Общая фармакология. Понятие фармакокинетики презентация

Содержание

Вопросы 1. Понятие фармакокинетики. 2. Пути введения ЛВ в организм 3. Всасывание лекарственных веществ. 4. Распределение лекарственных средств в организме. Биологические барьеры. Депонирование 5. Понятие о биотрансформации. 6. Выведение лекарственных

Слайд 1Общая фармакология

Слайд 2Вопросы
1. Понятие фармакокинетики.
2. Пути введения ЛВ в организм
3. Всасывание лекарственных

веществ.
4. Распределение лекарственных средств в организме. Биологические барьеры. Депонирование
5. Понятие о биотрансформации.
6. Выведение лекарственных веществ из организма.

Слайд 3Фармакокинетика


Фармакокинетика – раздел фармакологии изучающий пути поступления, распределения, биотрансформации и

выведения лекарств из организма человека

Слайд 4Пути введения ЛВ
Энтерально - через пищеварительный тракт: перорально, сублингвально, трансбуккально, ректально
Парентерально

- минуя пищеварительный тракт: инъекционно), местно, ингаляционно
Хроническое введение - имплантируемые дозаторы и помпы

Слайд 5Пероральное введение
Слизистая оболочка желудка имеет большую толщину, малую всасывающую поверхность, высокое

электрическое сопротивление и покрыта слизью
Эпителий кишечника тонкий, низкое электрическое сопротивление, значительная всасывающая поверхность (120 м.кв). В основном всасывание происходит в кишечнике

Слайд 6Всасываемость ЛВ
Зависимость всасывания слабых электролитов от рН среды
Зависимость всасывания от характера

содержимого ЖКТ
Зависимость всасывания от интенсивности моторики ЖКТ

Слайд 7Трансбуккальное введение
- Достоинства: ЛВ попадает в систему верхней полой вены (большой

круг кровообращения) минуя ЖКТ и печень; быстрое наступление эффекта (быстрее, чем при приёме внутрь)
- Недостатки – часто неприятный вкус и/или запах

Слайд 8Ректальное введение
при невозможности приёма внутрь (рвота, бессознательное) состояние.
50% всасывается в

систему нижней полой вены, минуя печень, 50% - в систему воротной вены и частично инактивируется в печени
неудобство использования (микроклизмы), короткое время контакта, малая всасывающая поверхность, раздражение слизистой

Слайд 9Инъекционное введение
Подкожно – стерильный изотонический водный или масляный раствор ЛС в

объёме 1-2 мл. Физиологические значения рН. Отсутствие раздражающего и вазоконстрикторного действия. Эффект через15-20 минут.
Внутримышечно– стерильные изотонические водные, масляные растворы и суспензии ЛВ. Максимальный объём 10 мл. Эффект через10-15 минут.
Внутривенно – стерильный водный раствор или жировая ультраэмульсия заводского изготовления. Допустимо введение гипертонических растворов и средств со слабым раздражающим действием. Эффект в 5-10 раз сильнее, чем при приёме внутрь, наступает быстро.

Слайд 10Всасывание ЛС
Процесс поступления ЛВ из места введения в кровь
Зависит от пути

введения, растворимости в липидах и ионизации (при введении через ЖКТ), скорости кровотока в месте введения



Слайд 11Основные механизмы всасывания:

Пассивная диффузия - - липофильные вещества
Облегченная диффузия - вещества

пересекают мембрану путем взаимодействия с транспортными белками по градиенту концентрации - крупные полярные молекулы, заряженные ионы
Фильтрация – гидрофильные вещества
Активный транспорт - моносахариды, аминокислоты
Пиноцитоз – белки, углеводно-белковые комплексы.

Слайд 12Свойства простой диффузии
Простая диффузия – это свободное перемещение молекул и ионов

в направлении градиента концентрации
Диффузия происходит по электрохимическому градиенту
Скорость диффузии линейно зависит от градиента концентрации вещества
На диффузию не расходуется энергия.

Слайд 13Облегченная диффузия
При облегченной диффузии вещества пересекают мембрану путем взаимодействия с транспортными

белками. Крупные полярные молекулы транспортируются белками-переносчиками, а заряженные ионы — белками трансмембранных каналов.
Диффузия происходит по электрохимическому градиенту. •

Слайд 14Фильтрация
Происходит через поры клеточной мембраны с током воды
Возможна для нейтральных молекул

с небольшой массой– обусловлено размером пор и зарядом
(мочевина, тиомочевина, глюкоза)

Слайд 15Активный транспорт
Активный транспорт - перенос вещества через клеточную или внутриклеточную мембрану

или через слой клеток, протекающий против градиента с затратой свободной энергии организма.
Транспортные системы
Против градиента концентрации
С затратой энергии макроэргов
Переносятся аналоги метаболитов и эндобиотики (например, йод)

Слайд 16Пиноцитоз
Пиноцитоз – это захват клеточной поверхностью и поглощение клеткой ЛВ.
Переносимое вещество

контактирует с поверхностью мембраны клетки, образуется вакуоль, которая разрывается и ЛВ поступает внутрь клетки
Полипептиды и другие высокомолекулярные вещества



Слайд 17Распределение ЛВ
Распределение ЛВ - проникновение и накопление ЛВ в различных тканях,

органах и жидких средах организма. Степень накопления ЛВ в тканях в конечном итоге определяет выраженность фармакодинамического эффекта;
Гидрофильные полярные ЛВ – распределяются неравномерно, не проникают через барьеры организма (ГЭБ, плацентарный и др.);
Липофильные неполярные ЛВ - распределяются равномерно, проникают через барьеры организма


Слайд 18Показатели распределения
Стационарная (равновесная) концентрация (Css) – концентрация ЛВ, которая установится в

плазме крови при поступлении его в организм с постоянной скоростью.
При прерывистом введении (приёме) ЛС через одинаковые промежутки времени в одинаковых дозах выделяют максимальную (Css max) и минимальную (Css min) равновесные концентрации.

Слайд 19Факторы, влияющие на распределение ЛС
Интенсивность регионарного кровотока
Степень связывания ЛВ с белками

плазмы крови и тканевыми структурами
Растворимость ЛВ в липидах

Слайд 20Депонирование


Обратимое связывание с белками, фосфолипидами и нуклеопртеинами клеток;
Постепенное высвобождение в

кровь;
Распределение по другим органам и тканям

Слайд 21Биотрансформация
Биотрансформация – изменение химической структуры лекарственных веществ, их физико-химических свойств

ЛВ под действием ферментов.

Слайд 22Типы метаболизма
Несинтетические – метаболическая трансформация:
Микросомальные – реакции, катализируемые ферментами эндоплазматического ретикулума

(ЭР)
Немикросомальные – участвуют ферменты другой локализации
Синтетические – конъюгация с эндогенными субстратами или некоторыми химическими группировками

Слайд 23Микросомальная биотрансформация
Органы, в которых происходит биотрансформация: печень (в основном), почки, плазма

крови, другие ткани (например, стенка кишечника);
Подвергаются прежде всего липофильные ЛВ
Связываются с одним из цитохромов Р450

Слайд 24Влияние ЛВ на активность микросомальных ферментов
Ингибиторы метаболизма – снижают активность микросомальных

ферментов: левомицетин, эритромицин, тетрациклин, индометацин…

Индукторы метаболизма – повышают активность микросомальных ферментов: этанол, кофеин, никотин… Индукторы усиливают не только метаболизм ЛВ в печени, но и их выведение с желчью. В том числе и самих индукторов.

Слайд 25Немикросомальная биотрансформация ЛВ
Происходит главным образом в печени, но может и в

плазме крови и др. тканях
Все виды конъюгации (кроме глюкуронидной), восстановления и гидролиза ЛВ
Небольшое количествово ЛВ, но в т.ч. Ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды
Некоторые ЛВ биотрансформируются уже в стенке кишечника при всасывании

Слайд 26Конъюгация ЛВ
С глюкуроновой кислотой – также под влиянием микросомальных ферментов
Один из

основных путей трансформации карбоновых кислот, спиртов, фенолов, эстрогенов, глюкокортикоидов, прогестерона, наркотических анальгетиков, салицилатов, барбитуратов, антибиотиков и мн.др.

Слайд 27Биодоступность ЛС
Часть принятой внутрь дозы ЛВ, которая достигла системного кровотока в

неизменном виде и в виде активных метаболитов, образовавшихся в процессе всасывания и в результате пресистемного метаболизма

Слайд 28Факторы, влияющие на биодоступность
Путь введения ЛС (при внутривенном введении 100%)
Индивидуальные особенности

организма, состояние ЖКТ, ССС, печени, почек
Биофармацевтические факторы – ЛФ, её состав, особенности технологии производства

Слайд 29Выведение ЛС
Выведение – элиминация – процесс удаления ЛВ из организма, который

включает в себя его нейтрализацию (биотрансформацию или метаболизм) и собственно экскрецию

Слайд 30Параметры выведения
Константа скорости элиминации Kel – скорость исчезновения ЛВ из организма

путём биотрансформации и выведения
Период полувыведения Т1/2 – время, необходимое для уменьшение вдвое концентрации препарата в плазме крови.

Слайд 31Период полувыведения Т1/2
О выведении ЛВ из организма судят по Т1/2: за

один Т1/2 из организма выводится 50% ЛВ, за два – 75%, за три – 90%. Т1/2 служит в основном для определения интервала дозирования ЛС и промежутка времени, необходимого для достижения его равновесной концентрации в крови – обычно это 3-5 Т1/2

Слайд 32Пути выведения
Почечная экскреция – основной путь элиминации
Печёночная экскреция – элиминация ЛВ

и их метаболитов с желчью
Другие пути – с выдыхаемым воздухом, потом, слюной, слёзной жидкостью

Слайд 33Понятие клиренса
Общий клиренс ЛС (Clt) – объём плазмы крови, очищаемый от

лекарств за единицу времени (мл/мин) за счёт выведения почками, печенью и др. выделительными органами.
Почечный клиренс – выведение с мочой (Clr)
Внепочечный клиренс – выведение другими путями, прежде всего с желчью (Cler)

Слайд 34Почечная экскреция
Элиминируются преимущественно гидрофильные ЛВ, т.к. они хорошо растворяются в моче.

ЛВ экскретируются в неизменном (активном) виде.
Липофильные ЛВ экскретируются почками в неактивном состоянии виде водорастворимых метаболитов.
Основные механизмы почечной экскреции: клубочковая фильтрация, канальцевая секреция и канальцевая реабсорбция.

Слайд 35Клубочковая фильтрация
Пассивная экскреция ЛВ почками в просвет проксимальных канальцев.
Зависит от:
Молекулярной

массы ЛВ; связывание с белками плазмы затрудняет фильтрацию, фильтруется несвязанная часть
Функциональная способность почек, маркер – клиренс эндогенного креатинина.

Слайд 36Канальцевая секреция
Клетки проксимальных канальцев способны активно переносить заряженные частицы из плазмы

в канальцы. Между ЛВ возможна конкуренция за связывание переносчиками.

Слайд 37Канальцевая реабсорбция
Обратное всасывание (реабсорбция) и возвращение в плазму крови некоторых ЛВ

из просвета канальцев почек.
Экскреция замедляется, Т1/2 удлиняется.
Существенно влияет рН: кислые ЛВ быстрее экскретируются при щелочной реакции, основания – при кислой

Слайд 38Энтеропечёночная циркуляция
ЛВ с высокой молекулярной массой экскретируются с желчью – пассивно,

либо путём активного транспорта.
В кишечнике под действием микрофлоры или ферментов могут превращаться в другие соединения и реабсорбироваться.

Слайд 39Фармакологическая активность метаболитов
Могут иметь фармакологическую активность и при этом обладать свойствами

основного ЛВ и усиливать эффект
Могут обладать другими фармакологическими свойствами и даже вызывать токсические реакции
Иногда ЛС содержит ЛВ в виде «пролекарства», которое при метаболизме превращается в активный метаболит и оказывает эффект, свойственный данному ЛС.
Важно для повышения биодоступности ЛВ с высоким пресистемным метаболизмом

Слайд 40Фармакодинамика
Фармакодинамика - совокупность эффектов лекарственного вещества и механизмов его действия

Слайд 41Виды действия ЛВ
Местное – действие вещества, возникающее в месте его нанесения
Обволакивающее
Местное

анестезирующее

Резорбтивное - действие вещества, развивающееся после его всасывания.

