Международный симпозиум Новое в интервенционном лечении ИБС презентация

клинической сердечно-сосудистой медицины, Коламбус, Огайо, США
Осиев Александр Георгиевич, руководитель центра эндоваскулярной хирургии НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, Россия

с лекарственным покрытием. Какова ситуация сейчас? Тимоти Л. Тимко
Стенты с лекарственным покрытием – опыт Тюменского кардиологического центра. Зырянов Игорь Павлович
Чрескожные вмешательства и усиленная лекарственная терапия. Обсуждение многоцентровых исследований. Тимоти Л. Тимко
Ретроградная реканализация хронических окклюзий коронарных артерий. Осиев Александр Георгиевич

V. Rubio-Alvarez с соавт., которые выполнили транскатетерным методом легочную вальвулотомию
Первая в мире успешная катетерная балонная коронарная ангиопластика выполнена Andreas Gruntzig 16 сентября 1977 г.
Первая в Тюмени транслюминальная балонная коронарная ангиопластика (ТБКА) выполнена Александром Георгиевичем Осиевым и Игорем Павловичем Зыряновым под руководством Тимоти Тимко в ноябре 1995 г.
Первое в мире стентирование коронарной артерии с использованием техники «коронарной петли» (модификация метода CART) выполнено в июле 2007 года Александром Георгиевичем Осиевым (Новосибирск, Россия)

покрытием («элютированные» стенты, Drug Eluting Stents – DES)

экспертов ВОЗ в 1962 г.

Термин "ишемия" происходит от двух греческих слов ischo - задерживать, останавливать и haima - кровь ischohaemia - задержка крови

disease

Acute coronary syndrome
Heart Attack

недостаточность в результате коронарной эндотелиальной дисфункции («атеросклеротический кардиосклероз»

blood pressure", HTN or HPN, is a medical condition in which the blood pressure is chronically elevated. It was previously referred to as arterial hypertension, but in current usage, the word "hypertension" without a qualifier normally refers to arterial hypertension. [1]

hypertension
High blood pressure
(II11.) Hypertensive heart disease
(II12.) Hypertensive renal disease
Hypertensive nephropathy
(II13.) Hypertensive heart disease and Hypertensive renal disease
(II15.) Secondary hypertension
(II15.0) Renovascular hypertension

исследования
1 миллион больных
12,7 миллионов человеко-лет

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

снижение систолического АД в среднем на
2 мм рт.ст.

На 10% снижение риска смерти от инсульта

На 7% снижение риска смерти от ИБС

метаболизма
Повышение риска сосудистых катастроф

Стресс

АД

ЧСС

Нарушения
реологии

Повреждение
эндотелия

Активация
тромбоцитов
(PDGF)‏

Транспорт
липидов

Пролиферация ГМК и соединительной ткани

Накопление
холестерина
Образование
пенистых клеток

Прогрессирование
атеромы

Отрицательные последствия повышения активности
симпатической нервной системы

вещество, жизненно необходимое человеку. Холестерин входит в состав мембран всех клеток организма, требуется для образования желчных кислот, многих гормонов, витаминов. Холестерин образуется в организме (преимущественно в печени) и поступает в организм с пищей.

Излишний холестерин накапливается в стенках артерий,

является ведущей причиной
развития и прогрессирования
атеросклероза

и его осложнений:
инфарктов,
инсультов
поражения периферических
артерий (перемежающая
хромота, др)‏

мозг

сердце

ноги

систолической дисфункцией)‏
Коррекция диастолической дисфункции (профилактика и лечение стенокардии)‏
Ограничение эндотелиальной дисфункции (борьба с атеросклерозом и индуцированным ангиоспазмом)‏
Уменьшение уровня МАУ
Регресс гипертрофии миокарда левого желудочка
Борьба с ХСН

(глицеролтринитрат)‏
Коринфар (нифедипин)‏
Гипотиазид

розувастатин)‏
Антагонисты ионов кальция (амлодипин, верапамил, нифедипин)‏
Ингибиторы АПФ (эналаприл, диротон, аккупро)‏
Бета-адреноблокаторы (метопролол, конкор, небилет)‏
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозап, микардис, теветен)‏
Блокаторы F-каналов синусового узла (кораксан)‏
Нитраты (глицеролтринитрат, изосорбида-5-мононитрат, изосорбида динитрат, молсидомин)‏
Диуретики (индапамид, гидрохлортиазид)‏

ВОЗ, в мире десять наиболее популярных лекарств - это профилактические препараты, продлевающие жизнь и защищающие от болезней, в первую очередь препараты, снижающие уровень холестерина. В нашей стране их нет даже в числе пятидесяти популярных. И дело здесь не только в высокой стоимости. Стоят препараты ровно столько, сколько человек ежедневно тратит на сигареты. И давно известно, что лечить инфаркты и инсульты в 4–5 раз дороже, чем заниматься профилактикой.

2007 г.

в мировом рейтинге по объемам продаж препаратов в денежном выражении за февраль 2007 - январь 2008 г. заняли Lipitor/Липримар (аторвастатин) и Nexium/Нексиум (эзомепразол). В разрезе фармакотерапевтической структуры мирового рынка лидерами по объемам продаж стали лекарственные средства групп С10 «Гиполипидемические средства», А02 «Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний», N06 «Психоаналептики», N05 «Психолептические средства» и N03 Противоэпилептические средства». В рейтинге корпораций по объемам продаж в денежном выражении к январю 2007 г. стабильно 1-е место занимает компания «Pfizer», 2-е -«GlaxoSmithKline». На 3, 4 и 5-й позициях находятся «Novartis», «AstraZeneca» и Merck&Co» соответственно

Противовоспалительный
Антиаритмический
Регресс ГЛЖ
Экстракардиальные (антионкогенный, при б-ни Альцгеймера, иммунодепрессивный, антиостеопорозный, желчные кислоты)‏

Антиоксидантный (Atherosclerosis 138(1998) 271-80)‏
Улучшение автономной регуляции и повышение вариабельности CP (Atherosclerosis 157(2001) 463-69)‏
Улучшение эластичности аорты и сосудов (T.J,Smilde.,J.Clin.Invest.2000;30(6):473-480 ; Kontoupolos A. et al., 2002 in press)‏

Дополнительныe для аторвастатина

* Аронов Д.М. РМЖ ,9; №13-14:2002

ОСНОВНЫЕ

MR, et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis.BMJ 2003;326(7404):1423-30.

просвет сосуда

Okazaki S et al. Circulation 2004; 110:1061-1068

просвет сосуда уже через 6 месяцев терапии

Okazaki S et al. Circulation 2004; 110:1061-1068

ESTABLISH

Объем атеромы

Просвет сосуда

et al. Cur Med Res Opin.2002;18;4:220-228. 2.HPS collaborative group. The Lancet.2002;360:7-22. 3.The 4S.Lancet 1994.
344:1383-1389. 4.LIPID study group. N Eng J Med.1999;339;19:1349-1357. 5.Sacks F.et al. N Eng J Med.1996;335;14:1001-1009
6.Schwarts et al.JAMA.2001;285;13:1711-1718

миокарда

The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet 1994; 344:1383-1389; Heart Protection Study. Lancet 2002; 360:7-22;
Shwarts et al. The MIRACL study. JAMA 2001; 285(13);1711-1718; Athyros et al., Current Medical Research and Opinion,2002 18;4:220-228; Koren M, et al.The ALLIANCE study,JACC,2004, Vol 49,No 9,1772-1779

Снижение риска (%)‏

Симва 40 мг
HPS

Симва 20/40 мг
4S

Липримар®
24 мг*
GREACE

Липримар®
40,5 мг*
ALLIANCE

6 лет

4,3 года

3 года

5 лет

*средняя доза Липримара® в исследовании

и других ССО*

Плацебо

Липримар® 10 мг

Суммарный риск (%)‏

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.

годы

*Первичная конечная точка: коронарная смерть, ИМ, нестабильная стенокардия, успешная реанимация после остановки сердца, коронарная реваскуляризация, инсульт

- 37%

Снижение риска: общая смертность – 27%
Инсульта – 48%

аспирин, терапия АМЛОДИПИНОМ снижает:
сердечно-сосудистую смертность, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт на 31 %
госпитализацию по поводу стенокардии на 41% по сравнению с эналаприлом (не продемонстрировал достоверных отличий от плацебо)‏
атеросклероза

Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.

Атерома

нестабильной стенокардии на 33%

0

5

10

15

20

Норваск – лечение стенокардии

PREVENT

Pitt et al. Circulation. 2000.102; 1503-10

Частота госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии

1994;24:1460-1467

Применение Норваска снижает частоту приступов стенокардии и необходимость применения нитроглицерина

Норваск – лечение стенокардии

CAPE

частота развития приступов, %

Частота развития приступов стенокардии

Снижение частоты приступов стенокардии
p=0.001

Снижение применения нитроглицерина
p=0.006

292:2217-2226

Частота ССО (%)

Норваск предупреждает развитие атеросклероза

CAMELOT/NORMALISE Атеросклероз

Изменение объема атеромы коронарных артерий

Изменение объема атеромы, %

p<0.001

p=0.2

p=0.76

p=0.02

валсартаном через 6 лет терапии

Julius S et al. Lancet. June 2004; 363

месяцы

частота, %

НОРВАСК

валсартан

VALUE

Снижает риск развития инфаркта

Частота развития инфаркта миокарда

2002; 288:2981-2997

НОРВАСК

лизиноприл

хлорталидон

6.3%

5.6%

5.4%

НОРВАСК vs хлорталидон p=0.28
лизинорприл vs хлорталидон p=0.02

Норваск – лидер в предотвращении инсультов ALLHAT – крупнейшее исследование по АГ - 33 357 пациентов с фактора риска: курение, диабет, ИБС

Частота развития инсульта

4

частота СС смертности, %

p=0.001

-24%

НОРВАСК+иАПФ

атенолол+тиазидный
диуретик

Снижение сердечно-сосудистой смертности на 24%
В исследовании ASCOT приняли участие 19 342 больных
с артериальной гипертензией и факторами риска

Снижение сердечно-сосудистой смертности

4

частота СС смертности, %

p=0.001

-24%

НОРВАСК+иАПФ

атенолол+тиазидный
диуретик

Доказано снижение сердечно-сосудистой смертности на фоне приема амлодипина на 24%

В исследовании ASCOT приняли участие
19 342 больных с артериальной гипертензией и факторами риска

n=56

Эналаприл

(10 мг) n=55

Лосартан

(50 мг) n=38

Амлодипин

(5 мг) n=45

P<0.02

Δ средняя ПЗД (%)‏

ПЗД - поток-зависимая дилатация плечевой артерии
в ответ на реактивную гиперемию

Anderson TJ, JACC;1998:31(A)‏

10 -4
Доза ацетилхолина интракоронарно (mol/L)‏

АККУПРО УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС: ИССЛЕДОВАНИЕ TREND

- квинаприл

- плацебо

Изменение диаметра (%)‏

Mancini GB., Circulation, 1996

Восстановление нормальной реакции
сосуда на ацетилхолин через 6 месяцев
терапии квинаприлом

Исследование TREND

Критерием улучшения эндотелиальной функции служило расширение сосуда >5 % от исходного уровня

Принимались во внимание такие параметры как наличие ГБ, ОИМ, курение, число пораженных сосудов и т.д.

Только КВИНАПРИЛ показал себя независимым предиктором улучшения функции эндотелия

<0.0003

n=129

максимальному подавлению тканевого АПФ

Mancini G et al. Circulation 1996

КВИНАПРИЛ значительно улучшает вазомоторную функцию коронарных артерий

см

Увеличение относительного риска смерти в 2,3 раза

Laukkanen J.A., et al. Arch Intern Med. 2005;165:1788-1793

человеко-лет

Регресс гипертрофии левого желудочка и прогноз при артериальной гипертонии

регрессией

7.5

38.1

90.5

57.1

Месяцы

71.4

85.7

90.5

13.5

20

25.4

31.8

38.5

Регрессия = ИММЛЖ <125 г/м2 (мужчины) <110 г/м2 (женщины)‏

Исследование Franz

Процент пациентов с полной нормализацией массы
миокарда левого желудочка при применении Аккупро

Полная регрессия ГЛЖ - через 7,5 мес лечения - 38% пациентов
- через 3 года – 90,5% пациентов

ИММЛЖ = индекс массы миокарда левого желудочка.