- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Миорелаксанты презентация
Содержание
- 1. Миорелаксанты
- 2. 23 января 1942 Harold R. Griffith (1894-1985)
- 4. Нервно-мышечный синапс
- 6. НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЙ СИНАПС
- 7. Эффекторная зона
- 9. РЕЦЕПТОР КОНЦЕВОЙ ПЛАСТИНКИ
- 10. СВЯЗЬ АЦЕТИЛХОЛИНА С РЕЦЕПТОРОМ
- 11. 1946 - d-тубокурарин (Тубарин) 1948 -
- 12. Особенности деполяризующего блока быстрое развитие короткая
- 13. Особенности недеполяризующего блока медленное развитие большая продолжительность
- 14. МИОРЕЛАКСАНТЫ
- 15. 20 30+ 60 мин. Продолжительность действия МР
- 16. Время подавления восстановления судорожного ответа
- 17. Химическая структура ацетилхолина и суксаметония Сукцинилхолин –
- 18. Отрицательные эффекты сукцинилхолина: Мышечные фасцикуляции Послеоперационная
- 19. Почему используют сукцинилхолин? Быстрота наступления эффекта и
- 20. СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВЫСОКИЙ РИСК ГИПЕРКАЛИЕМИИ, СВЯЗАННОЙ С СУКСАМЕТОНИЕМ
- 21. Использование сукцинилхолина в мире Рекомендации Ассоциации анестезиологов
- 22. Миорелаксанты в сравнении с «идеальным»
- 23. ФАРМАКОЛОГИЯ НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИХ РЕЛАКСАНТОВ
- 24. Преимущества: ⇒ гемодинамическая стабильность
- 25. ПИПЕКУРОНИЙ
- 26. АТРАКУРИЙ
- 27. ЦИСАТРАКУРИЙ
- 28. МИВАКУРИЙ
- 29. ВЕКУРОНИЙ
- 30. РОКУРОНИЙ
- 31. Сроки введения поддерживающих доз после индукционных Дешко Ю.В. и соавт., 2007.
- 32. Сроки введения повторных поддерживающих доз Дешко Ю.В. и соавт., 2007.
- 33. Мономиорелаксация – это использование одного миорелаксанта для
- 34. Преимущества мономиорелаксации Меньшая медикаментозная нагрузка Меньший риск
- 35. Актуальные вопросы мономиорелаксации Комбинированная миоплегия: Недеполяризующий миорелаксант
- 36. Оптимальные сроки ИТ при эквивалентных дозах
- 37. Евдокимов Е.А., Бутров А.В., Никифоров Ю.В., Тимербаев
- 38. Начало и продолжительность действия рокурония бромида Рекомендуемые дозы Рокурония (Эсмерона®), мг/кг мин
- 39. В силу этого обстоятельства Рокуроний позиционирован
- 40. Казалось бы, проблема в целом решена:
- 41. Безопасность пациента на операционном столе – высший смысл деятельности анестезиолога!
- 42. Анестезиологическая летальность сегодня оценивается как 1
- 43. ПРОБЛЕМА ОСТАТОЧНОГО НМБ (ОСТАТОЧНОЙ КУРАРИЗАЦИИ) Основная причина – индивидуальная вариабельность действия миорелаксантов
- 44. Индивидуальная вариабельность действия МР Фармакологические характеристики
- 45. Патологические состояния, влияющие на действие миорелаксанты
- 46. Препараты, потенцирующие эффекты недеполяризующих МР ингаляционные анестетики
- 47. Антихолинэстеразный препарат Увеличение содержания ацетилхолина
- 48. АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА НЕОСТИГМИН (ПРОЗЕРИН) ГАЛАНТАМИН
- 49. Клиническая оценка остаточного НМБ Адекватная минутная вентиляция
- 51. СТИМУЛЯЦИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- 52. СТИМУЛЯЦИЯ КРУГОВЫХ МЫШЦ ГЛАЗА
- 53. Объективный мониторинг НМБ: виды стимуляции нерва
- 54. ВЫЗВАННЫЕ МЫШЕЧНЫЕ ОТВЕТЫ НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ СТИМУЛЯЦИЮ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА БЛОКА
- 56. Классический НМБ (TOF)
- 57. TOF < 0,4 – пациент не может
- 58. Неостигмин не может обеспечить быстрое восстановление из
- 59. СТАТИСТИКА ЗНАЕТ ВСЕ! И.Ильф, Е. Петров, 1928
- 60. МР средней длительности действия Канада 5–10%
- 61. Риск п/о легочных осложнений вследствие
- 62. Нарушения дыхания, связанные с остаточным
- 63. Неполное восстановление НМП при TOF
- 64. Прорыв в восстановлении нейромышечной проводимости БРАЙДАН® (сугаммадекс)
- 65. Недостатки ингибиторов холинэстеразы Относительно медленное восстановление нейромышечной
- 66. Значительная вариабельность во времени восстановлении НМП в
- 67. Побочные эффекты ингибиторов холиэстеразы Ингибиторы ХЭ при
- 68. Объективный мониторинг нейромышечного блока и остаточного блока
- 69. Клинические тесты не заменяют объективный мониторинг Cammu G et al. Anesth Analg. 2006;102:426-429.
- 70. Свойства Циклодекстринов Циклодекстрины –это циклические олигосахариды Циклодекстрины
- 72. Рисунок 2
- 75. Фармакокинетика сугаммадекса Объем распределения Vss: 11 -
- 76. Брайдан® продемонстрировал выраженную зависимость эффекта от дозы
- 77. У пациентов, получавших Брайдан®, TOF отношение достигало
- 78. Более быстрое восстановление НМП из неглубокого блока
- 79. Брайдан® дает возможность управлять нейромышечным блоком, восстанавливая
- 80. Взаимодействия по типу связывания с гормональными контрацептивами
- 81. PostOperative Residual Curarization Проблема
Слайд 11
1946 - d-тубокурарин (Тубарин)
1948 - галламин и декаметоний
1949 - синтез
1952-53 - суксаметоний (Листенон, Миорелаксин, Дитилин)
1968 - панкурония бромид (Павулон)
1976 - пипекурония бромид (Ардуан, Аперомид)
1982-83 - атракурия безилат (Тракриум)
1983 - векурония бромид (Норкурон)
1992 - мивакурия хлорид (Мивакрон)
1994 - рокурония бромид (Эсмерон)
1995-96 - цисатракурия безилат (Нимбекс)
Миорелаксанты
Слайд 12Особенности деполяризующего блока
быстрое развитие
короткая продолжительность
мышечные фасцикуляции
послеоперационные миалгии
ригидность жевательной мускулатуры
высвобождение калия и
дефицит псевдохолинэстеразы продлевает НМБ
повышение внутриглазного давления
брадикардия
триггер «злокачественной гипертермии»
Слайд 13Особенности недеполяризующего блока
медленное развитие
большая продолжительность НМБ
отсутствие мышечных подергиваний
прекращение блока под влиянием
ганглионарная блокада, блокада n. vagus
зависимость НМП от функции печени и почек
кумулирование при повторных введениях МР
гемодинамические изменения
гистаминолиберация
остаточная кураризация
Слайд 1520
30+
60
мин.
Продолжительность действия МР
Суксаметоний
Атракурий
Векуроний
Рокуроний
Ультракороткая
Короткая
Средняя
0
Большая
+120
Пипекуроний
d-Тубокурарин
Мивакурий
Цисатракурий
Панкуроний
Слайд 17Химическая структура ацетилхолина и суксаметония
Сукцинилхолин –
«палочка-выручалочка»
мировой анестезиологии в решении
и т.н. «трудной интубации» трахеи.
Слайд 18Отрицательные эффекты сукцинилхолина:
Мышечные фасцикуляции
Послеоперационная миалгия
Гиперкалиемия
Повышение ВГД, ВЧД и ВЖД
Кардиоваскулярные расстройства
Анафилактические реакции
Злокачественная
Использование сукцинилхолина для интубации трахеи
Слайд 19Почему используют сукцинилхолин?
Быстрота наступления эффекта и кратковременность действия
Низкая цена
Практика
Привычка
Боязнь продолжительного действия
Слайд 21Использование сукцинилхолина в мире
Рекомендации Ассоциации анестезиологов Германии:
«Применение сукцинилхолина рекомендуется ограничить и
«Не рекомендуется использовать сукцинилхолин при обычных интубациях»
Великобритания:
Нет официальных рекомендаций по использованию сукцинилхолина, НО:
Основная причина низкой частоты использования сукцинилхолина для интубации:
«если нет необходимости в быстрой последовательной индукции и нет потенциальных проблем с дыхательными путями, то интубируют на других миорелаксантах и не используют сукцинилхолин, тем самым избегая его побочных эффектов»
Слайд 24Преимущества:
⇒ гемодинамическая стабильность
⇒ отсутствие
Недостатки:
⇒ выраженный кумулятивный эффект
⇒ длительная продолжительность действия
⇒ необходимость разведения
Ардуан
Слайд 33Мономиорелаксация – это использование одного миорелаксанта для интубации
и поддержания миоплегии
Слайд 34Преимущества мономиорелаксации
Меньшая медикаментозная нагрузка
Меньший риск взаимодействия с другими препаратами и перекрестной
Более простой режим назначения
Более управляемая миорелаксация
Экономичность
Слайд 35Актуальные вопросы мономиорелаксации
Комбинированная миоплегия:
Недеполяризующий миорелаксант – прекураризация малыми дозами
Сукцинилхолин – для
Недеполяризующий миорелаксант – для поддержания миоплегии
Быстрая индукция миоплегии
Короткая продолжительность действия сукцинилхолина
Отрицательные эффекты сукцинилхолина
Мономиоплегия:
Недеполяризующий миорелаксант –
для интубации трахеи и
поддержания миоплегии
«Медленная» индукция миоплегии
Продолжительная миоплегия
Отсутствие отрицательных эффектов сукцинилхолина
Ситуация в настоящее время
Слайд 36Оптимальные сроки ИТ
при эквивалентных дозах МР
Bartkowski, Anesth. Analg. 1993; 77:
Caroll MT et al. Anaesthesia 1998; 53: 1169-1173
Слайд 37Евдокимов Е.А., Бутров А.В., Никифоров Ю.В., Тимербаев В.Х. Управляемая мономиорелаксация в анестезиологической
Результаты:
При сравнении миорелаксантов Эсмерон®, атракурий (Тракриум ®) и пипекуроний (Ардуан®) для проведения мономиорелаксации наибольшее количество отличных условий для интубации наблюдалось в группах с использованием Эсмерона – 82%
Время проведения интубации в этих группах было наименьшим после введения Эсмерона
Индекс восстановления (TW25%-75%) и время начала действия были достоверно выше в группах с использованием пипекурония (Ардуан®)
В группах с использованием атракурия (Тракриум ®) отмечались аллергические реакции в 16% случаев
Выводы: Эсмерон рекомендуется для проведения мономиорелаксации, т.е. как для интубации трахеи, так и для поддержания миоплегии на всем протяжении оперативного вмешательства
Слайд 38 Начало и продолжительность действия рокурония бромида
Рекомендуемые дозы Рокурония (Эсмерона®),
мин
Слайд 39В силу этого обстоятельства Рокуроний
позиционирован как альтернатива суксаметонию
для быстрой
интубации трахеи.
Слайд 40Казалось бы, проблема в целом решена:
Миорелаксанты стали безопаснее, предсказуемее, управляемее…
Что еще?
Слайд 42
Анестезиологическая летальность сегодня оценивается как 1 на 100000 анестезий.
Частота анестезиологических осложнений
Слайд 43ПРОБЛЕМА ОСТАТОЧНОГО НМБ
(ОСТАТОЧНОЙ КУРАРИЗАЦИИ)
Основная причина – индивидуальная
вариабельность действия миорелаксантов
Слайд 44Индивидуальная
вариабельность действия МР
Фармакологические характеристики миорелаксантов: средней - длительной продолжительности действия
Особенности
Метод анестезии
Взаимодействие с другими препаратами: антибиотики, ингаляционные анестетики
Слайд 45Патологические состояния,
влияющие на действие миорелаксанты
миастения
миотония:
миотоническая дистрофия (атрофия,
б-нь
врожденная миотония (б-нь Томсена)
врожденная парамиотония
мышечная дистрофия
повреждение моторных нейронов ЦНС
Слайд 46Препараты, потенцирующие эффекты недеполяризующих МР
ингаляционные анестетики
местные анестетики
b-блокаторы
блокаторы кальциевых канальцев
аминогликозиды
полимиксины
линкосамиды
барбитураты
бензодиазепины (в
триметафан
иммуносупрессоры
дантролен
магнезия
Слайд 47Антихолинэстеразный препарат
Увеличение содержания ацетилхолина
Конкуренция с недеполяризующим МР за связывание с рецептором
Ацетилхолин
НМП восстанавливается
АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
Слайд 48АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
НЕОСТИГМИН
(ПРОЗЕРИН)
ГАЛАНТАМИН
(НИВАЛИН)
Гиперсаливация
Брадикардия
Бронхоконстрикция
Усиление перистальтики
Повышение ВЧД и ВГД
Тошнота и рвота
Слайд 49Клиническая оценка остаточного НМБ
Адекватная минутная вентиляция
5-секундное сжатие руки
Максимальная сила вдоха >30
Поднятие головы >5 сек.
Поднятие головы >10 сек.
Murphy GS. Minerva Anestesiol. 2006;72:97-109.
Слайд 53Объективный мониторинг НМБ:
виды стимуляции нерва
Murphy GS et al. Minerva Anestesiol.
Слайд 57TOF < 0,4 – пациент не может поднять голову или руку:
TOF < 0,6 – пациент может удерживать голову 3 сек, широко открывать глаза, высовывать язык, но ЖЕЛ и ФВ ещё снижены
TOF = 0,7-0,75 – пациент может кашлять и удерживать голову 5 сек, но сила рукопожатия ≈ 60% от контрольной, невозможно удерживать зубы сжатыми и трудно говорить
TOF > 0,8 – ЖЕЛ и ФВ нормальны, но могут сохраняться диплопия и визуальные расстройства и слабость лицевых мышц
Kopman A.F., Yee P.S., Neuman G.G. Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of the residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 765-771.
Слайд 58Неостигмин не может обеспечить быстрое
восстановление из глубокого НМБ
После введения неостигмина может
нейромышечной проводимости до TOF отношения 0.9 из глубокого* блока и до 17 минут для восстановления из неглубокого† блока.
* 1-2 посттетанических ответа [PTC]
† повторное появление второго ответа (T2)
Data on file, Schering Corporation.
Jones RK, et al Anesthesiology. 2008;109(5):816–824.
Слайд 59СТАТИСТИКА ЗНАЕТ ВСЕ!
И.Ильф, Е. Петров, 1928
ЗНАЕМ ЛИ МЫ СТАТИСТИКУ
ОСТАТОЧНОГО НМБ?
И
Слайд 60МР средней
длительности действия
Канада 5–10%
Скандинавия 5–10%
Применяются протоколы мониторинга НМБ и реверсирования
Франция 33–42%
Великобритания 39–64%
США
Не применяются
Частота неполного восстановления НМП в разных странах
Слайд 61
Риск п/о легочных осложнений
вследствие остаточной кураризации
Berg, et al. Acta Anaesthesiol
POPC - послеоперационные легочные осложнения
Слайд 62
Нарушения дыхания, связанные
с остаточным НМБ
Murphy GS, et al. Anesth Analg.
Слайд 63 Неполное восстановление НМП
при TOF
фарингеальной дисфункции
повышению риска аспирации и обструкции дыхательных путей
легочным осложнениям, включая пневмонию
увеличению сроков госпитализации и связанных с этим затрат
Слайд 65Недостатки ингибиторов холинэстеразы
Относительно медленное восстановление нейромышечной проводимости
Ограниченная способность восстановления нейромышечной проводимости
Эффективность зависит от метода анестезии
Хорошо известные побочные эффекты
Требуют сочетанного применения антихолинергических препаратов
Bartkowski RR. Anesth Analg. 1987;66:594-598.
Kim KS et al. Anesth Analg. 2004;99:1080-1085.
Kopman AF et al. J Clin Anesth. 2005;17:30-35.
Слайд 66Значительная вариабельность во времени восстановлении НМП в зависимости от применяемого анестетика*
Kim
†
*Рокуроний 0,1 мг/кг + неостигмин 70 μг/кг.
†P <0,0001.
ПРОП, пропофол; СЕВО, севофлюран; TOF, четырехразрядная стимуляция, НМП – нейромышечная проводимость
T1
T2
†
Слайд 67Побочные эффекты ингибиторов холиэстеразы
Ингибиторы ХЭ при восстановлении нейромышечной проводимости могут вызывать
Брадикардию
Гиперсаливацию
Бронхоспазм
Повышенную бронхиальную секрецию
Учащенное мочеиспускание
Тошноту и рвоту
Сочетанное применение антимускариновых препаратов помогает предупредить холинергические эффекты, но это может привести к*
Тахикардии
Сухости слизистой рта и носа
Мидриазу
Задержке мочеиспускания
Неостигмина Метилсульфат Инъекции [инструкция]; 2002.
Атропина Сульфат Инъекции [инструкция]; 2003.
Гликопирролат Инъекции [инструкция]; 2006.
*Атропин вызывает дозозависимые побочные эффекты.
ХЭ - холинэстераза.
Слайд 68Объективный мониторинг нейромышечного блока и остаточного блока
До недавнего времени остаточный нейромышечный
Этот показатель оказался недостаточным, ввиду того, что клинические признаки остаточного блока наблюдаются также при TOF отношении ≥ 0,7=0,9*
По этой причине TOF отношение ≥0,9 в настоящее время принято новым стандартом адекватного восстановления НМП
*Murphy GS. Minerva Anestesiol. 2006;72:97-109.
Murphy GS, Szokol JW. Int Anesthesiol Clin. 2004;42:25-40.
НМБ — нейромышечный блок;
ПТС — посттетанический счет; TOF, четырехразрядная стимуляция.
Слайд 69Клинические тесты не заменяют объективный мониторинг
Cammu G et al. Anesth Analg.
Слайд 70Свойства Циклодекстринов
Циклодекстрины –это циклические олигосахариды
Циклодекстрины определяют по числу глюкопиранозидных цепочек, которые
шесть - α
семь - β
восемь - γ
Циклодекстрины обладают следующими свойствами:
Липофильная полость
Гидрофильная поверхность
Эти свойства позволяют циклодекстринам образовывать водорастворимые комплексы
Davis ME et al. Nat Rev Drug Discov. 2004;12:1023-1035.
α-CD
β-CD
γ-CD
CD, циклодекстрин.
Слайд 75Фармакокинетика сугаммадекса
Объем распределения Vss: 11 - 14 л
Период полувыведения T½ :
Клиренс ~88 мл/мин
Основной путь выведения: почечный, более 90% выводится в течение 24 часов
96% дозы выводится с мочой, из которых 95% состоит из неизменного сугаммадекса
Введение сугаммадекса влияет на элиминацию рокурония (повышается выведение с почками)
Vss, объем распределения в стадильном состоянии
Bridion® [summary of product characteristics]. Organon, Europe; 2008.
Слайд 76Брайдан® продемонстрировал выраженную зависимость эффекта от дозы
*Нейромышечный блок рокуронием 0,6
ПТС – посттетанический счет; TOF - четырехразрядная стимуляция.
Sorgenfrei IF et al. Anesthesiology. 2006;104:667-674.
Groudine SB et al. Anesth Analg. 2007;104:555-562.
С увеличением дозы Брайдана эффект наступает быстрее, возможно устранение глубокого блока
90
75
60
45
30
15
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Доза (мг/кг)
Время восстановления
TOF отношения до 0,9 (мин)
Предполагаемое время
до TOF 0,9
Нижний Предел 95% ДИ
Верхний предел 95% ДИ
Фактическое время
до TOF 0,9
40
0
0
4
1
2
3
Доза (мг/кг)
30
20
10
Время восстановления
TOF отношения до 0,9 (мин)
неглубокий блок
восстановление T2
глубокий блок
восстановление 1-2 PTCs
Слайд 77У пациентов, получавших Брайдан®, TOF отношение достигало значения 0,9 раньше
Восстановление НМП
НЕО - неостигмин; TOF - четырехразрядная стимуляция.
Данные из исследования Aurora.
Брайдан® 2 мг/кг (n = 48)
НЕО 50 µг/кг (n = 48)
0
20
40
60
80
100
0
30
60
90
120
150
Время (мин)
Пациенты у которых TOF отношение
Восстановилось до 0,9 (%)
Слайд 78Более быстрое восстановление НМП из неглубокого блока после введения БРАЙДАНА® (сугаммадекса)
ДИ – доверительный интервал, НЕО - неостигмин; TOF - четырехразрядная стимуляция.
Рокуроний 0,6 мг/кг
Векуроний 0,1 мг/кг
Данные из исследования Aurora.
Восстановление TOF отношения до 0,9
Брайдан® 2 мг/кг
95% ДИ (1,2–1,5 мин)
НЕО 50 µг/кг
95% ДИ (12,7–26,4 мин)
n = 48
n = 48
n = 45
НЕО 50 µг/кг
95% ДИ (12,2–25,5 мин)
Брайдан® 2 мг/кг
95% ДИ (1,9–3,0 мин)
n = 48
Слайд 79Брайдан® дает возможность управлять нейромышечным блоком, восстанавливая НМП из блока любой
Стандартное восстановление НМП
Брайдан® в дозе 4 мг/кг рекомендуется если восстановление НМП достигло 1-2 ПТС (глубокий блок) после миорелаксации рокуронием или векуронием
Брайдан® в дозе 2 мг/кг рекомендуется если спонтанное восстановление НМП достигло восстановления T2 (неглубокий блок) после миорелаксации рокуронием или векуронием
Немедленное восстановление НМП*
- При клинической необходимости в немедленном восстановлении нейромышечной проводимости рекомендуется вводить Брайдан® в дозе16 мг/кг через 3 минуты после введения рокурония
*Рекомендуется только после введения рокурония
ПТС - посттетанический счет.
Bridion® [summary of product characteristics]. Organon; 2008.
Слайд 80Взаимодействия по типу связывания с гормональными контрацептивами
Введение болюсной дозы Брайдана® (сугаммадекса)
Пациенты, получающие Брайдан®, должны
обратиться к разделу инструкции по применению пероральных контрацептивов, описывающему порядок действий при пропуске дозы
в случае применения не пероральных гормональных контрацептивов, использовать дополнительный негормональный контрацептивный метод в течение последующих 7 дней и обратиться за информацией к инструкции по применению данного контрацептива
Bridion® [summary of product characteristics]. Organon, Europe; 2008.
Слайд 81PostOperative
Residual
Curarization
Проблема
реально существует,
а потому
есть необходимость
контроля и
регулирования НМБ.
СПАСИБО!