Прямое – реализуется непосредственно на месте контакта ЛВ с тканью

Рефлекторное действие - действие, которое возникает при стимуляции ЛВ рецепторов афферентного звена рефлексов

Слайд 42Мишени для действия ЛВ:
Специфические рецепторы
Ионные каналы
Ферменты
Транспортные системы
Гены

Слайд 43Специфические рецепторы:
Рецепторы – это функционально активные макромолекулы и их фрагменты, существующие

в организме для эндогенных лигандов (медиаторов, гормонов и т.п.), с которыми могут взаимодействовать ЛВ.
Типы рецепторов:
- сопряженные с ионными каналами ( Н-холинорецепторы, ГАМКа-рецепторы, глутаматные рецепторы);
- сопряжённые с G-белками (М-холинорецепторы, адренорецепторы и др.);
сопряженные с ферментами (рецепторы инсулина, ряда факторов роста);
Рецепторы, сопряженные с ионными каналами, G-белками и ферментами – внеклкточные.
- регулирующие транскрипцию ДНК (внутриклеточные), рецепторы стероидных и тиреоидных гормонов.



Слайд 44Взаимодействие ЛВ с рецепторами
Агонисты - вещества, которые обладают аффинитетом и внутренней

активностью при взаимодействии со специфическими рецепторами.
Аффиность(сродство) – способность вещества связываться с рецептором.
Аффинитет – прочность связывания вещества с рецептором
Внутренняя активность – способность вещества при связывании со специфическими рецепторами стимулировать их и вызывать эффект.
Антагонисты - вещества, которые обладают аффинитетом к специфическим рецепторам, не имеют внутренней активности и препятствуют действию на рецепторы эндогенных лигандов и агонистов.



Слайд 45Агонисты
Полные агонисты – вещества, обладающие высокой внутренней активностью, вызывают максимальную стимуляцию

и максимальную реакцию
Частичные агонисты – вещества, обладающие низкой внутренней активностью, вызывают при стимуляции специфических рецепторов реакцию меньшую, чем максимальная

Слайд 46Антагонисты
Внутренняя активность отсутствует (= 0)
Конкурентные антагонисты – занимают те же рецепторы,

что и агонисты
Неконкурентные антагонисты – занимают другие участки макромолекулы, не относящиеся к специфическому рецептору но взаимосвязанные с ним
Агонисты-антагонисты – ЛВ, стимулируют одни и блокируют другие подтипы рецепторов данного вида (например опиоидные рецепторы).

Частичные агонисты – антагонисты полных агонистов.

Слайд 47Влияние различных факторов на фармакокинетику и фармакодинамику ЛВ
Свойства ЛВ
Свойства организма
Режим

назначения ЛВ
Взаимодействие ЛВ

Слайд 48Свойства ЛВ
Химическое строение, физико-химические и физические свойства ЛВ
- Форма и размер

молекул, наличие и расположение функциональных групп.
- Молекула и рецептор должны быть комплементарны друг другу
- Сила притяжения противоположных зарядов обратно пропорциональна расстоянию между ними в соответствующей степени

Слайд 49Свойства ЛВ
Дозы и концентрации
Дозы терапевтические – используют для лечения:
минимальная терапевтическая

доза (пороговая) вещества – вызывает минимальный терапевтический эффект);
средняя терапевтическая доза вещества – оказывает у большинства больных необходимое терапевтическое действие;
максимальная терапевтическая доза вещества – может быть назначена без вреда для больного. Назначается в тех случаях, когда средние дозы не вызывают необходимого действия.
Диапазон доз от минимальной терапевтической до максимальной называется широтой терапевтического действия.
Токсические дозы – оказывают токсическое действие на организм;
Летальные дозы – вызывают смертельный исход

Слайд 50Дозы и концентрации
Разовая доза - количество ЛВ на один приём (pro

dosi)
Суточная доза – в сутки
Курсовая доза – на курс
Ударная доза – для быстрого создания высокой (терапевтической) концентрации вещества
Поддерживающая доза – для поддержания терапевтической дозы
Выражаются дозы в весовых единицах – граммах или долях грамма; для более точной дозировки – в пересчёте на килограмм мг/кг, мкг/кг



Слайд 51Свойства ЛВ
Лекарственные формы – при включении ЛВ в различные ЛФ должен

сохраняться характер его действия.
ЛФ – оказывают на скорость наступления действующего вещества, место и скорость всасывания, скорость наступления эффекта

