Обновление ESC 2017 по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца презентация

разработанное при сотрудничестве с EACTS

по минимизации кровотечений, рекомендации по выбору и расчету сроков ингибитора Р2Y12 и переключению алгоритмов.
ДАТТ и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
ДАТТ и кардиохирургия
ДАТТ у пациентов с медикаментозным ведением ОКС
ДАТТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам
Избирательная несердечная хирургия у пациентов на ДАТТ
Гендерные особенности, отдельные категории пациентов и ведение кровотечения у пациентов, получающих ДАТТ с/без сопутствующих оральных антикоагулянтов.

разработанное при сотрудничестве с EACTS.
Оперативная группа по ведению двойной антитромбоцитарной терапии Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS):
Председатель ESC: Marco Valgimigli (Швейцария)
Члены оперативной группы:  Héctor Bueno (Испания), Robert A. Byrne (Германия), Jean-Philippe Collet (Франция), Francesco Costa (Италия), Anders Jeppsson (Швеция), Peter Jüni (Швейцария), Adnan Kastrati (Германия), Philippe Kolh (Белгия), Laura Mauri (США), Gilles Montalescot (Франция), Franz-Josef Neumann (Германия), Mate-Petricevic (Хорватия), Marco Roffi (Швейцария), Philippe Gabriel Steg (Франция), Stephan Windecker (Швейцария), Jose Luis Zamorano (Испания).
Дополнительный участник: Glenn Levine (США).

1 400 000 и 2 200 000 пациентов после коронарного вмешательства или инфаркта миокарда соответственно могут иметь показания к ДАТТ.
В 2017 г., это 21-я годовщина публикации первого РКИ, подтверждающего превосходство ДАТТ над антикоагулянтной терапией среди пациентов, перенесших ЧКВ. (Рис.1).
Основываясь на более, чем 35 РКИ, включающих более 225 000 пациентов, ДАТТ – это наиболее изученный вариант лечения в области сердечно-сосудистой медицины.

ДАТТ

Диаметр окружности обозначает размер выборки

Периметр окружности обозначает тип исследуемого населения

Смешанные клинические условия во время имплантации стента

Острый коронарный синдром при представлении

ДАТТ начата у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда
ДАТТ для первичной профилактики

пределах каждого исследования.
Цвета в пределах каждого круга обозначают исследуемый антитромбоцитарный агент.
Одновременные исследования, сравнивающие схожую продолжительность двух различных антитромбоцитарных тактик, обозначены вертикальной линией. Исследования с различной продолжительностью лечения обозначены горизонтальной линией.
Исследования, исследующие различные стратегии или схемы лечения, а не длительность или тип лечения (например, предварительная обработка в ACCOAST, индивидуальная терапия в GRAVITAS, двойная доза клопидогреля в CURRENT OASIS 7 и т. д.), представлены одним цветом, указывающим ингибитор Р2Y12 , который был испытан сверх терапии аспирином.
Pts = пациенты

рекомендации по выбору или расчету сроков для ингибитора Р2Y12 и переключению алгоритмов.

Учитывая соотношение между рисками ишемии и кровотечения для любой заданной продолжительности DAPT, использование оценочных шкал необходимо для расчета продолжительности ДАТТ, чтобы максимизировать защиту от ишемии и минимизировать риски кровотечения у отдельного пациента.
Использование оценочных шкал риска, специально разработанных для принятия решений о длительности ДАТТ, должно быть приоритетным по сравнению с другими доступными шкалами риска.
Таблица ниже представляет обзор оценочной шкалы риска, подтвержденной для принятия решения о длительности ДАТТ.

последующую ДАТТ

**WBC – число лейкоцитов
**CrCl – клиренс креатинина
**Prior bleeding – предшествующее кровотечение

по ДАТТ.




a – класс рекомендации
б - уровень доказательности
с – шкалы ДАТТ и PRECISE-DAPT

ишемическая атака или постоянные кровотечения. Прасугрель не рекомендован пациентам старше 75 лет и массой тела менее 60 кг.

Хотя доказательства того, что ИПП не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий, произведены на омепразоле, основанные на исследованиях взаимодействия лекарство-лекарство, омепразол и эзомепразол, по-видимому, имеют самую высокую склонность к клинически значимым взаимодействиям, в то время как пантопразол и рабепразол имеют самый низкий уровень.

перегружать

* Независимо от времени и дозы предшествующего клопидогреля
LD - нагрузочная доза, MD – поддерживающая доза.
Зеленый цвет обозначает класс I доказательности, желтый – IIb класс.
Зеленая стрелка от клопидогрея к тикагрелору выделяет единственный алгоритм переключения, доступный пациентам с ОКС. Для всех других алгоритмов переключения (оранжевые стрелки) данные о результатах отсутствуют. Острая ситуация рассматривается как переключение, происходящее во время госпитализации.

*

*

нагрузочная доза, MD – поддерживающая доза.
Зеленый цвет обозначает класс I доказательности, желтый – IIb класс.
Зеленая стрелка от клопидогрея к тикагрелору выделяет единственный алгоритм переключения, доступный пациентам с ОКС. Для всех других алгоритмов переключения (оранжевые стрелки) данные о результатах отсутствуют. Острая ситуация рассматривается как переключение, происходящее во время госпитализации.

ЧКВ, а также после шунтирования коронарных артерий или у пациентов с медикаментозной тактикой ведения ОКС (см.таблицу далее).

ИБС, перенесших ЧКВ

с клинической оценкой конечных точек, приводящими к безусловному знаку СЕ, как подробно описано в Byrne et al.
b – доказательства, подтверждающие данные рекомендации, взяты с двух исследований, в которых изучались зотаролимус-высвобождающий Endeavour спринт стент в сочетании с ДАТТ в режиме на 3мес.
c – ДАТТ на 1 мес. после имплантации зотаролимус-высвобождающего Endeavour спринт стента или стента с лекарственным покрытием уменьшил риски повторного вмешательства, инфаркта миокарда и непосредственно тромбоза стента в сравнении с металлическим стентом без покрытия под схожей по продолжительности ДАТТ. Не известно, относится ли это к другому современному препарат-высвобождающему стенту.

несколько из следующих дополнительных признаков высокого риска: возраст 65 лет и старше, медикаментозно-зависимый сахарный диабет, второй предшествующий спонтанный инфаркт миокарда, многососудистая ИБС или хроническая почечная дисфункция, определяемый по расчетному клиренсу креатинина <60 мл / мин. Данные рекомендации относятся к стентам, которые поддерживаются крупномасштабными РКИ с клинической оценкой конечных точек, приводящими к безусловному знаку СЕ, как подробно описано в Byrne et al.

BMS - металлический стент без покрытия
DCB – баллон с лекарственным покрытием
BRS – саморассасывающийся сосудистый каркас
MI – инфаркт микарда
Stable Coronary Artery Disease – стабильная ИБС
High bleeding risk – рассматривается как увеличившийся риск во время ДАТТ.
1 – после ЧКВ с DCB 6 мес. следует рассмотреть ДАТТ (класс IIa B).
2 – если у пациента в настоящее время стабильная ИБС или, если в случае с ОКС он не имеет права на лечение прасугрелем и тикагрелором.
3 – если пациент не имеет права на лечение прасугрелем и тикагрелором.
4 – если пациент не имеет права на лечение тикагрелором.

и нестабильной ИБС.

если пациенту не разрешен к лечению прасугрель или тикагрелор

Типы лечения, представленные в одной строке, сортированы в алфавитном порядке без преимущественных рекомендаций, если не указано иное.

несколько из следующих дополнительных признаков высокого риска: возраст 65 лет и старше, медикаментозно-зависимый сахарный диабет, второй предшествующий спонтанный инфаркт миокарда, многососудистая ИБС или хроническая почечная дисфункция, определяемый по расчетному клиренсу креатинина <60 мл / мин.

пациенту не разрешен к лечению тикагрелор

Типы лечения, представленные в одной строке, сортированы в алфавитном порядке без преимущественных рекомендаций, если не указано иное.

1б, АГ 1б, возраст≥ 75 лет 2б, СД 2б, инсульт/ТИА/системный эмболизм 2б, поражение сосудов 1б, возраст 65-74 лет 1б, пол (жен) 1б.
ABC – возраст, биомаркеры, клиническая история.
HAS-BLED – АГ, нарушение функции почек/печени, инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к ним, лабильное МНО, возраст >65 лет, совместный прием медикаментов/алкоголя.

2,5 мг 2 раза в день, при наличии, как минимум, двух из следующих критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥ 1,5 мг /дл (133 мкмоль /л);
дабигатран 110 мг 2 раза в день; эдоксабан 60 мг 1 раз в день или эдоксабан 30 мг 1 раз в день, при наличии любого из следующих: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела ≤60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона;
ривароксабан 20 мг 1 раз в день или ривароксабан 15 мг 1 раз в день, если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.

(ОАК)

2,5 мг 2 раза в день, при наличии, как минимум, двух из следующих критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥ 1,5 мг /дл (133 мкмоль /л);
дабигатран 110 мг 2 раза в день; эдоксабан 60 мг 1 раз в день или эдоксабан 30 мг 1 раз в день, при наличии любого из следующих: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела ≤60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона;
ривароксабан 20 мг 1 раз в день или ривароксабан 15 мг 1 раз в день, если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.

по поводу превалирования ишемического риска

Опасения по поводу превалирования риска кровотечения

к схеме)

Цветовое кодирование обозначает сопутствующие антитромботические препараты. Тройная терапия обозначает лечение ДАТТ+ пероральный антикоагулянт (ОАК). Двойная терапия означает лечение одним антиагрегантом (аспирин или клопидогрель) + ОАК.
ABC = возраст, биомаркеры, клиническая история; ACS = острый коронарный синдром; mo. = месяц (ы); PCI = чрескожное коронарное вмешательство.
1: Перипроцедурное применение аспирина и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от стратегии лечения.
2: Высокий ишемический риск рассматривается как острая клиническая картина или анатомические / процедурные детали, которые могут увеличить риск инфаркта миокарда.
3: Кровотечение может быть оценено по шкале HAS-BLED или ABC.

ЧКВ.

ОКС по данным ЧКВ или другие признаки высокого ишемического риска?

Наличие на месте лабораторного обслуживания H24 предлагается в случае крупной операции в течение 6 месяцев после ЧКВ.

операции следует принимать в единичных случаях, принимая во внимание хирургический риск кровотечения.

Минимальная отсрочка для ингибиторов Р2Y12 Дни после операции

Временные рамки минимальной отмены и возобновления ДАТТ для пациентов, перенесших выборочную операцию

с/без сопутствующих оральных антикоагулянтов.