Особенности анестезии в торакальной и в абдоминальной хирургии у детей презентация

АНЕСТЕЗІЇ ПІД ЧАС ОРТОПЕДИЧНИХ ТА ТРАВМАТОЛОГІЧНИХ, УРОЛОГІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ. РАЦІОНАЛЬНЕ СПОЛУЧЕННЯ ПРЕПАРАТІВ В ДИТЯЧІЙ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ (2016-2017 УЧ.ГОД)

Профессор Курочкин М.Ю.

хирурга:
- больной неподвижен,
- его мышечный тонус снижен
3. Для анестезиолога:
- адекватность анестезии (компонентность)
- сокращение влияния операции и анестезии на пациента

(Лекманов А.У., 2005)

– гарантия качества анестезии
Безопасность – препараты должны обладать минимальным побочным эффектом
Комфортность для пациента – он не должен испытывать неприятных ощущений

В.В.Лихванцев Агнестезия в малоинвазивной хирургии. М., 2005

растворов.

общей теплоотдачи.
2. При ИВЛ дыхательная смесь поступает в легкие, минуя естественные дыхательные пути, где должно произойти ее согревание, очищение и увлажнение.
3. ИВЛ газами комнатной температуры уменьшает тепловой баланс на 25 ккал/час, или 40% от общей теплопродукции.
Genntielello LM et coll., J.of Travma, 1992, 30,12,1436-49.

премедикации, так как он может быть введен внутримышечно и перорально, а также ректально (1, 2), интранозально (3, 4) и, конечно же внутривенно (5).

Marhofer P, Freitag H, Hochtl A, et al. S(þ)-Ketamine for rectal premedication in children. Anesth Analg 2001; 92:62–65.
Tanaka M, Masayoshi S, Atsushi S, Nishikawa T. Reevaluation of rectal ketamine premedication in children: comparison with rectal midazolam. Anesthesiology 2000; 93:1217–1224.
Weber F, Wulf H, Saeidi G. Premedication with nasal s-ketamine and midazolam provides good conditions for induction of anesthesia in preschool children. Can J Anaesth 2003; 50:470–475.
Diaz JH. Intranasal ketamine preinduction of paediatric outpatients. Paediatr Anaesth 1997; 7:273–278.
Barbi E, Marchetti F, Gerarduzzi T, et al. Pretreatment with intravenous ketamine reduces propofol injection pain. Paediatr Anaesth 2003; 13:764–768.

условиях оказания неотложной помощи при хирургических манипуляциях продолжительностью не более 15-20 минут.

При решении проведения кетаминового мононаркоза следует руководствоваться следующими методическими рекомендациями:

Кетамин, как единственный анестетик может применяться при обезболивании только при кратковременных хирургических манипуляциях в условиях оказания неотложной помощи.
Кетамин, как единственный анестетик не может применяться для обезболивания оперативных вмешательств, продолжительностью более 20 минут, а также при полосных и костно-пластических операциях.
Внутримышечный путь введения анестетика значительно облегчает проведение общего обезболивания детского возраста и обеспечивает достижение хирургического уровня обезболивания без угнетения спонтанного дыхания.
Обязательным компонентом кетаминового обезболивания должен являться бензодиазепин для уменьшения галюцинногенного эффекта препарата.

для ребенка, а не врача;
3. Приемлемый побочный эффект- а не тем, что есть и к чему привык врач;
4. Приемлемое соотношение стоимость/ эффективность – а не «чем дешевле, тем лучше».