Слайд 52Свойства организма
Видовые особенности. Кролики легко переносят смертельные для человека дозы атропина.
Этнические

особенности. У лиц монголоидной расы чаще встречается недостаточность альдегиддегидрогеназы и, как следствие, их чувствительность к этанолу выше чем у европейцев.
Возраст. У детей с бронхиальной астмой β-адренэргические агонисты малоэффективны.
Пол. Элиминация многих лекарств у мужчин происходит быстрее, чем у женщин.
Состояние организма. При заболеваниях ЖКТ снижается скорость и степень всасывания ЛВ.
Генетические факторы. Индивидуальная чувствительность людей к ЛВ.

Слайд 53Пути введения лекарств.
От пути введения зависит характер действия лекарств.

Слайд 54Режим назначения ЛВ
Повторное назначение ЛВ.
Комбинированное применение.
Взаимодействие ЛВ.

Слайд 55Повторное введение ЛВ
Привыкание

Тахифилаксия

Лекарственная зависимость

Кумуляция

Слайд 56Привыкание и тахифилаксия
Привыкание - ослабление действия ЛВ, необходимость увеличения дозы ЛВ

для получения прежнего эффекта
Тахифилаксия это снижение эффекта (снижение чувствительности к) ЛВ после его введения (при его повторных введениях) с небольшими интервалами

Слайд 57Лекарственная зависимость
Лекарственная зависимость - состояние психическое, а иногда также физическое, являющееся

результатом взаимодействия между живым организмом и препаратом и характеризующееся поведенческими и другими реакциями, которые всегда включают желание принимать препарат на постоянной или периодической основе, для того чтобы избежать дискомфорта, возникающего без приёма препарата.
Толерантность — снижение чувствительности к препарату после его повторного употребления; при этом требуется повышение дозы препарата, для того чтобы вызвать эффект такой же интенсивности, что и ранее при приёме меньшей дозы.

Слайд 58Кумуляция
Кумуляция это усиление действия ЛВ при его повторных введениях, связанное

с накоплением ЛВ (материальная К) или его эффекта (функциональная К)
Виды кумуляции: материальная, функциональная
Материальная кумуляция – накопление в организме ЛВ при его повторных введениях

Слайд 59Взаимодействие ЛВ
Взаимодействие ЛВ – изменение эффекта ЛС (количественное или качественное) при

одновременном или последовательном применении 2-х или более ЛВ.
Терапевтическая целесообразность:
- усиливается терапевтический эффект одного из ЛВ или всех, участвующих во взаимодействии (ингибиторы АПФ+диуретики)
- снижается побочное действие каких-либо ЛВ, участвующих во взаимодействии (СГ+препараты K+)
- повышается действие и снижаются побочные эффекты (леводопа+карбидопа)
лечение отравлений ЛВ и ядами (наркотические анальгетики+налоксон, ФОС+атропин)
Терапевтическая нецелесообразность (несовместимость ЛВ):
- снижается действие одного из ЛВ
- повышается побочное, токсическое действие ЛВ



Слайд 60Взаимодействие ЛВ
1.Фармакологическое
взаимодействие - после введения ЛВ в организм
фармакокинетика (количественный эффект)
фармакодинамика (качественный

эффект)
химическое, фармакохимическое взаимодействие в средах организма
изменение условий, в которых действует ЛВ под влиянием других ЛВ

Слайд 61Взаимодействие ЛВ
Фармацевтическое взаимодействие до введения ЛВ в организм - при производстве,

хранении, смешивании в шприце. Практически всегда нецелесообразно

Слайд 62Взаимодействие на этапе всасывания ЛВ
- изменение pH желудка (влияние на ионизацию

и растворение веществ)
- изменение скорости опорожнения желудка (ЛВ, всасывающиеся в кишечнике)
- изменение перистальтики кишечника
образование неактивных комплексов
адсорбция веществ на поверхности частиц других ЛВ
- угнетение активности транспорта через слизистую кишечника (практически все водорастворимые витамины)
- взаимодействие при парентеральном введении

Слайд 63Взаимодействие на этапе транспорта, депонирования, распределения ЛВ.
ЛВ могут вытеснять друг

друга из связи с белками крови, при этом действие освобожденных ЛВ повышается (повышение концентрации свободной фракции);
возможно его токсическое действие;
повышение фармакологического эффекта.

