Новые возможности лечения диабетического макулярного отека презентация

В ПОПУЛЯЦИИ В ЦЕЛОМ

Государственного Регистра
90% - СД II типа
Реальное число пациентов по данным ЭНЦ РАМН превышает зарегистрированное в 2-3 раза
За последние 10 лет число пациентов с СД удвоилось.

Дедов И.И., Шестакова М.В. И соавт. Сахарный диабет, 1 /2011, стр. 98

и экссудация

НПДР
(не пролиферативная диабетическая ретинопатия)

ПДР
(пролиферативная
диабетическая ретинопатия)

ДМО
(диабетический
макулярный отек)

КЗ ДМО, утолщение сетчатки
Неоваскуляризация, витриальные кровоилияния и тракционная отслойка сетчатки

Средней степени тяжести

Тяжелая

Yam & Kwok. Hong Kong Med J 2007; 13: 46-60 Adapted from: Royal College of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005. http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf. Accessed February 2009

наиболее частая причина снижения зрения при сахарном диабете, вызывающая наиболее значимую потерю зрения
ДМО встречается у 10-25 % пациентов с диабетом
Рост числа пациентов с диабетом обуславливает рост числа пациентов с ДМО

Офтальмология, национальное руководство М 2008 гл. 31.6
Wisconsin Epidemiologic Study of DR Klein R et al. Ophthalmology 1998;105:1801-1815

*-диабетический макулярный отек

ДМО теряют более 2 строк ОЗ за 2 года1
В 15-25% случаев ДМО приводит к значимой потере зрения несмотря на лазерное лечение
У пациентов с СД - ДМО является наиболее значимым заболеванием для офтальмолога 2

1. DRCR.net
2.Офтальмология, национальное руководство М 2008 гл. 31.6

*-диабетический макулярный отек

Acta Ophthalmol Scand 2007;85:486–494
2. Bhagat N et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1–32
3. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796–1806
4. Furlani BA et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:591–603

Офтальмологическое лечение – лазерная фотокоагуляция 2–4
Редко обеспечивает улучшение зрения
В исследовании ETDRS 1985 года ОЗ улучшилась у 16%, не изменилась у 77% и снизилась у 7% пациентов
Системное лечение4
Гликемический контроль
Контроль артериального давления
Контроль липидов в крови
Многофакторные метаболические вмешательства

ДМО

может приводить к ползущей атрофии и ХНВ

VA 20/40

6 месяцев после ЛФ, VA 20/30

2 года после ЛФ, VA 20/30

Офтальмология, национальное руководство М 2008 гл. 31.6

Cummings M, Cunha-Vaz J. Clin Ophthalmol 2008;2:369–375
2. Bhagat N et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1–32

ДМО

Слой РПЭ

Капилляры сетчатки

Микроаневризма

Ямка

Сосудистая оболочка

ВПС, внутренний переплетенный слой; СФР, слой фоторецепторов; ГРБ, гематоретинальный барьер

Отек

Сетчатка

Плотный экссудат

Длительная гипергликемия

Повышение экспрессии VEGF

Фосфорилирование белков
Разрушение ГРБ

Повышение проницаемости

Макулярный отек

на
Фундус камере

офтальмоскопия

Непрямая офтальмоскопия

Оптическая когерентная томография

ранних этапах каскада реакций
Предотвращает рост патологических сосудов
Приводит к нормализации толщины и структуры сетчатки
Специально разработан для применения в офтальмологии

Ferrara et al. Retina 2006; 26: 859-870
Krzystolik et al. Arch Ophthalmol 2002; 120: 338-346. Mordenti et al. Toxicol Pathol 1999; 27: 536-544

Луцентис

VEGF-A

Рецептор VEGF-A

vs имитация

DRCR.net

Многоцентровое рандомизированное
N = 695; 1 год; Луцентис или триамциналон в комбинации с лазером vs лазер монотерапия

RESTORE

Двойное слепое, III фазы
N = 315; 1 год; Луцентис моно vs Лазер моно vs комбинация Луцентис и лазер

ДМО, диабетический макулярный отек

ДМО.

0

D8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

–5

0

5

10

15

Динамика ОЗ* (средние значения ±СО)

Месяц

Луцентис (n=102)

Имитация инъекции (n=49)

Различие11.9 букв
P<0.0001†

Wolf S, RESOLVE Study Group. 2009; ARVO presentation 4331
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 11, NOVEMBER 2010

CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

+
немедленная ЛФ





Ранибизумаб +
немедленная ЛФ

Ранибизумаб +
отсроченная ЛФ


Триамцинолон +
немедленная ЛФ

Величины P для различий в доле ухудшения остроты зрения на 10 знаков по сравнению с группой плацебо + немедленной лазерной терапии во время визита на 52 неделе: ранибизумаб + немедленная лазерная терапия <0,001; ранибизумаб + отсроченная лазерная терапия =0,001; триамцинолон + немедленная лазерная терапия = 0,75

Randomized Trial Evaluating Ranibizumab Plus Prompt or Deferred Laser or
Triamcinolone Plus Prompt Laser for Diabetic Macular Edema The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network*
Writing Committee: Michael J. Elman et al.
Ophthalmology Volume 117, Number 6, June 2010

изменение ТЦС (±SE) (µm)

–160

–140

–120

–100

–80

–60

–40

–20

0

20

Инициация терапии

CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

по шкалам опросника VFQ-25 к месяцу 12 (±SE)

*

QoL, кеачество жизни;
VFQ-25, Опросник оценки зрительных функций 25

*p <0.05; **p <0.001 противЛазера

*

CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

безопасности

CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

безопасности

CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

Первые три инъекции Луцентиса выполняют с частотой 1 раз в месяц последовательно в течение 3-х месяцев, затем лечение препаратом прекращают (фаза стабилизации) и регулярно (не менее 1 раза в месяц) проверяют остроту зрения. При снижении остроты зрения более чем на 5 букв по шкале ETDRS (1 строчка по таблице Снеллена) лечение Луцентисом возобновляют.
Между введением двух доз препарата следует соблюдать интервал не менее 1 месяца.

пациентами,
страдающими сахарным диабетом, –
максимально полно информировать
их о таком тяжелом осложнении
диабета, как ретинопатия, об ее
проявлениях, о последствиях, целях
и методах лечения»