Нейрохирургическое лечение заболеваний и повреждений кранио-вертебрального региона презентация

продолговатый мозг и их сосуды спереди, позволяет свободно манипулировать от середины ската до тела третьего шейного позвонка. При этом декомпрессия мозга осуществляется под хорошим визуальным контролем без конфликта с мозгом благодаря адекватному углу операционного действия.
Удаление передних опорных костных структур краниовертебрального перехода необходимо сочетать с надёжной стабилизацией для профилактики повреждения мозга во время его декомпрессии и нестабильности атланта в послеоперационном периоде.

фиксации шейно-затылочной области с использованием разработанных нами TiNi конструкций с памятью формы.
Данный метод обеспечивает первичную надёжность стабилизации оперированных сегментов и не требует длительной внешней иммобилизации позвоночника, что имеет большое значение для ранней активизации больных.

и быстротвердеющей пластмассой

Фиксирующая система для заднего цервикоспондилодеза ХНИИппис (Н.А. Корж, А.Е. Барыш, 2010)

а

б

атланта, позвоночный канал резко сужен (до 6 мм) верхней половиной тела аксиса (а). Задним доступом резецированы дуга атланта и задний край большого затылочного отверстия, произведен окципитоспондилодез имплантатом из металла с памятью формы (б), затем доступом через рот удалено тело аксиса для декомпрессии дурального мешка.

а

б

конструкцией с памятью формы (б); в связи с сопутствующей аномалией Арнольда-Киари резецированы задний край большого затылочного отверстия и задняя дуга атланта.

а

б

«зубовидной костью» – а, б, ликвидирована задним атланто-аксиальным спондилодезом TiNi конструкцией с памятью формы (в).

а

б

в

пористым имплантатом (костью);
2. передний срединный атланто-аксиальный спондилодез пористым имплантатом (костью);
3. срединный атланто-аксиальный спондилодез конструкцией из металла с ПФ;
4. межсуставной спондилодез конструкцией
из металла с ПФ;
5. межсуставной спондилодез пористыми имплантатами;

1

2

3

4

5

мозга путем резекции дуги атланта и заднего края большого затылочного отверстия, а также задний окципитоспондилодез имплантатом с памятью формы.
2-м этапом трансфарингеальным доступом удаляется зубовидный отросток и часть тела аксиса,
передний атланто-аксиальный спондилодез пористым Ti-Ni имплантатом, который является распоркой между передней дугой атланта и частью тела аксиса.

Передний атланто-аксиальный спондилодез пористым Ti-Ni имплантатом

связки атланта (а) послужила показанием для переднего срединного атланто-аксиального спондилодеза TiNi конструкцией с ПФ, нижние ножки которой фиксируют основание зубовидного отростка, а верхние обхватывают переднюю дугу атланта (б).

а

б

вывих атланта с грубой деформацией позвоночного канала (а): трансфарингеальным доступом удалена значительная часть тела аксиса и произведен передний срединный атланто-аксиальный спондилодез (б), особенность которого заключается в дополнительном внедрении нижнего конца Ti-Ni имплантата в оставшуюся часть тела аксиса.

а

б

трансфарингеальным доступом удаляется зубовидный отросток и верхняя половина тела аксиса для декомпрессии дурального мешка;
производится межсуставной атланто-аксиальный спондилодез конструкциями из металла с памятью формы.

б – схема положения пористых TiNi
имплантатов на уровне боковых атланто-аксиальных суставов.

связкой и передней дугой атланта, а нижний конец глубоко внедряется в костную нишу тела аксиса.

При несостоятельности зубовидного отростка аксиса (агенезии зуба или зубовидной кости) можно сделать остеосинтез этого отростка (а,б,в,г)

отростка пористым имплантатом

Сегментарная атланто-аксиальная нестабильность, обусловленная «зубовидной костью» (а), ликвидирована сочетанием заднего атланто-аксиального спондилодеза TiNi конструкцией с ПФ и остеосинтеза зубовидного отростка пористым имплантатом (б, в).

а

б

в

зубовидного отростка, агенезия поперечной связки атланта, платибазия, базилярная импрессия, конвексобазия, аномалии Кимерле).

Схема склеротомов, из которых формируются элементы затылочной кости, первого и второго шейных позвонков

аномалии КВО (ассимиляция атланта, зубовидная кость, агенезия зубовидного отростка, агенезия поперечной связки атланта). При нестабильных краниовертебральных аномалиях может возникать вывих атланта и головы при незначительной травме или хроническая патологическая подвижность с динамическим сдавлением нервно-сосудистых образований.

с телом аксиса, в результате чего при незначительной травме возникает смещение атланта вместе с зубовидным отростком
2) агенезия зубовидного отростка – его отсутствие как опорной структуры;
3) агенезия (отсутствие) поперечной связки атланта как опорной структуры;

отростком и задней дугой атланта (медиальный) и 2) между суставным отростком и реберно-поперечным отростком атланта (латеральный);

1 - ponticlilus posterior atlantis (medialis).
2 -ponticulus atlantis lateralis;

1

2

результате чего уменьшается угол, образованный плоскостью основания черепа и линией, проведённой вдоль задней поверхности тел верхних шейных позвонков. В результате создаются условия для перегиба продолговатого мозга и его сосудов через этот угол.
6.Базилярная импрессия развивается вследствие грубых изменений в костях основания черепа, которые значительно прогибаются в полость черепа вместе с верхними шейными позвонками. Большое отверстие черепа значительно деформируется и суживается. Края этого отверстия выворачиваются в полость черепа. Позвоночно-основной угол становится прямым или даже острым. Грубо сдавливаются нервно-сосудистые образования, особенно продолговатый мозг и краниальная часть позвоночных отверстий перед их слиянием в основную артерию на границе варолиева моста и продолговатого мозга.
7.Конвексобазия характеризуется провисанием вниз основания черепа вокруг верхних шейных позвонков, приподнимающих скат и внедряющих его эндокраниально. Все черепные ямы уменьшаются.

и деформация большого затылочного отверстия;
уменьшение объёма задней черепной ямки, обусловленное инвагинацией краёв затылочного отверстия;
высокое расположение зубовидного отростка аксиса, который может сдавливать не только мозг, но и его магистральные сосуды;
изменение физиологического наклона ската затылочной кости, формирующее перегиб мозга и его магистральных сосудов;
деформация позвоночного канала на уровне атланта вследствие его дислокации;
сочетание компрессирующих факторов

спинного мозга, когда двигательные расстройства сопровождаются чувствительными и тазовыми нарушениями;
спинально-стволовой синдром;
стволово-мозжечковый синдром, когда нет или почти нет проводниковых двигательных нарушений;
спинально-стволово-мозжечковый синдром;
синдром вертебробазилярной сосудистой недостаточности, который нередко вызывает дисфункцию ствола на всём протяжении, а также других мозговых структур, входящих в бассейн этих сосудов (мозжечка, затылочных и височных болей мозга) и внутреннего уха;

основания черепа.
А. Боковая проекция.
Линия назион — наружное затылочное возвышение.
Высота задней черепной ямы.
Линия большого отверстия.
Угол наклона большого отверстия.
Сфеноидальный угол. Б. Прямая проекция.
Межпреддверная линия.
Мыщелковый угол.
2. Показатели соотношений черепа и двух верхних шейных позвонков. А. Боковая проекция.
Нёбно-подзатылочная линия Чемберлена.
Нёбно-подзатылочная линия Мак-Грегора.
Основная линия Тибо—Вакенхейма.
Краниовертебральный угол.
Сфеновертебральный угол.
Угол входа в большое отверстие черепа.
Атлантонёбный угол Буля.
Атланто-височно-нижнечелюстной показатель.
Отношение свободного заднего отдела большого отверстия ко всему его поперечнику.
Б. Прямая проекция.
Бисосцевидная линия.
Бидвубрюшная линия.

между элементами черепа и верхними шейными позвонками:
1 — линия, соединяющая назион с наружным затылочным бугром;
2 — нёбно-затылочная линия Чемберлена;
3 — линия Мак-Грегора;
4 — основная линия Тибо—Вакенхейма;
5 — линия плоскости большого отверстия черепа Мак-Рея.

(в норме он составляет 130—140°);
2) сфеновертебральный угол (формируется в результате пересечения линии площадки основной кости и продолженным вверх задним контуром аксиса. Он колеблется от 80 до 105°);
3) соотношение свободной части большого затылочного отверстия со всем его диаметром и
4) сфеноидальный угол (90-130°).

между элементами черепа и верхними позвонками:
1 — индекс Клауса для определения высоты задней черепной ямы;
2 — угол наклона
большого затылочного отверстия;
3 — угол входа в большое затылочное отверстие;
4 — атланто-нёбный угол Буля;
5 — атланто-височно-нижнечелюстное расстояние

конвексобазии (в). Наиболее показательно изменение кранио-вертебрального угла.

а

б

в

Клинико-рентгенологические корреляции должны быть ведущими в обследовании больного. Их необходимо сопоставлять с результатами КТ и МРТ.
МРТ предоставляет ценные сведения о взаимоотношениях костных структур с мозговыми образованиями, характере костных аномалий, морфологических изменениях в мозговых структурах и в других мягкотканых образованиях.

опорных структур двух верхних шейных позвонков;
прогрессирующее течение болезни и отсутствие эффекта от консервативного лечения;
преходящее усугубление проводниковых и бульбарных нарушений, обусловленное подвижностью дислоцированного атланта;

грубая деформация позвоночного канала на верхнешейном уровне, как реальная угроза присоединения оболочечного рубцово-спаечного процесса, миелоза, мезоваскулита с последующим усугублением неврологических проявлений;
выраженные проводниковые и бульбарные нарушения, сочетающиеся с ликвородинамическими расстройствами или сопровождающиеся синдромом внутричерепной гипертензии;
стойкое переднее сдавление мозга и его сосудов даже при минимальных неврологических проявлениях.

задним окципитоспондилодезом с использованием TiNi конструкции с памятью формы (б).

с использованием TiNi конструкции с памятью формы (б); в связи с сопутствующей аномалией Арнольда-Киари и спаечного процесса в шейно-затылочной дуральной воронке на фоне врожденного стеноза позвоночного канала резецированы задний край большого затылочного отверстия и задняя дуга атланта.

аксиса) – а, б; произведено открытое вправление вывиха, затем задний атланто-аксиальный спондилодез TiNi конструкцией с памятью формы (в).

а б в

TiNi конструкции с памятью формы с остеосинтезом зубовидного отростка пористым имплантатом (б, в).

а б

в

и канюлированного винта (д-е).
Показано моделирование ниши (костного канала) в зубовидном отростке и в теле аксиса (а, б) для имплантата и техника его внедрения между зубом и телом аксиса (в, г).

д

е

спондилодеза TiNi конструкцией с памятью формы, нижние ножки которой фиксируют основание зубовидного отростка, а верхние обхватывают переднюю дугу атланта (б).

платибазии (а) и удаления компрессирующих субстратов доступом через рот – пунктиром (б).

импрессии (а) и удаления компрессирующих субстратов – пунктиром (б).

отверстий в основании зубовидного отростка и в нижних отделах блюменбахова ската;
б - костную перегородку между ними резецируют костной ложкой и щипцами без заведения инструментов в полость черепа;
в – для завершения декомпрессии мозга производят менинголиз.

мозга при заболеваниях и повреждениях кранио-вертебральной переходной зоны.
Резекция опорных костных структур краниовертебрального перехода обязательно должна быть компенсирована надёжный стабилизацией для профилактики дислокации атланта и головы.