Новые возможности системы
введения

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ

ИА

гепатитов
Сердечные аритмии редки
Специфичность действия
Меньше кардиодепрессии, чем у ингаляционных (опиоиды)
Меньше риск гипоксии
(в сравнении с N20)
Меньше дрожь и п\о боль
Простое оборудование

ИА
Анафилактоидные р-ции редки
Нет боли при венепункции (если не нужна в\в линия)
Предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика
Нет аккумуляции
Все средства в одном
Лучше дыхание в послеоперционном периоде

ВЫГОДНЫЕ
СТОРОНЫ

(ЛЕКМАНОВ А.У. 2003)

80 %

OUR VEINS» (РЕЗЮМЕ)

« it appears rational to transfuse as much as necessary, and as little as possible» - кажется рациональным переливать столько сколько необходимо и поменьше, если возможно!

Переливание препаратов крови
у детей

уменьшения (профилактики)
предоперационной анемии
Мероприятия во время операции
Профилактика кровопотери (качество операции)
Профилактика/уменьшение потребности в переливании крови

ASA Practice Guidelines for Perioperative BT 2006

Препараты, влияющие на гемостаз и уменьшающие кровопотерю

Анемия до оперативного вмешательства

Концентрация гемоглобина меньше 110–130 г/л не воспринимается как анемия хирургами, озабоченными выполнением операции.
Критерии анемии ВОЗ у детей– уровень гемоглобина < 120 г/л

of prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, Zakaria A, Turkistani A, El-Dawlatly A.
Division of Neurosurgery, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia. smfwat@yahoo.com
STUDY DESIGN: This is a double blind randomized placebo controlled study, after obtaining approval of ethics committee in the hospital and informed written consent, 64 patients were randomized equally into 2 groups (tranexamic acid (TA) and placebo). OBJECTIVE: To evaluate efficacy and safety of large doses of TA on blood loss during spinal operations. SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Blood loss associated with spinal operations is a common potential cause of morbidity and often requires blood transfusion which subject patients to the known risks of blood transfusion including transmission of diseases. TA is used routinely to reduce bleeding in cardiac, orthopaedic, and hepatic surgery, however, its use in neurosurgery is uncommon and only few studies reported the use of antifibrinolytic drugs in spine surgery. METHODS: Sixty-four consecutive patients undergoing spinal surgery with expected significant blood loss at King Khalid University Hospital between June 2005 and December 2006 were randomly assigned to 2 groups, TA and placebo. Shortly after the induction of anesthesia, patients received either TA or placebo as a loading dose of 2 g (for adults) or 30 mg/kg (for children), followed immediately by continuous infusion of 100 mg/h (for adults) or 1 mg/kg/h (for children) during surgery and for 5 hours after the operation. Outcome measures included total (i.e., intraoperative and postoperative) blood loss, amount of blood transfusion, as well as postoperative hemoglobin, and hematocrite levels. The data were analyzed by means of Statistical Package for the Social Science Version 12.0. The results were presented as mean +/- SD. Independent Student t test was used to compare the 2 groups and differences were considered significant if the P-value was <0.05. RESULTS: There were 39 males and 25 females, ranging in age from 4 to 86 years with a mean of 51 and median of 56 years. Eighteen patients had multilevel anterior cervical discectomies with or without internal fixation, 22 patients had decompressive surgery (12 laminectomies and 10 intersegmental decompressions) for multiseg- ment spinal stenosis, 15 patients had laminectomy with posterior spinal fixation, and remaining 9 patients had laminectomy and excision of spinal tumor. Statistical analysis showed no significant differences between the 2 study groups with regard to age, sex, weight, preoperative hemoglobin, and hematocrite levels, type of surgery, as well as operative time. In contrast, patients who received TA had 49% reduction of blood loss (P < 0.007) and required 80% less blood transfusion (P < 0.008) than patients who received placebo. The hospital stay was shorter in the TA group, but it did not achieve statistical significance. There were no complications related to the use of large doses of TA in this study. CONCLUSIONS: Prophylactic use of large doses of TA provides an effective, safe, and cheap method for reducing blood loss during and after spinal operations. Hence, TAmay help in reducing not only transfusion related complications but also operative expenses. Considering the limited number of patients in this study, our results need, however, to be validated on a larger number of patients, probably in a multicenter study.
PMID: 19011538 [PubMed - indexed for MEDLINE]

