Логопедическая помощь детям с детским церебральным параличом (ДЦП) презентация

Содержание

Детские церебральные параличи — собирательный термин, объединяющий группу непро-грессирующих, но часто меняющихся синдромов моторных нарушений, вторичных по отношению к поражению или аномалиям головного мозга, возникающих на ранних стадиях его развития.

Слайд 1Логопедическая помощь детям с детским церебральным параличом (ДЦП)
О.В. Елецкая, канд. пед

н., доцент. olga_eletskaya@mail.ru
О.В. Елецкая: логопедам: https://vk.com/eletskaya_olga

Слайд 2Детские церебральные параличи —
собирательный термин, объединяющий группу непро-грессирующих, но часто меняющихся

синдромов моторных нарушений, вторичных по отношению к поражению или аномалиям головного мозга, возникающих на ранних стадиях его развития.

Слайд 3Причины возникновения ДЦП
Детский церебральный паралич (ДЦП) вызывается повреждением определенных зон мозга,

которые развиваются. Это повреждение может состояться на ранних этапах беременности, когда мозг только начинает формироватся, в процессе родов, когда ребенок проходит через родовые пути или после рождения, в первые годы своей жизни. Во многих случаях точную причину ДЦП установить не удается.

Слайд 4Факторы риска
Инфекционные заболевания, судорожные состояния, патологию щитовидной железы, вредные привычки и

прочие медицинские проблемы матери.
Врожденные дефекты, в особенности головного и спинного мозга, головы, лица, легких и нарушение обмена веществ.
Несовместимость по резус фактору, по группе крови между матерью и плодом, которая может вызвать повреждения мозга у плода. (К счастью, сейчас это состояние почти всегда своевременно диагностируется и лечится у женщин, которые получают надлежащую дородовую медпомощь).
Определенные наследственные и генетические факторы.
Осложнения во время родов.
Преждевременные роды.
Низкая масса при рождении (в особенности при весе ребенка меньше килограмма при рождении).
Выраженная желтушность после рождения.
Множественные плоды (двойня, тройня).
Недостаточность снабжения кислородом (гипоксия) мозга в период беременности, во время или после рождения ребенка.
Повреждения мозга в раннем возрасте (напр., менингит) травма мозга, гипоксия или мозговое кровотечение.

Слайд 5Течение заболевания при всех его формах подразделяет­ся на стадии:

Слайд 6Ранняя стадия — это первые 3-4 недели периода ново­рожденности
У ребенка обнаруживается

ряд симп­томов поражения мозга:
повышенная температура,
цианоз кожи лица,
косоглазие,
тремор конечностей,
ри­гидность мышц или атония,
отсутствие или слабость врож­денных рефлексов

Слайд 7Ранние признаки развития ДЦП
Задержку достижения таких вех развития как контроль головы,

переворачивание, достижение предметов рукой, сидение без поддержки, ползание или ходьба.

Удерживание «детских» или «безусловных» рефлексов, которые в норме исчезают через 3-6 месяцев после рождения.

Преобладающее использование одной руки (праворукость или леворукость) к возрасту 18 месяцев. Это указывает на слабость или патологический мышечный тонус одной стороны, и может быть одним из ранних признаков ДЦП.

Слайд 8
Первым установочным рефлексом у здо­рового новорожденного является лабиринтный рефлекс с го­ловы

на шею. У детей с ДЦП неудержание головы один из первых симптомов.

Слайд 9Лабиринтный тонический рефлекс
Лабиринтный тонический рефлекс при положении ребенка на спине
Лабиринтный тонический

рефлекс при положении ребенка на животе

Слайд 10 Шей­ный установочный цепной симметричный рефлекс

Слайд 11Асимметричный шейный установочный рефлекс  

Слайд 12К 10—12 мес. при нормальном развитии всех перечисленных рефлексов здоровый ребенок

овладевает возможностью стояния и ходьбы. У ребенка с ЦП эти процессы задер­живаются или совсем не возникают.  


К 10-12 мес. при нормальном развитии всех перечисленных рефлексов здоровый ребенок овладевает возможностью стояния и ходьбы. У ребенка с ДЦП эти процессы задер­живаются или совсем не возникают.

Слайд 13Клинические проявления ДЦП

Слайд 14Патологический мышечный тонус.
Патологический мышечный тонус. Мышцы могут быть очень тугими (спастичными)

или чрезмерно расслабленными (гипотоническими). Из-за повышения тонуса конечности могут находиться в непривычном и невыгодном положении. Например, спастичные мышцы ног могут привести к перекрещению ног, напоминающее ножницы.

Слайд 15Патологические движения
Движения могут быть непривычно резкими, внезапными или медленными и червеобразными.

Они могут быть неконтролируемыми или бесцельными.

Слайд 16Скелетные деформации
Больные часто имеют укорочение конечности на пораженной стороне. Если это

не корригировать хирургическим образом или с помощью определенного устройства, это может вызвать перекос таза и формирования сколиоза (искривления позвоночника).

Слайд 17Контрактуры суставов
У пациентов с детским церебральным параличом часто движения в суставах

становятся тугими, с ограниченной амплитудой движений. Это вызывается неравномерным давлением (усилием) на сустав разных мышечных групп за счет изменения их тонуса и силы.

Слайд 18Задержка умственного развития
Некоторые, хотя далеко не все дети с ДЦП имеют

задержку умственного развития. Преимущественно, чем более выраженная умственная задержка, тем высший общий уровень инвалидности ребенка.

Слайд 19Судороги
Третья часть детей с ДЦП имеют судороги. Судороги могут начаться в

раннем возрасте или через несколько лет после повреждения мозга, которое послужило причиной церебрального паралича. Физические проявления судорог могут быть частично замаскированными патологическими произвольными движениями.

Слайд 20Потеря слуха
Частичная потеря слуха не является редкой при церебральных параличах. Ребенок

может не откликаться на звуки или иметь задержку развития речи.

Слайд 21Нарушения зрения
Три четверти детей с церебральными параличами имеют косоглазие (страбизм), то

есть отклонения наружу или вглубь одного глаза. Это вызвано слабостью мышц, контролирующих движения глаз. Эти люди часто страдают близорукостью. Если косоглазие своевременно не корригировать, оно с течением времени может послужить причиной серьезных проблем со зрением.

Слайд 22Проблемы с глотанием
Глотание является очень сложной функцией, которая требует точного взаимодействия

многих групп мышц. Пациенты с ДЦП, которые не могут достаточно контролировать работу этих мышц имеют проблемы с сосанием, с приемом пищи и жидкости, контролем выделения слюны. У них часто развивается слюнотечение. Это может сопровождаться риском аспирации - вдыхания в легкое пищи или жидкости через рот или нос. Это может обусловить развитие инфекции или даже удушье ребенка.

Слайд 23Нарушение речевых функций
Известно, что у детей с ДЦП отмечаются множественные речевые

нарушения. Дефекты речи могут быть обусловлены характером заболевания, а именно поражением ЦНС (дизартрии различной этиологии, дисграфии различной этиологии, моторная и сенсорная алалия и т. д.) Кроме того, у детей, страдающих ДЦП, часто имеют место и функциональные речевые расстройства вследствие специфичиских условий развития и воспитания больного ребёнка. Как правило, у ребёнка с ДЦП наблюдается целый спектр речевых нарушений. Так, например, дисграфия может сочетаться с алалией или дизартрией.

Слайд 24Распространённость речевых расстройств при ДЦП
Речевые расстройства в клинике ДЦП составляют, по

данным различных авторов, от 70 до 85 %.

Слайд 25Причины возникновения речевых расстройств у детей с ДЦП
Наряду с повреждением определённых

мозговых структур существенную роль в генезе речевых расстройств при ДЦП играет вторичное недоразвитие или более позднее формирование тех отделов в коре головного мозга, которые наиболее сильно развиваются в постнатальном онтогенезе (премоторно-лобная, теменно-височная).
Особенности структуры нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга.
Нарушение речевого онтогенеза при ДЦП также связано с недостаточностью предметно-практической деятельности детей и ограниченностью их социальных контактов.
При ДЦП отмечается определённая взаимосвязь двигательных и речевых расстройств. Это проявляется в общности нарушений скелетной и речевой мускулатуры.

Слайд 26Речевые нарушения у детей с ДЦП включают:
фонетико-фонематические, которые проявляются в рамках

различных форм дизартрии;
специфические особенности усвоения лексической системы языка, обусловленные спецификой самого заболевания;
нарушения грамматического строя речи, которые неразрывно связаны с лексическими и фонтико-фонематическими расстройствами;
нарушение формирования связной речи и понимания речевого сообщения;
все формы дисграфии и дислексии (в генезисе этих нарушений большая роль принадлежит несформированности зрительно-моторных и оптико-пространственных систем, а так же развитие артикуляционно-акустических навыков).

Слайд 27Речевые нарушения у детей с церебральным параличом в раннем возрасте
В первые

месяцы жизни ребёнка весьма сложно определить наличие ДЦП, можно только описать краткие характеристики некоторых отличий от нормы.
Речь, как основное средство общения, развивается через движение и при социальных контактах, и её фундамент закладывается ещё на первом году жизни ребёнка. Когда ребёнок страдает нарушением сенсомоторной сферы при ДЦП, прежде всего, изменяются процессы артикуляции, звукопроизношение, управление мимикой лица и жестами, кинестетическое восприятие, контроль за дыханием и передвижениями, исчезает возможность детей самостоятельно реализовать себя в окружающем мире. Всё это оказывает непосредственное влияние на ограничение речевой деятельности и психическое развитие в целом.

Слайд 31Нарушение формирования артикуляции и орально - моторных рефлексов

Речевой аппарат основывается на

работе системы органов, выполняющих жизненно важные функции, особенно функции, связанные с питанием:
(сосание, выплёвывание, глотание, жевание, разжёвывание) и с дыханием.
Эти функции можно отнести к разряду предлингвистических рефлекторных явлений.

Слайд 32 Сенсорная подготовка орально-моторной области у детей с ДЦП занимает важное значение

для развития речи. Ещё во внутриутробном развитии плод исследует маленькой ручкой свою ротовую полость. Позже новорожденный зависит от ориентации рта и груди, откуда он получает питание. Ротовая полость сначала готовится к познанию мира, и только потом к принятию пищи.
Большинство движений оральных органов при питании сочетается с речевыми звуками. Исходя из этого, у детей не формируются схемы движения в виде собственной вокальной игры до появления этих движений в процессе питания.

Слайд 33 Даже не очень грубые физиологические дисфункции оральной области ведут к серьёзным

нарушениям нормального питания у ребёнка и в дальнейшем могут выразиться в дезорганизации общения и поведения.

Сосание, являясь первой и основной функцией новорожденных, оказывает огромное влияние на развитие артикуляции и сенсомоторное развитие в целом.

Слайд 34Сосание, являясь первой и основной функцией новорожденных, оказывает огромное влияние на

развитие артикуляции и сенсомоторное развитие в целом.

Слайд 35 Сосание может затормозить, или, наоборот, активизировать поведение ребёнка. Обычно те движения,

которые характерны для сосания, становятся более дифференцированными при гулении и лепете.

Слайд 36 Первые согласные звуки, появляющиеся у ребёнка, требуют полного смыкания губ. Такая

тонкая дифференцированность движения губ становится основой как при кормлении грудью, так и при кормлении через рожок.


Слайд 37 В норме ребёнок достигает наилучшего этапа развития функционирования оральных органов в

процессе кормления, при употреблении пищи разной консистенции. Данный этап является весьма значимой предпосылкой к развитию артикуляции.

Слайд 38Задержка обратного развития ряда врождённых рефлексов орального автоматизма
сосательного,
хоботкового,
поискового,
рефлекторного глотания, кусания

и др.

Наличие этих рефлексов препятствует развитию произвольных артикуляционных движений.

Слайд 39Оральный праксис

У детей с ДЦП праксис формируется искажённо, его развитие затрудняется

из-за наличия парезов и параличей мышц артикуляторного аппарата, напряжения мышц языка и губ.

Паралич наружной прямой мышцы глаза из-за поражения отводящего нерва

Слайд 40 При ДЦП имеются кинестетические нарушения в области рта, что в сочетании

с рефлекторной патологией отрицательно влияет на формирование праксиса и артикуляции.

Слайд 41Существует более 20 классификаций детского церебрального паралича

Слайд 42 Классификация ДЦП К.А. Семёновой (с элементами классификации Д.С. Футера и М.Б.

Цукер)

Слайд 43Двойная гемиплигия
Одна из самых тяжелых форм ДЦП, часто являющаяся следствием хронической

пре- и перинатальной гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга.

Слайд 44Клинически диагностируется спастическая тетраплегия (тетрапарез), псевдобульбарный синдром, когнитивные и речевые нарушения.
У

большинства детей наблюдаются эпилептические приступы. Двигательные расстройства могут быть больше выражены в ногах, руках или быть распределены равномерно.

Слайд 45Для двойной гемиплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей.

Почти в половине случаев двойной гемиплегии двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов:
косоглазием,
атрофией зрительных нервов,
нарушениями слуха,
псевдобульбарными расстройствами.

Слайд 46Довольно часто у детей отмечают
микроцефалию, которая, разумеется, носит вторичный характер.

Слайд 47Тяжелый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую

трудовую деятельность.

Слайд 49Спастическая диплегия (синдром Литтля)
Наиболее распространенная разновидность церебрального паралича, известная также под

названием «болезнь Литтла». Нарушается функция мышц с обеих сторон, причем в большей степени ног, чем рук и лица.

Слайд 50Микроцефалия и спастическая диплгия
Для спастической диплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций

позвоночника и суставов. Преимущественно диагностируется у детей, родившихся недоношенными (последствия внутрижелудочковых кровоизлияний, других факторов).

Слайд 51При этой форме, как правило, наблюдается тетраплегия (тетрапарез), однако преобладает мышечная

спастика в ногах.
Наиболее распространенные проявления
задержка психического и речевого развития,
наличие элементов псевдобульбарного синдрома,
дизартрия и т. п.

Слайд 52Патология черепных нервов:
сходящееся косоглазие,
атрофия зрительных нервов,
нарушение слуха, нарушение речи в

виде задержки её развития,
снижение интеллекта.

Прогноз двигательных возможностей менее благоприятен, чем при гемипарезе.

Слайд 53Эта форма наиболее благоприятна в отношении возможностей социальной адаптации. Степень социальной

адаптации может достигать уровня здоровых при нормальном умственном развитии и хорошем функционировании рук.

Слайд 55Позы при спастической диплегии

Слайд 56
Патологическое положение руки при захвате игрушки
Патологическая поза при сидении

Слайд 57Гемипаретическая форма
(Cпастическая гемиплегия, гемипарез, гемиплегическая форма) — характеризуется односторонним нарушением функции

конечностей. Рука, как правило, страдает больше, чем нога. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации, как правило, определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребенка. Клинически характеризуется развитием спастического гемипареза (тип Вернике-Манна), задержкой психического и речевого развития. При этой форме нередко случаются фокальные эпилептические приступы.

Слайд 59Система логопедической работы при псевдобульбарной спастической дизартрии
I. Нормализация тонуса в артикуляторном аппарате,

мимической мускулатуре и конечностях:
подбор специальной позы, при которой наблюдается максимальное снижение тонуса и минимальное влияние патологических рефлексов а процессе речевого акта;
покачивание торса ребёнка и лёгкое потряхивание всех конечностей.

Слайд 60
II. Развитие и формирование кинестетического контроля:
формирование кинестетического следового образа в артикуляторной мускулатуре

(логопед своей рукой воспроизводит определённое положение языка и губ у ребёнка в зависимости от артикуляции звука);
массаж артикуляторной мускулатуры по общепринятой методике и точечный массах методом штопора.

Слайд 61
III. Формирование слухового контроля за произношением и развитием фонематического анализа:
игры-упражнения в звукоподражании;
работа

по развитию фонематического анализа и синтеза по общепринятым методикам.

Слайд 62
IV. Нормализация проприоцептивной дыхательной мускулатуры.
работа по удлинению выдоха;
формирования умения задерживать дыхание и

регулировать силу и толчок выдыхаемой струи.

Слайд 63
V. Формирование речевого дыхания вне фонации:
постановка грудно-брюшного дыхания;
отработка синхронного дыхания с логопедом.

Слайд 64
VI. Формирование синхронности речевого дыхания и голосоподачи:
отработка синхронного дыхания на слогах: АХ,

УХ, ИХ;
отработка голосоподачи при обоюдном контроле руки ребёнка и логопеда при пении гласных А---, У ---, И ---.

Слайд 65
VII. Коррекция нарушений звукопоизношения. Последовательность постановки звуков и коррекции звукопроизношения зависит от

локализации параличей и парезов в артикуляторном аппарате и индивидуальных компенсаторных способностей ребёнка. В первую очередь ставятся те звуки, в образовании которых участвуют наименее спастичные отделы языка и губ.
При постановке звуков необходимо опираться на все сохранные анализаторы и использовать уже восстановленную функцию.

Слайд 66Гиперкинетическая форма

Одно из возможных последствий перенесенной гемолитической болезни новорожденных, которая сопровождалась

развитием «ядерной» желтухи. При этой форме, как правило, повреждаются структуры экстрапирамидной системы и слухового анализатора. В клинической картине характерно наличие гиперкинезов: атетоз, хореоатетоз, торсийная дистония (у детей на первых месяцах жизни — диатонические атаки), дизартрия, глазодвигательные нарушения, снижение слуха. Характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, одновременно с которыми могут быть параличи и парезы. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Интеллект развивается в основном удовлетворительно. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей. У большинства детей отмечается сохранение интеллектуальных функций, что прогностично благоприятно в отношении социальной адаптации, обучения. Дети с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения, адаптируются к определенной трудовой деятельности.

Слайд 68Система логопедической работы при гиперкинетической дизартрии
I. Подбор для больного ребёнка позы, при

которой количество и интенсивность непроизвольных движений были бы минимальны. При этом применяется фиксация конечностей и головы в среднем положении – в тех случаях, когда гиперкинезы отдельных частей тела вызывают или усиливают насильственные движения артикуляторного аппарата, а так же тогда, когда попытки к речи усиливают непроизвольные движения отдельных частей тела.

Слайд 69
II. Обучение ребёнка удерживать мышцы лица в состоянии покоя с использованием способности

к самоторможению гиперкинеза на основе обучения расслаблению мышц.

Слайд 70Психотерапевтическое воздействие
основная цель которого – снять мышечное беспокойство и напряжение в

возможных пределах и привести ребёнка в состояние эмоционального покоя. Подобного состояния можно добиться объяснением, стимулирующим расслабление мышц шеи, конечностей, ротовой полости, дыхательной мускулатуры. Голос логопеда, в зависимости от цели от цели воздействия, должен быть спокойным и властным, мягким и жёстким, но без лишних звонких модуляций. Содержание речи логопеда очень простое, речевые инструкции повторяются, меняется лишь эмоциональный фон. После этого следует перейти к пассивным поворотам головы в любом направлении с одновременной фиксацией раздражимых областей.

Слайд 71
Массаж, в основном, одного типа: лёгкое, плоскостное, поверхностное поглаживание. Движения способствуют

оживлению кинестетического анализа, повышению кинестетического контроля. Массаж лицевых мышц выполняется в зависимости от состояния мышечного тонуса артикуляторной зоны. По длительности – не более 5 минут. Массаж проводится в медленном темпе. Подключается точечный перекрёстный массаж тормозным методом.

Слайд 72
Пассивные движения двух видов: статические и динамические. Статические: когда ребёнок говорит,

логопед затормаживает насильственные повороты головы, движения челюстей, губ, приведение и отведение рук, ног, вращение туловища. Динамические: направлены на изменение амплитуды движения челюстей, губ, языка. Сразу же после проведения пассивных движений проверяется возможность самостоятельного управления нужной позицией при общем покое и при включении в движение. Все пассивные движения, сочетаемые с упражнениями на расслабление мышц, выполняются плавно, медленно, ритмично, с возможно большей амплитудой, но не допуская болевых ощущений. На всём протяжении занятий необходимо привлекать внимание ребёнка, обучая его выделять ощущение данного движения, воспроизводить его по словесному обозначению.

Слайд 73
III. Обучение правильному речевому дыханию при беззвучной артикуляции. У детей с

гиперкинезами наблюдается недостаточное развитие ритма и глубины дыхания. Вначале нужно обращать внимание на выработку активного сильного выдоха, затем тренировать ритмичность дыхательных движений (дышать ритмично и синхронно с логопедом). Можно использовать глубокое дыхание для борьбы с гиперкинезами как один из методов расслабления мышц.

Слайд 74
IV. Выработка правильного речевого дыхания при фонации гласных А, И, У,

тренировка умения сочетать выдох с моментом голосообразования.

Слайд 75
V. Постановка звуков. Последовательность Постановки звуков определяется локализацией гиперкинезов в артикуляторном

аппарате. В первую очередь отрабатываются те звуки, которые образуются в тех отделах артикуляторного аппарата, где наблюдается наименьшее количество гиперкинезов. Например, если насильственные движения губ отсутствуют или слабо выражены, то в первую очередь ставятся губные звуки.

Слайд 76
VI. Выработка правильного произношения и правильной интонации.

Слайд 77Атонически-астатическая форма
Характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными

рефлексами. Нередки речевые расстройства в форме мозжечка или псевдобульбарной дизартрии. Наблюдается при преобладающем повреждении мозжечка и мозжечковых путей вследствие родовой травмы, гипоксически-ишемического фактора или врожденной аномалии развития. Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия). Рассматривается возможность возникновения этого варианта ДЦП при повреждении коры головного мозга (преимущественно лобной части). При этой форме ДЦП подчеркивается умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности.

Слайд 79Система логопедической работы при мозжечковой дизартрии
I Формирование правильного дыхания:
дать ощущение движения диафрагмы,

межрёберных мышц, мышц живота с целью сформировать навыки речевого нижнерёбернодиафрагмального или грудобрюшного типа дыхания с тренировкой удлинённого выдоха;
отработка диафрагмального дыхания без речевого сопровождения;
сопровождение выдоха длительным звуком с интонацией удовольствия и неудовольствия А-И-У.

Слайд 80


II. Работа над голосом:
развитие силы голоса;
изменение силы голоса от громкого произношения к

среднему, тихому и наоборот (можно использовать сказку Л. Н. Толстого «Три медведя», а так же порядковый счёт и т. д.);
воспитание умения варьировать высоту голоса (при отработке можно использовать различные игры-драматизации).

Слайд 81
III. Развитие тембра голоса:
подбором соответствующей позы и успокаивающего массажа снять напряжение мышц

шеи и гортани, а также челюстных отделов как препятствия свободного голосового потока;
отработка ровного, устойчивого, гибкого голоса и уверенного звучания любой высоты. При этом используется повышение и понижение голоса на согласных М, Н с паузами и без пауз. Голос повышается и понижается на 2-3 тона. Повышение и понижение голоса производится обычным или полунапевным способов произнесения, что даёт возможность освободить органы артикуляции и увеличить силу звучания голоса.

Слайд 82
IV. Работа по развитию интонации:
отработка интонации вопроса, утверждения, восклицания, повеления, убеждения, приглашения,

просьбы, угрозы;
отработка интонации при помощи логических ударений, выделений ударных слов, пауз, изменения темпа речи. При этом широко используются элементы драматизации и диалог.

Слайд 83Смешанные формы
Несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга

(пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение важно в составлении реабилитационной карты больного.

Слайд 84Благодарю за внимание

Похожие презентации

Гинекологические проблемы острого живота в хирургической клинике 362
Организация работы лечебного отделения. (Лекция 3) 458
Оценка эффективности и безопасности применения лекарственных средств 442
Об организации федерального государственного эпидемиологического надзора за соблюдением требований к оздоровлению детей 246
Результаты проведения тестирования школьников в целях выявления потребления наркотических средств и психотропных веществ 265
Грибковые заболевания кожи 1554

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика