Неотложные состояния в детской эндокринологии презентация

осложнениями при эндокринологических заболеваниях, приводящими зачастую к летальному исходу. От умения врача вовремя диагностировать неотложное состояние и оказать экстренную квалифицированную медицинскую помощь зависит подчас прогноз для жизни ребенка. В связи с этим знание основных клинических симптомов и принципов лечения коматозных состояний является важным аспектом практической деятельности педиатров, эндокринологов и врачей других специальностей.


Общая цель
освоения данного раздела: уметь поставить предварительный диагноз коматозных состояний при эндокринопатиях в детском возрасте и определить принципы оказания неотложной помощи.

патогенетические механизмы развития ком у детей;
выделить основные клинические типы коматозных состояний у детей;
составить план обследования больного при коматозном состоянии, оценить данные лабораторных и инструментальных исследований;
провести дифференциальную диагностику и поставить предварительный диагноз;
определить тактику неотложной терапии больного при коматозных состояниях.

СД;
грубые нарушения режима больными СД;
нарушение диеты;
оперативные вмешательства;
травмы;
стрессовые ситуации.

некомпенсированного ДКА (ДКА II, прекома);
стадия диабетической кетоацидотической комы (ДКА III).

рвота, головная боль, головокружение, слабость, сонливость, аппетит снижается до анорексии.
Позднее могут отмечаться боли в животе.
В выдыхаемом воздухе запах ацетона.
Развивается ночное и дневное недержание мочи.
Реакция мочи на ацетон положительная.
Гликемия более 16,6 ммоль/л (300 мг/100 мл).
Пульс и АД еще существенно не меняются.

западают глаза. Появляется гиперемия лица в области лба, щек и подбородка (диабетический рубеоз).
Тургор тканей и мышечный тонус резко снижены. Отмечается сухость кожи и слизистых. Язык сухой, покрыт коричневым налетом ("ветчинный язык"). Дыхание глубокое, шумное, аритмичное, типа Куссмауля. В легких на фоне жесткого дыхания прослушивается шум трения плевры, что обусловлено дегидратацией.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе становится более отчетливым.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, аритмия, глухие тоны, нитевидный пульс, падение АД, акроцианоз. Изменения в миокарде подтверждаются данными ЭКГ.
Усиливается тошнота и рвота, последняя с примесью крови. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Развивается "абдоминальный синдром", который необходимо дифференцировать с острой хирургической патологией брюшной полости.
Также отмечается увеличение печени.

сменяется олигурией и анурией.
У некоторых детей отмечается гематоренальный синдром (лейкоцитоз со сдвигом влево, альбуминурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия).
Прогрессирующие интоксикация и ацидоз, расстройства периферического кровообращения, гиповолемия вызывают нарушение сознания, затем его потерю, развивается полный симптомокомплекс комы.
Кожные и сухожильные рефлексы отсутствуют.
Зрачки сужены.

Уровень кетоновых тел в крови повышается до 1200 мкмоль (при норме 100 - 600 мкмоль) или 0,5 - 2,0 г/л (при норме - 0,04 - 0,1 г/л).
РН становится меньше 7,2.
Калий крови сначала повышается, затем уменьшается (до 1,4 ммоль/л (при норме 3,6 - 5,4 ммоль/л)).
Уровень натрия - 120 ммоль/л (при норме 144 - 145 ммоль/л).
В моче - глюкоза и ацетон

но рефлексы есть, чиханье на нашатырный спирт);
Выраженная кома (утрачивается рефлекс глотания);
Глубокая кома (полная кома);
Терминальная кома (искусственное дыхание).

коматозного состояния в первые 6 часов от момента поступления, так как в дальнейшем в организме наступают изменения, несовместимые с жизнью.

первая доза инсулина - 0,1 Ед/кг внутривенно струйно в 150 - 300 мл изотонического раствора.
При большой давности заболевания или при сопутствующей гнойной инфекции первоначальную дозу инсулина можно увеличить до 0,2 Ед/кг.
Затем капельно каждый час внутривенно 0,1 Ед инсулина с изотоническим раствором до тех пор, пока гликемия не снизится до 14 ммоль/л.
Дозу инсулина уменьшают в два раза и вводят 0,05 ЕД/кг внутривенно капельно ежечасно до достижения гликемии 11,1 ммоль/л и ликвидации кетоза.

струйно в 150 - 300 мл изотонического раствора для борьбы с эксикозом и токсикозом налаживают капельное введение физраствора.
При достижении уровня гликемия 14 ммоль/л солевой раствор чередуют с 5 %раствором глюкозы.
В течение первого часа вводят хлорида натрия из расчета 20 мл на 1 кг МТ. В последующие 24 часа необходимый объем жидкости составляет 50 - 150 мл/кг МТ.

- 5 лет - 1500,0 мл;
6 - 10 лет - 2000,0 мл;
11 - 15 лет - 2000,0 - 3000,0 мл.

В первые 6 часов регидратации вводят 50 % от общего суточного объема жидкости, в последующие 6 часов - 25 %жидкости. Суточное количество жидкости можно рассчитать также по формуле:
100 - 3 x возраст ребенка (в годах) x 1 мл/кг

гидрокарбоната из расчета 1 - 2,5 мл/кг внутривенно капельно (не струйно!) в течение 1 - 3 часов.

Количество соды можно вычислить также по формуле Меллемгарда-Сиггарда-Андерсена:
0,3 x дефицит оснований (в ммоль/л) x масса тела (кг)

гипотония
парез кишечника
на ЭКГ - инверсия зубца Т, снижение сегмента S -Т ниже изолинии, появление волны U
В пересчете на 10% раствор хлорида калия доза не более 1,5 - 3,0 мл/кг на 1литр вводимой жидкости.
Введение калия можно начинать при уровне его в сыворотке 5,0 ммоль/л и ниже, при отсутствии анурии.

мл на 1кг массы тела.
При непрекращающейся рвоте через 6 - 8 часов от начала терапии вводят дополнительно 200 - 300 мл плазмы или 10 %раствора натрия хлорида, 20 - 40 мг лазикса и кортикостероиды.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
При низком АД вводят в/в струйно плазму или декстран 10 - 20 мл/кг;1 - 2 мл норадреналина(или мезатона); 0,05 - 0,1 мл 10 %раствора кофеина;в/м 1 мл ДОКСА.
В комплексную терапию включают
витамины группы В.
По показаниям - сердечные гликозиды.
Антибиотики назначают при наличии
очагов воспаления.

2. Затем назначается питье: соки (лимонный, яблочный, морковный); сладкий чай, 5% раствор глюкозы, компоты, минеральные щелочные воды.
3. При улучшении состояния добавляют фруктовые и овощные пюре, протертые вегетарианские супы, творог, кефир, молоко, хлеб.
4. Жиры ограничивают на 5-7 дней.
5. диета №9.
6. Постельный режим
необходимо соблюдать
10-14 дней

нагрузки.

СД.
Из других причин гипогликемии могут быть повышенная продукция эндогенного инсулина (гиперинсулинизм), недостаточность коры надпочечников, гипопитуитаризм с нарушением синтеза гормонов (АКТГ, СТГ, ТТГ), дефицит глюкагона, гипотиреоз, недостаточность мозгового слоя надпочечников.
Одной из причин развития гипогликемических состояний у детей может быть также голодание.

вещества коры головного мозга. В результате дефицита глюкозы, в нервных клетках нарушается утилизация кислорода, повреждаются их ферментные системы и в итоге наступает их гибель.

тремор, выраженная потливость.
Если не оказана медицинская помощь, быстро наступает потеря сознания, тонико-клонические судороги, тризм, профузный пот.
Повторяющиеся гипогликемические состояния в конце концов приводят к необратимым изменениям в ЦНС, снижению интеллекта.
Гипогликемическую кому наиболее часто приходится дифференцировать с кетоацидотической

внутривенно струйно 20 - 40 мл 40 %раствора глюкозы.
Обязательно подкожное введение глюкагона (детям до 10 лет - 0,5 мг, старше 10 лет -1,0 мг).
В тяжелых случаях терапия дополняется назначением глюкокортикоидов (преднизолон 1 - 2 мг/кг в/в);
Вводится также адреналин 0,1 %раствор (0,2 - 0,5 мл п/к);
При легкой гипогликемии или в период предвестников гипогликемической комы необходимо принять утлеводистую пищу (сладкий чай, сахар, сок и т.п.).

дегидратация. Характеризуется значительным эксикозом, отсутствием кетоацидоза.
Встречается редко. Чаще у детей раннего возраста с задержкой психомоторного развития. Особенность комы - развитие у лиц с легким течением диабета.
Провоцируют кому интеркуррентные инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, прием диуретиков, нарушение концентрационной функции почек.

снижение продукции антидиуретического гормона, патогенез комы не совсем ясен. Отсутствие кетоза обусловлено самой гиперосмолярностью плазмы крови за счет глюкозы, служащей ингибитором кетогенеза, и препятствующей выходу гликогена из печени, в результате чего затрудняется доступ жиров в печень.

глазных яблок, полиурия, жажда.
Дыхание частое, поверхностное.
Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет.
Относительно быстро появляется неврологическая симптоматика: нистагм, мышечная гипертония, судороги, патологический симптом Бабинского, отсутствие сухожильных рефлексов.
В крови высокая гипергликемия(более 55,5 ммоль/л), повышение мочевины, остаточного азота, натрия, хлора. Концентрация кетоновых тел и кислотно-основного состояния в пределах нормы.

жидкости, но только стартовыми растворами являются гипотонические растворы хлорида натрия (0,45%) и глюкозы (2,5%).
В комплекс терапии включают витамины и при соответствующих показаниях антибиотики, сердечно-сосудистые средства и др.
При нарастающей почечной недостаточности показан гемодиализ.

молочной кислоты.
Возникновению способствуют сопутствующие заболевания, протекающие с гипоксией и нарушением кислотно-основного состояния.
При дефиците инсулина, в условиях ацидоза и кислородной недостаточности аэробный путь окисления глюкозы тормозится и усиливается анаэробный гликолиз, в результате чего повышается образование пировиноградной и молочной кислот. Обратное превращение лактата в пируват и его утилизация в процессе глюконеогенеза не в пользу пирувата.

норме 0,62 - 1,3 ммоль/л).
Развивается редко, обычно это
удел больных СД 2 типа.

отмечается тошнота, рвота, сухость кожи и слизистых, ацидотическое дыхание типа Куссмауля.
Специфическими жалобами можно считать боль в сердце, мышцах и костях.
Прогрессирует дегидратация, сонливость, переходящая в ступор и кому.

выражен ацидоз
гипергликемия умеренная
кетонемия в пределах нормы.

КОС. Общее количество его составляет 1/4 объема суточной жидкости в зависимости от возраста. Остальные 1/4 объема составляет изотонический раствор натрия хлорида и 1/2 объема 5 %раствор глюкозы. В комплекс терапии включают увлажненный кислород, витамины, метиленовый синий (5 мг/кг массы тела внутривенно), глюкокортикоиды, сердечные гликозиды.

недостаточности надпочечников .

родовой травмы, септических процессов, тяжело протекающих бактериальных и вирусных заболеваний.
Предрасполагающими факторами являются:
патология беременности
применение во время родов акушерских пособий
нарушения в системе гемостаза.

в тканях.
В результате развивается гипогликемия и дефицит энергии в клетках и тканях организма.
Повышается проницаемость сосудов, возникает мышечная гипотония, ухудшается сократительная способность миокарда, снижается тонус артериол, нарушается мозговое кровообращение.

возбуждения сопровождающийся
головной болью
рвотой
болями в животе
высокой лихорадкой
одышкой
тахикардией
быстро сменяется адинамией
вялостью

"мраморным" рисунком.
Холодный пот.
Артериальное давление падает.
Тоны сердца глухие.
Пульс нитевидный.
Мышечная гипотония.
На коже живота, бедер - звездчатая сыпь некротически-геморрагического характера.
Дыхание поверхностное Чейна-Стокса.
В крови лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия, метаболический ацидоз, гипохолестеринемия.

10 мг/кг в сутки по преднизолону) до повышения АД выше 60 мм рт.ст. Затем переходят на капельное введение преднизолона, уменьшив дозу наполовину. Параллельно внутримышечно вводят ДОКСА 0,5% р-р по 0,2 - 0,5 мл 2 раза в сутки. Одновременно, проводится инфузионная терапия (изотонический р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы). Часть изотонического р-ра можно заменить плазмой (5 мл/кг массы), реополиглюкином (10 мл/кг массы). Общee количество жидкости из расчета 100 - 120 мл/кг детям с массой до 20 кг и 75 мл/кг детям с большей массой. Детям первых дней жизни - 40 - 50 мл/кг массы. При неукротимой рвоте необходимо ввести внутривенно 10% р-р хлорида натрия 10 - 20 мл. При гипотензии внутривенно капельно допамин со скоростью 8 - 10 мкг/кг/мин или 0,2% раствор норадреналина или I% р-р мезатона - 0,5 - 1,0 мл в 200 мл изотонического раствора со скоростью 40-60 капель в минуту. При этом каждые 5 - 10 мин. измеряется АД. В комплекс терапии по показаниям включаются сердечные гликозиды, антибиотики, кокарбоксилаза, 4% р-р натрия гидрокарбоната, увлажненный кислород.

часто у больных, перенесших операцию струмэктомии по поводу тиреотоксикоза.

коры надпочечников
активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем
гиперактивность ЦНС.

медикаментозные препараты (инсулин, нагрузка йодом)
физическое переутомление

тахикардия, тахипноэ, сильные головные боли
диспепсические симптомы: отсутствие аппетита, тошнота, неукротимая рвота, боли в животе, понос.
Появление желтухи свидетельствует о нарастающей печеночной недостаточности.
Диурез снижается вплоть до анурии
Отмечается мышечная гипотония, нарушается дыхание.
В дебюте криза наблюдается повышение систолического давления при увеличении пульсового, затем гипотония.
Рефлексы ослаблены.
Спутанность сознания сменяется его полной потерей.
Развивается кома.
Причина летального исхода - острая сердечная недостаточность, недостаточность надпочечников, острая атрофия печени.

верификации диагноза нет времени. Лабораторные исследования (определение в крови тиреоидных гормонов, холестерина, йода, связанного с белками) проводят параллельно с терапией.

- 2 мг/кг массы 2,5% раствора внутримышечно или внутривенно), дроперидол (0,5 мг/кг массы внутримышечно), другие седативные.
Токсическое действие тиреоидных гормонов купируется b -адреноблокаторами (индерал - 0,5 мг/кг), рауседил (0,1% раствор в дозировке 0,1 мл/год жизни ребенка).
При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности b -адреноблокаторы применяют с осторожностью (ввиду отрицательного действия на сократительную способность сердечной мышцы), они не показаны больным бронхиальной астмой.
Инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, низкомолекулярные плазмозаменители, альбумин, плазма) способствует устранению токсического действия гормонов щитовидной железы.
При недостаточности надпочечников необходимо введение глюкокортикоидов (до 5 мг/кг по преднизолону) и ДОКСА (0,5 мг/кг).
В комплекс терапии входят витамины С и группы В, а также кокарбоксилаза.
По показаниям антипиретики, сердечные гликозиды.
После выхода из состояния тиреотоксического криза проводится терапия мерказолилом.