Общее учение об опухолях. Морфологические особенности опухолей из тканей, производных мезенхимы, из эпителия, из нервной ткани презентация

Содержание

Слайд 1Общее учение об опухолях. Морфологические особенности опухолей из тканей, производных мезенхимы,

из эпителия, из нервной ткани

Слайд 2Опухоли
Опухоль - это новообразовавшаяся гетерогенная ткань, в основе формирования которой лежит

бесконечное размножение клеток, обусловленное изменениями в их генетическом аппарате.

Слайд 3Сформированная опухоль отличается особенностями своего роста, обменом веществ, взаимоотношениями с другими

тканями, т.е характеризуется определённой автономностью по отношению к целостному организму, которую можно рассматривать и как определенную самостоятельность в дальнейшем её развитии.

Слайд 4Опухоль может возникать из любой ткани, которая способна к процессам пролиферации,

но из высокоспециализированных, зрелых клеток она не возникает. Уровень заболеваемости и смертности от опухолей различен, что объясняют состоянием экологии, этническими обычаями, наследственностью.

Слайд 5Наиболее важными являются следующие теории опухолевого роста:
физико-химическая тория (теория канцерогенов),


вирусогенетическая теория,
полиэтиологическая теория.

Слайд 6В соответствии с физико-химической теорией основная роль принадлежит действию физических и

химических канцерогенов, то есть веществ, способных вызвать опухоль.

Слайд 7К физическим канцерогенам относят:
солнечную, космическую, ионизирующую радиацию,
радиоактивные вещества.

Физические

канцерогены реализуют своё действие через повреждение генома клетки.

Слайд 8Канцерогенный эффект обозначенных факторов может потенцироваться так же действием других канцерогенных

агентов - химических (табакокурение, анилин, асбест) и вирусных (вирус папилломы человека, вирус Абштайна-Барра, вирус гепатита В и С). Сторонники вирусно-генетической теории считают, что опухоли могут вызываться так называемыми онкогенными вирусами, в составе которых выявлены ДНК и РНК.

Слайд 9ДНК-вирусы дают злокачественную трансформацию клеток в 1:107 случаев, чаще всего они

вызывают инфекционные заболевания (аденовирус, вирус ветряной оспы, вирус гепатита В). РНК-вирусы чаще вызывают злокачественные трансформации клеток, потому что, выходя из клетки, они не повреждают её мембран и она не погибает, как в случае с ДНК-вирусами.

Слайд 10Полиэтиологическая теория объединяет все остальные существующие факторы, которые могут изменять геном

клетки и приводить к их злокачественной трансформации.
На основе обозначенных теорий можно сформулировать пато- и морфогенез опухолей. Патогенез (канцерогенез) рассматривает механизмы зарождения опухолей, виды и механизмы бластоматозного действия разнообразных патогенных агентов.

Слайд 11Стадии опухоли
Различают следующие стадии:
Стадия инициации предусматривает изменения в геноме соматической клетки

под влиянием патогенных (канцерогенных) агентов.

Слайд 12Промежуточная стадия - активация протоонкогенов (нормальные гены клеток) с их переходом

в онкогены, которые кодируют продукцию онкобелков в результате нарушения функции регуляторных генов. Активация протоонкогенов сопровождается супрессией антионкогенов.
Стадия промоции - происходит опухолевая трансформация клетки с неограниченным, бесконтрольным их ростом и образование опухоли.

Слайд 13Механизмы активации протоонкогена:
Инсерционный механизм - появление вирусных генов в составе генома

соматической клетки активирует расположенные рядом протоонкогены.
Хромосомные транслокации - наблюдаются при лимфоме Беркита, хроническом миелолейкозе.
Точечные мутации.
Амплификация - увеличение количества копий гена.

Слайд 14Морфогенез
Морфогенез - это процесс становления и развития опухоли в морфологическом отображении.

Различают два морфогенетических варианта возникновения опухолей.

Слайд 151. Появление опухолей без каких-либо предшествующих изменений в материнской ткани -

одномоментное, внезапное, на фоне нормальной ткани. Онкопроцесс возникает "de novo" из одной трансформированной клетки (уницентрический характер роста).

Слайд 162. Появление опухоли происходит не случайно, а постепенно, поэтапно, по отдельным

стадиям возникающих изменений в материнской ткани:
a) Предопухолевая стадия - диффузная или очаговая гиперплазия, дисплазия;
b) Стадия "cancer in situ" - неинвазивный рак, когда сохраняется целостность базальной мембраны, не образовываются строма и сосуды;

Слайд 17
Плоскоклеточная карцинома in situ

Слайд 18c) Стадия инвазивного роста - стадия сформированной злокачественной опухоли;
d) Метастазирование.
Некоторые из

опухолей могут проходить стадию доброкачественной опухоли (рак желудка, толстой кишки).

Слайд 19
Селезёнка с метастазами меланомы

Слайд 20Характеристика отдельных признаков
Внешний вид опухоли разнообразен. Чаще всего она имеет вид

узла с неровной поверхностью или представлена диффузной формой, в виде утолщения из материнской ткани, отличаясь от неё только цветом и консистенцией.

Слайд 21Размер опухоли зависит от её "возраста", хотя имеет значение, как характер

самой опухоли, так и строение материнской ткани. Если опухоль не имеет заметного вредного воздействия на организм, то может достигнуть значительных размеров, в других случаях организм гибнет значительно раньше.

Слайд 22
Врождённая назофарингеальная тератома

Слайд 23Консистенция опухоли также бывает разной: то более плотной (опухоли из костной,

хрящевой, фиброзной ткани), то более рыхлой, когда в опухоли преобладает паренхима над стромой.
Одной из характеристик опухолей является автономность их развития, которая носит относительный характер, потому что опухолевая ткань постоянно получает от макроорганизма разнообразные продукты питания, кислород, гормоны, цитокины, которые поступают с током крови.

Слайд 24Кроме того, на её рост влияет иммунная система. Иначе говоря, автономность

опухоли необходимо понимать не как определенную независимость опухолевых клеток от организма, а как приобретение ими свойств саморегуляции. У злокачественных опухолей (раки, саркомы) автономность более выражена.

Слайд 25Они растут быстро, разрушая материнскую ткань; в доброкачественных опухолях она менее

выражена, некоторые из них поддаются регуляторным воздействиям организма, растут медленно, не разрушая материнской ткани. В обоих случаях клетки переходят на аутокринный механизм регуляции своего развития, продуцируя факторы роста или онкобелки - аналоги факторов роста.

Слайд 26Строение опухолей
Строение опухолей разнообразно в зависимости от того, из какой ткани

они образуются, каков характер и направление их роста. Различают органоидный и гистоидный типы строения. В первом случае опухоль состоит из чётко ограниченных двух элементов: паренхимы и стромы.

Слайд 27Они не изолированы друг от друга, а тесно связаны между собой

биологически и гистогенетически в единое целое. Питание паренхимы зависит от состояния кровоснабжения через сосуды стромы, с другой стороны паренхима влияет на состояние стромы (количество и характер стромы зависят от характера и состояния паренхимы).

Слайд 28В другом случае в некоторых опухолях строма может быть нерезко выраженной

и представлена только сосудами с небольшим количеством соединительной ткани (гистоидный тип строения)
Сегодня получены убедительные экспериментальные данные про появление клеточных элементов стромы опухолей из предшествующих нормальных соединительнотканных производных тканей, окружающих опухоль.

Слайд 29Опухолевые клетки влияют на образование стромы - выделяют цитокины, которые активируют

пролиферацию соединительнотканных клеток, секретируют коллаген, фибронектин, стимулируют процессы ангиогенеза, а так же миграцию в строму клеток гематогенного происхождения - моноцитов, плазмоцитов, лимфоидных элементов.

Слайд 30Рост опухоли
Рост опухоли характеризуется значительной разнообразностью. Однако она всегда растёт

сама из себя, т.е за счет размножения своих собственных клеток, каких бы размеров и распространённости она бы не достигала. Как правило, никакие новые клетки в процесс роста не включаются.

Слайд 31В отдельных случаях происходит неопластическая трансформация в границах опухолевого поля. Различают

разные типы роста опухолей - экспансивный, инфильтративный, экзофитный, эндофитный, уницентрический, мультицентрический.

Слайд 32
Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря

Слайд 33
Скирр

Слайд 34При экспансивном росте (характерный для доброкачественных опухолей) не наблюдается разрушение окружающих

тканей, рост идет с постепенным отделением опухоли и появлением капсулы, что отделяет опухоль от материнской ткани.

Слайд 35
Лейомиома матки

Слайд 36Инвазивный (инфильтративный) рост, наоборот характерен для злокачественных опухолей. Он характеризуется разрушением

окружающих тканей (гистолиз).

Слайд 37Вместе с тем, инвазивный рост не всегда совпадает с злокачественностью опухоли

- существует группа так называемых полузлокачественных опухолей, которые растут инфильтративно ,но не дают метастазов, а морфологически являются зрелыми формами. Вследствие инвазивного роста злокачественные опухоли бывают спаянными с окружающими тканями и поэтому клинически, являются недвижимыми. Их граница с материнской части бывает нечеткой.

Слайд 38Скорость роста опухоли зависит от её вида. Незрелые (злокачественные) опухоли, которые

преимущественно состоят из паренхимы, растут довольно быстро, тогда как зрелые, а так же опухоли с относительно развитой стромой растут довольно медленно. Скорость роста опухоли является одной из самых важных признаков злокачественности опухоли, потому что от этого зависит степень прорастания и разрушения окружающих тканей.

Слайд 39Поэтому можно сказать, что наиболее быстро растут злокачественные опухли, элементы которых

наименее зрелые. Некоторые значения для скорости роста могут иметь такие факторы, как воспаление, период полового созревания, беременность, стресс и др. инвазия чаще всего наблюдается в направлении наименьшего сопротивления: по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов.

Слайд 40При экзофитном росте опухоль растет наружу или внутрь органа. При этом

она может заполнять значительную его часть (рак желудка, кишечника, бронха). При энодофитном росте опухоль растёт в средину органа. При этом внешне она может быть незаметна и выявляется только на разрезе ткани, в виде ткани, которая прорастает стенку полого органа.

Слайд 41При возникновении опухоли из одного зародыша говорят про уницентрический характер ее

роста, при росте опухоли из нескольких опухолевых зародышей говорят про мультицентрический характер роста. В последнем случае появляется несколько опухолевых узлов в одном органе (хондрома пальцев), в других случаях можно говорить про однотипные опухоли, которые возникают одновременно или постепенно в разных частях организма абсолютно независимо одно от другой.

Слайд 42Такие опухоли практически всегда носят системный характер, то есть возникают в

определённых системах организма (многочисленные опухоли кожи - липоматоз; нервной системы - нейрофиброматоз или болезнь Реклингаузена, гемобластозы и др.). кроме того возможно и одновременное образование нескольких опухолей у одного и того же больного.

Слайд 43Одной из важных признаков опухолей является их прогрессия, то есть тенденция

в направлении постоянной клональной эволюции опухолевых клеток. Определено, что большинство опухолей возникает из одной клетки одного опухолевого зародыша, то есть имеют моноклональный характер роста.

Слайд 44По мере роста опухоль становится всё более гетерогенной, т.е появляются разнообразные

клеточные клоны, которые "обеспечивают" разнообразные признаки растущей злокачественной опухоли (рецидивы, метастазы, инвазивный рост, атипизм).

Слайд 45Атипизм (катаплазия клеток)
Рост опухоли характеризуется значительной разнообразностью. Однако она всегда

растёт сама из себя, т.е за счет размножения своих собственных клеток, каких бы размеров и распространённости она бы не достигала. Как правило, никакие новые клетки в процесс роста не включаются.

Слайд 46Атипизм является едва ли не самым важным признаком опухоли, который определяет

происхождение опухоли, её морфологию, место в квалификационной схеме, особенности клинических проявлений и прогноз. Этот признак лежит в основе таких проявлений опухолевого роста, которые раньше объединялись терминами анаплазия и катаплазия, которые употребляются и до сегодняшнего дня.

Слайд 47Морфологический атипизм опухоли может быть тканевым и клеточным. Тканевой атипизм характеризуется

нарушением тканевых взаимоотношений, характерных для нормальных тканей либо органов. Основу его составляют нарушения соотношений паренхимы и стромы, а также изменения размеров и формы тканевых структур.

Слайд 48Клеточный атипизм на светооптическом уровне характеризуется полиморфизмом либо, напротив, мономорфностью клеток,

ядер и ядрышек, гиперхроматозом, нарушением (увеличением) кариоплазматического индекса вследствие увеличения размеров ядер, ассиметричных гипо- и гиперхромных митозов и др.

Слайд 49Клеточный атипизм иногда бывает настолько выраженным, что установить гистогенез опухоли невозможно,

а при достижении ею крайней степени катаплазии возникает мономорфность опухолевых клеток, что клинически отличается значительной агрессивностью в своем развитии. Появление безграничного размножения клеток в опухоли, а так же патологических фигур митозов поясняется снижением концентрации в ней кейлонов - белков-регуляторов клеточной пролиферации.

Слайд 50На ультраструктурном уровне морфологический атипизм характеризуется изменениями ядра и цитоплазмы опухолевой

клетки. В ядре наблюдается неупорядоченность в расположении хроматина в виде скоплений под кариолеммой: вырастает количество гетерохроматина (содержит неактивную ДНК) по отношению к эухроматину (содержит активную ДНК).

Слайд 51В ядрах находятся разнообразные включения (пузырьки, бухтообразные инвагинации кариолеммы), возрастают размеры

ядрышек. В цитоплазме уменьшается количество митохондрий, появляются большие по размерам органеллы, возрастает количество рибосом, увеличивается количество контактов кариолеммы с мембранами органелл.

Слайд 52Биохимически анаплазия (атипизм) проявляется рядом особенностей обмена веществ в опухолевых клетках,

что включает различные комбинации отклонений от нормы. Ткани опухоли богаты холестерином, гликогеном и нуклеиновыми кислотами, гликолитические процессы преобладают над окислительными, что характеризуется накоплением молочной кислоты.

Слайд 53Гистохимический атипизм отражает как морфологические, так и биохимические особенности опухоли. Он

характеризуется тем, что в клетках наблюдаются различные гистохимические изменения в активности различных ферментов, накоплении и перераспределении гликоаминогликанов, белков и липидов. В отдельных опухолях выявлены специфические ферменты, что имеет важное значение для дифференциальной морфологической диагностики.

Слайд 54Антигенный атипизм характеризуется антигенной разнообразностью антигенного состава опухоли. Различают: антигены вирусных

опухолей, антигены опухолей, вызываемых канцерогенами, опухолеспецифические антигены, эмбриональные антигены, гетероорганные антигены.

Слайд 55Функциональные нарушения в опухолевых клетках зависят от степени морфологической и биохимической

атипии (катаплазии). Более дифференцированные опухоли сохраняют функциональные особенности клеток материнской ткани. Малодифференцированные теряют, как правило функции материнской ткани (органа), что может иметь неблагоприятные последствия (опухоли надпочечниковой, поджелудочной желез).

Слайд 56Метастазирование опухолей
Любая опухоль вначале образует, так называемый, первичный узел. Доброкачественные опухоли

так и остаются в виде медленно растущего узла.

Слайд 57Злокачественные опухоли, напротив, благодаря инвазивному росту проникают в лимфатические и кровеносные

сосуды, их клетки переносятся в другие органы, где образуются вторичные узлы (метастазы), которые бывают гематогенными, лимфогенными, имплантационными, периневральными.

Слайд 58Процесс метастазирования носит каскадный характер и проявляется в виде отдельных стадий:

инвазии опухолевых клеток в просвет сосуда; транспорт опухолевого эмбола; адгезия клеток к поверхности эндотелия и выход в периваскулярное пространство (экстравазация); формирование вторичных узлов (метастазов).

Слайд 59Все опухоли можно классифицировать по двум наиболее распространенным принципам: клинико-анатомическим и

гистогенетическим.

Слайд 60Классификация опухолей
По клинико-анатомическому принципу различают зрелые, гомогенные либо доброкачественные опухоли и

незрелые, гетерологичные, либо злокачественные опухоли (раки и саркомы).

Слайд 61Доброкачественные опухоли состоят из более дифференцированной ткани с признаками тканевого (а

не клеточного атипизма), растут в основном экспансивно (исключение составляют,так называемые, опухоли с местно деструирующим ростом, или полузлокачественные опухоли из сосудов, хряща, фиброзной ткани и др.), не дают метастазов.

Слайд 62Как правило, в этих опухолях редко наблюдается некроз (распад), однако иногда

возникает амилоидоз или гиалиноз стромы, кровоизлияния. Злокачественными являются опухоли, которые состоят из недифференцированной ткани с признаками клеточного и тканевого атипизма, для них характерными являются инфильтративный рост, возникновение метастазов, рецидивы, а так же некроз (распад) с развитием кровотечений и кровоизлияний.

Слайд 63 На основании гистогенетического принципа различают опухоли добро- и злокачественного характера:
1.

органонеспецифические эпителиальные опухоли
2. органоспецифические эпителиальные опухоли
3. мезенхимальные опухоли
4. опухоли из меланинбразующей ткани
5. опухоли нервной системы и оболочек мозга

Слайд 64 6. опухоли системы крови
7. тератомы
Таким образом, проблема опухолей

является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Это связано с высокой частотой их распространения и отсутствием чётких представлений в разных аспектах проблемы (этиология, пато- и морфогенез, классификация и др.).

Слайд 65В последние годы выделяются отдельные тенденции относительно эпидемиологии разных опухолей. Так,

например, наблюдается возрастание показателей заболеваемости и смертности от рака во всех странах мира. Раковые заболевания начинают появляться во всех возрастных группах, хотя чаще всего - после 50 лет.

Слайд 66Выявлены половые отличия частоты заболеваемости определёнными формами рака среди мужчин и

женщин, а также структура заболеваемости и смертности от онкозаболеваний постоянно изменяется в связи с повышением частоты одних заболеваний и уменьшением частоты других.

Слайд 67Неэпителиальные опухоли
К неэпителиальным опухолям относятся новообразования мезенхимального и нейроэктодермального происхождения. Это

наиболее многочисленная и наиболее разнообразная по гистологической структуре группа опухолей.

Слайд 68В конце 40-х годов этого столетия по предположению выдающегося американского онкопатолога

A.P.Stout значительная часть этих опухолей, расположенных между эпидермисом и костной системой, была выделена в отдельную группу под названием "опухоли мягких тканей ". Через 20 лет этот термин был принят во всех странах и положен в основу международной организации ВОЗ.

Слайд 69На сегодняшний день эта группа опухолей мягких тканей насчитывает 115 отдельных

нозологических форм опухолей и опухолеподобных процессов.

Слайд 70С чем была связана необходимость выделения такой группы? Она обусловлена тем,

что при диагностике и классификации неэпителиальных опухолей возникают значительные трудности, связанные со странным морфологическим видом различных по происхождению новообразований как в группе злокачественных, так и доброкачественных опухолей, а также наличием довольно большой группы опухолеподобных и так называемых псевдосаркоматозных процессов.

Слайд 71Принятие и использование специалистами разных стран единой классификации сделало возможным сопоставить

материал их наблюдений, накопить большой опыт по дифференциации этих опухолей, что способствовало профессиональному росту всех онкологов - как клиницистов, так и морфологов.

Слайд 72Особенной численностью различных гистологических вариантов структур отличается группа опухолей мезенхимального происхождения.

Мезенхима в онтогенезе даёт начало соединительной ткани, сосудам, мышцам, тканям опорно-двигательного аппарата, серозным оболочкам, которые при определённых условиях могут служить источником возникновения опухолей.

Слайд 73ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Классификации опухолей мягких тканей отличаются сложностью и неоднозначностью. Как

все опухоли, новообразования мягких тканей классифицируют по гистогенезу, степенью зрелости и клиническим течением:

Слайд 741. Опухоли фиброзной ткани:
1. 1. Зрелые, доброкачественные:
фиброма;
десмоид.
1. 2. Незрелые, злокачественные:
фибросаркома.

Слайд 752. Опухоли из жировой ткани:
2. 1. Зрелые, доброкачественные:
липома;
гибернома.
2. 2 Незрелые,

злокачественные:
липосаркома;
злокачественная гибернома.

Слайд 763. Опухоли мышечной ткани (из гладкой и поперечно-полосатой):
3. 1. Зрелые, доброкачественные

из гладких мышц:
лейомиома.
3. 2. Зрелые, доброкачественные из поперечно-полосатых мышц:
рабдомиома
3. 3 Незрелые, злокачественные из гладких мышц;
лейомиосаркома.

Слайд 773. 4. Незрелые, злокачественные из поперечно-полосатых мышц:
рабдомисаркома.

Слайд 784 Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов:
4. 1 Зрелые, доброкачественные:
гем- (лимф-) ангиома;
гемангиоперицитома;
гломусанпома.


4. 2. Незрелые, злокачественные:
гем- (лимф-) ангиоендотелиома;
злокачественная гемангиоперицитома.

Слайд 795. Опухоли синовиальних тканей:
5.1. Зрелые, доброкачественные:
доброкачественная синовиома.
5. 2 Незрелые,

злокачественные
злоякачественная синовиома.

Слайд 806 Опухоли мезотелиальной ткани:
6.1. Зрелые, доброкачественные:
доброкачественная мезотелиома.
6.2. Незрелые, злокачественные:
злоякачественная

мезотелиома.

Слайд 81Кроме опухолей мягких тканей, к неэпителиальным опухолям относятся новообразования из меланинобразующей

ткани, а так же костей, которые делятся на костнообразующие и хрящеобразующие: из них зрелые, доброкачественные - хондростеома,незрелые, злокачественные - хондроостеосаркома.

Слайд 82ЗРЕЛЫЕ, ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СОБСТВЕННО СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Фиброма - это зрелая опухоль, из

волокнистой соединительной ткани. Встречается во всех возрастных группах с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин. Судить про истинную частоту этих новообразований очень тяжело, потому что многие авторы относят к фибромам различные по гистогенезу опухоли, в которых преобладает соединительнотканный компонент.

Слайд 83Локализуется чаще между эпидермисом и костью в подкожно-жировой клетчатке, в сухожилиях

и фасциях верхних и нижних конечностей, туловища. Во внутренних органах эта опухоль встречается крайне редко.
Макроскопически фиброма имеет вид узла с четкими границами, плотной или мягкой консистенции в зависимости от гистологического строения, на разрезе розово-бежевого цвета с выраженной волокнистостью.

Слайд 84
Фиброма яичника

Слайд 85
Фиброма яичника на разрезе

Слайд 86Микроскопически фиброма представлена пучками соединительнотканных волокон, которые имеют разную длину и

толщину, расположенных в разных направлениях. Полиморфизм фибробластов выражен слабо, ядра гиперхромны.

Слайд 87
Дерматофиброма, микроскопический вид

Слайд 88В зависимости от преобладания клеточного или волокнистого компонентов различают два вида

фибром: плотную- с доминированием коллагеновых пучков над клетками и рыхлую, которая состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, с большим количеством клеток.

Слайд 89Клинически фиброма растёт медленно, не имеет общего воздействия на организм, если

не располагается в жизненно важных органах, то её течение - доброкачественное. Вероятность малигнизации невелика. Исключение составляют мягкие фибромы, которые нередко рецидивируют. Некоторые авторы мягкую фиброму относят к дифференцированным фибросаркомам.

Слайд 90Десмоид (десмоидная фиброма) - соединительное новообразование которое по гистологической картине напоминает

фиброму. Отличается инфильтративным ростом. Тканевой и клеточный атипизм выражены слабо. Встречается в большинстве случаев у женщин после родов. В редких случаях наблюдается у мужчин и детей. В зависимости от локализации различают:

Слайд 91- абдоминальный десмоид ( при локализации в толще передней брюшной
стенки);
-

экстраабдоминальный десмоид.
Абдоминальный десмоид протекает относительно доброкачественно, не склонен к малигнизации. Экстраабдоминальный десмоид или агрессивный фиброматоз наблюдается часто в молодом возрасте и у мужчин, и у женщин. Локализуется в зоне апоневрозов и фасции на конечностях, в плечевом поясе, ягодицах.

Слайд 92Отличается быстрым агрессивным инфильтративным ростом, несмотря на отсутствие большого количества митозов.

Часто рецидивирует, нередко малигнизируется.

Слайд 93
Десмоид

Слайд 94
Десмоид

Слайд 95Злокачественные опухоли собственно соединительной ткани
Фибросаркома - незрелая злокачественная опухоль волокнистой соединительной

ткани. Фибросаркомы являются относительно редкими опухолями. В прошлом они по частоте занимали первое место среди неэпителиальных злокачественных новообразований.

Слайд 96После того, как по предложению Стаута фибросаркомами начали считать только те

злокачественные опухоли, которые продуцируют зрелый коллаген I или III типа и не образуют других структур. Многие опухоли, которые расценивались как фибросаркомы, были классифицированы как синовиальные саркомы, злокачественные гистиоцитомы, лейомиосаркомы. Локализуются опухоли чаще всего на бедре, плече, туловище.

Слайд 97Макроскопически фибросаркома может расти в виде узла и в виде инфильтрата
Микроскопически

она состоит из незрелых фибробластоподобных клеток и коллагеновых волокон. В зависимости от степени катаплазии клеток различают дифференциированные и низкодифференциированные фибросаркомы.

Слайд 98
Дерматофибросаркома

Слайд 99
Фибросаркома

Слайд 100Дифференцированные фибросаркомы характеризуются выраженным полиморфизмом и гиперхромией ядер. Для низкодифференциированных фибросарком

характерен моноформизм, дихромия и гипохромия ядер, много атипичных митозов. Два наиболее неблагоприятных в прогностическом отношении признака фибросарком - это гипохромия ядер и участки миксоматоза.

Слайд 101Метастазируют фибросаркомы в большинстве случаев гематогенным путем в легкие, реже в

печень , после этого лимфогенно в регионарные лимфоузлы. Прогноз при низкодифференцированных фибросаркомах значительно хуже (в первые пять лет умирают около 50 % больных)

Слайд 102Зрелые, доброкачественные опухоли из жировой ткани
Липома - одна из наиболее часто

встречающихся опухолей мягких тканей. Встречается чаще у женщин всех возрастных групп. Может возникнуть везде, где есть жировая ткань. Редко может локализоваться во внутренних органах. Нередко бывают множественные.

Слайд 103Макроскопически липома чаще имеет вид узла частичной структуры (много прослоек соединительной

ткани), мягко-эластичной консистенции, желтого цвета, по внешнему виду напоминает жировую ткань. При локализации между мышцами может быть нечетко отделена, симулируя инфильтративный рост. Может достигать больших размеров (свыше 20 см), особенно при забрюшинной локализации.

Слайд 104
Липома тонкого кишечника

Слайд 105
Липома тонкого кишечника

Слайд 106
Липома тонкого кишечника

Слайд 107Микроскопически опухоль в основном построена, как обычная жировая ткань и отличается

от нее разными размерами частиц и жировых клеток. Наличие большого количества прослоек плотной волокнистой соединительной ткани говорит о фибролипоме. Достаточное количество сосудов в опухоли в некоторых случаях позволяет говорить об ангиолипоме.

Слайд 108Клинически в большинстве случаев липома отличается доброкачественным протеканием. Однако, в связи

с мультицентрическим ростом, могут возникать рецидивы вследствие неполного удаления опухолевого поля. При забрюшинной локализации нередко отмечается малигнизация опухоли.

Слайд 109Гибернома - зрелая доброкачественная опухоль из бурого жира. Чаще встречается у

женщин всех возрастных групп. Бурый жир обычно встречается у человека в эмбриональном периоде. Микроскопически клетки бурого жира отличаются наличием в цитоплазме множества жировых вакуоль, которые придают ей пенистый вид, ядра располагаются в центре клетки.

Слайд 110Гибернома локализуется чаще всего на шее, спине, бедрах, стенке живота, в

средостении, т.е. в местах, где в норме и в эмбриогенезе содержится бурый жир.
Макроскопически имеет форму узла частичной структуры, бурого цвета.

Слайд 111Микроскопически состоит из полигональных и круглых клеток, они формируют частицы, которые

отделены тонкими прослойками соединительной ткани. Ядра клеток размещены центрально, содержат одно ядрышко. Цитоплазма мелкозернистая, эозинофильная или пенистая (мультилокулярные жировые клетки). Химический состав жира различается даже в одной клетке. Часто выявляется холестерин, который хорошо виден в поляризованном свете.

Слайд 112Гибернома не рецидивирует и не метастазирует.


Слайд 113Незрелые, злокачественные опухоли из жировой ткани
Липосаркома - незрелая злокачественная опухоль из

жировой ткани. Опухоли чаще встречаются у мужчин всех возрастных групп. Чаще всего они возникают в мягких тканях бедер, голени и забрюшинной области. Опухоли могут достигать больших размеров, а их масса может достигать нескольких килограммов.

Слайд 114Макроскопически липосаркома имеет форму узла или конгломерата узлов с инфильтрацией окружающих

тканей. Консистенция плотная, поверхность разреза сочная, пестрая - с ячейками ослизнения, кровоизлияний и некроза. Нередко бывает белой, сочной, напоминает "рыбье мясо".
Микроскопически резко выраженный тканевой и клеточный полиморфизм. Она состоит из липобластов разной степени зрелости, встречаются гигантские клетки с химерическими ядрами.

Слайд 115
Липосаркома

Слайд 116
Липосаркома

Слайд 117
Липосаркома

Слайд 118
Липосаркома

Слайд 119На основании доминирования других клеточных форм, которые составляют опухоль, различают:

высоко-дифференцированную липосаркому;
полиморфную

(низкодифференцированную липосаркому).

Слайд 120Последняя отличается наиболее злокачественным протеканием. Поскольку липосаркомы зачастую могут быть множественными,

развиваясь одновременно или последовательно в одной или в разных участках тела, очень тяжело судить о частоте метастазирования. Большинство вариантов липосарком клинически протекают медленно и редко дают метастазы.

Слайд 121Некоторые из них, например, круглоклеточная липосаркома, не отличается течением от других

сарком - растет быстро, рецидивирует и дает большей частью гематогенные метастазы в легком.

Слайд 122Злокачественная гибернома - незрелая, злокачественная опухоль из бурого жира. Локализация опухоли,

пол и возраст больных совпадают с аналогичными показателями для гиберномы.
Макроскопически злокачественная гибернома напоминает липосаркому. При локализации под кожей нередко покрывается язвами.

Слайд 123Микроскопически характерный резко выраженный полиморфизм мультилокулярных клеток, которые имеют полигональную форму.

Очень много гигантских одно- и многоядерных клеток с базофильной гомогенной и мелкозернистой цитоплазмой. Митозов мало.
Очень редко метастазирует - большей частью в легкие гематогенным путем.

Слайд 124
Гибернома

Слайд 125
Гибернома

Слайд 126Опухоли мышечной ткани (из гладкой и поперечно-полосатой)
Лейомиома - зрелая, доброкачественная опухоль

из гладких мышц. Возникает в любом возрасте и у мужчин, и у женщин.
Локализуется лейомиома в коже (из мышц, которые поднимают волосы из стенки сосудов), в матке, в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта.

Слайд 127Макроскопически опухоль представляет собой четко отделенный узел плотной консистенции, волокнистый на

разрезе. Размеры опухоли очень изменчивы, иногда лейомиома может достигать размера 30 см и больше. Нередко лейомиомы бывают множественными или изолированными, или формируют конгломерат узлов.

Слайд 128
Лейомиома матки

Слайд 129Микроскопически лейомиома образована из опухолевых клеток веретенообразной формы, которые формируют пучки,

идущие в разных направлениях. При специальных методах исследования в цитоплазме обнаруживаются миофибриллы. Иногда ядра в миоме образовывают ритмические структуры, так называемые палисадные структуры, которые служат показателем роста опухоли. При преобладании компонента соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Слайд 130Чем больше в опухоли соединительной ткани, тем медленнее она растет. При

достаточном количестве сосудов опухоль называют ангиолейомиомой. По форме клетки выделяют эпителиоидную лейомиому. Все варианты лейомиом протекают доброкачественно. Наибольшее клиническое значение имеют фибромиомы матки. Лейомиомы матки часто возникают у женщин в возрасте 30-50 лет. По гистологической картине они чаще имеют строение фибромиомы.

Слайд 131
Лейомиома матки

Слайд 132
Лейомиома матки

Слайд 133В зависимости от локализации в матке различают лейомиомы:
субмукозные;
интрамуральные (в толще мышечной

стенки);
субсерозный.

Слайд 134Интрамурально расположенные фибромиомы практически протекают бессимптомно, при субмукозной локализации нередко в

клинике наблюдаются частые мелкие кровотечения, иногда возможные выраженные маточные кровотечения, которые требуют оперативного вмешательства. Субсерозно расположенные узлы могут сдавливать мочеточники с развитием гидронефроза, пиелонефрита.

Слайд 135В постклимактерический период описано обратное развитие опухолевых узлов. Необходимо знать, что

быстрый рост опухоли в этот период свидетельствует о возможной малигнизации новообразования.

Слайд 136Лейомиосаркома (злокачественная лейомиома) - незрелая злокачественная опухоль из гладкой мышечной ткани.

Локализуется чаще в желудочно-кишечном тракте, большей частью в толстой кишке, после этого - в забрюшинной полости, в мягких тканях конечностей, в матке. Встречается чаще в молодом возрасте, крайне редко у детей.

Слайд 137Макроскопически чаще имеет форму узла, который может достигать в диаметре свыше

30 см. Инфильтрирующий рост не всегда очевиден.

Слайд 138
Лейомиосаркома матки

Слайд 139Микроскопически есть два варианта лейомиосарком - высоко- и низкодифференцированные. Высокодифференцированные очень

тяжело отличить микроскопически от лейомиом

Слайд 140Самым важным дифференциальным признаком является наличие множества атипичных митозов. Низкодифференцированные лейомиосаркомы

характеризуются резкой катаплазией опухолевых клеток, появлением гигантских клеток, значительно выраженным полиморфизмом.

Слайд 141
Лейомиосаркома матки

Слайд 142
Лейомиосаркома матки

Слайд 143
Лейомиосаркома матки

Слайд 144Лейомиосаркомы рано и широко метастазируют большей частью гематогенным путем, давая множественные

метастазы в печень, легкие, нередко - в головной мозг. Иногда метастазы могут быть выявлены в клинике раньше, чем основная опухоль. Особенно при ее забрюшинной локализации и локализации в толстой кишке.

Слайд 145Рабдомиома - зрелая, доброкачественная опухоль из поперечно-полосатых мышц. Встречается редко. Описана

во всех возрастных группах, чаще у детей и новорожденных. Локализуется на голове, шее, туловище, верхних и нижних конечностях. Выделяют отдельно рабдомиомы языка, сердца и женских половых органов.
Макроскопически может иметь форму узла и инфильтрата.

Слайд 146
Рабдомиома сердца

Слайд 147Микроскопически клетки опухоли копируют разной степени дифференцирования мышечные элементы разной формы

- большие овальные, полосовидные. Поперечная полосатость выявляется тяжело, в основном в вытянутых полосатых клетках. В цитоплазме клеток обнаруживают гликоген. Фигуры митоза будут отсутствовать.

Слайд 148
Рабдомиома сердца

Слайд 149Клинически протекают доброкачественно, за исключением рабдомиом сердца и языка, которые являются

причиной смерти больных.

Слайд 150Рабдомиосаркома - незрелая, злокачественная опухоль из поперечно-полосатых мышц. Встречается чаще, чем

рабдомиомы. У детей рабдомиосаркома является одной из наиболее частых опухолей, уступая по частоте лишь нефробластоме (опухоль Вильмса) и нейробластоме.

Слайд 151Локализуется в толще мышц нижних, реже - верхних конечностей, в забрюшинной

клетчатке, средостении, на лице, шее, носоглотке, в мочеполовых органах.
Макроскопически опухоль представляет собой узел, диаметром до 20 см и более.

Слайд 152
Рабдомиосаркома

Слайд 153Микроскопически характерный полиморфизм, обусловленный тем, что опухолевые клетки копируют в своем

строении зародышевые мышечные клетки на разных этапах эмбриогенеза и отличаются значительной катаплазией.

Слайд 154
Рабдомиосаркома

Слайд 155Для постановки диагноза используют методики, которые позволяют выявить поперечную полосатость в

цитоплазме клеток, электронную микроскопию для выявления миофибрил, а также иммунногистохимическое типирование с использованием моноклональных антител.
Рабдомиосаркома отличается высокой степенью злокачественности. Часто рецидивирует, дает множественные гематогенные метастазы в печень и легкие.

Слайд 156Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов
Гемангиома - зрелая, доброкачественная опухоль из сосудов.

Часть этих опухолей относится к недостаткам развития сосудистой системы опухолеподобного характера, часть - к истинным бластомам.

Слайд 157В зависимости от того, какие сосуды копируют новообразование, различают следующие виды

гемангиом:

капиллярную;
венозную;
кавернозную;
артериальную.


Слайд 158Капиллярная гемангиома - это истинное новообразование с пролиферацией эндотелиальных клеток и

формированием атипичных капилляров. Локализуется чаще всего в коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. Нередко бывает множественной. Чаще встречается у детей женского пола.

Слайд 159Макроскопически представлена красным или синюшным узлом с гладкой или бугристой поверхностью,

в разрезе имеет пористое строение. Если опухоль локализуется в коже, при нажиме узел становится белым.
Микроскопически опухоль состоит из разветвленных сосудов капиллярного типа с узким просветом, который не всегда заполнен кровью. Эндотелий отечный, гиперхромный.

Слайд 160Капилляры могут формировать нечетко отделенные дольки, которые создают вид инфильтрирующего роста.


Слайд 161
Гемангиома

Слайд 162Саркома Капоши (ангиосаркома Капоши) представляет собой множественные злокачественные новообразования дермы (собственно

кожи). Распространенность этого заболевания в целом невелика, однако саркома Капоши занимает первое место среди злокачественных новообразований, поражающих больных ВИЧ-инфекцией, достигая цифр 40-60%.

Слайд 163Обычно опухоль имеет пурпурную окраску, но цвет может иметь различные оттенки:

красный, фиолетовый или бурый. Опухоль может быть плоской или слегка возвышаться над кожей, представляет собой безболезненные пятна или узелки. Почти всегда располагается на коже, реже - на внутренних органах. Саркома Капоши часто сочетается с повреждением слизистой неба, лимфоузлов. Течение заболевания медленное.

Слайд 164Гистологическая структура опухоли характеризуется множеством хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и

пучков веретенообразных клеток. Характерна инфильтрация опухоли лимфоцитами и макрофагами. Сосудистый характер опухоли резко увеличивает риск кровотечений.

Слайд 165
Саркома Капоши

Слайд 166
Саркома Капоши

Слайд 167
Саркома Капоши

Слайд 168
Саркома Капоши

Слайд 169Кавернозная гемангиома - новообразование, которые состоит из химерических пустот типа синусоидов

разной величины, которые связаны между собой. Чаще всего встречается в печени, желудочно-кишечном тракте, головном мозге.

Слайд 170Макроскопически имеет вид четко отделенного от окружающих тканей багрово-синюшного узла, который

в разрезе напоминает губку. Микроскопически состоит из тонкостенных каверн (пустот), устланных одним пластом эндотелиальных клеток и заполненных кровью.

Слайд 171
Гемангиома печени

Слайд 172Артериальная ангиома - представляет собой конгломерат развитых сосудов артериального типа, среди

которых встречаются участки, напоминающие капиллярную гемангиому.
Венозная гемангиома - микроскопически представлена в большой степени сосудами венозного типа, вместе с которыми встречаются сосуды капиллярного и атрериального типов. Располагаются в глубине мягких тканей между мышцами.

Слайд 173Гломусангиома (опухоль Барре - Моссона) - зрелая доброкачественная опухоль сосудистого происхождения

(миоартериального гломуса). Встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин преимущественно зрелого возраста.
Макроскопически выделяют два типа
солитарную гломусангиому
множественную (семейную гломусангиому).

Слайд 174Чаще всего встречается в виде одиночных узлов диаметром 0,3 -0,8см, мягкой

консистенции, серовато-розового цвета. Наиболее часто встречающаяся локализация в кистях и стопах, в большинстве случаев - пальцах, в области ногтевого ложа.Клинически проявляются резкой болью из-за большого количества нервных окончаний.

Слайд 175Микроскопически состоит из щелеподобных сосудов синусоидного типа, которые выстланы эндотелием и

окружены муфтами из эпителиоидных клеток и напоминают гломусные клетки.
Гиоперицитома - опухоль сосудистого происхождения, в которой вместе с формированием сосудов происходит пролиферация периваскулярных клеток( перицитов Циммермана).

Слайд 176В 1936 году Маргарет Мюррей ( ученица Стоута) в культуре тканей

доказала, что периваскулярные клетки геменгиоперицитомы идентичны по структуре перицитам Циммермана. Впервые опухоль описана Стоутом и Мюрреем в 1942 году. В англоязычной литературе эта опухоль получила название гемангиоперицитомы Стоута

Слайд 177Встречается в любом возрасте, часто у детей. Как правило, имеет доброкачественное

течение. Может рецидивировать через несколько лет. При определённой локализации, например, в забрюшинной области, на верхних конечностях, голове и шее независимо от зрелости клеток, которые составляют опухоль, может давать метастазы.

Слайд 178Поэтому Стоут и другие авторы предлагают рассматривать разные варианты гемангиоперицитом как

"потенциальные злокачественные опухоли".
Лимфоангиома - опухоль из лимфатических сосудов. чаще встречается у детей как порок развития. Локализуется чаще всего в области слизистой оболочки полости рта, забрюшинном пространстве, сальниках.

Слайд 179Чаще встречается кистозный и кавернозный варианты структуры опухоли. Микроскопическое строение аналогично

строению гемангиом.
Гемангиоэндотелиома - многими авторами рассматривается как наиболее злокачественная опухоль. Чаще встречается в возрасте 30 -50 лет но, может нередко встречаться в детском возрасте. Локализуется чаще всего в коже, мягких тканях конечностей, туловища, головы, реже во внутренних органах.

Слайд 180
Врождённая лимфангиома

Слайд 181
Врождённая лимфангиома

Слайд 182
Врождённая лимфангиома

Слайд 183Макроскопически предсталяет собой узел до 10 см в диаметре, долькового строения,местами

с инфильтративным ростом. Узлы мягкие, сочные розового или красного цвета с участками некроза.
Микроскопически опухоль построена из атипичных , беспорядочно анастомозирующих сосудов , выстеленных несколькими слоями атипичных эндотелиальных клеток. Выраженный клеточный полиморфизм, гиперхромия ядер.

Слайд 184Метастазирует гемангиоэндотелиома широко, чаще гематогенным путем в легкие, кости, печень. Могут

наблюдаться метастазы в регионарые лимфатические узлы.

Лимфангиоэндотелиома - аналогична по структуре гемангиоэндотелиоме. Часто возникает на фоне хронического лимфостаза.

Слайд 185Опухоли синовиальной ткани
Синовиомы встречаются чаще всего в возрасте 30 - 40

лет, преобладает у мужчин.
Макроскопически имеет вид потного узла размером 5 см и больше, однородного на разрезе, бело- розового цвета, локализуется на конечностях в области суставов(область колена, предплечья, пальцев кистей и стоп).

Слайд 186Микроскопически опухоль полиморфна, в ней встречаются щели и кисты разных размеров,

выстеленные овальными кубическими, призматическими клетками, которые напоминают клетки железистого эпителия. Кроме этого, существуют клетки веретенообразной формы, которые образуют строму опухли. Они так же полиморфны. Встречаются громадные одиночные многоядерные клетки.

Слайд 187Поскольку морфологические и биологические черты синовиом часто не совпадают, и морфологически

зрелая опухоль может оказаться злокачественной, поэтому сегодня большинство авторов считают, что все синовиомы следует рассматривать как злокачественные, независимо от степени зрелости.

Слайд 188Опухоли мезотелиальной ткани
Мезотелиома - зрелая, доброкачественная опухоль, встречается относительно редко, по

гистологической картине она имеет строение фибромы, богатой клеточными элементами, поэтому ее называют фиброзной мезателиомой.

Слайд 189Макроскопически представляет собой четко отделённый узел, который медленно растёт чаще всего

в висцеральной плевре, плотный, шарообразный на разрезе.
Злокачественная мезотелиома - это редкое новообразование развивается из мезотелиальных клеток, главным образом в плевре, но так же может наблюдаться в брюшине и перикарде. Почти все больные злокачественной мезотелиомой имеют в анамнезе работу с асбестом.

Слайд 190Макроскопически опухоль имеет форму инфильтрата толщиной 2- 3 см и больше,

на серозных оболочках. В перикарде и сальнике может иметь вид нечетко отделённых узлов с ворсинчатой поверхностью.
Микроскопически опухоль напоминает аденокарциному или гемангиоэндотелиому. Чаще всего встречается эпителиоидная мезотелиома тубулярного или сосочкового строения.

Слайд 191Гистологическая классификация как зрелой, так и незрелой мезотелиомы очень тяжелая. Точный

диагноз можно поставить с помощью иммуногистохимического типирования с использованием моноклональных антител.

Слайд 192
Доброкачественная папиллярная мезотелиома

Слайд 193Костнообразующие и хрящеобразующие опухоли
Хондрома - зрелая доброкачественная опухоль, которая копирует по

морфологии зрелый гиалиновый хрящ. Часто локализуется в фалангах пальцев кисти, костях запястья, но может встречаться так же в больших трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость) и в легких. Встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей. Клинически растет медленно, годами.

Слайд 194Макроскопически хондрома представляет собой узел дольчатого строения, плотный, голубого и белого

цвета, напоминает хрящ.
Микроскопически опухоль имеет строение зрелого гиалинового хряща. Клеточный атипизм выражен слабо.

Слайд 195Хрящевые клетки нерезко отличаются по величине, с одним, а иногда двумя,

мелкими ядрами, распологающимися беспорядочно в типичных лакунах, отделённых одна от другой большим или меньшим количеством основного вещества гиалинового типа. Значение опухоли определяется ее локализацией. Например, при размещении в бронхе она может вести ателектазу легкого.

Слайд 196Остеома - зрелая, доброкачественная костная опухоль. Преобладающая локализация остеом - кости

черепа, особенно придаточные пазухи. Редко встречается остеома в трубчатых костях. Чаще всего она обнаруживается в детском возрасте.

Слайд 197Макроскопически имеет вид узла, по консистенции более плотного, чем нормальная ткань.

В придаточных пазухах черепа они иногда бывают множественными, растут в виде полипа на ножке. По отношению к кости остеома может быть периостальной, кортикальной или эндостальной. В большинстве случаев остеомы диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании.

Слайд 198Микроскопически остеомы делят на компактные и губчатые. Компактная остеома состоит почти

полностью из костной массы, тонковолокнистой или пластинчатой структуры сочень узкими сосудистыми каналами. Губчатая остеома представлена четкой сеткой костных балок, но размещенных беспорядочно. Межбалочные пространства заполнены клеточно-волокнистой тканью. Она не имеет четких границ с внешней костной тканью.

Слайд 199Объединение множественных остеом, которые локализуются в нижней челюсти, своде черепа и

длинных костях, с полипозом кишки и опухолями мягких тканей получило название синдрома Гарднера.

Слайд 200Остеосаркома - это сборное понятие, которое включает незрелые злокачественные опухоли костной

и хрящевой ткани, такие как периостальная хондросаркома, пери- и интракортикальная остеогенная саркома, злокачественная остеобластома. Необходимо знать, что для верификации остеогенных опухолей обязательно рентгенологическое исследование. Таким образом, диагноз является рентгено-морфологическим.

Слайд 201Возраст больных колеблется от 6 до 60 лет, 50% составляют пациенты

моложе 30 лет. Рентгенологически отмечается утончение и разрушение кортикального шара кости.
Макроскопически опухоль пестрого вида - от бело-серого до коричнево-красного окраса, мягкой консистенции, несмотря на наличие очагового известкования.

Слайд 202
Остеосаркома бедренной кости

Слайд 203
Остеосаркома большой берцовой кости

Слайд 204Микроскопически основной тканевой компонент опухоли представлен костевыми и остеоидными структурами, выстеленными

атипичными остеобластами, с наличием множества тонкостенных сосудов, встречается множество атипичных фигур митоза. Метастазирование осуществляется преимущественно гематогенным путём, главным образом в легкие.

Слайд 205
Остеосаркома

Слайд 206
Остеосаркома

Слайд 207ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Эпителиальные опухоли подразделяются на органоспецифические и органонеспецифические
Могут развиваться из покровного

и железистого эпителия.

Слайд 208Зрелая доброкачественная опухоль из покровного эпителия называется папиллома. Зрелая доброкачественная опухоль

из железистого эпителия называется аденома.
Незрелые злокачественные эпителиальные (и из железистого, и из покровного эпителия) опухоли называют карцинома или рак.

Слайд 209ПАПИЛЛОМА

Папиллома (от лат. papilla - сосочек) макроскопически имеет вид узла с

сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту (например, в коже), либо кораллы, поросшие морскими водорослями (например, в мочевом пузыре). Консистенция узла может быть плотной или мягкой.

Слайд 210В плотных папилломах хорошо выражена строма, представленная плотной волокнистой соединительной тканью.

Кроме того, плотность папилломе может придавать характер строения паренхимы, например, папилломы, в которых паренхима имеет строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия, всегда по консистенции плотные.

Слайд 211В мягких папилломах преобладает по объему паренхима, строма образована рыхлой волокнистой

соединительной тканью, с множеством тонкостенных сосудов. Размеры опухоли, возвышающейся над поверхностью кожи или слизистой, варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров.
Микроскопически опухоль состоит из множества сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирования сосочка следующий.

Слайд 212Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастаю-щегося покровного эпителия, чаще

всего с увеличенным числом слоев. В эпителии сохраняется полярность клеток, стратификация, целостность собственной мембраны. Таким образом, клеточный атипизм выражен слабо. Строма опухоли расположена в центре. Тканевой атипизм проявляется неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием атипичных мелких кровеносных сосудов.

Слайд 213Локализуются папилломы на коже, слизистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим эпителием

(слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь). Наибольшее клиническое значение имеют папилломы гортани и мочевого пузыря.

Слайд 214Папиллома гортани. По гистологическому строению чаще всего это плоскоклеточная папиллома. Эти

новообразования встречаются у детей, особенно первых лет жизни, и у взрослых, чаще всего у лиц мужского пола.

Слайд 217На основании клинических и морфологических особенностей различают папилломы детского возраста и

папилломы взрослых.
Папилломы детей и подростков, или ювенильные папилломы, чаще всего бывают множественными (папилломатоз гортани). Наиболее частая локализация - передняя треть голосовых связок. Нередко они могут локализоваться на вестибулярных складках и слизистой гортанных желудочков.

Слайд 218Макроскопически имеют вид бородавчатых образований розовато-красного цвета с мелкозернистой поверхностью на

тонкой ножке. Чаще всего - это мягкие папилломы.

Слайд 219Микроскопически паренхима этих новообразований образует сосочковые разрастания многослойного плоского неороговевающего, реже

с явлениями ороговения эпителия. Иногда паренхима может быть представлена респираторным эпителием и тогда сосочки покрыты кубическим, призматическим и даже мерцательным эпителием.

Слайд 220Строма сосочков представлена рыхлой нежно-волокнистой соединительной тканью, хорошо васкуляризирована. Они легко

травмируются, кровоточат.
Клинически папилломы гортани проявляются осиплостью, охриплостью голоса, вплоть до афонии (полной потери голоса). Папилломы на длинной ножке, при попадании в просвет голосовой щели, могут вызвать внезапную смерть ребенка от асфиксии.

Слайд 221Лечение - удаление опухоли хирургическим путем. После удаления папилломы гортани у

детей очень часто рецидивируют, склонны к распространению по всей слизистой гортани. Однако озлокачествление папиллом у детей наблюдается исключительно редко. В период полового созревания папилломы иногда подвергаются спонтанной регрессии.

Слайд 222Папилломы, возникающие у взрослых, как правило, бывают одиночными. Макроскопически и микроскопически

они чаще всего имеют характер плотных папиллом. Паренхима их представляет собой разрастания многослойного плоского ороговевающего эпителия. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством сосудов.

Слайд 223Локализация папиллом гортани у взрослых та же, что и у детей.

Отличительной особенностью является то, что папилломы гортани у взрослых растут медленно, рецидивы возникают реже и через более длительный срок после удаления. Озлокачествление папиллом у взрослых наблюдается чаще, по данным некоторых авторов, до 20% случаев, особенно курящих.

Слайд 224Чаще всего подвергаются малигнизации папилломы с выраженным погружным ростом, явлениями гиперкератоза

и дисплазией эпителия третьей степени.

Слайд 225Папиллома мочевого пузыря. В большинстве стран встречаются переходноклеточные папилломы мочевого пузыря.

В некоторых странах Азии и Африки, в которых широко распространен мочеполовой шистосомоз (воспалительное заболевание, вызываемое простейшими, различными видами шистосом), могут доминировать плоскоклеточные папилломы (также как и плоскоклеточные раки).

Слайд 226Папилломы мочевого пузыря чаще всего встречаются у мужчин пожилого возраста. Это

связано с тем, что у мужчин этого возраста чаще, чем у женщин, развивается застой мочи, обусловленный особенностью строения мужской уретры, сдавлением ее увеличенной предстательной железой (гормональная гиперплазия).

Слайд 227Локализуются папилломы чаще всего в области треугольника Льето, который ограничен устьями

мочеточников и мочеиспус-кательным каналом. Однако, независимо от локализации, эти опухоли имеют однотипное строение.

Слайд 228Макроскопически - это обычно одиночная экзофитная опухоль на ножке или широком

основании с сосочковой, бархатистой поверхностью, мягкой консистенции, розовато-беловатого цвета. Изредка бывает диффузный папилломатоз. Иногда встречаются множественные папилломы, располагаю-щиеся в различных отделах мочевыводящих путей.

Слайд 229Микроскопически папиллома мочевого пузыря состоит из множества тонких сосочковых ветвящихся выростов.

Стромы очень мало, она представлена нежноволокнистой соединительной тканью с обилием тонкостенных капиллярного типа сосудов. Строма покрыта несколькими слоями переходного эпителия. Клеточный атипизм выражен слабо.

Слайд 230Лишь один слой базальных клеток отличается гиперхромией ядер и наличием единичных

митозов. В остальных слоях ядра светлые с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Базальная мембрана цела на всем протяжении.

Слайд 231Лечение - удаление опухоли хирургическим путем. Папилломы нередко рецидивируют вследствие обширности

опухолевого поля и ограниченных возможностей удаления опухоли при помощи цистоскопа. По мере увеличения числа рецидивов, возрастает риск озлокачествления папиллом мочевого пузыря.

Слайд 232Осложнения. Длинные сосочки в связи с турбулентным движением мочи могут изгибаться,

перекручиваться. Перекрут сосочка может сопровождаться острым нарушением кровообращения и его инфарктом. При отрыве сосочка, в зависимости от площади некротизированной опухолевой ткани, наблюдается микро- либо макрогематурия (кровь в моче).

Слайд 233Разрастаясь, папиллома нередко сама становится причиной нарушения оттока мочи. Все это

способствует проникновению инфекции и развитию таких осложнений как цистит, восходящий уретеропиелонефрит. Оторвавшиеся сосочки могут служить причиной закупорки мочеиспускательного канала и развития ложной анурии (отсутствие мочи). Ложной, поскольку моча вырабатывается почками, но не выводится через мочеиспускательный канал.

Слайд 234При разрастании опухоли в области устья мочеточника возможно его сдавление и

развитие гидронефроза. Двусторонний гидронефроз может осложниться почечной недостаточностью.
Вероятность малигнизации папиллом мочевого пузыря велика, особенно у курильщиков. Наличие папилломы мочевого пузыря является прямым противопоказанием для работы в промышленности, где используются ароматические амины, которые являются прокарциногенами.

Слайд 235Ароматические амины типа бензидина и нафтиламина проникают в организм через кожу,

легкие и кишечник и их карциногенный эффект проявляется, в основном, в мочевом пузыре.

Слайд 236АДЕНОМА

Аденома (от греч. aden - железа) - зрелая доброкачественная опухоль из

железистого эпителия. Растет экспансивно, макроскопически имеет вид хорошо отграниченного узла мягко-эластичной консистенции, розовато-белого цвета. Иногда в опухоли обнаруживаются кисты, в этих случаях говорят о кисто- или цистоаденоме.

Слайд 237Величина аденом различная - от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров.
Локализация

аденом. Аденомы встречаются во всех железистых органах, а также в слизистых оболочках (например, в желудочно-кишечном тракте, в матке), где они выступают над поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными (железистыми) полипами.

Слайд 238Аденомы желез внутренней секреции (например, гипофиза, надпочечников, яичников) могут сохранять функциональные

особенности клеток исходной ткани и продуцировать в избыточном количестве соответствующие гормоны. Эти гормональноактивные аденомы дают характерные клинические синдромы, позволяющие диагностировать в клинике эти новообразования.

Слайд 239Наибольшее значение в клинике имеют аденомы молочной железы и яичника.
Аденома имеет

органоидное строение, паренхима состоит чаще всего из клеток призматического или кубического эпителия. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране и формирует железистые структуры. Железистые структуры окружены волокнистой соединительной тканью, в которой расположены сосуды.

Слайд 240Вопрос о характере стромального компонента в аденомах остается открытым. Так, например,

большинство исследователей полагает, что в фиброаденоме молочной железы только эпителиальный компонент является опухолевым, а волокнистая ткань представляет собой некоторую форму реакции организма на клетки аденомы.

Слайд 241В зависимости от гистологического строения эпителиального компонента различают следующие варианты аденом:
- альвеолярная

(ацинарная), копирующая концевые отделы желез;
- тубулярная, сохраняющая протоковый характер эпителиальных структур;
- трабекулярная, имеющую балочное строение;
- солидная, у которой отсутствует просвет железистых структур;

Слайд 242- кистозная с резко выраженной эктазией (раширением) просвета желез и образованием полостей

(цистоаденома).

Слайд 243По соотношению паренхимы и стромы аденомы делят на:
- простая аденома (паренхима преобладает

над стромой);
- фиброаденома (примерно равное соотношение паренхимы и стромы);
- аденофиброма (выраженное преобладание стромы, напоминает по строению фиброму, но содержит единичные железы).

Слайд 244Аденома молочной железы

Простые, тубулярные аденомы в молочной железе встречаются редко. Самой

частой опухолью молочных желез является фиброаденома.
Фиброаденома встречается в любом возрасте, но чаще от 20 до 50 лет. Макроскопически имеет вид узла с четкими границами, то есть растет экспансивно. Консистенция его плотная.

Слайд 248По гистологическому строению это тубулярная фиброаденома. В фиброаденоме выражен тканевой атипизм:

железы не строят долек, они разного диаметра и формы. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством щелевидных сосудов (в нормальной молочной железе строма представлена нежноволокнистой, рыхлой соединительной тканью, ее мало, обилие жировой клетчатки).

Слайд 249В зависимости от диаметра образующих опухоль протоков, обусловленного взаимоотношением эпителиального и

соединительнотканного компонентов, различают периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденому.
Периканаликулярная фиброаденома характеризуется концентрическим разрастанием соединительной ткани вокруг базальной мембраны протоков. Просвет протоков сужен, но сохранен.

Слайд 250Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлинением железистых протоков, впячиванием в их просвет пучков

коллагеновых волокон, которые расположены перпендикулярно базальной мембране протока, вследствие чего просвет протока становится щелевидным. Некоторые авторы считают, что интраканаликулярная фиброаденома чаще, чем периканаликулярная подвергается малигнизации.

Слайд 251На практике, как правило, встречается смешанный тип тубулярной фиброаденомы с преобладанием

в различных участках какого-либо из вариантов.
Иногда в грудной железе может развиваться листовидная фиброаденома.

Слайд 252Листовидная фиброаденома (интраканаликулярная фиброаденома с клеточной стромой) встречается чаще у женщин

в возрате 40-50 лет, отдельные наблюдения развития этой опухоли описаны у мужчин. Опухоль может достигать больших размеров (до 20 см и более). Растет быстро. Макроскопически узел дольчатого строения с характерным сетевидным рисунком, напоминающим структуру листа (отсюда и название). Видны щелевидные и кистозные полости, очаги некроза и кровоизлияний.

Слайд 253Микроскопически имеет вид интраканаликулярной или смешанной фиброаденомы нередко с кистозно-расширенными протоками,

в просвет которых обращены полиповидные соединительнотканные выросты, покрытые одним или несколькими слоями кубического эпителия. Строма многоклеточная с выраженным полиморфизмом клеток, встречаются фигуры митоза, очаги кровоизлияний и некроза.

Слайд 254Предсказать биологическое поведение листовидной фиброаденомы на основании гистологического строения трудно. Обычно

она протекает доброкачественно. Однако, возможно озлокачествление, чаще всего соединительнотканного компонента. При озлокачествлении стромального компонента отмечается резко выраженный полиморфизм клеток, наличие большого числа патологических фигур митоза, обширные зоны склероза.

Слайд 255Возникающие опухоли могут иметь строение саркомы.
Проводить в клинике дифференциальную диагностику между

аденомой и начальным раком молочной железы на основании макроскопической картины чрезвычайно тяжело. Поэтому все фиброаденомы подлежат хирургическому удалению с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленного материала.

Слайд 256Окончательный гистологический диагноз поможет клиницисту определить объем хирургического вмешательства и дальнейшую

тактику лечения.

Слайд 257Цистоаденома яичника

Среди доброкачественных эпителиальных опухолей яичника цистоаденомы являются наиболее частыми. Они

встречаются в любом возрасте, однако чаще они выявляются в возрасте от 30 до 60 лет. Макроскопически они имеют вид кисты. Размеры опухоли различны - от нескольких мм до нескольких десятков см.

Слайд 258Капсула опухоли представлена плотной волокнистой соединительной тканью. Выстилающий внутреннюю стенку эпителий

чаще всего однорядный кубический или уплощенный, реже - цилиндрический. Различают кисты:
- однокамерные (однополостные);
- многокамерные (многополостные).

Слайд 260В зависимости от состояния внутренней выстилки кисты бывают:
- гладкостенные;
- сосочковые, или папиллярные (сосочковые

выпячивания эпителиальной выстилки внутрь полости).
Различают истинные сосочки и ложные. Истинные сосочки - это эпителиальные выпячивания, имеющие строму. Ложные - представлены пролиферирующим эпителием.

Слайд 261Сосочкообразование - это показатель интенсивности пролиферативных процессов в эпителии цистоаденомы. Это

морфологически неблагоприятный признак, который свидетельствует о возможности малигнизации опухоли.
По характеру содержимого кисты делят на:
- серозные;
- муцинозные, которые вырабатывают слизь (муцин).

Слайд 262Эпителиальный покров в некоторых папиллярных цистоаденомах отличается большим сходством с эпителием

слизистой матки (эндометрия) и реагирует аналогичным образом на гормональные изменения, происходящие в организме. Содержимое в таких кистах желеобразное, коричневатого цвета. Такие цистоаденомы называют "шоколадные" кисты.

Слайд 263Значение цистоаденом яичника. В клинике возможен ряд осложнений. Наиболее опасным является

перекрут кисты с развитием некроза стенки, разрывом ее и выходом содержимого в брюшную полость. Эти изменения могут сопровождаться развитием болевого шока, иногда со смертельным исходом. При относительно благоприятном течении возможно развитие межпетельных кишечных спаек, что может осложниться развитием спаечной болезни.

Слайд 264Разрыв кисты может сопровождаться кровотечением. Возможно нагноение кист. Серьезным, относительно редким,

осложнением муцинозных опухолей является псевдомиксоматоз брюшины. Он возникает при разрыве кисты, когда желеобразное содержимое вместе с фрагментами опухоли имплантируется на брюшине.
Лечение цистоаденом яичника состоит в их хирургическом удалении.

Слайд 265РАК, или КАРЦИНОМА

Рак - это незрелая, злокачественная опухоль из эпителия. Раки

могут развиваться из покровного и из железистого эпителия.

Слайд 266Основная классификация раков основана на гистологической картине, которую копирует паренхима опухоли.

Различают следующие раки из покровного эпителия:
- плоскоклеточный ороговевающий рак;
- плоскоклеточный неороговевающий рак;
- базальноклеточный рак;
- недифференцированный рак (мелкоклеточный, полиморфноклеточный и др.)

Слайд 267- переходноклеточный рак.
Кроме того, встречаются смешанные формы рака, состоящие из двух видов

эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфные раки.
Классификация раков из железистого эпителия:
- аденокарцинома;
- солидный рак;
- слизистый (коллоидный) рак (его разновидность - перстневидноклеточный рак).

Слайд 268Дополнительная классификация раков основана на соотношении паренхиматозного и стромального компонентов опухоли,

в связи с чем различают:
- медуллярный (мозговидный) рак, который характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга;

Слайд 269- простой, или вульгарный рак, который содержит примерно равное количество паренхимы и

стромы;
- скирр, или фиброзный рак, который отличается явным преобладанием стромы над паренхимой.

Слайд 270Раки из покровного эпителия

Плоскоклеточный ороговевающий рак - это дифференцированный рак из

покровного эпителия, паренхима которого формирует комплексы, напоминающие по структуре многослойный плоский эпителий. Эти эпителиальные комплексы врастают в подлежащие ткани и разрушают их.

Слайд 271Они окружены стромой, которая представлена волокнистой соединительной тканью с неравномерно расположенными

в ней сосудами. В эпителиальных комплексах сохраняется тенденция к созреванию клеток и ороговению. По периферии комплекса клетки менее дифференцированные округлые с узким ободком цитоплазмы и гиперхромными ядрами. В центре они плоские светлые, содержат в избытке кератогиалин.

Слайд 272При выраженном ороговении роговые массы накапливаются в центре комплексов в виде

ярко-розовых концентрических образований. Эти скопления называются раковыми жемчужинами. Свое название они получили на основании макроскопической картины. На разрезе они видны в виде мелких зерен серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. Их наличие позволяет ставить диагноз. Отличается относительно медленным ростом.

Слайд 273Плоскоклеточный ороговевающий рак развивается в коже, в слизистых оболочках, покрытых плоским

или переходным эпителием (полость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после прдшествующей метаплазии и дисплазии эпителия.

Слайд 274Плоскоклеточный неороговевающий рак - отличается от плоскоклеточного ороговевающего рака отсутствием тенденции

опухолевых клеток к созреванию и ороговению. В нем отсутствуют "раковые жемчужины". Для него характерен полиморфизм клеток и ядер, большое количество митозов. При гистохимическом и иммуногистохимическом исследовании в клетках можно выявить кератин.

Слайд 276Обнаружение десмосом и тонофибрилл при электронно-микроскопическом исследовании этих опухолей подтверждает их

принадлежность к плоскоклеточному раку. По сравнению с ороговевающим раком растет быстро, отличается менее благоприятным прогнозом.

Слайд 277Базальноклеточный рак - характеризуется образованием полиморфных опухолевых эпителиальных комплексов, состоящих из

клеток, которые напоминают клетки базального слоя многослойного плоского эпителия. Клетки мелкие, призмати-ческой, либо полигональной формы, с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Клетки располагаются в виде частокола перпендикулярно к базальной мембране, митозы нередки.

Слайд 278При локализации на коже растет медленно, часто изъязвляется с формированием глубокой

язвы (ulcus rodens). Отличается медленным течением, выраженным деструирующим ростом, поздно дает метастазы. При локализации во внутренних органах прогноз менее благоприятен.
Мелкоклеточный рак - форма недифференцированного рака, который состоит из мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур.

Слайд 279Стромы мало. В опухоли много митозов, обширные участки некрозов. Растет быстро,

отличается ранним и распространенным метастазированием.
Полиморфноклеточный рак - отличается наличием крупных полиморфных клеток, формирующих псевдожелезистые комплексы, расположенные среди пучков коллагеновых волокон стромы.

Слайд 280Полиморфноклеточный рак рассматривают как высокозлокачественную опухоль, при которой наблюдаются распространенные лимфогенные

и гематогенные метастазы.
Переходноклеточный рак - это, как правило, высокодифференцированный рак, по гистологической картине нередко очень трудно отличим от переходноклеточной папилломы.

Слайд 281Отличительной чертой является разрушение базальной мембраны и инфильтрация опухолевыми клетками собственного

слоя слизистой оболочки. Более выражен клеточный атипизм, многорядность, полная или частичная утрата полярности, наличие патологических форм митозов.

Слайд 282Раки из железистого эпителия

Аденокарцинома - незрелая злокачественная опухоль из призматического эпителия,

которая формирует железистые структуры различной формы и величины, врастающие в окружающие ткани и разрушающие их. Она встречается в слизистых оболочках и в железистых органах.

Слайд 284В отличие от аденомы, резко выражен клеточный атипизм, который проявляется в

полиморфизме клеток, гиперхромии ядер. Базальная мембрана желез разрушена. Железы могут быть сформированы многорядным эпителием, однако просвет их всегда сохранен. Иногда просвет желез расширен и в них имеются сосочковые выпячивания - это сосочковая, или папиллярная аденокарцинома. Еще различают ацинарную и тубулярную аденокарциному.

Слайд 285Аденокарцинома имеет разную степень дифференцировки, что может определять ее клиническое течение

и прогноз.
Солидный рак (от лат. solidum - плотный) - это форма железистого недифференцированного рака. Микроскопически отличается от аденокарциномы тем, что в псевдожелезистых комплексах отсутствуют просветы, которые заполнены пролиферирующими опухолевыми клетками.

Слайд 286Выражен клеточный и тканевой атипизм. В клетках опухоли довольно часты митозы.

Растет солидный рак быстро и рано дает метастазы.
Слизистый (коллоидный) рак - характеризуется тем, что, помимо морфологического, резко выражен и функциональный атипизм. Раковые клетки продуцируют большое количество слизи. Эта слизь может накапливаться в строме опухоли.

Слайд 287В некоторых случаях возможна продукция слизи, которая скапливается преимущественно в цитоплазме

с образованием перстневидных клеток. Часто оба вида секреции сочетаются. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, называют перстневидноклеточный рак.

Слайд 288Локализация рака

Из покровного эпителия чаще раки локализуются на коже, на губах,

в бронхах, в пищеводе, во влагалищной порции шейки матки, в мочевом пузыре.
Из железистого эпителия наиболее частая локализация рака в желудке, кишечнике, молочной железе, поджелудочной железе, печени, теле матки, бронхах, слюнной железе.

Слайд 289Пути метастазирования рака

Наиболее частые и ранние метастазы при раке осуществляются лимфогенным

путем. Первые метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.

Слайд 290В дальнейшем рак может метастазировать гематогенным путем. Наиболее частые гематогенные метастазы

выявляются в печени, легких, изредка - в костном мозге. Некоторые локализации раков могут метастазировать в головной мозг, почки, надпочечники.
Контактные (имплантационные) метастазы наблюдаются в брюшине, плевре, при локализации на губах.

Похожие презентации

Майда еритін витаминдер. А,D,E,K витаминдері 1032
Понятие смерти. Сердечно-легочная реанимация. Уход за умирающим больным. Правила обращения с трупом 1130
Укусы насекомых и защита от них 804
Динамика эмоционального состояния пациентов после ревизионного эндопротезирования 276
Планирование семьи 864
Pathophysiology of loco-motor system 340

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика