Остеоартрит, остеоартроз. Новый взгляд на старую проблему презентация

2037 году доля населения в возрасте 70-90 лет и старше будет значительно расширяться. 
К середине текущего столетия доля долгожителей в Европе увеличится более, чем в 10 раз. 
Таким образом, системы здравоохранения и социального обеспечения по всему миру должны подготовиться к надвигающемуся «цунами» случаев ОА в ближайшие десятилетия. 

следует учитывать локализацию процесса:
коленные, тазобедренные, мелкие суставы, иные суставы, при вовлечении
трех групп суставов используется термин «генерализованный остеоартрит».
Остеоартрит является диагнозом исключения и может быть поставлен при
отсутствии признаков других заболеваний с поражением суставов.

изменений не всегда
коррелирует с выраженностью боли и функциональных нарушений.
Рентгенологическая диагностика может быть полезна при проведении
дифференциальной диагностики, оценки многолетней динамики болезни,
выявлении осложнений (например развитие остеонекроза) и формулировки показаний
для эндопротезирования.
Для оценки тяжести ОА рекомендуется использовать стандартные индексы (WOMAC,
Оценка выраженности боли и самочувствия по ВАШ).
Значения стандартных индексов целесообразно вносить в диагноз.
Определение стадии функциональных нарушений нецелесообразно, поскольку
отсутствует общепризнанная система их оценки.

фенотипов
Выделено 6 основных клинических/ патогенетических фенотипов:
-хроническая боль
-воспалительный фенотип
-метаболический фенотип
-фенотип с ведущим изменением костного и хрящевого метаболизма
-фенотип, обусловленный механической перегрузкой
-фенотип минимальных клинических проявлений

калорийности

Многогранность биологического старения характеризуется клеточными и молекулярными признаками:
-геномная нестабильность,
-истощение теломер,
-эпигенетические изменения,
-потеря proteostasis,
-дерегулирование чувствительных питательных веществ,
-митохондриальная дисфункция,
-клеточное старение,
-истощение стволовых клеток,
-измененное межклеточной коммуникации. 

из следующих условий:
возраст старше 50 лет; 
утренняя скованность продолжительностью длительностью менее 30 минут; 
крепитация при активных движениях; ; 
Отсутствие повышения локальной температуры тела. 
остеофиты на рентгенограмме,
СОЭ менее 40 мм / ч; 
ревматоидный фактор титр менее 1:40; 
синовиальная жидкость с количеством лейкоцитов менее 2 × 10 9 / л

тугоподвижность пораженного сустава.
Крепитация (хруст) в пораженном суставе.
Болезненность при пальпации.
Ограничение объема движений.
Реактивный синовит.
Блокада сустава (суставная «мышь»).
Нестабильность сустава.
Деформация сустава.

НПВП
Низкая приверженность к врачебным рекомендациям

Клинических
и Экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (пересмотр 2017)

Адаптировано из:
Olivier Bruyère, PhD at all. // An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)// Seminars in Arthritis and Rheumatism // www.elsevier.com/locate/semarthrit 2014/2017

Глюкозамин и/или Хондроитин рекомендуются уже с первых этапов лечения остеоартрита
в качестве средств базисной терапии

Диацереин, фрагменты коллагена

Хондроитина сульфат могут оказывать симптоматический эффект у пациентов с гонартрозом и с сочетанным поражением суставов

ESCEO 2014
European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis

Глюкозамин и/или Хондроитина сульфат назначаются в виде базисной терапии

EULAR
European League Against Rheumatism

OARSI
Osteoarthritis Research Society International

АРР 2013
Ассоциация ревматологов России
РНМОТ 2015
Российское Научное Медицинское
Общество Терапевтов

Глюкозамин и Хондроитин входят в основные
международные и Российские клинические
рекомендации по лечению остеоартрита

Page

Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62; 1145-1155
McAlindon TE. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363e388.
Olivier Bruyère, PhD at all. // An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)// Seminars in Arthritis and Rheumatism // www.elsevier.com/locate/semarthrit 2014
Консенсус экспертов Российской Федерации «Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике, М.,2015; 5-6 с.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, «Ассоциация ревматологов России», 2013, стр. 19

требуется

При сохранении боли добавить

Местно НПВП

Среди SYSADOA больше всего данных об эффективности глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата. Но и другие SYSADOA, включая пиаскледин , и фрагменты коллагена, могут рассматриваться как потенциальное лечение ОА

Ш
А
Г
1

ESCEO 2016/2017

диацериин

суставного хряща).
Положительный эффект сохраняется в течение 6–10 месяцев.
Уменьшает болевого синдрома и купирует реактивный синовит.
Улучшает функции сустава.
Позволяет отсрочить хирургическое лечение.

Эффект гиалуроновой кислоты

предыдущих
поколений препаратов
Изготовлен путем бактериальной ферментации,
стерилизация производится по методу микромембранной
фильтрации с сохранением максимальной нативности препарата
рН стабилизация фосфатным буферным раствором, идентичнымчеловеческому, поддерживает гомеостаз СЖ и рН 7,4
Имеет оптимальный молекулярный вес 1,1 – 2,2 млн. Дальтон
Весь цикл производства от синтеза до упаковки проходит на заводе-изготовителе в Англии. На каждом этапе производства – строгий контроль качества.
Не оказывает побочных реакций, имеет высокий профиль безопасности
Длительность действия от 6 до 12 месяцев

– водный баланс

Защита от повреждающего действия кислородных
радикалов, обусловленная стереохимической структурой гиалуронана.

Механизм действия Ферматрона

гиалуронана

Защита от повреждающего
действия кислородных радикалов

свойства синовиальной жидкости
Стимулирует синтез собственного гиалуронана.
Защищает суставной хрящ, восстанавливает гомеостаз в суставном хряще
Уменьшает воспалительные реакции в суставе
Устраняет болевой синдром и тугоподвижность суставов.
Увеличивает подвижность суставов.
Не вызывает побочных реакций, обладает высоким профилем безопасности
Клинически подтвержденный эффект.

Эффекты Ферматрона

и травматических изменениях в них.

Терапия Ферматроном помогает улучшить качество жизни пациента и избежать операционного лечения и эндопротезирования

При всех стадиях артроза любого генеза
после артроскопических вмешательств

При дегенеративных изменениях суставов: травма менисков, разрыв связок, особенно в молодом возрасте

Профилактика артроза у пациентов, с жалобами на боли в коленном суставе, активно занимающихся спортом, испытывающих длительную и избыточную нагрузку на суставы

инвалитизации больных

В 34% случаев причиной хронической боли является ОА

В 8% случаев – артриты

Базисная противовоспалительная терапия зачастую недостаточно эффективна

Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Eur J Pain. 2005

Определяется ОА и DN4 (+) в 30% случаев
Определяется РА и DN4 (+) в 43% случаев


DN4(+) при патологии суставов обуславливает:
Более интенсивную боль
Более выраженные нарушения подвижности сустава
Снижение эффективности НПВП терапии


Часто чувствительные нарушения наблюдаются не только в области поражения сустава, но и в более отдаленных областях: хронизация заболевания

Алексеева, Эрдес, Насонов и соав. Нейрогенный механизмы хронической суставной боли.
Журнал неврологии и психиатрии С.С. Корсакова 2013; 113: 12:с.45-49

The Authors Terms and Conditions

Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys 
François Rannou, MD, PhD, Jean-Pierre Pelletier, MD, Johanne Martel-Pelletier, PhD 
Seminars in Arthritis and Rheumatism 
Volume 45, Issue 4, Pages S18-S21 (February 2016)
DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.007

Эффекты локальных форм НПВП:
-снижается риск побочных эффектов
по коморбидным состояниям
-уменьшается потребность в пер-
оральных НПВП на 40%
-распределение в околосуставных
тканях и структурах сустава зависит от
фармакокинетики препарата

создавая терапевтическую концентрацию в очаге воспаления
Ацеклофенак липофильная молекула, поэтому хорошо проникает через все слои кожного покрова
Отсутствие системного действия делает применение Аэртала крема безопасным
Совместное применение Аэртала крема с Аэрталом в таблетках позволяет усилить эффективность терапии когда это необходимо и повысить безопасность благодаря аналогичной молекуле
Благодаря водной основе не оставляет следов и быстро впитывается легко наносятся на кожу, не оставляет жирного блеска.

Преимущества АЭРТАЛ крем 1,5%

пироксикам и др.

Высокий риск желудочно-кишечных и гиперволемических сердечно-сосудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД)

Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ 2: мелоксикам, немисулид

Низкий риск желудочно-кишечных и сердечнососудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД, не вызывает тромбозов)

Высокоселективные ингибиторы ЦОГ 2 коксибы: рофекоксиб, лумиракоксиб, эторикоксиб

Низкий риск желудочно-кишечных и существует риск тромботических сердечно-сосудистых осложнений (ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда)

ЦОГ 2/ЦОГ 1  1/1-2

ЦОГ 2/ЦОГ 1  3/1

ЦОГ 2/ЦОГ 1  200/1

особенный статус- АЭРТАЛ

особенный статус- ЦЕЛЕКОКСИБ

Аэртал не изменяет уровень АД
(IR, 95% Cl)

Аэртал занимает промежуточную позицию между высокоселективными и неселективными НПВП по степени ингибирования ЦОГ-1

β-блокаторов, диуретиков
-снижение функции почек <60мл\мин 1.73м2
-гиповолемия
-цирроз
-нефротический синдром
-дегидратация

каждые 3-6 месяцев
Контроль креатинина
Скрининг на протеинурию
Избегать назначения НПВП с известной нефротоксичностью (кеторолак, индометацин)
Начать с низкой дозы НПВП и использовать наименьшую эффективную дозу

лабораторными симптомами, характерными для ОПП

селективным НПВП
Имеет короткий период полувыведения ( около 4 часов)
Определено отсутствие кумуляции после многократного приема препарата
Отсутствует необходимость коррекции дозы у пожилых пациентов
Изолированно и в сочетании с диуретиками не вызывает изменений АД и осмолярности мочи
Отсутствует необходимость коррекции дозы у пациентов с ХБП II-III
Обладает хорошим профилем безопасности

Комбинация иАПФ/БРАII+диуретик с АЦЕКЛОФЕНАКОМ не сопровождается клиническими (отеки, РКС, АД) и лабораторными симптомами, характерными для ОПП

Meta-Analysis of Observational
Studies (the SOS Project) Jordi Castellsague,1 Nuria Riera-Guardia,1 Brian Calingaert,2 Cristina Varas-Lorenzo,1 Annie Fourrier-Reglat,3 Federica Nicotra,4 Miriam Sturkenboom5 and Susana Perez-Gutthann1, on behalf of the investigators of the Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project Drug Saf 2012; 35 (12): 1127-1146 0114-916/12/0012-1127

1. Effects of diclofenac, aceclofenac and meloxicam on the metabolism of prcteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human cartilage. British Journal of Pharmacology (2000) 131, 1413-1421

Влияние Аэртала® на синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты в хрящевой ткани при остеоартрите1

Суммарный относительный риск и 95 % ДИ осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта при применении различных НПВП.1

И ЛИДОКАИНА

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ МЕДЛЕННО-ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

2 – 3 сутки терапии

5 – 7 сутки терапии

3 месяца терапии

ПРЕГАБАЛИН/ГАБАПЕНТИН
( курс и доза подбираются индивидуально)

ДУЛОКСЕТИН
( курс и доза подбираются индивидуально)

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИНТЕРВЕНЦИЙ
ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ С КОМОРБИДНОСТЬЮ

НАЛИЧИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ С НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ КОМПОНЕНТОМ

немедикаментозные средства

медикаментозные средства

НАЛИЧИЕ СИНОВИТА

Внутрисуставные инъекции
депо-стероида

повторный осмотр

Продолжает беспокоить боль

Продолжает беспокоить боль

Продолжает беспокоить боль

Предоставлено д.м.н. Алексеевой Л.И.

Миофасциальная боль.2000

Спазмированная мышца

Мышца в нормальном состоянии

- Подавляет избыточную активность ретикулярной формации ствола мозга

НОРМАЛИЗУЕТ ТОНУС СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

УСТРАНЯЕТ ИШЕМИЮ
В ТКАНЯХ

- Улучшает микроциркуляции
в мышцах

СНИЖАЕТ ПОСТУПЛЕНИЕ БОЛЕВЫХ ИМПУЛЬСОВ
В ЦНС

- Селективно блокирует
Na-каналы 1.8 типа
в ноцицептивной системе;
- Уменьшает высвобождение болевых медиаторов в ЦНС

С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли. Боль. 2006; 27–30.
Kiss A.M., Martos J. Observations with high-dose Mydocalm therapy. 1993

по симптоматической терапии нейропатической боли

или нейропатического компонента боли

Ценовое преимущество для пациентов в случае длительного курса терапии

Капсулы 75мг №14
Капсулы 75 мг №56

Капсулы 150мг №14
Капсулы 150мг №56

Капсулы 300мг №14
Капсулы 300мг №56

Инструкция по медицинскому применению. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006: 22(10)^1911-20.

болевых медиаторов в ЦНС
Нормализация возбудимости нейронов

Инструкция по медицинскому применению. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006: 22(10)^1911-20.

динамика уменьшения боли по ВАШ на разных режимах лечения радикулопатии

Динамика улучшения качества жизни, включая самообслуживание и повседневную активность

Saldana M. et.al. Reumatol Int. 2010, 30(8): 1005-1015

первой линии согласно международным рекомендациям

Современный механизм действия:
Стабильная фармакокинетика, в том числе предсказуемый лечебный ответ на коррекцию дозы
Узконаправленный механизм действия на подавление высвобождения болевых медиаторов
Отсутствие влияния на печеночные ферменты

Благоприятный профиль безопасности:
Безопасен в отношении ЦНС, ССС, ЖКТ, почек

Доступность курса лечения в реальной врачебной практике

Инструкция по медицинскому применению.
Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006: 22(10)^1911-20
Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T. S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology, 2006, 13:1153-1169.