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНЭКСАМОВОЙ К-ТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ

Aprotinin in pediatric neuromuscular scoliosis surgery.
Kasimian S, Skaggs DL, Sankar WN, Farlo J, Goodarzi M, Tolo VT.
Children's Hospital Los Angeles, 4650 Sunset Boulevard #69, Los Angeles, CA, 90027, USA.
Reduction of blood transfusions in patients with neuromuscular scoliosis can decrease potential complications such as immune suppression, infection, hemolytic reaction and viral transmission. Aprotinin (Trasylol), Bayer), an antifibrinolytic, has proven to be effective in reducing blood loss in cardiac and liver surgery, but little data exists in patients undergoing spinal fusion for neuromuscular scoliosis. The purpose of this study was to evaluate the safety and efficacy of aprotinin in pediatric neuromuscular scoliosis patients undergoing spinal fusion. The medical records of all patients undergoing initial spinal fusions for neuromuscular scoliosis between January 1999 and March 2003 were reviewed to determine demographic data, perioperative data, wound drainage and number of transfusion required. Cases were compared to a matched group of historical controls. We had 14 patients in the aprotinin group and 17 in the control group. Total blood loss in the aprotinin group was significantly lower compared to the control group (715 vs. 2,110 ml; P = 0.007). Significantly less blood loss occurred in the aprotinin group when blood loss per kilogram was evaluated as well (23 vs. 60 ml/kg, respectively; P = 0.002). Intra-operative packed red blood cell (PRBC) transfusions were also significantly lower in the aprotinin group (1.25 vs. 3.16 units; P = 0.001). No clinical evidence of anaphylaxis, deep vein thrombosis (DVT) or renal failure was observed in the aprotinin group. After considering the price of drug therapy, operating room time, and the cost of blood products, the use of aprotinin saved an average of $8,577 per patient. In our series, the use of aprotinin resulted in decreased blood loss and a decreased rate of transfusions in children with neuromuscular scoliosis undergoing extensive spinal fusion. At out institution, the use of aprotinin is safe and cost effective for patients with neuromuscular scoliosis.
 

Применение апротининов для профилактики кровопотери у детей

риск переливания эритроцитов. Результаты недостаточны для оценки безопасности. Необходимы большие рандомизированные исследования для определения оптимальных режимов, оценки безопасности и эффективности.

единицах (АТрЕ)
Активность АПРОТИНИНА в препарате ГОРДОКС указана в КИЕ
Активность АПРОТИНИНА в препарате КОНТРИКАЛ - в АТрЕ
1 АтрЕ = 1,33 КИЕ *
1 КИЕ = 0,75 АТрЕ
1ампула ГОРДОКСА (100 000 Ед) = 7,5 флак. КОНТРИКАЛА (10 000 Ед)
1флакон ГОРДОКСА (500 000 Ед) = 37,5 флак. КОНТРИКАЛА (10 000 Ед)

*справочник «ВИДАЛЬ» -2002, стр. Б-296-297.

дозы препарата КОНТРИКАЛ – в 2,4 раза, если речь идет о форме ГОРДОКСА в ампулах по 100 000 Ед и в 3 раза если о форме 500 000 Ед во флаконах!!!
Практическое использование препарата КОНТРИКАЛ более трудоемкое: в сутки медицинская сестра должна приготовить 10 и более иньекционных растворов из сухого порошка и растворителя. Существующие формы выпуска препарата ГОРДОКС этого недостатка лишены.

плазмы, лактат…)?

и по-требление кислорода, а также тканевой экстракции.

Показанием к трансфузии эритроцитарной массы, как правило, является снижение показателя гематокрита менее 27%.

У ДЕТЕЙ ОТ 2 ДО 12 ЛЕТ

Лекманов А.У., с соавт. 2000

свертывания (ДВС);
- острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
- болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
- передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
- при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов. ПТВ > в 1,5 раза..

Murray D, Pennell B, Olson J. Transfusion 39:56,1999.

(уровень показателя гематокрите не выше 30%); 2. Препаратом выбора для инфузии при операциях является раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 6% и 10%). При этом многократно сокращаются по показания к применению препаратов донорской крови.
3. Применение препаратов донорской крови должно проводиться только по строгим показаниям. Показанием к трансфузии эритроцитарной массы, как правило, является снижение показателя гематокрита менее 27%. С/з плазма показана только при значимых нарушениях гемокоагуляции, её не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего раствора и источника белка. Показанием для инфузии растворов альбумина является снижение его в сыворотке ниже 25 г/л.

не было на момент госпитализации
Пациент не находился в инкубационном периоде
Вентилятор-ассоциированная пневмония – пневмония развивающаяся после 48 часов ИВЛ, признаков которой не было в момент интубации

Белобородов В.Б., 2007

Определение

ВЕНТИЛЯЦИИ

48 часов с момента начала ИВЛ,
Наличие двух из представленных ниже симптомов:
- температура тела выше 38°С или ниже 36°С;
- лейкоциты выше 10 000/мм³ или ниже
4000/мм³;
- гнойный характер мокроты нижних
дыхательных путей;
- снижение РаО2.

Grossman R.F., Fein A.// Chest.-2000.-V.118 – P.117-181

Э.А., Миронов П.И., Руднов В.А. 2006,

pneumoniae 5 (14.7)
Staphylococcus aureus 4 (11.8)
Yeast 3 (8.8)
Haemophilus influenzae 3 (8.8)
Streptococcus pneumoniae 2 (5.9)
Enterobacter species 2 (5.9)
Enterococcus 2 (5.9)
Serratia marcescens 1 (2.9)
Stenotrophomonas maltophilia 1 (2.9)
Escherichia coli 1 (2.9)

Alexis M. Elward et.al. Pediatrics. V.109 , 5, 2002, p. 758-764

ВОСТРИКОВА Т.Ю. 2005)

23 из 45

14 из 40

51

35

%

НЕ ПРОВОДИЛАСЬ БРОНХОСКОПИЯ

Продолжительность
вентиляции не
изменилась

Heytand DK, Cook DJ, et.al. CHEST. 1999

%

проводилась

не проводилась

Ibrahim et al. Crit Care Med 2001;29:1109–1115

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ВАП

Карбапенем
Ванкомицин
Фторхинолон

1. Комбинированная АБТ с учетом резистентности флоры отделения

Подозрение
ВАП

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ, (В) ВЫСЕВАЕМОСТИ ГРАММ – НЕГАТИВНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ.

13

6

3

Lopriore E, Markhorst DG, Gemke RJBJ. Crit.Care.Med., 2002

%

А

В

Ven AJ, Hak E, et al.
Am J Respir Crit Care Med. 2006 173(12):1348-5.

der Ven AJ, Hak E, et al.
Am J Respir Crit Care Med. 2006 173(12):1348-5.

проводящих коммуникаций.
Замкнутые эндотрахеальные отсасывающие системы.
Оптимальное согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха или использование влагосберегающих фильтров.
Еженедельная замена увлажнителей.
Возвышенное положение больного.
Активное дренирование секрета из области голосовой щели.

Dodek P et.al. Evidence-based clinical practice
guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia.
Ann Intern Med 2004, 141:305-313.

0.05% р-р метилперидина хлорид,
1.5% р-р перекиси
водорода,
0.12% chlorhexidine
gluconate,
витамин E,
кокосовое масло,
и спиртовое оральное моющее средство.

Chlebicki MP, Safdar N. Topical chlorhexidine
for prevention of ventilator-associated pneumonia:
a meta-analysis. Crit Care Med. 2007 Feb;35(2):595-602.