Слайд 64Взаимодействие на этапе биотрансформации.
Метаболизм ЛВ (повышение гидрофильности) осуществляется в основном в

печени, следовательно сочетание ЛВ+индукторы СМО вызывает снижение терапевтического действия ЛВ+ингибиторы СМО – повышение терапевтического действия.

Слайд 65Взаимодействие на этапе выведения ЛВ
Повышение/снижение выведения ЛВ почками при изменении pH

мочи другими ЛВ.
Вещества не подвергаются реабсорбции, т.к. утрачивают липофильность.
Угнетение первым ЛВ канальцевой секреции другого ЛВ

Слайд 66Фармакодинамическое взаимодействие ЛС.
Синергисты – повышение действия друг руга.
Антагонисты – снижение действия

друг друга.
Синергоантагонисты – один эффект повышается, другой снижается.
Например, взаимодействие ЛВ, влияющих на синаптическую передачу нервных импульсов:

Слайд 67Фармакодинамическое взаимодействие ЛС
Синергизм – однонаправленное действие двух или нескольких ЛВ, при

котором наблюдается более выраженный фармакологический эффект, чем у каждого вещества в отдельности
суммированный (аддитивный) – равен сумме эффектов различных ЛВ;
потенцированный – общий эффект комбинации превышает сумму эффектов отдельных веществ.

Слайд 68Фармакодинамическое взаимодействие ЛС
Антагонизм – уменьшение или полное устранение фармакологического эффекта одного

вещества другим при их совместном применении
прямой функциональный антагонизм (конкурентный0 – ЛВ оказывают противоположное действие;
косвенный функциональный антагонизм –ЛВ оказывают противоположное влияние на работу какого-либо органа, их действие реализуется по разным механизмам;
физический антагонизм – возникает в результате физического взаимодействия ЛВ;
химический антагонизм – наступает в результате химической реакции между ЛВ и образуются неактивные соединения

Слайд 69Взаимодействие ЛВ в средах организма
Происходит связывание веществ друг с другом.
Например, гепарин+протамина

сульфат→снижение активности и увеличение скорости выведения гепарина из организма.
антидотная терапия
подготовка к хирургической операции

Изменение условий действия ЛВ.
Например гастропротекторы (сукралфат) должен действовать в очень кислой pH желудка→при повышении pH его активность снижается

Слайд 70Несовместимость ЛВ
Несовместимость – снижение, потеря или извращение лечебного эффекта ЛС или

повышение их побочного или токсического действия.
фармакологическая - несовместимость ЛВ во внутренних средах организма;
- фармацевтическая - несовместимость ЛВ с друг другом, несовместимость в растворах



Слайд 71Побочное и токсическое действие ЛВ
Побочное действие – не желательное действие ЛВ

при применении его в терапевтической дозе
Токсическое действие ЛВ – действие, вызывающее существенные осложнения

Слайд 72Классификация побочного действия ЛВ
Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарственных средств.
Токсические

осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарственных веществ.
Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма (ослабление иммунных реакций, дисбактериоз, кандидомикоз).
Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типов.
Идиосинкразия – реакции, связанные с различными дефектами ферментов.
Синдром отмены, наблюдающийся после прекращения длительного лечения некоторыми лекарственными препаратами.

Слайд 73Токсическое действие ЛВ
Тератогенное действие – действие ЛВ во время беременности, которое

приводит к возникновению врождённых уродств (в первые 3 месяца беременности)
Эмбриотоксическое действие это неблагоприятное действие на эмбрион, не сопровождающееся развитием врождённых уродств
Фетотоксическое действие это неблагоприятное действие на плод, не приводящее к развитию врождённых уродств (во 2-3 триместре беременности)
Мутагенное действие ЛВ это повреждение генетического аппарата, приводящее к изменению генотипа потомства

Похожие презентации

Тікелей емес адреномиметиктер 418
Адгезия. Условия адгезии. Стандартизация стоматологических материалов 1144
Бронхит острый, хронический 624
Патология шейки матки 476
Steal-синдром 1217
Введение в инфекции. Бронхиты. Пневмонии. Рак легкого. Грипп 422

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика