Описание клинического случая презентация

78 кг
Место работы: не работает

Жалобы: на затрудненное дыхание, одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой, слизистого характера, повышение температуры тела (не измерял), снижение аппетита, недомогание, выраженную потливость, общую слабость.

препараты и «Трамадол» в таблетках. Со слов мамы 13.01.2018г. вызвали 103, выставлен диагноз невралгии, рекомендовано амбулаторное лечение. Мама настаивала на том, чтобы сына забрали в стационар, но бригада СМП отказались и оставили дома. Рекомендовано было вызвать участкового врача на дом, для амбулаторного лечения. Мама больного на дом участкового врача не вызывала, так как сын настаивал никого больше не вызывать, у него был страх, что его посадят из-за того, что он употреблял наркотические средства. В связи с ухудшением состояния, а именно заторможенности, выраженной потливостью, одышкой в покое, пожелтение кожных покровов и склер, мама повторно вызывала 103. Доставлен в ГКИБ с диагнозом ОРВИ. Сделано Р-графия, ОАК, кетотоп 2,0 в/м. По договоренности с зам.гл.вр. Кудабаевым Е.Ш. больной переправлен в ГКБ №1 с диагнозом: «Двухстороняя полисегментарная пневмония». «Левосторонний плеврит». В ПП ГКБ №1 осмотрен реаниматологом, пульмонологом, наркологом. По тяжести состояния госпитализирован в экстренном порядке в реанимационное отделение ГКБ№ 1.

онкологические заболевания отрицает. Операции и травм- не было. Страдает хронической наркоманией около 7 лет. На «Д» учете не состоит. Наследственность: не отягощена. Гемотрансфузии отрицает.

интоксикации. В сознании, контакт затруднен, на вопросы отвечает с трудом, речь нарушена. Телосложение нормастеническое. ИМТ-24. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски, сухие. Цианоз губ, акроцианоз. Т-36,1 С. Тургор кожи снижен. Высыпаний нет. Тонус мышц снижен. Лимфатические узлы: не увеличены, не пальпируются, безболезненные. Периферических отеков нет. Костная система: без особенностей. Система органов дыхания: дыхание через нос затруднённое. Грудная клетка обычной формы, отставание в акте дыхания. Перкуторно легочной звук с обеих сторон. Аускультативно дыхание в нижних отделах ослабленное, выслушиваются влажные хрипы с обеих сторон, больше слева. ЧДД 28 в мин. SpO2-93%. Cердечно-сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 107 уд. в мин, пульс 107 уд. в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. Желудочно-кишечный тракт. Язык обычного цвета, сухой. Живот распластан, мягкий, безболезненный. ПЖК на животе выражена умеренно, распределение ее равномерное. Печень не увеличена, безболезненная, на уровне реберной дуги. Стул регулярный. Мочевыделительная система. Почки непальпируются, мочеточники безболезненны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

нужно взять?

Какую терапию необходимо начинать до постановки клинического диагноза?

27.01.18
Коагулограмма готово 27.01.18
КЩС готово 27.01.18:
Дидимер готово 30.01.18
Прокальцитонин готово 31.01.18
С-реактивный белок готово 31.01.18
ИФА на ВИЧ подано 27.01.18 готово 30.01.18
ИФА на гепатит В и С подано 27.01.18 готово 30.01.18
Микрореакция подано 27.01.18
Бак посев на чувствительность (по рекомендациям и после ОАК, ОАМ, t тела) подано 29.01.18, готово 31.01.18
Проба Грегерсона

Инструментальные методы:
Рентген ОГК готово 27.01.18
Рентген ОБП
УЗИ ОБП
УЗИ почек
ЭКГ готово 27.01.18
ЭхоКГ
Люмбальная пункция готово 27.01.18

, 02.02.18
Консультация невропатолога 27.01.18
Консультация гастроэнтеролога 28.01.18 вр:11:30
Консультация кардиолога 29.01.18
Консультация нефролога 29.01.18 вр: 18:00
Консультация хирурга 01.02.18
Консультация фтизиатра 02.02.18
Консультация психотерапевта
Консультация ЛОР-врача
Консультация ревматолога
Консультация стоматолога
Консультация дерматолога
Консультация онколога/гематолога/иммунолога

Необходима:
Симптоматическая терапия ПОЧЕМУ?
Антибактериальная терапия ПОЧЕМУ?

до определения вирулентных штаммов ?

Дополнение:
1.Что такое «патогенность» и «вирулентность». В чем разница?
2.В чем разница Гр+ и Гр- бактерий? Что такое протеогликан?
3.Анаэробные микроорганизмы по степени переносимости кислорода подразделяются на: факультативные (могут жить в присутствии кислорода-переключаются с анаэробного-к аэробному циклу синтеза белка), аэротолерантные (не гибнут в присутствии кислорода, но не могут переключится в аэробный цикл) и облигатные (не могут жить в присутствии кислорода). Каких из анаэробов подавляюще больше всего?
4. Что такое цикл Эрнста-Дудорова? Его значение при инфузионной терапии?
5. Жидкости Э.А.Асратяна и А.П. Полосухина для чего они? Какими свойствами они обладают?

г/л, глюкоза-7,4 ммоль/л, бил (общ)-68,1 мкмоль/л, бил (прямой)-46,6 мкмоль/л, бил(непрямой), АЛТ-75,9 мккат/л, АСТ-145,7 мккат/л, амилаза 59,4 мккат/л, креатинин – 179,3 ммоль/л, мочевина – 13,4 ммоль/л.

ОАК от 27.01.18: лей-26,3х109/л, эр-4,6х1012/л, Нв-131,0 г/л, НСТ-38,6 %, тр-162,0 х 109/л, лимф- 2,5%.

ОАМ от 27.01.18 Отн. пл.-1030, pH-6,0, цвет-с/ж, белок-0,033, пл. эп. – ед. в п/з, лей-10-15 в п/з, эр-5-10 в п/з, ураты ++++.

Коагулограмма от 27.01.18: МНО-1,27, ПВ-15,2 сек, ПТИ-78,0%, ФГ-2,75 г/л.

КЩС от от 27.01.18: рН-7,50, pO2-33 мм.рт.ст, pCO2-26 мм.рт.ст, К-4,2 ммоль/л, Na-128 ммоль/л, Ca2+ 0,98 ммоль/л, глюкоза-7,6 ммоль/л, лактат-4,0 ммоль/л, Beecf -(-2.9)ммоль/л, Beb-(-1.3) ммоль/л.

С-реактивный белок от 31.01.18: ↑ 70,62 мг/л

Прокальцитонин от 30.01.18: ↑ 11,16 нг/мл (0,5-2 нг/мл)

Д-димер от 30.01.18: ↑ 15,18 мг/л (0,5 мг/л)

ИФА на ВИЧ от 30.01.18: отрицательно
ИФА на гепатит В и С от 30.01.18: Аnti-НСV – 27,09 ЕД/л (<1 ЕД/л) , Anti-HBs – 0,375 (<10)
Микрореакция: отрицательно
Бак посев на чувствительность 04.02.17: St.aureus 104 чувств к: меропенем, бензилпенициллин

легких. Пневмоцистная? Двухсторонний плеврит.

Люмбальная пункция от 27.01.18: кол-во- 1,5 мл, цвет- бесцветная, прозрачность- с/мут. Реакция Панди – сахар – 4,9 ммоль/л, белок – 0,033, цитоз-3 клеток (нейтрофил-2, лимфоциты-1), лейкоциты- ед в п/з, эритроциты (неизмененные) -1500

ЭКГ от 27.01.18: Синусовая тахикардия с ЧСС 107 уд/мин. Нормальное положение ЭОС, ГЛЖ.

Tbs? Левосторонний плеврит. В анамнезе Tbs-отрицает ни у кого на учете не состоит. Страдает хронической наркоманией, на учете не состоит. Рекомендовано: АБТ: цефтазидим по 1,0 гр х 2 р/д, в/в, п/п. + левофлоксацин 100 мл х 2 р/д, в/в, п/п. Муколитическая, дезинтоксикационная, кислородотерапия: антикоагулянтная терапия (по показаниям). Анализ мокроты на БК трехкратно, бак посев и на чувств. к а/б., УЗИ п/полости. ОАК, ОАМ, БХА, коагулограмма, КЩС, анализ на RW, ВИЧ, маркеры вирус. гепатита. Консультация нарколога. УЗИ ОБП.

в крайне тяжелом состоянии за счет основной патологии, выраженной энцефалопатии, дыхательной недостаточности, выраженной интоксикации, хронической наркомании. Уровень сознания оглушение, зрачки узкие одинаковые, реакция на свет вялая. На болевые раздражители слабо реагирует, команды не выполняет. Кожные покровы бледно-желтушные, склеры иктеричны, влажные, на пальцах конечностей шелушение кожи. Дыхание частое, тахипноэ 40 в минуту. Кашляет, кашель влажный. При этом сатурация 95% без кислорода. В легких на фоне жесткого дыхания, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон, сатурация кислородом 100%. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, выраженная тахикардия ЧСС 132 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см от края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Периферических отеков нет. Установлен мочевой катетер, моча темная, цвета пива. В правой подключичной области имеется центральный венозный катетер. ЦВД- отрицательное. Темература тела 36,7 *С. По лабораторным данным:
ОАК от 27.01.18: лей-26,3х109/л, эр-4,6х1012/л, Нв-131,0 г/л, НСТ-38,6 %, тр-162,0 х 109/л, лимф- 2,5%.
ОАМ от 27.01.18 Отн. пл.-1030, pH-6,0, цвет-с/ж, белок-0,033, пл. эп. – ед. в п/з, лей-10-15 в п/з, эр-5-10 в п/з, ураты ++++.
Б/х от 27.01.18: общ. белок - 64,4 г/л, альбумин - 26,0 г/л, глюкоза-7,4 ммоль/л, бил (общ)-68,1 мкмоль/л, бил (прямой)-46,6 мкмоль/л, бил(непрямой), АЛТ-75,9 мккат/л, АСТ-145,7 мккат/л, амилаза 59,4 мккат/л, креатинин – 179,3 ммоль/л, мочевина – 13,4 ммоль/л.
Коагулограмма от 27.01.18: МНО-1,27, ПВ-15,2 сек, ПТИ-78,0%, ФГ-2,75 г/л.
КЩС от 27.01.18: рН-7,50, pO2-33 мм.рт.ст, pCO2-26 мм.рт.ст, К-4,2 ммоль/л, Na-128 ммоль/л, Ca2+ 0,98 ммоль/л, глюкоза-7,6 ммоль/л, лактат-4,0 ммоль/л, Beecf -(-2.9)ммоль/л, Beb-(-1.3) ммоль/л.
Взяты анализы на вир.гепатиты В,С (со слов матери больной страдает хронической инъекционной наркоманией в течение 10 лет, последние дни не злоупотреблял, аппетита нет неделю, пожелтел сегодня). Больной осмотрен пульмонологом, наркологом рекомендации учтены. Доложено зам.гл.врачу Кудабаеву Е.Ш., зав.ОАР Раковой Т.Д. Интенсивная терапия согласно листа назначений направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией, назначены 2 антибиотика широкого спектра действия. Экстренно вызван врач невропатолог (учитывая у больного умеренную ригидность затылочных мышц, нарушение сознания).

гиповолемии, интоксикации, выраженной энцефалопатии без отрицательной динамики. Сознание-оглушенное, фотореакция вялая. Кожные покровы желтушные. Тахипноэ и тахикардия меньше. АД 120/70 мм.рт.ст., пульс 90 в мин. Осмотрен врачом невропатологом, рекомендовано провести люмбальную пункцию для исключения менинго-энцефалита. ВСК 4 минуты.
Протокол ЛП. В асептических условиях под местной анестезией произведен прокол спинномозгового пространства, взята и сдана спинно-мозговая жидкость на общий анализ и фибриновую пленку. Наложена асептическая повязка.

основной патологии, выраженной энцефалопатии, дыхательной недостаточности, интоксикации, хронической нарокмании. Уровень сознания оглушение, зрачки узкие одинаковые, реакция на свет вялая. На болевые раздражители слабо реагирует, команды не выполняет. Кожные покровы бледно-желтушные, склеры иктеричны, влажные, на пальцах конечностей шелушение кожи. Дыхание частое, тахипноэ 24 в минуту. Кашляет, кашель влажный. При этом сатурация 95% без кислорода. В легких на фоне жесткого дыхания, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон, сатурация с кислородом 100%. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, тахикардия ЧСС 91 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см от края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Периферических отеков нет. Моча через уретральный катетер темная, цвета пива.
ЦВД нулевое. По лабораторным данным: в биохимии крови повышены азотистые шлаки
Б/х от 27.01.18: общ. белок - 64,4 г/л, альбумин - 26,0 г/л, глюкоза-7,4 ммоль/л, бил (общ)-68,1 мкмоль/л, бил (прямой)-46,6 мкмоль/л, бил(непрямой), АЛТ-75,9 мккат/л, АСТ-145,7 мккат/л, амилаза 59,4 мккат/л, креатинин – 179,3 ммоль/л, мочевина – 13,4 ммоль/л.
Коагулограмма в пределах допустимой нормы. ОАМ от 27.01.18 Отн. пл.-1030, pH-6,0, цвет-с/ж, белок-0,033, пл. эп. – ед. в п/з, лей-10-15 в п/з, эр-5-10 в п/з, ураты ++++. Продолжена интенсивная терапия согласно листа назначений, кардиомониторинг, увл.кислород. Получен анализ ликвора в пределах допустимой нормы.

основной патологии, выраженной энцефалопатии, дыхательной недостаточности, интоксикации, интоксикации хронической наркомании без ухудшений. Уровень сознания оглушение, зрачки узкие одинаковые, реакция на свет вялая. На болевые раздражители слабо реагирует, команды не выполняет. Кожные покровы бледно-желтушные, склеры иктеричны, влажные, на пальцах конечностей шелушение кожи. Дыхание частое, тахипноэ 24 в минуту. Кашляет, кашель влажный. При этом сатурация 95% без кислорода. В легких на фоне жесткого дыхания, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон, сатурация с кислородом 100%. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, тахикардия ЧСС 89 в минуту, АД 130/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см от края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Периферических отеков нет. Моча через уретральный катетер темная, цвета пива. Продолжена интенсивная терапия согласно листа назначений, кардиомониторинг, увл, килород.

некоторой положительной динамикой. Больной пришел в сознание, стал более активным, зрачки узкие одинаковые, реакция на свет вялая. На болевые раздражители реагирует, команды выполняет, но с задержкой. Кожные покровы бледно-желтушные, склеры иктеричны, влажные, на пальцах конечностей шелушение кожи. Одышка меньше 22 в минуту. В легких на фоне жесткого дыхания, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон, стаурация с кислородом 100%. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, тахикардия ЧСС 76 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык сухой обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см от края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Периферических отеков нет. Моча через уретральный катетер темная, цвета пива. Продолжена интенсивная терапия согласно листа назначений, кардиомониторинг, увл. кислород.

положительной динамикой. В сознании, стал более активным, зрачки узкие одинаковые, реакция на свет вялая. На болевые раздражители реагирует, команды выполняет, но с задержкой. Кожные покровы бледно-желтушные, склеры иктеричны, влажные. На пальцах конечностей шелушение кожи. Одышка меньше 22 в минуту. В легких на фоне жесткого дыхания разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон, сатурация с кислородом 100%. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, тахикардия ЧСС 76 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см от края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Периферических отеков нет. Моча через уретральный катетер темная, цвета пива. Продолжена интенсивная терапия согласно листа назначений, крдиомониторинг, увл.кислород.

положительной динамикой. В сознании, адекватен, стал более активным, зрачки узкие одинаковые, реакция на свет вялая. На болевые раздражители, реагирует, команды выполняет, но с задержкой. Кожные покровы бледно-желтушные, склеры иктеричны, влажные, на пальцах конечностей шелушение кожи. Одышка меньше 22 в минуту. В легких на фоне жесткого дыхания, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон, сатурация с кислородом 100%. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, тахикардия ЧСС 76 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст., Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см от края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Периферических отеков нет. Моча через уретеральный катетер темная, цвета пива. Продолжена интенсивная терапия согласно листа назначений, кардиомониторинг.

динамикой. Больной пришел в сознание, стал более активным, зрачки узкие одинаковые, реакция на свет вялая. На болевые раздражители реагирует, команды выполняет, но с задержкой. Кожные покровы бледно-желтушные, склеры иктеричны, влажные, на пальцах конечностей, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон, сатурация с кислородом 100%. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, тахикардия ЧСС 76 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст., ЦВД 10 мм.рт.ст. Температура тела 36,3*С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. В/в-1250мл, выпито-1200 мл, диурез-1100мл.

дыхательной недостаточностью, почечно-печеночной недостаточностью. В сознании, контакту доступен, сонлив. На вопросы отвечает шепотом, односложно. Инструкции выполняет правильно. Малоактивен, выражена слабость. Кожные покровы, склеры иктеричны, теплые, сухие. Имеются рубцы в паховой области справа от в/в инъекций. Корочки на голенях. Язык сухой. ЧД-28 в мин, сатурация – 99% при О2-ингаляции. В легких везикулярное дыхание, ослаблено в н/о с обеих сторон, больше справа, незвучные малоподвижные хрипы в с/о слева. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм.рт.ст. пульс 88 в минуту. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 2 см ниже реберной дуги за счет левой доли. Пастозность нижних конечностей. По анализам: ОАК от 28.01.18 вр:6:46: лей-23,1, эр-3,99, Нв-113, НСТ-33,5%, тр-150, СОЭ-8 мм/ч.
ОАМ от 28.01.18 вр:6:00: Отн. пл.-1030, Ph-5,5, цвет-желтый, белок-следы, пл.эпит- единичные, лей-2-3 в п/з, эр-2-3 в п/з.
Б/х от 28.01.18: общ. белок-65,2, глюкоза-7,34, бил (общ) 63,2, бил (прямой) 45,5, АЛТ 62,6, АСТ 93,9, амилаза, креатинин-165,3, мочевина 21,6.
Коагулограмма от 28.01.18: МНО(INR)-1.18, ПВ(T)-14.1, ПТИ(PTA)-94.3%, ФГ(C)-2.56
КЩС от 28.01.18 вр:07:18: рН-7,48, pO2-32, pCO2-30, К-3,5, Na-131, Ca-0,90, глюкоза-7,2 ммоль/л, лактат-1,4 ммоль/л, Beecf -(-1.2)ммоль/л, Beb-(-0.4) ммоль/л.
Получает антибактериальную терапию, отхаркивающие, бронхолитики, дезагреганты, гепатопротекторы, инфузионную дезинтоксикационную терапию. Дополнительно назначено: эуфиллин (с целью улучшения печеночного кровотока), амриК. На консультацию приглашен гастерэнтеролог. Назначено УЗИ ОБП.

8,0. Контуры ровные. Эхоструктура-однородная, эхоплотность – повышенная. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена – 1,2 см. Желчный пузырь- сокращен после приема пищи. Общий желчный проток 0,6 см. Поджелудочная железа не лоцируется. Контуры железы ровные четкие, эхоструктура – однородная. Селезенка. Площадь селезенки 99,0 см2. Контуры селезенки ровные, эхоструктура – однородная. Эхоплотность- средняя. Почки. Правая почка 9,6х4,7 см, ровные, четкие. Толщина паренхимы 1,5 см. Чашечно-лоханочная система 2,0 мм , чашечка не расширена, стенки уплотнены. Левая почка 11,9х5,5 см, ровные, четкие. Толщина паренхимы 2,0 см. Чашечно-лоханочная система 2,4 см, чашечки не расширены, стенки уплотнены, микролиты d: 0,3-0,4 см. В плевральных полостях : спр = 480-500 мл, слева = 100-110.0 мл. Заключение: Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический пиелонефрит. МКД слева. Двухсторонний плеврит.

может предъявить за счет тяжести состояния. Из анамнеза: Хронический гепатит/вирусы, туберкулез, кожно-венерологические заболевания, сахарный диабет- отрицает. Страдает хронической нарокоманией около семи лет. На «Д» учете не состоит. Данное ухудшение состояния в течение двух недель, в свзяи с появлением заторможенности, потливостью, одышкой в покое, доставлен в городскую инфекционную больницу после обследования по «103» направлен с диагнозом «Двухсторонняя полисегментарная пневмония в пульмонологическое отделение ГКБ №1. Объективно: общее состояние крайне тяжелое за счет дыхательной недостаточности и интоксикации. В сознании, контакт затруднен, но на вопросы отвечает с задержкой, с трудом. Кожные покровы желтушные, склеры иктеричные, тургор кожи снижен. Периферичские лимфатические узлы не увеличены. В области нижних коненостей отмечается пастозность. Дыхание носовое, затруднено. В легких дыхание жесткое, с обеих легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Соr тоны приглушены, ритмичные. АД 130/75 мм.рт.ст., ЧСС-80 в минуту. Язык суховат, обложен бело-желтым налетом. Живот при поверхностной пальпации жесткий, умеренно болезненный. В области правого подреберья печень выступает из под края реберной дуги на 1,5 см. Моча через уретральный катетер, темная, стул не был. Из лабораторно-инструментальных данных: УЗИ: Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический пиелонефрит. МКД слева. Двухсторонний плеврит.
ОАК от 28.01.18 вр:6:46: лей-23,1, эр-3,99, Нв-113, НСТ-33,5%, тр-150, СОЭ-8 мм/ч.
ОАМ от 28.01.18 вр:6:00: Отн. пл.-1030, Ph-5,5, цвет-желтый, белок-следы, пл.эпит- единичные, лей-2-3 в п/з, эр-2-3 в п/з.
Б/х от 28.01.18: общ. белок-65,2, глюкоза-7,34, бил (общ), бил (прямой), бил(непрямой), АЛТ, АСТ, амилаза, креатинин-165,3, мочевина 21,6.
Коагулограмма от 28.01.18: МНО(INR)-1.18, ПВ(T)-14.1, ПТИ(PTA)-94.3%, ФГ(C)-2.56
КЩС от 28.01.18 вр:07:18: рН-7,48, pO2-32, pCO2-30, К-3,5, Na-131, Ca-0,90, глюкоза-7,2 ммоль/л, лактат-1,4 ммоль/л, Beecf -(-1.2)ммоль/л, Beb-(-0.4) ммоль/л.
КЩС от 28.01.18 вр:10:04: рН-7,55, pO2-108, pCO2-22, К-3,0, Na-129, Ca-0,84, глюкоза-8,2 ммоль/л, лактат-1,3 ммоль/л, Beecf -(-3.2)ммоль/л, Beb-(-1.7) ммоль/л.
Диагноз: Внебольничная двухстороняя полисегментарная пневмония, осложненная двухсторонним плевритом. ДН-3 ст. Хронический криптогенный гепатит, умеренной степени активности. Рекомендовано: Диета №5, ИФА на все виды гепатитов В,С,Д. ИФА на ВИЧ, УЗИ, ФГДС после стабилизации, Б/х (ГГТ, щелочная фосфотаза, тимоловая проба), Гептрал 870 мг на 10,0 физ-растворе, Дюфалак 30,0 утром и вечером, лечение основного заболевания.

покровы желтушны, температура в пределах нормы. ЧД – 26-28 в мин, сатурация – 99%. Проводится О2 поддержка. Аускультативные данные прежние. АД 130/85 мм.рт.ст, пульс 88 в минуту. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. По анализам: КЩС от 28.01.18 вр:10:04: рН-7,55, pO2-108, pCO2-22, К-3,0, Na-129, Ca-0,84, глюкоза-8,2 ммоль/л, лактат-1,3 ммоль/л, Beecf -(-3.2)ммоль/л, Beb-(-1.7) ммоль/л. По данным УЗИ: гепатоспленомегалия, 2-хсторонний гидрторакс.

28.01.18 время 16:00 ОАР
Жалобы прежние. Стал активнее. Аппетит снижен, пьет хорошо. Объ-но: малоактивен, сонлив. ЧД – 26-28 в мин, сатурация – 100%. В легких везикулярное дыхание в н/о ослаблено с обеих сторон. М/п хрипы в н/о и с/о с обеих сторон, больше слева. Мокроту откашливает плохо. АД 130/70 мм.рт.ст, пульс 96 в минуту. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в правом подреберье.

боли по всему телу. Об-но: общее состояние тяжелое. Кожные покровы желтушны. Температура тела-36,4*С. ЧД – 26-28 в мин, сатурация – 99%. В легких влажные хрипы в н/о с обеих сторон, больше слева. В динамике не нарастают. Кашель редкий. Мокрота скудная, «ржавого» цвета. АД 145/90 мм.рт.ст., пульс-108 в мин.

28.01.18 время 24:00 ОАР
Спит. Состояние тяжелое, без ухудшения. Периодически отмечается повышенная потливость. Кожные покровы иктеричны. ЧД 26 в минуту, сатурация – 100% при О2 ингаляции (2 л/мин). Аускультативные данные прежние. АД 130/90 мм.рт.ст, пульс – 88 в мин. ЦВД- отр. Мониторинг.

желтушны. ЧД 24 в минуту, сатурация – 100% при О2 ингаляции (2 л/мин). АД 120/80 мм.рт.ст, пульс – 82 в мин. Мониторинг.

29.01.18 время 07:00 ОАР
Общее состояние пациента тяжелое, без особой динамики за время наблюдения. В сознании, вял, малоактивен. Температура тела 36,2 *С. Кожные покровы желтушные, теплые, сухие. Тахипоноэ -24-26 в мин. Сатурация -100% при О2 – поддержке (2л/мин). В легких везикулярное дыхание, ослаблено в н/о с обеих сторон. Влажные м/п хрипы в н/о и с/о с обеих сторон, больше слева. Мокрота отходит плохо. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД – 125/80 мм.рт.ст., пульс – 82 в мин. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Пастозность голеней. В/в введено 700,0, Выпито: 2600,0, Выделено мочи:2100.

см, аортальный клапан – трехстворчатый, PgAV – 8.6 mm/hg, V-1.4 м/с. Трикуспидальный клапан-на септальной створке визуализируется фиксирована единичная вегетация d-0.7 мм. Легочная артерия 2,5 см, PghA – 5.2 ммhg, клапан легочной артерии V- 1.1 м/с. Левое предсердие. Размер в диастолу – 3,3 см. Правый желудочек. Размер под диастолу – 3,5 см. Левый желудочек. Конечно-диастолический размер полости 5,0 см, конечно-систолический размер полости 2,8 см. Диастолический объем 120 мл. Систолический объем 31 мл. Ударный объем 89. Фракция изгнания-74% . Толщина задней стенки в диастолу 1,1 см, время изгнания левого желудочка – 43%, межжелудочковая перегородка 0,9 см. АТ-103 м/с, ЕТ-200 мс, СрДлА-9,4 мм.рт.ст., ЧСС-118 уд. в мин. Регургитация на IV. Заключение: Аорта без особенностей, клапаны интактны. Полости сердца не расширены в пределах нормы. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу, Регургитация ТК. Выраженная тахикардия. Бактериальный эндокардит септальной створки ТК?.

95,9
ОАМ от 29.01.18: Отн. пл.1030, pH 5,5, белок trace, лей neg, эр 2+,
Б/х от 29.01.18: общ. белок 61,8, альбумин 27,8, глюкоза 6,19, бил (общ) 71,3, бил (прямой) 50,6, АЛТ 68,1, АСТ 111, холестерин 2,75, креатинин 111, мочевина 18,5.
Коагулограмма от 29.01.18 время 6:00: МНО 1,08, ПВ 72.9, ПТИ 92.1, ФГ 2.24
КЩС от 29.01.18: рН-7,48, pO2 136, pCO2 28, К- 3,3, Na-128, Ca-0,78, глюкоза-5,9 ммоль/л, лактат-1,0 ммоль/л, Beecf -(-2,6)ммоль/л, Beb-(-1,4) ммоль/л.
ГГТ (гаммаглутамилтрансфераза) от 29.01.18 время: 15:27: 46,0 (<55)
Щелочная фосфотаза от 29.01.18 время: 15:27: 198,2 (35-129)
Тимоловая проба от 29.01.18 время: 15:27: 3,0 (≤4)

повышение температуры тела. Из анамнеза болеет в течение 3 недель связывает с переохлаждением, приемом наркотических препаратов. В течение нескольких лет страдает наркоманией. В экстренном порядке больной доставлен и госпитализирован в реанимационное отделение. Объективно: Общее состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности, за счет интоксикационного синдрома. В легких выслушивается мелкопузырчатые хрипы в разных отделах легких. Cor тоны приглушены, тахикардия, ЧСС-120 уд.в мин. R ОГК- двухсторонняя полисегментарная пневмони. УЗИ : Бактериальный эндокардит септальной створки ТК, ОАК-лейкоцитоз 22,6, гемоглобин –г/л, УЗИ ОБП: Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический пиелонефрит. МКД слева. Двухсторонний плеврит. Диагноз: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, осложненная эксудативным плевритом тяжелое течение. Сепсис: ВСК-эндокардит? Хроническая наркомания? Лейкоцитоз 20?, ВГС. Рекомендовано: Меропенем 1,0 в/в 2 раза, Левофлоксацин 100,0 в/в, Детоксикационная терапия.

> полисегментарная пневмония, бактериальный эндокардит, с учётом иммунодефицита: ВИЧ?, Сепсис? На фоне основного заболевания – осложнение на фракции почек – СКФ =42,5-46,8, при креатинине – 179,3-165,3, мочевине 13,3-21,6, гипонатремия 128-131-129, гипокальцемия 0,98-0,84, К-4,2-3,0, гликемия 7,4-8,2, повышение биллирубина и трансаминаз; в моче следы белка, эритоцитов, лейкоцитов, в крови: гемоглобин 131-113, тромбоцитов 162-150, лейкоцитоз, -26,3-23,1, с нейтрофилезом 96,4-95,3, Алкалоз. По УЗИ ПП уменьшена в диаметре 96х47, ЛП 119х55. Диагноз: ОПП/ОПН/ приренальная стадия 2, с наслоением на ХБП. Рекомендовано: коррекция натрия, кальция, гликемии, консультация эндокринолога, анализ на калцитонин, ВИЧ в работе, антибактериальная терапия 0,5 дозы от настоящей дозы, коррекция лечения по анализам.

эпит.- ед., белок abs, лей 3-4, эр 7-8.
Б/х от 30.01.18: общ. белок 56,5, альбумин 20,7, глюкоза 6,62, бил (общ) 58,08, бил (прямой)-39,38, АЛТ 49,3, АСТ 52,4, креатинин 69,5, мочевина 10,67.
Коагулограмма от 30.01.18: МНО 1,18, ПВ 14,1, ПТИ 84,3, ФГ 2,75
КЩС от 30.01.18: рН-7,47, pO 32, pCO2 28, К-3,8, Na-129, Ca-0,78, глюкоза-9,5 ммоль/л, лактат-2,9 ммоль/л, Beecf -(-3,3)ммоль/л, Beb-(-2,2) ммоль/л.

ИФА на геп В и С от 30.01.18: Аnti-НСV – 27,09 ЕД/л (<1 ЕД/л) , Anti-HBs – 0,375 (<10).
ИФА на ВИЧ от 30.01.18: отрицательно
Д-димер от 30.01.18: ↑ 15,18 мг/л (0,5 мг/л)
Прокальцитонин от 30.01.18: ↑ 11,16 нг/мл (0,5-2 нг/мл)

с/я 89.5, СОЭ-9 мм/ч.
Б/х от 31.01.18: общ. белок 60, альбумин 23,2, глюкоза 8,5, бил (общ) 40,8, АЛТ 49,2, АСТ 52,9, амилаза 41,5, креатинин 69,1, мочевина 10,6.
КЩС от 31.01.18: рН-7,45, pO2 41 , pCO2 41, К-3.9, Na-131, Ca-0.72, глюкоза-8.4 ммоль/л, лактат-2.5 ммоль/л, Beecf -(-3.1)ммоль/л, Beb-(-2.4) ммоль/л.

С-реактивный белок от 31.01.18: ↑ 70,62 мг/л

Рентген ОГК от 31.01.18. (контроль): Справа подключичный катетер. В динамике незначительное уменьшение инфильтративных теней с обеих сторон. Нечеткие контуры смешенного характера. Корни инфильтрированы. Синусы не определяются. Заключение: Двухстороняя полисегментарная пневмония септического характера с деструкцией легких. Пневмоцистная? Двухсторонний плеврит.

СОЭ-15 мм/ч.
ОАК от 01.02.18 время 12:17: лей-25,5, эр-3,31, Нв-9,9, НСТ 0,287, тр-218, с/я 88,7.
ОАМ от 01.02.18: Отн. пл.1030, Ph 5,5, лей +/-, эр +/-
Б/х от 01.02.18: общ. белок 52,1, альбумин 26,5, глюкоза 4,84, бил (общ) 26,3, бил (прямой) 24,0, бил(непрямой), АЛТ 48,8, АСТ 42,5, креатинин 94,0, мочевина 9,6.
Коагулограмма от 01.02.18: МНО 1,33, ПВ 15,9, ПТИ 74,6, ФГ 3,0
КЩС от 01.02.18: К-5,60, Na-134, Ca-1,12,

Из анамнеза: со слов боли в эпигастрии с утра 01.02.18. В анамнезе: хроническая наркомания, бак. эндокардит. Объективно: состояние тяжелое обусловлено симптомом интоксикации. Локально: язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Незначительная болезненность в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины – нет. Перистальтика кишечника – активная. Стула не было два дня. Газы отходят. На момент осмотра данных за острое хирургическое заболевание нет. Рекомендовано: - лечение основной патологии, - УЗИ ОБП в динамике, - осмотр хирурга по месту жительства.

90,2, СОЭ-14 мм/ч.
ОАМ от 02.02.18: Отн. пл. 1020, Ph 5,5, цвет: желт, прозр:мутн, белок следы, лей 7-8, эр 2-3,
Б/х от 02.02.18: общ. белок 52,8, альбумин 23,3, глюкоза 4,02, бил (общ) 26,62, бил (прямой) 29,41, бил(непрямой), АЛТ 34,2, АСТ 24,5, креатинин 30,7, мочевина 5,74.
Коагулограмма от 02.02.18: МНО 1,20, ПВ-24,4, ПТИ 82,4, ФГ 2,2

болезни. Обз.Rгр. легких от 27.01.18, 31.01.18., ранее туберкулезом не болел, туберкулезный контакт отрицает. В анализах мокроты на бак. 3х пр от 01.02.18г. – отриц., а 1553 мокрота по 6-уреt от 02.02.18-отр.В ОАК лейкоцитоз -25,5-27,8, СОЭ-14 мм/ч. В мокроте- стрептококки. Заключение: на момент осмотра данных за активный туберкулез легких не выявлены. Диагноз: Внебольничная полисегментарная пневмония, тяжелое течение. ДН 2 ст. Экссудативный плеврит слева. Наркомания. Рекомендуется: -продолжить лечение и наблюдение. -КТ ОГК. -Лечение основного заболевания.


Консультация нарколога (повторно) от 02.02.18 время:12:00: В сознании-ориентирован, Контакту доступен. На вопросы отвечает по существу заданных. Объективно имеются следы от нестерильных в/в инъекций наркотиков. Со слов пациента в течении 4 лет употреблял наркотики группы опия. Последнее употребление накануне госпитализации. На момент осмотра жалобы на боли и дискомфорт в суставах и конечностях, нарушение сна. Диагноз: «абстинентный синдром». Рекомендовано: Caps Tramadoli 100 мг по 2 капсуле х 3 раза в день, Sol. Brusepami 0,01-2.0 в/м н/н.

мм/ч.
Б/х от 03.02.18: общ. белок 61.3, альбумин 24.9, глюкоза 5.52, бил (общ) 23.0, АЛТ 49.0, АСТ 46.2, креатинин 31.8, мочевина 5.5.
Коагулограмма от 03.02.18: МНО 1,02, ПВ 12,2, ПТИ 97,5, ФГ 2,11
КЩС от 03.02.18: рН-7.39, pO 53, pCO25, К-2.5, Na-142, Ca-0.43, глюкоза-3.3 ммоль/л, лактат-1.2 ммоль/л, Beecf -(-9.9)ммоль/л, Beb-(-9) ммоль/л.

Коагулограмма от 04.02.18: МНО 1,13, ПВ 13,6, ПТИ 87,3, ФГ 2,5
КЩС от 04.02.18: рН-7,44, pO 36, pCO2 44, К-4,8, Na-134, Ca-1,06, глюкоза-6,3 ммоль/л, лактат-1,2 ммоль/л, Beecf -(+3,6)ммоль/л, Beb-(+3,3) ммоль/л.
ОАК от 05.02.18: лей-26,7, эр-3,27,Нв-90,8, НСТ 29,7, тр-297, с/я 86,7, СОЭ-34 мм/ч.
Б/х от 05.02.18: общ. белок 69,8, альбумин 27,3, глюкоза 5,02, бил (общ) 24,0, АЛТ 229, АСТ 223, креатинин 37,8, мочевина 8,2.
КЩС от 05.02.18: рН-7,40, pO 43, pCO2 43, К-3,5, Na-141, Ca-0,91, глюкоза-8,3 ммоль/л, лактат-1,5 ммоль/л, Beecf -(+1,8)ммоль/л, Beb-(+1,6) ммоль/л.

436.