Лекарственные поражения печени в 3D. Взгляд патолога и клинициста презентация

Содержание

Лекарственные поражения печени (ЛПП) - изменения печеночной ткани, вызванные приемом медикаментов или их неправильной дозировкой

Слайд 1ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ В 3D : ВЗГЛЯД ПАТОЛОГА И КЛИНИЦИСТА
Хомерики Сергей Германович


доктор медицинских наук, профессор
Зав.лабораторией патоморфологии Центральный НИИ гастроэнтерологии
Москва

Хомерики Наталья Михайловна
кандидат медицинских наук,
врач-гастроэнтеролог высшей категории
Больница Пущинского научного центра РАН
Пущино

Слайд 2
Лекарственные поражения печени (ЛПП) - изменения печеночной ткани,

вызванные приемом медикаментов или их неправильной дозировкой

Слайд 3Частота развития ЛПП
10% больных с острым гепатитом
40% больных с острым гепатитом

старше 50 лет
Частота фатальных исходов – 12%

Мировая статистика:
1:10 000 - 1:100 000

Южно-испанский регистр:
База данных включает 461 случай гепатотоксичности,
связанной с применением 505 лекарственных средств.
Ежегодная частота ЛПП составила 34.2±10.7 случаев на 1 млн.

Gastroenterology 2005, Aug, R. Andrade et al.

Слайд 4Частота развития ЛПП
1-2% больных с хроническим гепатитом
По данным Центрального НИИ гастроэнтерологии
(2

гепатологических отделения - 120 коек)
более 300 пункционных биопсий печени в год:

Слайд 5

Лекарственный препарат
Активные метаболиты
Повреждение ДНК


Метаболиты
Прямое токсическое поражение
клеток
Цитохром
Р 450

Стабильные
метаболиты




Повреждение клеток

печени по механизму гиперчувствительности

Патогенез медикаментозных поражений печени

Фаза 1: Окисление

Фаза 2: Биотрансформация

Экскреция



Слайд 6Препараты с преимущественно прямым гепатотоксическим действием


предсказуемость ЛПП; зависимость от дозы и

времени приема; воспроизводимость токсического эффекта в эксперименте на животных

Препараты с преимущественно непрямым
гепатотоксическим действием


непредсказуемость развития ЛПП, отсутствие зависимости от дозы, наличие, как правило, латентного периода (от 5 до 90 дней) после приема препарата;
ЛПП не воспроизводится эксперименте



Лекарственные препараты

Слайд 7Препараты с преимущественно прямым гепатотоксическим действием


Препараты с преимущественно

непрямым
гепатотоксическим действием


изониазид
сульфаниламиды
флуконазол, кетоканазол
фторотан,
вальпроат натрия
зидовудин



Лекарственные препараты

Метотрексат
Амиодарон
Циклофосфамид
Циклоспорин
Тетрациклин
Салицилаты

Слайд 8Факторы риска
Внешние :
Прием алкоголя
Одновременный прием нескольких препаратов
Реакции на препарат в анамнезе
Доза

и длительность приема
Способ введения
Фармакокинетика
Иммуногенность

Внутренние:
Женский пол
Возраст >40 лет
Беременность
Ожирение, кахексия
Хронические заболевания печени
Фоновые заболевания (почки, сердце)
Генетический полиморфизм

Слайд 9Острый и хронический
гепатит
Клетки-мишени при ЛПП
Звездчатые
клетки
Эндотелиальные
клетки
Холангиоциты

Дистрофия, некроз, пролиферация

Веноокклюзионная болезнь,
синдром
Бадда-Киари


Фиброз



Повреждение митохондрий




Стеатогепатит

Некроз



Холестаз


Дуктулопения


Стеатоз


Повреждение мембран



Гепатоциты


Слайд 10острый или хронический холангит
склерозирующий холангит
острый гепатит
канальцевый холестаз
холестатический гепатит
хронический гепатит
стеатоз печени
стеатогепатит
гранулематозный гепатит
цирроз
аденома
перисинусоидальный

фиброз
диффузный перигепатоцеллюлярный фиброз

вено-окклюзионная болезнь
дилатация синусоидов
пелиоз
фокальная нодулярная гиперплазия
синдром Бадда-Киари

холангиоцит

гепатоцит

эндотелиоцит

звёздчатая клетка






90%

Клинико-морфологические формы лекарственных поражений печени

Слайд 11Клиническая картина при ЛПП
чрезвычайно разнообразна и не специфична ,по типу

всех заболеваний печени.
Тяжесть течения варьирует от бессимптомного до тяжелого с развитием печеночной недостаточности.
Характер течения: острое или хроническое.
Острота и тяжесть течения зависят не только от длительности приема препарата, но и от характера его повреждающего воздействия.
Симптомы общие: слабость, снижение аппетита, диспептические расстройства, повышение температуры и др.
Симптомы, характерные для заболеваний печени: желтуха, кожный зуд, "печеночные знаки", кровоточивость и др.

Слайд 12Классификация ЛПП по характеру течения

Слайд 13
Цитолитический тип ЛПП

Слайд 14Механизмы повреждения гепатоцита
Повреждение мембраны

Активные
метаболиты
лекарственных
препаратов
Мембрана
гепатоцита
Выход в кровь
ферментов
цитозоля
Повреждение
цитоскелета
Нарушение
функции
митохондрий
Снижение


синтеза АТФ

Активация
нелизосомальных
протеиназ

Повреждение
мех-ов окислит.
фосфорилирования

Баллонная
дистрофия
гепатоцитов


Гибель
клеток

Цепная реакция
ПОЛ

Образование
свободных
радикалов





















1

2

3

Слайд 15Внутридольковые некрозы гепатоцитов

Слайд 16Крупнокапельный стеатоз печени (на фоне приёма амлодипина)

Слайд 17Мелкокапельный стеатоз печени

Слайд 18Стеатогепатит и липогранулёмы

Слайд 19Эозинофилы и макрофаги в инфильтрате портальных трактов

Слайд 20Внутридольковые макрофагальные гранулёмы

Слайд 21Фиброзная гранулёма

Слайд 22Клинико-морфологические формы
Острый цитолитический гепатит
Морфология: очаговые некрозы гепатоцитов чаще в перицентральной

зоне и воспалительная инфильтрация паренхимы.
Клиника: по типу вирусного- с коротким преджелтушным периодом с диспептическими расстройствами .Затем развивается желтуха со светлым калом и уробилином в моче,увеличивается печень, повышаются трансаминазы и билирубин в сыворотке крови.

Стеатогепатит.
Морфология: жировая инфильтрация гепатоцитов и воспалительная реакция .
Клиника: от бессимптомного повышения трансаминаз до ФПН. Возможно
присоединение холестатического синдрома

Хронический гепатит.
Морфология: некрозы отдельных гепатоцитов и воспаление в перипортальной зоне,
смешанноклеточные инфильтраты, раннее развитие фиброза.
Клиника: стертое течение, напоминающее аутоиммунный гепатит,
в развернутой стадии –лихорадка, артралгии, миалгии, геморрагические
высыпания, кожный зуд .

Слайд 23
Холестатический тип ЛПП

Слайд 24Канальцевый холестаз. Изменения локализуются в перицентральной зоне

Слайд 25Паренхиматозный холестаз. Изменения локализуются в перипортальной зоне

Слайд 26Перистые гепатоциты

Слайд 27Паренхиматозно-канальцевый холестаз.

Слайд 28Клинико-морфологические формы
Гепатоканаликулярный холестаз (холестатический гепатит).
Морфология: Острый и хронический холангит. Холестаз

во всех зонах ацинуса, портальная и перипортальная воспалительная реакция с большим количеством эозинофилов в инфильтрате.
Клиника: продромальный период 4-5дней с аллергическими симптомами, зуд предшествует желтухе и является симптомом тревоги. Желтуха разной интенсивности держится 1-4недели.В крови выраженное повышение ЩФ, эозинофилия, лейкопения, повышение СОЭ.

Канальцевый(простой) холестаз.
Морфология: расширение желчных канальцев, образование желчных тромбов, пролиферация билиарного эпителия в основном в III зоне ацинуса.
Клиника: общая слабость, тошнота и др. диспептические расстройства, кожный зуд, небольшая гипербилирубинемия, повышение трансаминаз, незначительное повышение ЩФ, умеренная желтуха, быстро проходящая после отмены препарата.

Слайд 29
Сосудистый тип ЛПП

Слайд 30Гиперплазия сосудов и пролиферация эндотелиальных клеток

Слайд 31Фиброз центральных вен и дилатация синусоидов на фоне приёма цитостатиков

Слайд 32Расширение синусоидов и перицентральный фиброз при героиновой наркомании

Слайд 33Пелиоз

Слайд 34Клинические проявления
Расширение синусоидов и гиперплазия сосудов преимущественно в I зоне ацинуса.


Препараты: Пероральные контрацептивы., Анаболические стероиды, Азатиоприн, Героин.
Пелиоз - образованием крупных полостей, заполненных кровью внутри печеночных долек и выстланных синусоидальными клетками
Препараты: Пероральные контрацептивы, Андрогены, Анаболические стероиды, Антиэстрогенные препараты, Антигонадотропные препараты.

Вено-окклюзионная болезнь - поражение печеночных вен III зоны ацинуса
Клиника: гепатомегалия, асцит, небольшая желтуха и цитолиз, надпеченочная портальная гипертензия.
Препараты: Азатиоприн, Циклофосфан.

Слайд 35хронический
гепатит
холестатический
гепатит
стеатогепатит
ФИБРОЗ
ЦИРРОЗ
васкулит
периваскулит
ЦИТОЛИЗ
ХОЛЕСТАЗ
СТЕАТОЗ
ВАСКУЛОПАТИЯ
Течение лекарственных поражений печени

Слайд 36хронический
гепатит
холестатический
гепатит
стеатогепатит
ФИБРОЗ
ЦИРРОЗ
васкулит
периваскулит
ЦИТОЛИЗ
ХОЛЕСТАЗ
СТЕАТОЗ
ВАСКУЛОПАТИЯ
I зона эффективности лечебных мероприятий
II зона эффективности лечебных мероприятий
III

зона эффективности лечебных мероприятий

Течение лекарственных поражений печени

Слайд 37





Звездчатые клетки печени (липоциты, клетки Ито)

Слайд 38 Трансформирующий фактор роста (TGF-β)
Тромбоцитарный фактор роста
Интерлейкины (IL-1)
Фактор

некроза опухолей (ФНО-a)
Активные формы кислорода
Ацетальдегид

Воздействие гепатотоксических факторов (алкоголь, лекарства, токсины) происходит активация звездчатых клеток печени и их трансформация в миофибробласто-подобные клетки, которые приобретают сократительные и фиброгенные свойства



Звездчатые клетки при воздействии гепатотоксических факторов

Слайд 39Активированные звездчатые клетки трансформируются в миофибробласты

Слайд 40Сетчатый фиброз

Слайд 41Лекарственное поражение печени – диагноз исключения
Диагноз лекарственного поражения часто устанавливают ретроспективно
Один

препарат может поражать несколько органов и систем
Одновременный прием нескольких препаратов (взаимодействие лекарственных препаратов)
Приём препаратов при фоновых заболеваниях печени

Трудности диагностики ЛПП

Слайд 42
Лекарственное поражение печени можно предполагать, если увеличение АЛТ в 4 раза

и более и появление желтухи возникают у пациента в течение 3 месяцев от начала применения нового препарата.
Цели диагностики
Установить лекарственное поражение печени.
Установить лекарственный препарат, вызвавший поражение.
Выявить хронические заболевания печени, на фоне которых развилось лекарственное поражение.
Исключить другие возможные причины поражения печени
Методы диагностики
Сбор анамнеза
Физикальное исследование
Лабораторные методы диагностики
Инструментальные методы диагностики: УЗИ, КТ органов брюшной полости, биопсия печени

Диагностика лекарственных поражений печени

Слайд 43Биохимические показатели крови при
поражениях печени
Возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения, эозинофилия

Слайд 44
Лекарственные поражения печени не имеют патогномоничных морфологических признаков
Признаки острого гепатита

являются противопоказанием для проведения пункционной биопсии печени
При хроническом течении заболевания биопсия позволяет провести дифференциальный диагноз между лекарственным поражением и другими хроническими диффузными заболеваниями печени.
Кроме того, биопсия печени выполняется при подозрении на лекарственное поражение, когда отмена препарата не приводит к улучшению состояния больного и этиология заболевания остается неясной.

Роль биопсии печени

Слайд 45
Алгоритм диагностики ЛПП
УЗИ, КТ, МРХГ, ЭРХПГ
AMA M2, ANA, SMA, LKM-1, IgG
Cu,

церулоплазмин, Fe, α1-антитрипсин

Лекарственное поражение печени

HBsAg, anti-HCV, anti-HAV-IgM, TTV DNA

анамнез, АСТ/АЛТ>2, ГГТП

гипотония, МРТ, КТ

Клинико-лабораторные признаки поражения печени

Лекарственный анамнез

Слайд 46K71 Токсическое поражение печени

Включены: лекaрственнaя:

идиосинкрaзическaя (непредскaзуемaя)

болезнь печени
токсическaя (предскaзуемaя) болезнь печени

Слайд 47 Предотвращение деструкции клеточных мембран гепатоцитов и накопления липидов в их

цитоплазме (цитопротективное воздействие)
Нормализация окислительно-восстановительного баланса в гепатоцитах (антиоксидантное воздействие)
Подавление фиброгенеза (антифибротическое воздействие)

Патогенетические подходы к терапии лекарственных поражений печени

Слайд 48Основные принципы терапии при лекарственных поражениях печени
В большинстве случаев острых лекарственных

поражений печени достаточна отмена «причинного» препарата.
При выраженном синдроме цитолиза- возможно применение глюкокортикостероидов.
Использование антидотов(при ЛПП вызванном парацетамолом- N–ацетилцистеин)
Ускорению регресса патологических изменений в печени и улучшению биохимических показателей способствует прием гепатопротекторных препаратов.

Слайд 49Какой гепатопротектор выбрать ?
Препараты растительного происхождения (расторопша,
артишок, кассия, и

др.);

Препараты животного происхождения (гидролизаты печени крупного рогатого скота)

Синтетические препараты

Слайд 50 Достаточно полная абсорбция
Наличие эффекта "первого прохождения" через печень


Выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений
Возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление
Подавление фиброгенеза
Стимуляция регенерации печени
Естественный метаболизм при патологии печени
Экстенсивная энтерогепатическая циркуляция
Отсутствие токсичности

Основные требования к «идеальному гепатопротектору» (по R. Preisig)

Слайд 51Урсодеоксихолевая кислота
Цитопротективный
Антифибротический
Антиапоптотический
Литолитический
Холеретический
Гипохолестеринемический
Иммуномодулирующий




А
HO






СOOH
D
OH
3a,7b-дигидрокси-
5b-холановая кислота

7β
УДХК – 7-бета-эпимер хенодеоксихолевой кислоты
УДХК –

третичная желчная кислота, образуется эндогенным путем в организме человека; 1-3% всего пула желчных кислот
УДХК – наиболее гидрофильная из желчных кислот
УДХК – первое сообщение об использовании при ХЗП в 1961 г.

Урсофальк

Слайд 52


УДХК 25 мг/кг
Плацебо

Ультраструктура митохондрии и
эндоплазматического ретикулума
гепатоцитов
CCl4
(12 нед.)
4 недели
Повреждение органелл гепатоцитов

достоверно меньше в группе крыс,
леченных УДХК

Nuket Mas et al., World J Gastroenterol.,  2008; 14(7):1108-1111

Цитопротективное действие

М

ЭПР

М

ЭПР

Слайд 53


УДХК 50 мг/кг
Плацебо

метотрексат
20мг/кг
УДХК предотвращает развитие некроза гепатоцитов и окислительного стресса в

ткани печени

Uraz S et al., Dig Dis Sci. 2008.-V.53. –P.1071-7

Цитопротективное действие


1. Выраженные
некрозы
гепатоцитов
2. Высокий уровень АФК
в ткани печени
3. Низкий уровень
глютатиона в печени
4. Высокий уровень АЛТ
и ГГТП в крови

6 дней

Слайд 54Динамика индекса гистологической активности (до и после лечения)
Динамика маркеров цитолиза и

холестаза (до и после лечения)

Ratziu.at all 2009

Цитопротективное действие

Слайд 55Антифибротическое действие
УДХК снижает количество рецепторов к трансформирующему фактору роста бетта на

поверхности звездчатых клеток и увеличивает концентрацию внутриклеточных киназ – ингибиторов активации, что замедляет фиброгенез.

Liang T. et al. Chinese Medical Journal 2009;122(10):1209-1213

Слайд 56Пути метаболизма АФК в гепатоците

Слайд 57Супероксидный
радикал
УДХК связывает супероксид – анион и гидроксильный радикал – самые активные

формы кислородных радикалов, т.е. является антиоксидантом прямого действия.

Ljubuncic P.et al. World J Gastroenterol 2005;11(31):4875-4878.

УДХК способствует увеличению концентрации в клетках глутатиона, который является компонентом внутриклеточной антиоксидантной системы.

Serviddio G.et al., Hepatology 2004, 39: 711–720.

Антиоксидантное действие УДХК


Слайд 58Холеретическое действие
УДХК встраивается в фосфолипидный слой клеточной мембраны

с вытеснением токсичных гидрофобных жёлчных кислот, чем стабилизирует структурную целостность клеточных мембран

УДХК проникает через мембрану гепатоцита в его цитоплазму, где усиливает синтез и активное выделение из гепатоцита токсичных жёлчных кислот

Ikegami T, Matsuzaki Y. Hepatol Res.-2008. v.38. p.123-31

Слайд 59Мембранные механизмы холеретического действия УДХК в гепатоцитах
УДХК активирует экспрессию и интеграцию

MRP2 и BSEP в канальцевых мембранах, стимулируя таким образом экскрецию желчных кислот с желчью

УДХК стимулирует базолатеральный MRP3, что увеличивает дисперсию солей желчных кислот в систему энтерогепатической циркуляции

Ikegami T, Matsuzaki Y. Hepatol Res.-2008. v.38. p.123-31

BSEP – экспортная помпа солей желчных кислот
MDR – белок, ассоциированный с множественной лекарственной резистентностью
MRP – белок множественной лекарственной резистентности

Слайд 60Антиапоптозное действие
УДХК проникает через мембрану гепатоцита в его цитоплазму и подавляет

апоптоз путём:

1) стабилизации мембран митохондрий,
препятствуя этим выходу в цитоплазму
цитохромов, активирующих
цитоплазматические каспазы – ферменты,
запускающие механизм апоптоза



2) взаимодействия с глюкокортикоидными
рецепторами в ядре гепатоцита с последующей активацией генов, синтезирующих протеины – блокаторы апоптоза

Solá S. et al., Hepatology. 2005, -v.42. –p.925-34

Amaral JD et al., J Lipid Res. 2009; 50(9): 1721–1734.

Слайд 61Цитопротективный эффект
Антифибротический
эффект
Литолитический эффект
Антиоксидантный и
антиапоптозный эффект
Иммуномодулирующий эффект
Гипохолестеринемический
эффект
УДХК
Урсофальк®










Усиление холереза

Фармакологические эффекты препарата УРСОФАЛЬК®

Слайд 62Клинические эффекты препарата УРСОФАЛЬК®

Слайд 63Особенности воздействия отдельных лекарственных препаратов на функционально-морфологическое состояние печени

Слайд 64Антибактериальные и противогрибковые средства
Пенициллины - гепатит с синдромом цитолиза.
Макролиды – гепатит

с холестатическим компонентом .
Клавулановая кислота - минимальный гепатит с длительным холестазом, проявляется на фоне лечения и в течение нескольких недель после назначения.
В тяжелых случаях - синдром исчезающих желчных протоков.
Гепатотоксичность отмечается примерно у 1 на 5 тысяч пациентов.
Изониазид –гепатит с цитолизом(увеличение трансаминаз в 3раза у 10-20% и желтухой у1% пациентов.
Кетоконазол – гепатит, чаще у женщин старше 40 лет

Слайд 65
Больная Ф., 17 лет
О.лекарственный гепатит с цитолизом и холестазом
Желтуха
2011

10.08 23.08 30.08 05.09


Цефотаксим

АЛТ 340,7 147,1 36.0


3 суток

Диагноз: ОВГ? Острый лекарственный гепатит

Лечение: Урсофальк 750 мг в сутки

HBV,HCV отр. отр.

ГГТП, ед/л 760,6 368,5 180.0

Билирубин общ. , ммоль/л 126,3 32,7 21.3

Общий белок, г/л 76,1 79,1 82.9

Протромбиновый индекс 81 85 89

Железо сывороточное, мкмоль/л 21,3 18,2

Билирубин прямой , ммоль/л 77,23 16,68 9.0

АСТ 216,4 43,9 20.0

ЩФ, ед/л 692 435 333

Больница Пущинского
Научного Центра РАН

Слайд 66Нестероидные противовоспалительные средства
Бессимптомное повышение трансаминаз отмечается у 1-5% больных регулярно принимающих

НПВП.
Серьезные гепатотоксические реакции при использовании НПВП редки , примерно у 1 из 10 тыс. больных.

Ацетилсалициловая кислота - умеренный цитолиз, жировая дистрофия печени
Диклофенак - смешанный гепатит с цитолитическим и холестатическим синдромом.чаще у женщин в первые 3 месяца приема препарата.
Пироксикам - может вызвать развитие тяжелого гепатита или холестаза
Нимесулид - повышение печеночных ферментов у 1,5% больных при приеме препарата в течение 6-12 месяцев.

Слайд 67 Употребление парацетамола- самая распространенная в США причина возникновения поражения печени.

Ежегодно в США к врачам с таким диагнозом попадают 56 тыс. человек, в среднем 458 случаев заканчиваются летально
Большие дозы парацетамола – одна из основных причин фульминантной печеночной недостаточности с цитолизом и повышением трансаминаз до 1000.
Одномоментный прием парацетамола в дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг/кг у детей ведет к тяжелому поражению печени.
Подобная картина может наблюдаться и при приеме обычных доз препарата в случае сопутствующего применения алкоголя и индукторов ферментов цитохрома Р-450 (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, фенобарбитал).


Фармакокинетика.
97 % препарата метаболизируется в печени:
80 % конъюгируется с глюкуроновой кислотой и сульфатами с образованием неактивных метаболитов, 17 % подвергается гидроксилированию с образованием активных метаболитов, которые конъюгируют с глутатионом с образованием уже неактивных метаболитов.
При недостатке глутатиона эти метаболиты могут блокировать ферментные системы гепатоцитов и вызывать их некроз

ПАРАЦЕТАМОЛ

Слайд 68


Больная У., 56 лет
Острый лекарственный гепатит с холестазом
Желтуха
2011

12.06 02.07 20.07 09.08 18.08 30.08

t = 40 C

АЛТ 75 72 68

10 суток

Диагноз: ОВГ?ПБЦ?АИГ? Гепатит неясной этиологии

Лечение: Урсофальк 1500

HBV,HCV отр. отр.

ГГТП, ед/л 108,1 70

Билирубин общ. , ммоль/л 160 142 60

AMA M2, ANA, LKM отр.

Билирубин прямой , ммоль/л 70 68,5 20

АСТ 73 71 62

ЩФ, ед/л 171,2 150

ЦНИИГ

Сыпь

Лептоспироз, иерсениоз отр.

Билиарная гипертензия (КТ) нет нет

Биопсия

печени

t = 40 C

Кожный зуд



Инф.б-ца
г.Сочи.

Слайд 70Морфологическое исследование биоптата печени: Портальные тракты не расширены, содержат по 1-2

мелких желчных протока. Клетки эпителия желчных протоков без изменений. Мелкие внутридольковые лимфоцитарные инфильтраты и макрофагальные гранулёмы. Отмечается резкое расширение желчных канальцев в перицентральной зоне. Просветы канальцев заполнены жёлчью. Скопления жёлчи встречаются также внутри отдельных гепатоцитов в перицентральной зоне. Синусоиды резко расширены. В их просвете часто встречаются макрофаги, цитоплазма которых заполнена мелкими гранулами жёлчи.
При окраске рубеановодородной кислотой отложений соединений меди в ткани печени не выявлено.
При окраске по Перлсу отложений соединений железа в ткани печени не выявлено.
Заключение: Гистологическая картина простого каналикулярного холестаза может быть обусловлена приемом лекарственных препаратов.

Слайд 71


Больная У., 56 лет
Острый лекарственный гепатит с холестазом
Желтуха
2011

12.06 02.07 20.07 09.08 18.08 30.08

t = 40 C

АЛТ 75 72 68

10 суток

Диагноз: ОВГ?ПБЦ?АИГ? Острый лекарственный гепатит

Лечение: Урсофальк 1500

HBV,HCV отр. отр.

ГГТП, ед/л 108,1 70

Билирубин общ. , ммоль/л 160 142 60

AMA M2, ANA, LKM отр.

Билирубин прямой , ммоль/л 70 68,5 20

АСТ 73 71 62

ЩФ, ед/л 171,2 150

ЦНИИГ

Сыпь

Лептоспироз, иерсениоз отр.

Билиарная гипертензия (КТ) нет нет

Биопсия

печени

t = 40 C

Кожный зуд



Инф.б-ца
г.Сочи.


амоксиклав

Слайд 72Лекарственные средства для лечения
сердечно-сосудистых заболеваний

Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин)- гепатоцеллюлярный, холестатический

или смешанный тип ЛПП, развивается в течение 2-3 недель после начала лечения.
Нифедипин- стеатоз печени.
Ингибиторы АПФ - цитолитический или холестатический синдром (редко), часто сочетаются с аллергическими реакциями.
Амиодарон - стеатоз и стеатогепатит после 6 месяцев приема препарата
Никотиновая кислота – смешанный тип ЛЛП. Эффект проявляется при длительном приеме более 3г в сутки

Слайд 73Статины
До назначения статинов необходимо определить АЛТ, АСТ, при их повышении

необходимо дообследовать пациента с целью выяснения причины.
Активность аминотрансфераз необходимо оценивать через 12 недель после начала терапии, при увеличении дозы статинов и в дальнейшем периодически.
Статины не отменяются при изолированном повышении АЛТ/ АСТ в 1-3 раза в отсутствии симптомов ЛПП
Если на фоне терапии статинами в отсутствии симптомов зарегистрировано изолированное повышение АЛТ и АСТ более чем в 3 раза, анализ должен быть повторен. Если активности ферментов останется на прежнем уровне, то должны быть исключены другие причины. В этом случае вопрос о продолжении терапии статином, его отмене или снижении дозы решается врачом индивидуально
При наличии данных значительного повреждения печени прием статина следует прекратить и больного проконсультировать у гастроэнтеролога.

Прием статинов у 1-3% пациентов вызывает повышение активности печеночных ферментов .

Слайд 74Деструкция мелких желчных протоков и пролиферация клеток эпителия (на фоне приема

статинов)

х300

Слайд 75Внутридольковый лимфоцитарный инфильтрат
х500

Слайд 76Внутриклеточный холестаз в отдельных перипортальных гепатоцитах на фоне приёма статинов
х500

Слайд 77Внутриклеточные холестазы
в отдельных перипортальных гепатоцитах
х1200

Слайд 78Демонстрация клинического случая Больной М.А. 1965г.р.(43 лет), находился на лечении в ЦНИИГ

в июле 2008 г. и в декабре 2008 г.

20.12.05г поступил по СМП в ГКБ№29 с жалобами на впервые в жизни возникшую сильную давящую боль за грудиной, иррадиирующую в левую половину грудной клетки. С выраженным болевым синдромом госпитализирован в реанимационное отделение.
Диагноз:
Основной: ИБС. Острый крупноочаговый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда от 20.12.05. Состояние после тромболитической терапии стрептазой от 20.12.05.
Осложнения: НК II А ст. Эпизод сердечной астмы от 20.12.05.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст. Алиментарно-конституциональное ожирение IIIст. Гиперлипидемия IIБ. Мочекаменная болезнь. Геморрой.
Проводилась терапия: морфин, стрептаза, фраксипарин, плавикс, аспирин, капотен, эгилок, липримар, ампициллин.

Анамнез заболевания

Слайд 79ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. Постинфарктный (2005г) кардиосклероз. АКШ

от 2006г. НК I. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Атерогенная дислипидемия IIБ. Ожирение IIст.
Осложнения: Лекарственный гепатит, развившийся на фоне неалкогольной жировой болезни печени, умеренной активности.

РЕЗУЛЬТАТ ПУНКЦИОННОЙ БИОПСИИ ПЕЧЕНИ (15.07.08)
Хронический портальный и лобулярный гепатит низкой степени активности ИГА 8 (1-3-3-1). Аутоиммунный холангит.




Слайд 80Лимфоцитарная инфильтрация
и фиброз портальных трактов
х120

Слайд 81
Нарушение целостности пограничной пластинки пролиферирующими клетками желчных протоков

х500
х500

Слайд 82Липидный
спектр
Уровни
трансаминаз
N
N
20.12.05
ОИМ
25.10.06
АКШ
11.2006
02.2008
04.2008
15.06.08
26.06.08
ЦНИИГ
25.07.08

08.12.08
ЦНИИГ




сс






Липримар 10мг
Аторис 10мг
Аторис 10мг
Аторис 10мг
Курсы эссенциале
Эссенц. фосфолипиды
Симгал 10мг
Урсофальк 750 мг
Аторис

10мг

Урсофальк 750 мг

Симгал 10мг Эзетрол 10мг

АЛТ-26.0
АСТ-21.0

АЛТ-124.0
АСТ-33.0

АЛТ-141.0
АСТ-65.0

АЛТ-216.0
АСТ-88.0

АЛТ-63.0
АСТ-38.0

АЛТ-796.0
АСТ-346.0

АЛТ-387.0
АСТ-128.0

АЛТ-41.6
АСТ-26.0

АЛТ-45.0
АСТ-31.3

ХС-8.5
ТГ-4.52

ХС-3.5
ТГ-0.85
ЛПНП-2.24

ХС-6.2

ХС-5.64
ТГ-1.9
ЛПНП-3.91

ХС-6.39
ТГ-1.8
ЛПНП-4.5

ХС-5.45
ТГ-1.05
ЛПНП-4.0

ХС-4.8

ХС-5.0

ДИНАМИКА Б/Х ИЗМЕНЕНИЙ КРОВИ НА ФОНЕ ПРИЕМА ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

АЛТ-69.4
АСТ-39.1

ХС-5.75
ТГ-1.38
ЛПНП-3.8

Слайд 83Повторная пункционная биопсия печени (декабрь 2008 г.)
Хронический очаговый портальный гепатит минимальной

степени активности ИГА 2 (0-0-1-1).

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
(июль 2008 г)

Основное заболевание: Лекарственный гепатит.
Фоновые заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. Постинфарктный (2005г) кардиосклероз. АКШ от 2006г. Н I. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Атерогенная дислипидемия IIБ.

Слайд 84Отек портального тракта и слабая гиперплазия дуктул
х250

Слайд 85Урсофальк при лечении статинами
Основные механизмы реализации влияния УДХК на липидный обмен

состоят из подавления синтеза ХС в печени путем торможения ГМК-КоА-редуктазы, уменьшения кишечной абсорбции ХС и повышения экскреции ХС в желчь*
Урсофальк хорошо сочетается с препаратами группы статинов*
Применение комбинации Урсофалька (15 мг/кг, не менее 12 месяцев) и статинов позволяет нормализовать липидный профиль при использовании более низких доз статинов*
Комбинированная терапия УДХК и статинов у пациентов с атеросклерозом и хроническими заболеваниями печени рекомендована ВНОК с 2009 г.**

*R. Cabezas Gelabert, 2004, P.O. Bonettti et al, 2006, М.Б. Щербинина, 2011;
** «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» Российские рекомендации ВНОК 4 й пересмотр, 2009 г

Слайд 86Средства для коррекции метаболических нарушений, гормональные препараты
Производные сульфанилмочевины (глибенкламид) -

гепатоцеллюлярный или смешанный тип ЛПП

Производные стероидных гормонов (анаболические стероидные гормоны, пероральные контрацептивы, тамоксифен, глюкокортикоидные гормоны) вызывают холестатический тип ЛПП

С приемом эстрогенов ассоциированны:
- синдром Бадда-Киари
- аденома печени
- фокальная нодулярная гиперплазия
- гепатоцеллюлярная карцинома
для последних двух нозологий причинно-следственные
отношения четко не доказаны

Слайд 87Портальные тракты на фоне приема оральных контрацептивов

Слайд 88Изменения в печени после длительного приёма контрацептивов (в течение 13 лет)

Слайд 89 Гепатотоксичность растений, применяемых в«народной медицине»






Дубровник- цитолитичекий гепатит, цирроз
Окопник

- веноокклюзионная болезнь

Чистотел- острый гепатит

Сенна - очаговый цитолитический гепатит

Слайд 90Макрофагальные инфильтраты в печени у больной, принимавшей травяные сборы

Слайд 91

Начинающий врач выписывает по
двадцать лекарств для каждой
болезни;
опытный врач – одно

лекарство
на двадцать болезней

Сэр Уильям Ослер

Слайд 92Л.А. Сенека
I век нашей эры
Graviora quaedam sunt remedia periculis

–
некоторые лекарства хуже болезни

Слайд 93



ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
ПЕЧЕНИ
В 3D
Благодарим за внимание!

Похожие презентации

Послеоперационный период. Операционный стресс 741
Черепно-мозговая травма 1594
Сестринская помощь при влажном кашле 1048
План деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на период до 2018 года 247
Аномалии мужской половой системы 779
Препараты с растительными компонентами 329

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика