, тромбоцитопения, ДВС-синдром). Основа: заместительная терапия компонентами крови и факторами свертывания крови.
Гепаторенальный синдром, ОПН - (50-80%).
Проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

Недостаточность сердечно-сосудистой системы – артериальная гипотония. Инфузионная терапия в сочетании с вазопрессорами (норадреналин) должна поддерживать среднее АД более 75 мм рт.ст.
6. Метаболические, водно-электролитные нарушения. Коррекция гипоальбуминемии, гипогликемии, нутритивная поддержка.
7. Иммунодефицитное состояние и септические осложнения (бактериальные инфекции – 80%, грибковые -32%). Необходимость применения антибактериальных препаратов. 8. Интестинальная недостаточность (парез, желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит). Ингибиторы протонной помпы, нутритивная поддержка

чувствительности гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями. Происходят обменные нарушения холестерина и желчных кислот в гепатоцитах. В результате нарушается процесс желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам.

Распространенность ХГБ 0,1-2%. Более высокая заболеваемость регистрируется в северных регионах РФ. Заболевание может носить семейный характер, манифестируя и рецидивируя во время беременности или при использовании ОК

причинам развития этого осложнения относятся:
эффекты гормонов (эстрогенов и прогестерона),
генетические мутации транспортных белков в гепатобилиарной системе, связанных с обменом желчных кислот (ABCB4 (MDR3), N591S, V444A, E279G, D482G, ABCC2, NR1H4)
низкий уровень потребления селена,
инфекции (гепатит С, пиелонефрит),
прием антибиотиков,
повышенная проницаемость кишечника
даже сезонные колебания – летом ХГБ встречается чаще. Поражение плода и плаценты при ХГБ также связывают с высоким уровнем желчных кислот

Этиология и патогенез ХГБ

в гепатоцитах,
- расширение желчных капилляров и междольковых желчных протоков с переполнением их желчью и формированием «пробок» («желчных тромбов»)

В результате длительного застоя желчи возможно повреждение гепатоцитов и разрыв желчных протоков с образованием «желчных озер».

Патоморфология

ладони, подошвы и другие участки тела,
желтуха у женщин с ХГБ развивается в 10-15% случаев и носит умеренный характер (до 100,0 мкмоль/л),
Стеаторрея. Одним из последствий стеаторреи может быть дефицит витамина К и увеличение протромбинового времени.
При тяжелом или длительном ХГБ уменьшение вит К, который из кишечника всасывается только при условии секреции достаточного количества желчных кислот, в результате нарушается синтез печенью факторов коагуляции II, VII, IX, X), что приводит к увеличению числа послеродовых кровотечений.

Основные симптомы ХГБ

плода у женщин с ХГБ частота преждевременных родов (до 37 нед.) достигает 60%.
Мекониальное окрашивание амниотической жидкости встречается в 27% случаев,
брадикардия у плода в 14%,
дистресс плода в 21-44%
антенатальная гибель плода в 0,4-4,1%.
Высока частота РДС новорожденных – 28,7%

ХГБ может приводить к недостаточности функции печени.

кислоты отмечается снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты
Повышение активности экскреторных ферментов - щелочной фасфатазы, γ-глутамилтрансферазы (ГГТ), 5’-нуклеотидазы.
Отмечают умеренное повышение α- и β-глобулинов, билирубина, холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина.
Активность аминотранфераз (АЛТ, АСТ) повышена. При их повышении в 10-20 раз необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом.
Осадочные пробы и протеинограмма – нормальные для беременности. При длительном холестазе содержание вит.К коррелирует со снижением концентрации протромбина.
УЗИ – размеры печени не увеличены, эхогенность печеночной ткани однородная. Отмечается увеличение объема желчного пузыря. Спленомегалия не характерна.
 

Верльгофа)
-заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)

Медикаментозное

основными препаратами являются производные урсодеоксихолевой кислоты в дозе от 8 до 15 мг/кг/день в течение 1-4 недель
Гепатопротектор и холеретики (хофитол, эссенциале форте Н, адеметионин; – витамин Е, аскорбиновая кислота. в/в капельно димеркаптопропан-сульфонат натрия).
Энтеросорбент –лигнин гидролизный

нарастанием биохимических показателей при нарушении жизнедеятельности плода (наиболее неблагоприятный прогноз при раннем развитии заболевания с 25-27 недель, при выраженном желтушном и цитолитическом синдроме)

При положительных результатах лечения –в 38 недель, предпочтительно через естественные родовые пути.
Кесарево сечение – по акушерским показаниям.

в гепатоцитах
Б) некроз гепатоцитов
В) митохондриальная цитопатия
Г) воспалительная инфильтрация стромы печени

гущей»
В) асцит
Г) изжога, с тенденцией к прогрессированию

всех перечисленных ниже заболеваниях, кроме:
А.) Портального цирроза;
В.)Холестатического гепатоза беременных;
С.) Острой жировой дистрофии печени;
Д.) Обострении желчнокаменной болезни и частых приступах печеночной колики;
Е.) Печеночной недостаточности при гестозе.

Желтуха;
С.) Кожный зуд;
Д.) Диспепсические расстройства;
Е.) Боли в правом подреберье.