Острая сердечная недостаточность презентация

Содержание

Острая сердечная недостаточность (ОСН) − это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях Рекомендации

Слайд 1


ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Профессор И.С. Курапеев
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
имени В.Л. Ваневского СЗГМУ

имени И.И. Мечникова

Слайд 2Острая сердечная недостаточность (ОСН) − это клинический синдром, который характеризуется быстрым

появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях


Рекомендации по ведению пациентов с острой сердечной недостаточностью на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи (части 1-3). Координаторы проекта: академик РАН С. Ф. Багненко, академик РАН Ю. С. Полушин, профессор С. Н. Терещенко // Неотложная кардиология. – 2016. – № 1. – С. 34-59.

Слайд 3Причины ОСН многообразны
чаще всего она является следствием декомпенсации ХСН, хотя может

возникать у больных без предшествующего заболевания сердца.
наряду с прогрессированием болезни, лежащей в основе ОСН, ее появлению могут способствовать сердечные и несердечные провоцирующие факторы.
ближайшие и отдаленные прогнозы ОСН неблагоприятны!

Слайд 4ВАРИАНТЫ ОСН
возникшая впервые (de novo)
острая декомпенсация ХСН
гипертензивная
острая сердечная недостаточность при ОКС
отек

легких, сопровождающийся респираторным дистресс-синдромом и SaО2 ≤ 90%
кардиогенный шок
изолированная правожелудочковая ОСН

Nieminen M. et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – № 22. – P. 2725-2736.

Слайд 5Оценить истинную распространенность ОСН очень трудно - можно говорить лишь о

её частоте как следствие различных заболеваниях

Zannad F. et al. Clinical profile, contemporary management and one-year mortality in patients with severe acute heart failure syndromes: The EFICA study // Eur. Heart. J. – 2005. – Vol. 8. – № 7. – P. 697-705.

Слайд 6Единой классификации ОСН, учитывающей все разнообразие ее клинических проявлений и механизмов

нет!

По основным видам (лево-, правожелудочковая.
По клинической степени тяжести
Классификация Т. Killip создавалась для оценки риска смерти в стационаре при остром инфаркте миокарда и не отражает обязательную последовательность состояний при нарастании тяжести ОСН (Killip T., Kimball J., 1967).
Классификация J. S. Forrester (1977) основана на учете клинических признаков, характеризующих выраженность периферической гипоперфузии, наличие застоя в легких, сниженного сердечного индекса (СИ) ≤ 2,2 л/мин/м2 и повышенного давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) > 18 мм рт. ст.
Классификации СН профессиональных объединений: ESC, NYHA, ACC/AHA.

Слайд 7 Говоря об острой или хронической СН, врачи опираются на разные

критерии: тяжесть течения синдрома, время и характер его возникновения. Эксперты обращают внимание на то, что:
термин «ОСН» касается, прежде всего, времени развития, указывает на ее недавнее появление и быстрое развитие или прогрессирование до состояния декомпенсации
термин «ОСН» не должен использоваться как синоним по отношению к декомпенсированной хронической СН
ОСН — не самостоятельная патология, а клинический синдром, обусловленный различными заболеваниями
Любой случай ОСН должен быть основанием для поиска причины этого синдрома!

Слайд 8Патогенез острой сердечной недостаточности

↑ постнагрузки
(артериальная
гипертензия)

↑ преднагрузки
(избыточное поступление или
пониженное

выведение жидкости)


↑ сердечный выброс
(инфекция, анемия,
тиреотоксикоз)


Сердечный выброс
(инфаркт миокарда)


ОСН

Слайд 9КАРДИОГЕННЫЙ ШОК – ЭТО
наиболее тяжелый вариант острой сердечной недостаточности, который обусловлен

выраженной дисфункцией желудочков сердца и выражается тяжелыми расстройствами центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции и метаболизма всех органов и систем организма

Слайд 10ПРИЧИНЫ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
тяжелые нарушения сердечного ритма
механические осложнения острого инфаркта миокарда
острый миокардит


массивная эмболия легочной артерии как особая форма кардиогенного шока
остро возникший стеноз или недостаточность клапанов сердца
дисфункция протеза клапана сердца

Слайд 11Диагностическая тактика при кардиогенном шоке
Кардиология в таблицах и схемах. – Пер.

с англ. / под ред. М. Фрид, С. Грайнс – М.: издательство «Практика», 1996. – 728 с.

Слайд 12КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ВЧЕРА И СЕГОДНЯ
Есть ли какие-то положительные тенденции в

решении проблемы кардиогенного шока в последние годы? Какие возможности современная медицина может предложить для рутинной практики ведения больных с этим осложнением?

Слайд 13Частоту развития кардиогенного шока точно определить сложно, поскольку разные авторы используют

разные определения и критерии диагностики. По приблизительным оценкам различной давности (GUSTO-I, 1996; GUSTO-III, 1999; R.J. Goldberg et al., 1999), кардиогенный шок развивался у 7-10% пациентов с ОКС. Позже различные популяционные исследования показывали уже чуть более низкую встречаемость кардиогенного шока – от 3,2 до 8,6% (TRACE, 2003; NRMI, 2005; J. Fang et al., 2006; GRACE, 2007).

Слайд 14Jeger R.V. et al. Ten-Year Trends in the Incidence and Treatment

of Cardiogenic Shock. Ann Intern Med 2008; 149 (9): 618-626.

Частота в целом уменьшилась
с 12,9 до 5,5%

летальность в целом снизилась
с 62,8 до 47,7%

Слайд 15Роль и значение современного мониторинга в диагностике кардиогенного шока переоценить невозможно! Катетер

Свана-Ганса − выдающееся достижение медицины 20 века!

Swan HJC, Ganz W., Forrester J.S. et all: Catheterization of the heart in man with the use of a flow directed ballon tipped catheter // N. Engl. J. Med.-1970.-P. 283-447

William Ganz (1919-2009) и Harold Swan (1922–2005)

Слайд 16Рекомендации для применения катетера Свана-Ганса у больных ОИМ с подъемом сегмента

ST

Тяжелая недостаточность кровообращения или отек легких для оптимизации инфузионной терапии и инотропной поддержки
Кардиогенный шок
Механические осложнения ОИМ
Гипотония, которая быстро не отвечает на введение жидкости
Постоянные признаки гипоперфузии

Слайд 17Диагностика кардиогенного шока
снижение систолического АД < 80 мм рт.ст.
снижение пульсового давления

< 20 мм рт.ст.
ЧСС > 120 или < 60 в минуту
сердечный индекс ≤ 1,8 л/м2⋅мин
ДЗЛА > 18 мм рт.ст.
ОПСС > 2000 дин⋅с⋅см-5
артерио-венозная разница по О2 > 50 мл/л
темп диуреза < 20 мл/ч
нарушение микроциркуляции
нарушение сознания

Слайд 18ГЛАВНЫЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА − ЭТО
☝ УПРАВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ!

Слайд 19Бунятян А.А., Трекова Н.А., Еременко А.А. Руководство по кардиоанестезиологии. – М.:

ООО «Иформационное медицинское агентство», 2015. – 718 с.

Алгоритм диагностики и лечения ОСН

Слайд 22МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА
Аналгезия (использовать внутривенное введение наркотического анальгетика, предпочтительно

морфина)
Вазоактивные средства
Инфузионная терапия
Механическая поддержка кровообращения и газотранспортной функции

Слайд 23КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОТОНИКОВ
I Класс — препараты, увеличивающие содержание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ)
II Класс — препараты,

регулирующие ионные насосы сарколемных каналов
III Класс — препараты, увеличивающие чувствительность сократительных белков к эндогенному кальцию
IV Класс — препараты смешанного действия
V Класс — неспецифические средства

Слайд 24Чем определяется эффект адреномиметиков?
Концентрацией препарата в плазме
Чувствительностью рецептора
Сродством к определенному виду
рецепторов

Слайд 26Клинико-фармакологические свойства симпатомиметиков в зависимости от их дозы

Слайд 27Общие показания к использованию вазопрессоров
Септический шок
Анафилактический шок
Экстренная коррекция гемодинамики на фоне гиповолемии
Недостаточность

правого желудочка сердца на фоне артериальной гипотензии
Лечение воздушной эмболии коронарных артерий
Использование ингибиторов фосфодиэстеразы и кальциевых сенситизаторов

Слайд 28ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хотя уровень смертности существенно не отличаются между группами пациентов с дофамина

и норадреналином, результаты исследования вызывают серьезные опасения о безопасности терапии дофамином, который, по сравнению с норадреналином, связан с более частыми аритмиями и увеличением смертности в подгруппе пациентов с кардиогенным шоком.

CONCLUSIONS
Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the first-line vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number of adverse events.

Слайд 29Побочные эффекты адреномиметиков
Нарушения ритма
Гипертензия (инсульт)
Стенокардия
Отек легких
Нарушение периферического кровообращения
Гипергликемия
Повышение внутриглазного давления

Слайд 30Противопоказания для применения адреномиметиков
Тампонада сердца
Констриктивный перикардит
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Стеноз устья аорты
Гиповолемический шок (как

начальная терапия)
Феохромоцитома

Слайд 31НЕ КАТЕХОЛАМИНОВЫЕ ИНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Слайд 32СИМДАКС ® («Orion Pharma», Финляндия) Международное непатентованное название: левосимендан
Левосимендан относится к

негликозидным кардиотоническим средствам III класса и является представителем нового класса препаратов - сенситизаторов кальция.
Препарат связывается с тропонином "С" и увеличивает чувствительность сократительных белков к кальцию, повышая сократительную способность миокарда без риска развития аритмии и заметного увеличения потребления миокардом кислорода.

Слайд 33СИМДАКС ® (левосимендан)
Лекарственная форма, дозировка и форма выпуска: концентрат 2,5 мг/мл

для приготовления раствора. Флакон 5 мл в упаковке 1 флакон. Способ применения и дозы:
Дозы и длительность инфузии устанавливаются индивидуально в зависимости от состояния пациента и его реакции на терапию.
Начальная доза болюс 12-24 мкг/кг в течение более 10 мин, затем переходят на длительное непрерывное введение со скоростью от 0,1 мкг/кг/мин.
Поддерживающая доза 24 мкг/кг/мин обеспечивает более выраженный гемодинамический эффект, но может вызвать преходящее увеличения частоты побочных эффектов.
Рекомендуемая длительность инфузии - 6 часов, для пациентов с острой декомпенсацией ХСН - 24 часа

Слайд 34ПРЕИМУЩЕСТВА ЛЕВОСИМЕНДАНА
двойное действие:
контрактильность ↑
постнагрузка ↓
уменьшение симптомов

СН
сохранение эффекта при использовании β-блокаторов
быстрое начало действие после болюса
длительный эффект
не аритмогенен
не вызывает повышения потребности миокарда в кислороде

Слайд 35Противопоказания для левосимендана
Механические обструкции, препятствующие заполнению желудочков или выбросу крови из

желудочков
Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин)
Выраженные нарушения функции печени
Артериальная гипотония
Тахикардия
Трепетание-мерцание желудочков в анамнезе
Некорректированная гипокалиемия

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ В ТЕЧЕНИЕ ВСЕГО ПЕРИОДА ИНФУЗИИ!

Слайд 36Ингибиторы фосфодиэстеразы III
Эти некатехоламиновые препараты (амринон, милринон, эноксимон) входящие в I

класс инотропных средств, механизм действия которых связан с селективным ингибированием активности фосфодиэстеразы-III, фермента катализирующего расщепление содержание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).

Слайд 37Показания для ингибиторов фосфодиэстеразы III
Тяжелая хроническая сердечная недостаточность (неконтролируемая диуретиками и

дигоксином)
Повышение легочного и системного сосудистого сопротивления
Для снижения постнагрузки и преднагрузки прямым воздействием на гладкомышечные клетки
Низкий сердечный выброс в послеоперационном периоде в кардиохирургии

Слайд 38Гемодинамические эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы III
Ни один из препаратов не имеет регистрации

в России!

Слайд 39При неэффективности терапии симпатомиметиками могут быть использованы в высоких дозах в виде

болюса неспецифические средства

экзогенный фосфокреатин (неотон) в дозе до 70 гр
преднизолон в дозе 30 мг/кг
инсулин в дозе до 2000 ЕД

Слайд 40Формула для расчета скорости инфузии инотропных препаратов относительно заданной  дозы препарата

(D) имеет такой вид:

скорость инфузии (мл/мин) = D (мкг/кг/мин) х М (кг) / К (мкг/мл),  где: 
D- необходимая доза препарата
М- масса тела
К- концентрация препарата в растворе

Слайд 41Периферические вазодилататоры
Введение в клиническую практику вазоактивных средств - крупное достижение в

лечении сердечной недостаточности.
Большой арсенал внутривенных вазодилататоров позволяет обеспечить широкий диапазон необходимых гемодинамических эффектов.

Слайд 42Периферические вазодилататоры подразделяют на три группы:
с преимущественным венодилатирующим действием, снижающие

преднагрузку
с преимущественным артериолодилатирующим действием, снижающие постнагрузку
имеющие сбалансированное влияние на системное сосудистое сопротивление и венозный возврат

Слайд 43Периферические вазодилятаторы при ОСН и кардиогенном шоке

Слайд 44дозах

Слайд 45До выведения больного из состояния кардиогенного шока не следует применять без особых

показаний:

β-адреноблокаторы
антагонисты кальция
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
сердечные гликозиды
глюкокортикостероиды

Слайд 46Инфузионная терапия при кардиогенном шоке должна быть очень осторожной, проводиться в

небольших объемах (в отличие от стратегии лечения ИМ правого желудочка, когда пациенту показана быстрая объем-восполняющая терапия).

Слайд 47Правило 5-2 см водного столба
ЦВД правильно оценивать в сочетании с инфузионной

нагрузкой – так называемое правило 5-2 см вод.ст. (50-20 мм вод.ст.). Больному в течение 10 мин вводят внутривенно тест-дозу жидкости:
ЦВД 6 см вод.ст. – 200 мл
ЦВД 6-8 см вод.ст – 100 мл
ЦВД 10 см вод.ст. – 50 мл

Слайд 48Правило 5-2 см водного столба
Если ЦВД увеличилось более чем на 5

см вод.ст., то инфузию прекращают и решают вопрос об инотропной поддержке, так как такое повышение свидетельствует о нарушении сократимости.
Если этот показатель увеличился не более чем на 2 см вод.ст., то продолжают ИТТ без инотропной поддержки, поскольку причина низкого ЦВД - гиповолемия.
Нередко нормальные или повышенные значения показателя наблюдаются при гиповолемии и вазоспазме и в ответ на инфузионную нагрузку он снижается.
Другой способ заключается в постуральной пробе, когда ЦВД измеряют в положении пациента лежа на спине, а потом в положении сидя. Если ЦВД уменьшается более, чем на 5 см вод.ст., это свидетельствует о гиповолемии.

Слайд 49Коррекцию кардиогенного шока можно считать достигнутой при следующих показателях:
Исчезновение клинических

симптомов шока
СИ на уровне ≥ 2,6 л/м2⋅мин
ОПСС < 1200 дин⋅с⋅см-5
ОЛС < 150 дин⋅с⋅см-5
диурез > 50 мл/ч
р02в > 35 мм рт.ст.

Слайд 50В случае невозможности адекватной коррекции кардиогенного шока инфузионной терапией и медикаментозными

средствами следует использовать методы механической поддержки кровообращения.

Слайд 51ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА МЕТОДОМ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ

Слайд 52Физиологические основы метода ВАБК
Основой метода является синхронизация работы насоса-баллона по ЭКГ

и/или кривой артериального давления.
Внутриаортальный баллон устанавливают в грудном отделе нисходящей аорты чуть ниже левой подключичной артерии.
В момент раздувания он занимает до 90% просвета аорты.
Катетер, на котором закреплен баллон, подсоединяют к аппарату для проведения ВАБК, который обеспечивает нагнетание и обратное всасывание гелия из баллона.

Слайд 53Раздувание внутриаортального баллона синхронизируют с началом диастолы, которое определяют по характерной

дикротической вырезке на кривой давления

Слайд 54Баллон сдувается в самом конце диастолы - в пресистолу

Слайд 55Вид кривой артериального давления при ВАБК

Слайд 56Эффекты ВАБК

Слайд 57
MVO2
Доставка
Потребление
Баллон раздут
Баллон сдут
=
ОСНОВНОЙ РЕЗУЛЬТАТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВАБК: улучшение доставки кислорода к

миокарду и снижение потребности мышцы сердца в нем

Слайд 58Современное оборудование для ВАБК
Dadascope CS300
Arrow AutoCAT 2 WAVE

Слайд 59Оптиковолоконный внутриаортальный баллонный катетер фирмы «DatascopE» (США) «Sensation», 7 Fr

Слайд 60
Алгоритм принятия решения о начале ВАБК
среднее артериальное давление ≤ 55

мм рт.ст
диастолическое давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт.ст.
сердечный индекс ≤ 2,2 л/м2⋅мин
pO2 смешанной венозной крови ≤ 30 мм.рт.ст.
ИПО2 ≤ 115 л/м2⋅мин
снижение темпа диуреза ≤ 10 мл/час
отсутствие собственного выброса на фоне параллельной перфузии
отсутствие адекватной гемодинамической реакции на средние дозы симпатомиметиков при попытке отключения АИК

Слайд 61
Алгоритм принятия решения о прекращении ВАБК
отсутствие или минимальная инотропная поддержка

симпатомиметиками
стабильный ритм и гемодинамика в режиме работы аппарата для ВАБК 1:3
PO2 смешанной венозной крови ≥35 мм рт.ст.
адекватный темп диуреза
наличие адекватного самостоятельного дыхания или минимальная респираторная поддержка

Слайд 62ВАБК на спонтанном дыхании

Слайд 63Рекомендации для внутриарортальной баллонной контрпульсации при ОИМ, осложненном кардиогенным шоком
Рекомендации

по ведению пациентов с острой сердечной недостаточностью на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи (части 1-3). Координаторы проекта: академик РАН С. Ф. Багненко, академик РАН Ю. С. Полушин, профессор С. Н. Терещенко // Неотложная кардиология. – 2017. – № 1. – С. 34-59
van Diepen S. et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2017. – Vol. 136. – 16. – P. e232-e268.

Слайд 64?КЛАСС I состояния, для которых является очевидным что проводить данные процедуры или

лечение полезно, эффективно, приводит к хорошим результатам

При кардиогенном шоке, не отвечающем на фармакологическую терапию
При острой митральной регургитации или дефекте МЖП
При рецидивирующей желудочковой аритмии, нестабильной гемодинамически, неподдающейся лечению
При рефрактерной постинфарктной стенокардии

ВАБК - стабилизирующая мера перед ангиографией и хирургическим лечением/реваскуляризацией

Слайд 65?КЛАСС III состояния, для которых имеется очевидность и общее мнение, что процедуры,

лечение не полезны/эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны

Терминальная стадия кардиогенного шока с практически полным отсутствием гемодинамики и признаками полиорганной дисфункции –
ДИСКРЕДИТАЦИЯ МЕТОДА!

Слайд 66
ДРУГИЕ СПОСОБЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
обход левого желудочка
обход правого желудочка
бивентрикулярный обход
имплантация

искусственного сердца

Слайд 67Аксиальный насос Impella 2.5 и 5.0 Abiomed
диаметр 9 Fr = 2,7

мм

Привод

компоненты насоса

Слайд 68Варианты искусственных желудочков сердца

Слайд 69CARDIOHELP – портативная система, разработанная фирмой MAQUET (Германия) для лечения и

транспортировки больных, нуждающихся в долговременной респираторной и циркуляторной поддержке

Слайд 70Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Слайд 71В процессе или после стабилизации гемодинамических показателей необходима:
срочная коронарография с

целью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ангиопластика + стент) или коронарного шунтирования
при невозможности выполнения хирургического вмешательства показана тромболитическая терапия

Радикальная терапия кардиогенного шока

Слайд 72Профилактика и лечение кардиогенного шока
на сегодняшний день единственным подходом, четко подтвердившим

возможность снижения риска кардиогенного шока у больных с ОКС, является как можно более раннее проведение реваскуляризации коронарных сосудов ? стратегия ургентной реперфузии!

Слайд 73Профилактика и лечение кардиогенного шока
На сегодняшний день нет доказательств того, что

инотропные препараты улучшают выживаемость больных с кардиогенным шоком. Но они могут, по крайней мере, стабилизировать гемодинамику до того момента, как будет возможным использовать более эффективные методы (внутриаортальная баллонная контрпульсация, хирургическое вмешательство, специальные механические устройства).

Слайд 74ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение кардиогенного шока представляет собой задачу сложную, но не безнадежную. Некоторые

лечебные мероприятия при ОКС уже доказали свои преимущества не только в профилактике кардиогенного шока, но и в улучшении выживаемости в случае развития этого осложнения.

Слайд 75Международные документы, регламентирующие лечение ОИМ
McMurray J.J. et al. ESC Guidelines for

the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // Eur. Heart J. – 2012. – Vol. 33. – № 14. – P. 1787-1847.
Kolh P. et al. Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2010. – Vol. 38. – № Suppl. – P. S1-S52.
Mebazaa A. et al. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine // Eur. Heart. J. – 2015. – Vol. 36. – № 30. – Р. 1958-1966.
van Diepen S. et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2017. – Vol. 136. – 16. – P. e232-e268.

Слайд 76Отечественные рекомендации, регламентирующие лечение сердечной недостаточности
Рекомендации по ведению пациентов с острой

сердечной недостаточностью на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи (части 1-3). Координаторы проекта: академик РАН С. Ф. Багненко, академик РАН Ю. С. Полушин, профессор С. Н. Терещенко // Неотложная кардиология. – 2016. – № 1. – С. 34-59; – 2017. – № 1. – С. 34-59; – 2017. – № 2. – С. 43-64.
Терещенко С.Н. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности МЗ РФ, 2013. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://acutecardio.ru/article/18/federalnyie-klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnost
Мареев В. Ю. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2013. – Том 14. – № 7 (81).

Слайд 77Отечественные профессиональные сообщества кардиологов

Слайд 78Отечественные специализированные журналы по неотложной кардиологии

Слайд 79КОНЕЦ ЛЕКЦИИ!
ВСЕГДА НА СВЯЗИ
ikurapeev@gmail.com
Наш адрес в Интернете
www.vanevski.com

Похожие презентации

Зат алмасуға кіріспе.Заттардың алмасуын оқып үйренуінің тәсілдері.Бүтін ағзада, мүшелерде, тіңдердің кесінділеріндегі зерттеулер 661
29 октября - День борьбы с инсультом. Как распознать инсульт 419
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца 310
Лучевая терапия в рамках договора с московским городским фондом обязательного медицинского страхования (ОМС) 259
Ревматизм. Клиническая картина. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения 410
Разрыв межжелудочковой перегородки, как осложнение инфаркта миокарда 536

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика