Состояние «включения»
По мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают симптомы, которые связаны с дисфункцией недофаминергических систем – аксиальные двигательные, психические и вегетативные нарушения.
Через несколько лет после начала приема леводопы у пациентов меняется реакция на нее – появляются колебания двигательной активности (моторные флуктуации) и насильственные движения (дискинезии).
Уменьшение длительности клинического эффекта
Увеличение риска развития дискинезий
Короткий клинический эффект
Возникновение дискинезий в периоде «включения»
Ранняя стадия заболевания
Поздняя стадия заболевания
Время
Время
Время
Утрата буферных свойств дофаминергических нейронов + синтез дофамина глиальными клетками и серотонинергическими нейронами
Колебание концентрации леводопы в плазме крови
Колебание концентрации дофамина в базальных ганглиях
Пульсирующая стимуляция дофаминергических рецепторов
Флуктуации
Денервационная гиперчувствительность дофаминергических рецепторов, повышение чувствительности глутаматергических рецепторов. Изменение функционального состояния стриатума
Дискинезии
Категория
Факторы
Метаболические факторы
Короткий период полужизни леводопы в крови вследствие ее быстрого метаболизма
Ятрогенные факторы
Длительность применения леводопы
Суточная и кумулятивная доза леводопы
Форма назначения леводопы (пульсирующая стимуляция)
Нозогенные факторы
Раннее начало заболевания (до 50 лет)
Положительный семейный анамнез
Высокая чувствительность к леводопе
Длительность заболевания
Стадия заболевания
Ригидность
Брадикинезия
Тремор
Снижение подвижности рук и ног
Неловкость, затруднение тонких движений
Постуральная неустойчивость
Дисфагия, дисфония
Болезненное напряжение мышц
Моторные
Психические
Вегетативные
Депрессия
Тревога
Раздражительность
Панические атаки
Апатия
Астения
Замедление мышления
Психотические нарушения
Эйфория
Возбуждение
Синдром дофаминовой дезрегуляции
Когнитивные нарушения
Профузное потоотделение
Приливы
Гипертермия
Тахикардия и сердцебиение
Повышение АД
Одышка
Императивные позывы на мочеиспускание
Сенсорные
Боль
Онемение, парестезии
Акатизия
Синдром «беспокойных ног»
Клинические проявления
«Включение-выключение» (on-off)
Резкий переход от состояния относительного благополучия (на фоне действия леводопы) к обездвиженности.
Отсроченное «включение»
Увеличение времени от момента приема леводопы до появления эффекта (обычно >60 мин).
Отсутствие «включения»
Неравномерное действие леводопы в течение дня
Неодинаковая эффективность равных доз леводопы, принятых в разное время суток.
Ухудшение после приема леводопы
Нарастание симптомов паркинсонизма после принятия очередной дозы леводопы.
«Йо-йоинг»
Хаотичные быстрые колебания состояния пациента между избыточной двигательной активностью и обездвиженностью, обычно не имеющие временной связи с приемом леводопы.
Периодическое отсутствие эффекта от принятой дозы леводопы («пропущенная доза»).
Со временем эпизоды застывания теряют связь с фазой действия леводопы и могут наблюдаться в периоде «включения»
Пика дозы
Лечебного плато
«Включения»
«Выключения»
Двухфазные
Клинические проявления
Дискинезии периода «выключения»
Медленные дистонические, часто болезненные движения, обычно в нижней половине тела, возникающие на фоне ослабления или прекращения действия принятой дозы леводопы.
Двухфазные дискинезии
Быстрые размажистые (баллистические) движения, обычно в нижних конечностях, возникающие в фазе начала и прекращения действия принятой дозы леводопы.
Синдромы нарушения импульсного контроля
Игромания (гемблинг, лудиомания) – патологическое пристрастие к азартным играм, может приводить к значительным финансовым потерям.
Шопинг - навязчивое, бессмысленное приобретение вещей - покупки совершаются чаще, чем это необходимо; приобретаются ненужные вещи; тратится больше времени на покупки.
Гиперсексуальность – сексуальная расторможенность, вплоть до парафилий.
Булимия - неконтролируемое потребление пищи в больших количествах, без рвоты и злоупотребления слабительными препаратами.
Пандинг
вариант поведенческих стереотипий, проявляющийся бессмысленным повторяющимся поведением - сортировкой или раскладыванием тех или иных предметов в течение длительного времени, изменение порядка вещей, или более комплексные действия, например хоббизм (садоводство, рисование, сочинительство).
Основные причины
Отмена, резкое снижение дозы, замена противопаркинсонических средств
Прием блокаторов дофаминовых рецепторов, нейролептиков
Прекращение глубокой стимуляции мозга
Инфекция и другие интеркуррентные заболевания
Заболевания ЖКТ с нарушением всасывания
Оперативные вмешательства, травмы, тяжелый стресс
Метаболические нарушения
Клиника
Нарастание основных симптомов паркинсонизма
Нарушение речи и глотания
Усиление моторных флуктуаций и дискинезий
Психические расстройства
Вегетативная нестабильность
Акинетическая форма
Дискинетическая форма
Злокачественная форма
Психотическая форма
Резкое нарастание гипокинезии и ригидности, с развитием обездвиженности, анартрии и дисфагии
Проявления акинетической формы + гипертермия
Тяжелые дискинезии с моторными флуктуациями
Преобладание спутанности сознания и психотических расстройств
ИВЛ при нарушении дыхания
Введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств
Миорелаксанты периферического действия (дантролен по 5 - 10 мг/кг/сут - в/в или в/м), бензодиазепинов (реланиум - по 2 мл в/в или в/м)
Коррекция водно-электролитных и микроциркуляторных нарушений (реополиглюкин - 400 мл в/в капельно, инфузионные электролитные растворы), при дегидратации с целью достижения эуволемии вводят физиологический раствор, раствор Рингера, 0,45% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы, раствор альбумина.
Антибактериальная терапия для профилактики гипостатической пневмонии
Малые дозы гепарина (2,5 - 5 тыс. единиц подкожно 2 раза в день) или фраксипарина (0,3 мл подкожно 2 раза в сутки) до разрешения акинетического криза для профилактики тромбоза глубоких вен голени и возможных тромбоэмболических осложнений
Антипиретические средства для снижения температуры
Профилактика трофических расстройств (повороты в постели каждые 2 часа, регулярная обработка мест костных выступов камфорным спиртом, использование противопролежневых матрасов).
Флуктуация
Меры коррекции
«Истощение конца дозы»
Увеличение числа приемом леводопы при сохранности суточной дозы
Переход на прием препарата леводопы пролонгированного действия
Добавление ингибитора КОМТ (Сталево)
Добавление или замена АДР (В/С)
Добавление или замена ингибитора МАО-В
Добавление амантадина
Оптимизация всасывания леводопы
Феномен «включения-выключения»
Добавление или замена АДР
Добавление ингибитора КОМТ
Добавление или замена ингибитора МАО-В
Добавление амантадина
Прием леводопы в растворенном виде
Нейрохирургическое лечение (А)
Застывания
Обучение приемам преодолевания застываний (С), тренинг ходьбы и постуральной устойчивости
Повышение/снижение дозы леводопы
Добавление/замена АДР
Добавление/замена ингибитора МАО-В
Добавление амантадина
Нейрохирургическое лечение
Двухфазные дискинезии
Увеличение разовой дозы препарата леводопы при увеличении или снижении числа приемов
Отмена препарата леводопы с замедленным высвобождением
Добавление ингибитора КОМТ, АДР, ингибитора МАО-В (с сохранением или снижением дозы леводопы)
Прием леводопы в растворенном виде
Оптимизация всасывания леводопы
Нейрохирургическое вмешательство (А)
Интрадуоденальное введение леводопы (С)
Возможен прием «наслаивающих» доз леводопы с короткими интервалами в первой половине дня
Может вызывать галлюцинации, седативный эффект, ортостатическую гипотензию.
Формирование подкожных узелков.
Интродуоденальное (через гастростому) введение геля дуодопы – леводопы/карбидопы. Длительность периода «выключения» уменьшается на 4 ч/д. Существенно увеличивается доза леводопы, но благодаря постоянной стимуляции дофаминергических рецепторов обычно не происходит усиления/появления дискинезий.
Возможны смещение, перекрут, закупорка, эрозия трубки.
Развитие гипергомоцистеинемии и связанной с ней полинейропатии.
Выраженные моторные флуктуации или дискинезии, не корригируемые адекватной дозой препаратов
Плохая переносимость препаратов леводопы (дискинезии «пика дозы»)
Наличие выраженного, инвалидизирующего тремора покоя, не корригируемого адекватной терапией
Показания
Критерии отбора
Длительность заболевания не менее 5 лет
Стадия заболевания по Хен и Яру – не ниже 3
Высокая эффективность леводопы при проведении фармакологической пробы
Высокая степень повседневной активности в периоде включения (не менее 60-70% по шкале Шваба-Ингланда)
Пациенты до 70 лет, с удовлетворительным состоянием здоровья, без когнитивных и психических нарушений
Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:
Email: Нажмите что бы посмотреть