Маневр рекрутмента в педиатрической практике презентация

реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(вдоха  и 
выдоха). 
Важно  при  этом  предотвратить  коллабирование 
легких (PEEP).
ПРЕИМУЩЕСТВА: улучшение оксигенации артериальной крови, которая была вызвана нарастанием фракции внутрилегочного шунта и уменьшение легочной растяжимости путем смещения наклона кривой P/V к более высокой точке эффективности и предотвращение циклического открытия/коллапса альвеол при каждом дыхательном цикле.

Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 1992; 18:319– 3 2 1

на увеличение числа альвеол, участвующих в вентиляции (F.J.J. Halbertsma et al., 2007)

Маневр мобилизации альвеол – стратегия респираторной поддержки, заключающаяся в кратковременном пошаговом увеличения среднего давления в дыхательных путях

которого является открытие нестабильных безвоздушных (коллабированных) альвеол.

(Ppl): Pl = Palv - Ppl.

Ю. В. Марченков, В. В. Мороз, В. В. Измайлов Патофизиология рекрутирующей вентиляции и ее влияние на биомеханику дыхания (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология № 3, 2012 с.34-41.

давления. В конце вдоха открытые альвеолы могут перерастягиваться (А), избыточное напряжение может быть генерировано на границе между вентилируемыми и невентилируемыми участками легких (В), а нижние альвеолы могут повторно открываться и закрываться, что приводит к повреждению тканей (С).

вызванное чрезмерным объемом и давлением,
b) альвеолярный коллапс и повторное открывание при каждом вдохе, вторичным по отношению к дезактивации поверхностно-активных веществ, что вызывает динамическую травму ткани, вызванную деформацией
c) Гетерогенная вентиляция, при которой возникают изолированные участки альвеолярного коллапса (синие стрелки), нарушает стабильность альвеолярной взаимозависимости.

Narrative Review. Int J Mol Sci. 2016 Dec 29;18(1).

Идеальная модель, отражающая последствия повышенной проницаемости в условиях увеличения давления, при сосуществовании неоднородных ОБЛАСТЕЙ ГИПЕРИНФЛЯЦИИ, НОРМАЛЬНОЙ ИНФЛЯЦИИ, КОЛЛАПСА И ОБЛАСТЕЙ КОНСОЛИДАЦИИ. Стрелками указано давление, необходимое для открытия этих зон. ∞ представляет собой бесконечное давление, т. е. эта область никогда не может быть открыта несмотря на увеличение положительного давления в ДП.

Narrative Review. Int J Mol Sci. 2016 Dec 29;18(1).

Пример КТ легких у больных с высоким (верхняя панель) или низким (нижняя панель) потенциалом рекрутирования. Стрелки указывают изменение морфологического состояния при низком давлении в ДП (5 см Н2О), и высоком давлении в ДП (45 см Н2О)

до (слева) и после (справа) индукции анестезии. Слева, ясно видны легочные поля в заднем отделе. Справа видно наличие ателектаза в задней части легких (окружено красным овалом).

Hedenstierna G. Effects of anaesthesia on respiratory function. Baillière’s
Clin Anaesthesiol. 1996;10(1):1-16.

(2) увеличение (FiО2),
(3) подавление вздоха.

обозначает давление (в данном случае PaО2); T - поверхностное натяжение; r, радиус.

Когда радиус альвеолы ​​уменьшается при ателектазе, давление, необходимое для наполнения альвеолы увеличивается. МРА обеспечивают высокое давление, необходимое для повторной мобилизации коллабированных альвеол.

мужчины и женщины вздыхают в среднем около 9 и 10 раз в час.
Рефлекс вздоха - нормальный гомеостатический рефлекс. Рефлекторные влияния с ирритантных рецепторов (расположенны в субэпителиальном пространстве дыхательных путей и выполняют функцию одновременно механо- и хеморецепторов). В нормальных условиях ирритантные рецепторы возбуждаются при понижении легочной вентиляции, и в этом случае объем легких уменьшается. В этом случае возбуждаются ирритантные рецепторы, которые вызывают форсированный вдох ("вздох").
Вздох сводит к минимуму альвеолярно-артериальный (A-a) градиент напряжения кислорода.
Вздох высвобождает новые порции поверхностно-активного вещества и равномерно распределяет его на альвеолярной поверхности в дистальных дыхательных путях.

Bendixen H.H., Smith G.M., Mead J.Pattern of ventilation in young adults. J Appl Physiol. 1964 Mar;19:195-8.

вентиляция с адекватными, но статическими дыхательными объемами у анестезированных пациентов ведет к прогрессирующему ателектазу и увеличению шунта, когда отсутствуют вздохи.
Они показали, что в среднем давление кислорода артериальной крови падает на 22%, а легочный комплайнс на 15% при отсутствии вздохов.
После нескольких минут медленного, глубокого, устойчивого дыхания, давление кислорода в артериальной крови повысилось в среднем на 150 мм рт. ст., уменьшая шунт, создаваемый статическим ДО.

вентиляции легких во время наркоза или реанимации. В отличие от РО-3, аппарат РО-5 позволяет изменять соотношение вдоха и выдоха в пределах 1:1,3; 1:2 и 1:3; регулировать параметры дыхания в более широких пределах; более удобно устанавливать дыхательный объем, проводить ручную вентиляцию легких с использованием открытой, полуоткрытой и полузакрытой дыхательных систем. В нем имеются газоструйный отсос, ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ АВТОМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДИЧЕСКОГО РАСПРАВЛЕНИЯ ЛЕГКИХ, а также для проведения вспомогательной вентиляции легких. РО-5 комплектуется наркозным блоком типа "Наркон-П".

E, Rubenfeld GD. Incidence and outcomes of pediatric acute lung injury. Pediatrics. 2009;124(1):87-95.
Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, Dijkgraaf MG, Bos AP. Incidence and short-term outcome of acute lung injury in mechanically ventilated children. Eur Respir J. 2003;22(6):980-5.

влиянии режима ИВЛ на исходы у пациентов с PARDS.
 3.2.1 Дыхательный объем
При любой управляемой ИВЛ у детей использовать ДО в диапазоне физиологичных значений для возраста/веса тела (т.е. 5-8 мл/кг массы тела предсказанный) в зависимости от патологии легких и комплайнса дыхательной системы. 3.2.2 Использовать ДО для каждого конкретного пациента в зависимости от тяжести заболевания. ДО 3-6 мл/кг расчетной массы тела для пациентов с низким комплайнсом дыхательной системы и ближе к физиологическим - диапазон (5-8 мл/кг идеальной массы тела) для пациентов с более сохранным комплайнсом дыхательной системы. 3.2.3 Ограничение давления плато
При отсутствии возможности измерения транспульмонального давления, предел давления плато на вдохе 28 см H2O и более высокие давления плато (29-32cm H2O) у пациентов с повышенной жесткостью грудной клетки (то есть, уменьшение комплайнса грудной клетки).

The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group, 2015

под контролем оксигенации и гемодинамической реакции у больных с тяжелым PARDS. 3.3.2 Уровни PEEP более 15 см H2O могут быть необходимы при тяжелом PARDS, но при этом внимание должно быть уделено ограничению давления плато!!! 3.3.3 Маркеры доставки кислорода, комплайнса респираторной системы, и гемодинамики должны тщательно мониторироваться при увеличении PEEP.
3.3.4 Должны быть проведены клинические исследования для оценки влияния повышенного PEEP на исход в педиатрической популяции.
3.3.5 Осторожно использовать маневры по мобилизации альвеол в попытке улучшить оксигенацию медленным пошаговым увеличением и снижением PEEP. Маневры удлинения вдоха не могут быть рекомендованы из-за отсутствия доступных данных.

The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group, 2015

3.3 ПДКВ/Маневры мобилизации альвеол

Halbertsma et al., 2007)

повреждение легких приводит к снижению комлайенса, ФОЕ уменьшена, при этом кривая "объем-давление" сдвинута вправо. Применение ПДКВ при ОРДС, когда снижен
комплайенс легких позволяет удерживать кривую «давление-объем» в выгодном положении, т.е. таким образом, чтобы дыхательный объем колебался между нижней и верхней точками перегиба.

выше нижней точки перегиба (LIP) на кривой вдоха и продолжается до максимального давления даже выше верхней точки перегиба (UIP). Дерекруитмент начинается, когда давление в ДП уменьшается до точки максимальной кривизны (PMC) и продолжается по всей остальной части кривой выдоха.

минуту

15 см Н2О от PEEP = constanta
3. Стартовый уровень PEEP = 8 см Н2О
4. Пошаговое увеличение PEEP на 2 см Н2О каждую минуту до достижения максимального давления в дыхательных путях (PIP + PEEP) = 45 см Н2О или снижения показателей комплайнса
5. Постепенное пошаговое снижение на 2 см Н2О каждую минуту до достижения давления критической точки закрытия альвеол
6. Подбор оптимального уровня PEEP = давление критической точки закрытия альвеол + 2 см Н2О
7. Повторное проведение маневра рекруитмента для достижения давления открытия альвеол (в течение 2 минут) с последующей коррекций параметров ИВЛ

маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с показателями до маневра

ПОКАЗАТЕЛИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАНЕВРА

оказывает положительное влияние на показатели газообмена в течение 12 часов после его проведения

Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):453-460

1. Седация, анальгезия и миоплегия
2. Положительное давление на вдохе (PIP) = 15 см Н2О от PEEP = constanta
3. Стартовый уровень PEEP = 10 см Н2О
4. Пошаговое увеличение PEEP на 5 см Н2О каждые две минуты до достижения максимального давления в дыхательных путях (PIP + PEEP) = 50 см Н2О
5. Постепенное пошаговое снижение на 5 см Н2О каждые две минуты до достижения исходного уровня = 10 см Н2О

(1.5–5 мг/кг/мин) и фентанила (1–3 мг/кг/ч), чтобы добиться оценки 17-26 баллов по шкале COMFORT.
За 20 мин до РМ преоксигенация 100% О2 в течение 5 минут.
Векуроний (0,1 мг/кг).

15 см Н2О. МР осуществляется последовательно при увеличении PEEP 5 см Н2О каждые 2 мин до достижения 25 см H2O PEEP. PEEP титрование основано на оценке газометрии и механики легких.

Протокол МР и титрования PEEP

RM и пошаговый подбор параметров ПДКВ могут улучшить функцию легких у пациентов с ОРДС и тяжелой гипоксемией.

HFOV, из которых 210 (59%) - HFOV начатую в течение 24-48 часов после интубации. Раннее использование HFOV было связано с большей длительностью ИВЛ (отношение рисков 0.75; 95% ДИ, 0.64-0.89; р = 0,001), но не со смертностью (отношение шансов, 1.28; 95% ДИ, 0.92-1.79; Р = 0.15), по сравнению с CMV/поздней HFOV.

12 см Н2О, получали инфузионную терапию для поддержания высокого ЦВД (диапазон от 8 до 12 мм рт. ст.) и в основном на инотропной и вазпрессорной поддержке во время RM при ИВЛ или HFOV. Все дети были седатированы и релаксированы.

этом ребенок дышал в СPAP. Стартовали с МАР (среднее давление в дыхательных путях)  30 см H2O (или 35 см H2O для детей с МТ > 35 кг), непрерывное растягивающее давление поддерживали в течение 20 с (или 30 с для детей с МТ > 35 кг).
Затем, поршень запускали и постепенно доводили МАР до целевого уровня (+ 5-8 см H2O выше предыдущего MAP при конвекционной ИВЛ). Другие настройки вентилятора корректировали исходя из клинического опыта. Начальные параметры Δ P (амплитуда осцилляторных колебаний) были установлены на уровне 3 × МАР при конвекционной механической вентиляции, а частоту устанавливали в соответствии с возрастом. FiO2 постепенно поэтапно снижали, чтобы поддерживать SpO2 выше 92%. RM повторяли, если SpO2 был ниже 95% при 100% FiO2 От 1. Газы артериальной крови брали через 1 ч после маневра.

840. Протокол RM комбинировали с HFOV или CV у всех исследованных пациентов (использовали 15-20 см H2O PEEP, расправляющее давление 20 см Н2О, со снижением PEEP через 2 мин, титруя пошагово чтобы добиться наилучшего соответствия параметров. Затем устанавливали PEEP на + 2 см H2O выше этого уровня, и снижали PIP, чтобы добиться уровня ДО 6-8 мл/кг).
Исходные данные клинических характеристик, оксигенации, гемодинамических параметров и клинических результатов регистрировали во время процедуры и через 1, 4, 12, 24 и 48 ч после RM.

детей с тяжелым ОРДС. Существенного влияние на гемодинамические параметры не выявлено. Серьезных осложнений отмечено не было.

Наблюдалось значительное увеличение PaO2/FiO2 (119,2 ± 41,1,
49,6 ± 30,6, P = 0,01 *) после 1 часа RM с HFOV по сравнению с CV.

в анамнезе
сАД ЛА ≥ 25 mmHg, установленное по ЭХО-КГ или ангиокардиографии и подтвержденное интраоперационно инвазивно в ЛА после открытия перикарда и до проведения других хирургических манипуляций

vent.)
ДО 7-10 мл/кг
PEEP 5 см H2O
Соотношение вдоха к выдоху 1:2
ЧД по контролю PaCO2 в артериальной крови с целевым значением 35-45 mmHg
Применялся рутинный контроль CO2 на выдохе
Катетеры устанавливались в бедренную артерию и внутренную яремную вену

и разгерметизацию контура
После завершения манипуляций с сердцем легкие расправлялись тремя-пятью ручными вдохами с пиковым давлением в 40 см H2O
Механическая вентиляция продолжалась со стартовыми параметрами до наложения кожных швов, гемодинамика стабилизировалась применением милринона и норадреналина, входящих в стандартный протокол операции, после чего применялся маневр рекруитмента

секунд:
На 1 стадии PIP до 30 H2O и PEEP до 10 см H2O
На 2 стадии только PEEP до 35 см H2O
На 3 стадии PEEP снижали до 15 см H2O
Интервалы между стадиями длились по 1 минуте, для стабилизации параметров ИВЛ

МР, но после завершения маневра наблюдалось его снижение до исходных значений.
Не наблюдалось никаких нарушений дыхания или гемодинамики, не было кризов повышения давления в ЛА
Неповрежденная плевральная полость была у 5 пациентов (50%), по Rg-данным из ОРИТ, у всех пациентов легкие были расправлены и имели однородную структуру, без данных за пневмоторакс или ателектаз.
ИВЛ продолжалась в среднем 23 часа (от 5 до 192 часов)

подбор PEEP,
SRS – ступенчатая стратегия рекруитмента - давление 15 см H2O выше
PEEP. Внимание должно быть уделено РаСО2.

рождения

Критерии исключения:
прогнозируемая продолжительность ИВЛ менее 24 часов;
ЭНМТ;
длительность заболевания более 72 часов;
ВПР, СУВ, ПП ЦНС.

Мальчики 15
Девочки 9
масса тела 1343 г (1060-1540)
Апгар 1 = 4,8 (4,0-6,0)
Апгар 5 = 5,7(5,0-6,0)

91,6%(22) – эндотрахеальное
введение сурфактанта
(«Curosurf», 200мг/кг).

66,7%(16) - антенатальная
профилактика (дексон, 24 мг)

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

II группа
Купирование артериальной
гипоксемии без применения
маневра рекруитмента
альвеол

n =27
Мальчики 16
Девочки 11
масса тела 1801 г (1500-2080)
Апгар 1 = 5,4 (5,0-7,0)
Апгар 5 = 5,9 (5,0-7,0)

81,5%(22) – эндотрахеальное
введение сурфактанта
(«Curosurf», 200мг/кг).

66,7%(18) - антенатальная
профилактика (дексон, 24 мг)

Medical, Швейцария)

до нормализации формы кривой «давление-объем»

Увеличение PEEP до уровня LIP+2 см H2O

Пошаговое снижение PIP

Достижение стартовых показателей PIP

Пошаговое снижение PEEP

Объем

Давление

дыхательных путях приводит к уменьшению венозного возврата и преднагрузки правого желудочка. Второе, увеличение альвеолярного давления, в свою очередь вызывает повышение легочного сосудистого сопротивления и постнагрузки правого желудочка.
ДЕСАТУРАЦИЯ (9%)
БАРОТРАВМА (1%).

Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE, et al. Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156-63.

легких,
предыдущие пневмэктомии,
бронхоплевральные свищи,
Hemoptisis (примесь крови в мокроте),
не дренированный пневмоторакс,
внутричерепная гипертензия
и длительная механическая вентиляция

Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS, Barbas CSV, Troster EJ, Carvalho. Recrutamento pulmonar. In: Carvalho WB, Hirschheimer MR, Proenзa Filho JO, Freddi NA, Troster EJ, editores. Ventilaзгo pulmonar mecвnica em neonatologia e pediatria. 2a ed. Sгo Paulo: Atheneu; 2005. p. 33-40.

альвеол достигается если осуществляется контроль давления и применяется понижающее титрование ПДКВ.
Нет доказательств эффективности от использования РМ для улучшения прогноза при ОРДС и, у больных с тяжелой гипоксемией. Необходим индивидуальный подход к каждому ребенку.