Лечение полиорганной дисфункции при политравме с использованием методик заместительной почечной терапии презентация

ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИК ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ.

Кравцов С.А., Шаталин А.В., Богданов А.В.

г. Ленинск - Кузнецкий
2014

и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции/недостаточности — легочной, сердечной, почечной и т.д.
[Зильбер А.П. 1995]

– один из нежелательных исходов успешной интенсивной терапии любого вида шока, в том числе и септического [Мороз В.В., Лукач В.Н. и соавт. 2004]

Полиорганная недостаточность/дисфункция в раннем послешоковом периоде у пострадавших с политравмой встречается в 25-30% случаев, а летальность колеблется от 60 до 75% [Агаджанян В.В., Кравцов С.А. 2011]

Своевременно некупированный шок неизменно прогрессирует в синдром полиорганной недостаточности и является грозным осложнением, которое более чем в половине случаев заканчивается трагически [Kularatne S.A., 2004].

М А

ШОК
активация системного воспалительного ответа

Реперфузионный синдром
прогрессирование синдрома системного воспалительного ответа.
Основные органы мишени: легкие, почки, печень и т.д.

Ранние осложнения Острое повреждение легких, ДВС - синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Поздние осложнения (гнойно-септические): пневмонии, менингит, перитонит, сепсис и т.д.

синдром полиорганной дисфункции

(F. Gau, R. Freark. 1982)

из них у 182-х пациентов была диагностирована полиорганная недостаточность с преимущественным поражением почек (острая почечная недостаточность)

182

1920

Прогноз вероятного летального исхода
по шкалам :

АPACHE III - 92% ( 118,4 ± 7,6 баллов )

Тяжесть повреждений
по ISS 42± 1,4 баллов

MOD - 95-100% (18,9 ± 2,6 баллов)

ФГБЛПУ НКЦОЗШ

114 пациента транспортированы
собственной бригадой клиники
из неспециолизированных ЛПУ
Кемеровской области и ближайших
регионов на 2-3 –е сутки от момента
травмы

68 пациентов транспортированы
непосредственно в клинику
бригадой СМП с места происшествия

- Инфузионная терапия
- Респираторная поддержка
- Катехоламины
- Нутритивная поддержка
- Антисекреторная терапия
- Иммуноглобулины (пентаглобин)
- Глюкокортикоиды
- Симптоматическая терапия (анальгезия, седация и т.д.)

Комплекс проводимой инфузионной терапии.

Кристаллоиды Коллоиды

- NaCl 0,9% - ГЭК 130/04
- Р-р Рингера - Декстраны

и гемодиализа (ГД)

AK 200 ULTRA S
(GAMBRO, Швеция)
Аппарат для
проведения
высокопоточной
гемодиафильтрации (ГДФ) и гемодиализа (ГД)

Крайне тяжелые пациенты
с нестабильной гемодинамикой

Пациенты в критическом состоянии,
со стабильной гемодинамикой

Классические (общепринятые):
- Олигоанурия более 3 суток (диурез < 500 мл в сутки)
- Гиперкалиемия (К+ > 6,5 ммоль/л)
- Метаболический ацидоз (pH крови < 7,1)
- Азотемия (мочевина > 30 ммоль/л)
- Нарастающая гипергидратация (отек легких, отек головного мозга, перикардит)

Пролечено 116 пациентов с политравмой
(AK 200 ULTRA S)- группа сравнения

ЛЕТАЛЬНОСТЬ 67%
(78 пациентов)

> 300 мосмоль\л
средние молекулы > 1,0

Пролечено 68 пациентов с политравмой
- основная группа

11 пациентов

57 пациентов

PRISMAflex

AK 200 ULTRA S

Летальность 53%
(30 пациентов)

Летальность 54%
( 6 пациентов)

Ранние
изменения
при развитии
полиорганной
дисфункции

почечной терапии

Группы ОСНОВНАЯ СРАВНЕНИЯ

Критерии начала дополнительные общепринятые

Длительность ИВЛ (к/д) 17 ± 3 * 24 ± 4
Количество процедур 7 ± 0,8 * 12 ± 0,7
ИЗПТ
Длительность лечения 30 ± 4 * 37 ± 2
в ОРИТ (к/д)
Длительность лечения 43 ± 4,1 * 54 ± 5,2
в стационаре (к/д)

- P < 0,05 по сравнению с группой
сравнения

с использованием классических показаний (группа сравнения)

* - P < 0,05 по сравнению с группой сравнения

*

8,9,10,11,12 ребер справа. Правосторонний гемоторакс, ушиб правого легкого. ОРДС 2-3 ст. Закрытый перелом обеих лонных костей, перелом боковой массы крестца справа со смещением. Оскольчатый перелом крыши и дна вертлужной впадины слева. Закрытый поперечный перелом средней трети правой бедренной кости со смещением. Открытый оскольчатый перелом средней и дистальной трети левой бедренной кости. Закрытый перелом б/б кости левой голени в средней трети со смещением. Закрытый перелом обеих костей правой голени в верхней трети со смещением. Травматический шок 3 ст.

При поступлении

Клинический пример

Травма автодорожная. За 40 часов до поступления в клинику. Пациент
был транспортирован собственной специализированной бригадой клиники из
неспециализированного ЛПУ на расстоянии 100 км.
Тяжесть травмы по ISS 41 балл – крайне тяжелая травма.
Кровопотеря около 50% от ОЦК ( около 3000 мл ).
Прогнозируемая летальность по АPACHE III - 97%

костей таза АВФ.

На 3 -е сутки
Остеосинтез правой и левой бедренных костей штифтами PFN.

б/берцовой кости металлической пластиной

сепсис.
Выполнена трахеостомия.

1 сутки

7 сутки

22 сутки

28 сутки

Динамика течения пневмонии.

ИВЛ 26 к/д на 32-е сутки

На 9–е сутки начальные проявления клиники острой почечной недостаточности. Показанием для начала заместительной почечной терапии послужили предложенные нами дополнительные критерии.

Проведено 5 сеансов
заместительной
почечной терапии

травмы

Использование предлагаемых дополнительных критериев для начала заместительной почечной терапии у пациентов с политравмой на ранних этапах развития полиорганной недостаточности приводит к снижению летальности на 13,5% у данной категории пострадавших.

Несмотря на определенные успехи достигнутые в лечение пострадавших с полиорганной недостаточностью при политравме, необходимо продолжить дальнейший поиск путей повышения эффективности лечения пострадавших с данной нозологией

ВНИМАНИЕ