Менингококковая инфекция презентация

Содержание

КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО Менингококковая инфекция

Слайд 2КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом

ПО

Менингококковая инфекция

доц., к.м.н. Т.Ю. Кузьмина

Слайд 3Менингококковая инфекция – антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким

диапазоном клинических проявлений: от менингококконосительства до менингита и тяжелого менингококкового сепсиса, имеющего молниеносное течение

Слайд 4Этиология

1887 г.- Вексельбаум открыл возбудитель МИ.
В английской классификационной системе

Wilson и Miles (1957) менингококки отнесены к семейству Neisseria.
N. meningitidis - аэробный грамотрицательный диплококк бобовидной формы или в виде кофейных зерен. Имеет капсулу и микроворсинки.
Обнаруживается в носоглотке, крови и ликворе в первые часы и сутки заболевания.
В менингеальном экссудате возбудитель обычно располагается интрацеллюлярно, имеет овальную или сферическую форму и размер 0,6-0,8 мкм.

Морфологические свойства менингококков вариабельны. Это выражается в резком полиморфизме, увеличении размеров микробной клетки, реже - в появлении карликовых форм.

Слайд 5PPLO-формы
L-формы
Формы гетероморфного роста бактерий
Вне человеческого организма менингококк очень нестоек

и быстро погибает под влиянием солнечного света, холода или высушивания
При температуре ниже 35°С быстро теряет способность к образованию колоний
Помимо эндотоксина, связанного с протоплазмой, менингококк в определенных условиях выделяет в культуральную среду экзотоксин, специфический для каждого серологического типа
По различиям в полисахаридном строении капсулы выделяют следующие виды менингококков – А, В, С, D, X,Y,Z, 29E, W-135, H, I, K, L. Наиболее актуальными вспышечными видами признаются В и С, вызывающими спорадические заболевания – A, B, C, Y, эпидемически значимым видом – А.



Слайд 6Эпидемиология
Антропонозное заболевание
В большинстве развитых стран распространенность МИ составляет 1-3 случая

на 100 тыс. населения
Встречается в любом возрасте, однако 70-80% приходится на детей до трех лет. Наиболее подвержены развитию ГТФМИ дети первых трех лет, особенно первого года жизни.
Характерны эпидемиологические подъемы заболеваемости каждые 10-20 лет, что связано со сменой возбудителя и изменением иммунологической структуры населения (увеличение восприимчивой прослойки за счет родившихся детей, снижения иммунитета у взрослых).
Сезонный характер с максимальным подъемом в весенне-зимний период
Летальность детей первого года жизни наиболее высокая

Слайд 7Три звена эпидемиологического процесса
Источник инфекции –
больной, либо «здоровый» носитель
(3-30%

здоровых людей).
Приблизительно в 70 % случаев источником являются носители,
в 25 % - больные менингококковым назофарингитом,
в 5 % - больные генерализованными формами
Механизм передачи воздушно-капельный
Восприимчивость высокая

Слайд 8Патогенез
N. meningitidis
Лимфогематогенная
диссеминация
Прорыв ГЭБ
Эндотоксин - липосахаридный
комплекс, содержащий липид А
Воспаление


в носоглотке

Первичный выброс цитокинов

Менинго-
кокконоси-
тельство

Слизистая
носоглотки



Снижение
резистентности


Назофагингеальная
стадия, вегетации





Нарушение
сосудистого
тонуса

ФНО-α, оксид азота,простагландины, система
комплемента, гистамин, лейкотриены, ФАТ,
ИЛ-1,2,6,8

Недостаточность
сердечного
выброса



Недостаток
ОЦК

Полиорганная недостаточность



ИТШ

МТ, МЭ

ГФМИ

МНФ

Слайд 9Отечность, разволокнение стенок микрососудов мягкой мозговой оболочки, эритроцитарные тромбы
Менингококковый менингит, ОГМ

1-2 ст.

Необратимые изменения нервных клеток: нечеткость контуров, субтотальный хроматолиз в цитоплазме, сморщенность ядер

Расслоение стенки микрососудов, десквамация эндотелиальных клеток

Спавшиеся капилляры и венулы субпиального слоя коры, очаги фрагментарного некроза сосудов, смешанные тромбы в сосудах, периваскулярно очаги кровоизлияний

3.Расслоение стенки микрососудов, десквамация эндотелиальных клеток.

Фибриновые тромбы, обширные зоны инфарктов, очаги глиоза

Насыров Р.А., Маньков М.В., 2003

Слайд 10Менингоэнцефалит
Деструктивные изменения в стенке микрососуда (b), отрыв сосудистой стенки астроцита
Фрагментарный

некроз микрососуда (1), смешанный тромб в просвете (2). Инфаркт вещества мозга (3).

Насыров Р.А., 2003

Слайд 11Классификация
Локализованная форма –
менингоносительство
менингококковый назофарингит
Генерализованная форма:
Менингококцемия
Менингит
Менингоэнцефалит
Сочетанная форма
Редко встречающиеся формы:
Хроническая менингококцемия, часто


протекающая с эндокардитом
Менингококковая пневмония
Менингококковый артрит
Менингококковый иридоциклит

Слайд 12Назофарингит
Церебро-



спинальный менингит
Менингококкемия
Менингококковый артрит
Источник инфекции
Гнойный коньюнктивит

► Локализованные формы:
-менингококконосительство


-менингококковый назофарингит

► Генерализованные формы
-менингококкемия: типичная, атипичная, хроническая
-менингит
-менингоэнцефалит
-смешанная форма: менингит плюс менингококкемия

► Редкие формы:
-артриты
-миокардит
-пневмония

Клиническая классификация (В.И. Покровский).

Слайд 13Менингококконосительство
Отсутствие клинических проявлений при наличии менингококка на слизистой носоглотки

Длится 15-20

дней

Носительство во время эпидемий может достигать 70-100%

КЛИНИКА

Слайд 14Назофарингит
Наиболее распространенная форма болезни
Основные симптомы
общая слабость
головная боль
боль в горле при

глотании
сухой кашель
заложенность носа
скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа
Задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, возможно наложение слизи, со 2-3 дня - гиперплазия лимфоидных фолликулов
Температура чаще субфебрильная, реже нормальная или достигает 38-39°С
Заболевание обычно заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней
В отдельных случаях происходит генерализация инфекции

КЛИНИКА

Слайд 15Менингококцемия
Острое начало, возможен продромальный период в виде назофарингита
Озноб, сильная головная боль,

боль в мышцах и суставах, возможна рвота, резко повышается температура.
Геморрагическая сыпь, появляющаяся через 6-18 часов, редко на 2-й день болезни

КЛИНИКА

Слайд 16Молниеносная форма МКЦ протекает с ИТШ:
Острейшее начало с потрясающего озноба, в

течение нескольких часов температура тела достигает 39,5 - 41,0°С
Резко выражены боли в мышцах, суставах, головная боль, часто боль в животе, рвота, возможен жидкий стул
Сыпь появляется в первые 6-8 часов
Элементы крупные, быстро некротизируются
Помимо высыпаний на конечностях, сыпь появляется на животе, груди, шее, лице. Характерны множественные кровоизлияния в слизистые глаз, которые появляются раньше кожных высыпаний, возможно отделение геморрагической слезной жидкости.

КЛИНИКА

Менингококцемия

Слайд 17Геморрагическая сыпь при менингококкцемии

Слайд 18Начальные проявления геморрагической сыпи при менингококцемии
КЛИНИКА

Слайд 19Геморрагическая сыпь при менингококцемии
КЛИНИКА

Слайд 20Геморрагическая сыпь при менингококцемии
КЛИНИКА

Слайд 21Геморрагическая сыпь при менингококцемии
КЛИНИКА

Слайд 22Геморрагическая сыпь при менингококцемии
КЛИНИКА

Слайд 23Геморрагическая сыпь при менингококцемии
КЛИНИКА

Слайд 24Гангрена кисти в результате капиллярной окклюзии
КЛИНИКА

Слайд 25Геморрагическая сыпь при менингококцемии
КЛИНИКА

Слайд 26Обратное развитие менингококцемии
КЛИНИКА

Слайд 27Хроническая менингококцемия
редкий вариант болезни, характеризуется периодически возникающей лихорадкой, высыпаниями на коже,

поражением суставов, эндокардитом

КЛИНИКА

Слайд 28Меингококковый менингит
Острое начало, иногда на фоне назофарингита
Температура до 38-40°С с ознобом
Рано

появляется и быстро усиливается диффузная головная боль, становясь нестерпимой
Повторная рвота
На 1-2 дни болезни появляются и быстро нарастают менингеальные симптомы:
ригидность мышц затылка
симптомы Кернига, Брудзинского
гиперестезия
степень проявления отдельных менингеальных симптомов не всегда одинакова.
характерная менингеальная поза (запрокинутая голова и поджатые к животу ноги) появляется не ранее 3-5 дня болезни


Слайд 29Менингит
Изменение сознания: от легкой оглушенности до комы
Психомоторное возбуждение, бессонница или сонливость,

бред, реже галлюцинации
Сухожильные рефлексы чаще повышены
Поражение 3, 6, 7, 8 пар черепных нервов
Глазное дно: застойные явления, мелкие кровоизлияния в сетчатку
Нарушение слуха - следствие гнойного лабиринтита, реже - неврита 8 пары
Очень редко менингококковый менингит дебютирует болями в ухе

КЛИНИКА

Слайд 30ОГМ, расширенные кровеносные сосуды, сглаженный рельеф борозд и извилин
КЛИНИКА

Слайд 31ОСНОВАНИЕ МОЗГА
ПОЛУШАРИЯ МОЗГА
ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ

Слайд 32Менингококковый менингоэнцефалит
длительные расстройства сознания
судорожный синдром
стойкая очаговая симптоматика
парезы черепных нервов
парезы конечностей
подкорковые и

мозжечковые нарушения
психические расстройства
при исследовании ликвора возможна белково-клеточная диссоциация

КЛИНИКА

Слайд 33Смешанная форма (МКЦ и МИ)
Частота - 47-55%
Клиническая картина складывается из сочетания

симптомов обеих форм инфекции, выраженных в различной степени

КЛИНИКА

Слайд 34Осложнения
Поражение слуховых нервов - тугоухость
Бактериальные осложнения у детей грудного возраста
Осложнения

при менингококцемии - длительно незаживающие обширные некрозы, их вторичное инфицирование
ИТШ

КЛИНИКА

Слайд 35Диагностика
Первый этап - является комплексная оценка состояния больного и четкое определение

синдромов заболевания, в т.ч. угрожающих жизни пациента
Сбор анамнестических сведений
Анализ эпидемиологических предпосылок
Определение принадлежности пациента к группам риска
Выявление факторов риска
Изучение объективного статуса больного, в т.ч. неврологического

Слайд 36Диагностика
Второй этап - определение показаний для диагностической люмбальной пункции
Абсолютное показание -

все случаи нарушенного сознания при наличии одного из двух симптомокомплексов: инфекционной интоксикации, поражения ЦНС
Противопоказание для проведения люмбальной пункции - является наличие у больного признаков синдрома дислокации или вклинения головного мозга; в такой ситуации выполнение диагностической пункции откладывается до купирования проявлений этого синдрома
Выявление окулистом застойных явлений на глазном дне не является противопоказанием для выполнения люмбальной пункции, а лишь требует от врача выполнения мер предосторожности – забор ликвора под прикрытием мандрена и наличие 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида для замещающего эндолюмбального введения по показаниям (апноэ или диспноэ, судороги и пр.)

Слайд 37Люмбальная пункция

Слайд 39ДИАГНОСТИКА
Нейтрофильный лейкоцитоз
Палочкоядерный сдвиг (иногда до юных)
Анэофинофилия
Моноцитоз
Ускоренная СОЭ (до 45-64 мм/час)

Картина периферической

крови

Слайд 40ДИАГНОСТИКА
Амбулаторно - посев слизи из носоглотки
В стационаре - бактериологическое исследование

крови, ликвора, носоглоточной слизи
Экспресс-метод - бактериоскопия ликвора и крови («толстая капля»), при которой можно обнаружить преимущественно внутри нейтрофилов парно расположенные кокки, окрашенные отрицательно по Граму; метод является ориентировочным

Бактериологическое исследование

Слайд 41ДИАГНОСТИКА
Парные сыворотки крови (при поступлении и на 10-15 дни болезни)
РНГА с

эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами. Диагностическим титром считается разведение сыворотки 1/40, у детей первого года жизни - 1/20.
Для экспресс-диагностики, обнаружения АГ менингококка используются:
ИФА (иммуноферментный анализ)
РЛА (реакция латекс-агглютинации): Латексные частицы, покрытые специфическими АТ к АГ Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae, агглютинируют в присутствии бактериальных антигенов, содержащихся в ликворе; результат агглютинации оценивается визуально. Постановка всей реакции занимает около 10 мин, реакция не требует наличия живых бактерий в ликворе – чувствительность метода – 70 %
НМФА (непрямой метод флуоресцирующих антител)
РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами
РПГА – (реакция прямой гемагглютинации)
РКА (реакция коагглютинации)

Серологическое исследование

Слайд 42ДИАГНОСТИКА
Показания к ПЦР менингитов:
отрицательные результаты диагностики иными методами
использование для диагностики образцов

ликвора, взятых после антибиотикотерапии или на поздних стадиях болезни
необходимость срочного диагностического результата
замещение дорогостоящих иммунологических методов.
Прямых противопоказаний к применению ПЦР при ГБМ не существует

Полимеразная цепная реакция

Слайд 43Острый стафилококковый сепсис
Лептоспироз
Геморрагические лихорадки
Сыпной тиф
Геморрагический васкулит
Медикаментозный дерматит
ОНМК
Субарахноидальное кровоизлияние
Синдром менингизма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Слайд 44ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Гнойные менингиты

Слайд 45Ликвор гнойный

Слайд 46
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Показатели ликвора

Слайд 47Лечение

Тактика ведения больных менингококковой инфекцией регламентирована приказом МЗ РФ № 375

от 23 декабря 1998 г. «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов»

Слайд 48ЛЕЧЕНИЕ
Носители менингококка подлежат госпитализации только по эпидемиологическим показаниям
Санация носителей менингококка осуществляется

аналогично лечению МНФ
Через 3 дня после окончания курса санации -однократное бактериологическое обследование

Лечение на догоспитальном этапе

Лечение менингококконосительства

Слайд 49Менингококковая инфекция. Назофарингит. Лечение.
Госпитализация – преимущественно по эпидемиологическим показаниям
Ежедневно 10 дней

посещение медицинским работником
Антибактериальные препараты на 3-5 дней
Левомицетин 2,0 г/сутки
Тетрациклин 1,2 г/сутки
Эритромицин 2,0 г/сутки
Доксициклин 0,1 г/сутки
Полоскание горла 2% сода, 0,1% марганцевый р-р

Слайд 50ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализация больных назофарингитами осуществляется по эпидпоказаниям
Антибактериальная терапия:
левомицетин внутрь в возрастных

дозировках в течение 4 дней
ампициллин внутрь в возрастных дозировках в течение 4 дней
рифампицин перорально в течении 2 суток 2 раза в день в суточной дозе детям до 1 мес. - 5 мг/кг массы тела, от 1 мес до 12 лет - 10 мг/кг, взрослым - 600 мг
цефтриаксон в/м 1 раз в день в течение 3 дней в дозе до 12 лет - 125 мг, старше 12 лет, взрослым и беременным - 250 мг
сульфопрепараты (сульфизоксазол, сульфадиазин)

Лечение на догоспитальном этапе

Лечение менингококкового назофарингита, носительства

Слайд 51ЛЕЧЕНИЕ
жаропонижающие средства - анальгин 50% - 2,0 мл, папаверин 1% -

2,0 мл, новокаин 0,25% -5,0
преднизолон – 0,02-0,06 г в/м или в/в
при выраженном менингеальном синдроме - лазикс 20,0 в/м или сульфат магния 25% - 5,0 в/м
при возбуждении, судорогах - седативные препараты:
тизерцин (левомепромазин) – внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора 75-100 мг/сутки (3,0-4,0 мл); внутримышечно глубоко по 1,0 мл 3 раза в день; перорально по 0,025 г 3-4 раза в день
седуксен (диазепам) – 10-20 мг (2,0-4,0 мл) в сутки внутримышечно
Введение бензилпенициллина противопоказано из-за опасности усиления шока

Лечение на догоспитальном этапе

Лечение генерализованных форм

Слайд 52ЛЕЧЕНИЕ
бензилпенициллин из расчета 300 тыс. ед/кг в сутки в/м с интервалом

в 4 часа, у детей первых трех месяцев жизни - до 500 тыс.ед/кг с интервалом 2-3 часа
полусинтетические пенициллины в тех же дозировках
введение эндолюмбально бензилпенициллина не рекомендуется ввиду возможности развития анафилактического шока, судорог и других осложнений
левомицетина сукцинат натрия, назначаемый из расчета 80-100 мг/кг в сутки в/м или в/в с шестичасовым перерывом
при тяжелых и затяжных формах менингитов препарат может вводиться эндолюмбально однократно или повторно в разовой дозе 10-15 мг

Лечение на госпитальном этапе

Антибактериальная терапия

Слайд 53ЛЕЧЕНИЕ
Препарат выбора - левомицетина сукцинат натрия из расчета 80-100 мг/кг массы

тела в/в ( не более 2 г/сут), который назначается до выведения больного из шока (в течение 24-48 ч.) с переходом на пенициллин
В большинстве случаев левомицетин не оказывает антибактериального эффекта на большинство штаммов менингококка, поэтому целесообразно применение цефалоспоринов III поколения, в частности цефотаксима 4,0-6,0 в сутки в/м или в/в, цефтриаксона 2,0-4,0 в сутки в/м или в/в.
Курс лечения антибиотиками составляет в среднем 10-14 дней без снижения дозы
Критерии отмены антибиотиков
санация ликвора (цитоз не более 100 клеток в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов до 75%)
стойко нормальная температура тела, хорошее самочувствие

Лечение на госпитальном этапе

Антибактериальная терапия

Слайд 54ЛЕЧЕНИЕ
При тяжелых гнойных менингитах или смешанной форме заболевания целесообразно одновременное применение

иммунных препаратов:
иммунная лейкоцитарная взвесь, предпочтительно родительская, в разовой дозе 5-10 мл/кг массы тела № 2-5 с интервалом в 12 часов, в/в капельно
антименингококковая плазма в разовой дозе 6-10 мл/кг массы тела
иммуноглобулины (пентаглобин по 5 мл/кг веса, ежедневно в течении 3 дней)

Лечение на госпитальном этапе

Слайд 55ЛЕЧЕНИЕ
Дезинтоксикация
Дегидратация
нормализация обменных процессов и системы гомеостаза
При менингите - диакарб или глицерол

в возрастных дозировках в течение острого периода
При тяжелых формах МКЦ, МТ и смешанной формы МИ - активная инфузионная терапия:
Базовый раствор 5% глюкозы
При гипоальбуминемии - 10% альбумин или свежезамороженная плазма- 10 мл/кг

Лечение на госпитальном этапе

Патогенетическая терапия

Слайд 56ЛЕЧЕНИЕ
При ОГМ объем вводимых растворов ограничивается до 75% от физиологической потребности
«Стартовый»

раствор - 20% раствор маннитола из расчета 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин, в зависимости от тяжести состояния
Через 60-90 мин после введения маннитола для предотвращения синдрома «отдачи» вводят фуросемид 1-2 мг/кг массы тела

Лечение на госпитальном этапе

Патогенетическая терапия

Слайд 57ЛЕЧЕНИЕ
диазепам - 0,3-0,5 мг/кг массы тела
Лоразепам - 0,1 мг/кг
фенобарбитал натрия

10 мг/кг в/в на 0,9% растворе NaCl в течение 10-15 минпри отсутствии раствора фенобарбитала натрия для внутривенного введения используют раствор натрия оксибутирата 20% -50-150 мг/кг массы тела
тиопентал натрия 1% - 5-7 мг/кг
гексенал 1% - 5-7 мг/кг до полного купирования судорожного синдрома

Лечение на госпитальном этапе

Противосудорожная терапия

Слайд 58Прогноз
Зависит от своевременной диагностики и адекватного лечения
Поступление больного МТ в стационар

через сутки от начала заболевания считается поздним, увеличивается вероятность возникновения осложнений, неблагоприятного исхода
При своевременном и правильном лечении заболевание заканчивается полным выздоровлением
Последствия ГФМИ:
При выписке из стационара у большинства больных еще не наступает полного восстановления всех нарушенных функций
Наиболее частым последствием МИ является церебрастенический синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью, расстройством сна, аппетита, снижением успеваемости, изменением поведения
Характерна эмоциональная неустойчивость, двигательная расторможенность, рассеянность внимания, иногда агрессивность

Слайд 59Диспансеризация реконвалесцентов
Осуществляется неврологом поликлиники или по месту лечения основного заболевания
Сроки диспансерного

наблюдения после выписки из стационара: через 1 мес., далее 1 раз в 3 мес. в течение первого года, 1 раз в 6 мес.

Слайд 60Профилактика
Изоляция больных
Бактериологическое обследование носоглоточной слизи, осмотр отоларингологом, медицинское наблюдение в течение

10 дней всем контактным лицам
Допуск больных и носителей в коллектив разрешается только после отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки
Менингококковые вакцины - (вакцина серогруппы А и С, имеется четырехвалентная вакцина к серогруппам менингококков А, С, Y, W-135)

Слайд 61Вакцинация
Рекомендуется при формировании организованных коллективов за 2 недели до формирования
По эпидемическим

показаниям
при увеличении заболеваемости превалирующей серогруппой менингококка в 2 и более раз по сравнению с предыдущим годом
Все дети 1-8 лет
Студенты-первокурсники
массовая (охват 85%) иммунизация поливакциной проводится при заболеваемости выше 20,0 на 100 тыс. населения
Все дети 1-17 лет
Взрослые при самостоятельном обращении
Возможна экстренная вакцинопрофилактика в очаге
Применение той или иной вакцины оправдано только после предварительного определения серогрупповой принадлежности циркулирующего штамма возбудителя.
Длительность иммунитета – до 2 лет.

Слайд 62Вакцинация
Полисахаридные вакцины против менингококков А, С, W-135, Y:
Вводятся с 2-летнего возраста,

в особых случаях – с 3-х мес.
Обеспечивают защиту с 5-го дня, максимальную - через 14 дней
Иммунитет у детей младше 4-х лет сохраняется в течение 2 лет, старше – не менее 3-х лет. Эффективность – 80-85%.
Конъюгированные вакцины вводятся трёхкратно, но эффективны с 3-х месячного возраста , иммунитет у взрослых сохраняется 10 лет.
Полисахаридные вакцины против менингококка В не эффективны и небезопасны из-за антигенной мимикрии с мозговой тканью. Разработаны конъюгированные вакцины в Норвегии и Новой Зеландии, проходят клинические испытания. Эффективность – 83-98%.

Слайд 63Благодарю за внимание!

Похожие презентации

Аменория. Анықтамасы 469
Разработка состава и технологии получения лекарственной формы на основе ЛРС для лечения судорог 261
Сестринская помощь при недержании кала 267
Топографическая анатомия и оперативные вмешательства на поджелудочной железе 411
საშარდე გზების ინფექციები. (ლექცია 5) 841
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения и прободения 320

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика