Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания презентация

заболеваниями органов дыхания

заболеваемости.

вне зависимости от того, развивается ли при этом воспаление его слизистой или нет.


ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ:
Изжога;
Ретростернальные боли;
Срыгивание

(отсутствие грыжи)

сфинктера
Понижение базального давления нижнего пищеводного сфинктера ниже, чем 6 mmHg

буферными системами слюны (HCO3)

обеспечивает продвижение жидкой и твёрдой пищи из ротовой полости в желудок

Вторичная перистальтика (40%)-обеспечивает очистку пищевода от рефлюктата

более 1 часа

действие забрасываемого содержимого
Неадекватная защита эпителия слизистой оболочки пищевода, повышенная чувствительность пищевода
Анатомическое положение органов (состояние мышц и сфинктеров)
Ожирение
Наследственность

желудочным содержимым пищеводно-лёгочного рефлюкса
Бронхоспазм и воспаление в лёгких при аспирации рефлюксата

(3-6-9 месяцев)


НЕРБ (ИЗЖОГА) ЭЗОФАГИТ
Паритет 10 мг Паритет 20 мг
по требованию 4-8 недель

Malcolm Robinson. Am. College of Gastroenterol. Guidance. 2002; P 3-28

3%

>60%

37%

заболеваниями сердца и/или их провоцирующие
Боли в грудной клетке не связанные с заболеваниями сердца
Другие проявления

Примечание: в 18% случаев 1ое обращение к врачу уже при наличии осложнения

жизнь

Поздравляю!
Все хорошо
У Вас нет эрозивного эзофагита

НЭРБ – это отдельная форма ГЭРБ, требующая не менее эффективного лечения

+
Катаральный рефлюкс эзофагит

степени эзофагита

Пациенты с эзофагитом

эндоскопии эрозии не выявляются.
Основной симптом изжога.
Качество жизни и выраженность симптомов такие же, как и при эрозивной форме ГЭРБ.
Контроль симптомов при НЭРБ может быть сложнее, чем при эрозивной ГЭРБ.

инвалидизирующий характер

Spechler; 1992 / De Vault & Castell; 1995

Осложнения ГЭРБ

или Н2 блокаторы
Ингибиторы протонной помпы
Антациды

3 этап: Хирургическое лечение

каналов


Нитраты Спазмолитики


Прогестогены β-блокаторы
Эстроген
Кофеин

Заменить препараты, усиливающие
Симптоматику ГЭРБ

активации секреции поверхность апикальной мембраны увеличи-
вается в 100 и более раз за счет образования секреторных канальцев

1. Н,K-насос
2. К-канал апикальная
3. Сl-канал мембрана
4. НСО3/Cl обменник - базолатеральная
5. Карбоангидраза - цитоплазма

G-клетка

гастрин

ЭХП-
клетка

ацетилхолин

париетальная
клетка

гистамин

АХ

ГРП
бомбезин

HCl

ИПП

насоса

Н2

М

ССК-В

гастрин

Красным указаны участки, фармакологическое воздействие
на которые позволяет блокировать секрецию соляной кислоты

кислород

Пиридиновый
цикл

Бензимидазольная
группировка

Тимопразол

рК=4,0

Рабепразол
рК=4,9

ковалентной связи
с SH-группой
Н,К-насоса

- 4,0
Эзомепразол - 4,0
Лансопразол - 4,0
Рабепразол - 4,9

Диапазон рН, в котором
ИПП существуют в
протонированной форме

при котором 50% ингибитора протонной помпы сохраняет способность переходить в активную, протонированную форму.
ИПП интенсивно протонируется только если рН < pKa.
Чем выше рКа, тем ИПП более чувствителен к кислой среде, быстрее в нее проникает, лучше накапливается и активнее вступает в различные химические взаимодействия.

2 концентрация комплекса
PI не зависит от концентрации ингибитора,
блокада продолжается невзирая на снижение
концентрации ИПП в крови

Действие необратимых ингибиторов протонного
насоса длится до тех пор, пока насос не подвергнется
внутриклеточному протеолизу. Время полужизни
Н,К-насоса человека около 40 ч

в кровь
2. Прохождение в незаряженном виде через мембраны
париетальной клетки в секреторные канальцы
3. Протонирование и концентрирование в канальцах
4. Внутримолекулярная перестройка (образование циклического
сульфоксида)
5. Образование ковалентной S-S-cвязи между ингибитором и
SH-группой Н,К-насоса

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

кровь

париетальная клетка

канальцы

Н+

+

ингибирование насоса

+

1

2

3

4

5

S

S

H,K-насос

превращения
в активную форму
при кислых рН

концентрация
в канальцах

Образование комплекса
насос . ингибитор (PI)

Образование ковалентной
cвязи между насосом и
ингибитором (P-I)

Длительный эффект, не за-
висящий от концентрации
ингибитора в канальцах и
заканчивающийся после
протеолиза комплекса
насос-ингибитор

1

2

3

К0,5

4

протонный насос полностью, но быстрее
всего это делает рабепразол, поскольку он быстрее превращается
в активную форму (Besanson M. et al., J. Biol. Chem, 1997, 227, 22438).

более низких концентрациях (К50 *для рабепразола составляет 0,07 мкМ, а для омепразола/эзомепразола 0,5 мкМ

CYP 2C19

рабепразол сульфон

Деметилированные
производные

Тиоэфир рабепразола

S-гидрокси

омепразол гидроксисульфон

3-гидрокси

CYP 2C19

CYP 3A4

K et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:1259-1266.

БМ = быстрые метаболизаторы
ММ = медленные метаболизаторы

неизбежно приводит к их взаимодействию, возможно, к взаимному антагонизму и в худшем случае к побочным действиям.

Рабепразол (Париет) отличается высоким профилем безопасности и минимальным взаимодействием с другими лекарствами

ИПП
Диклофенак
Фенитоин
Варфарин
Толбутамид

CYP
2C19

ИПП
Этилэстрадиол
Кортизол
Эритромицин
Нифедипин
Этилморфин
Циклоспорин

CYP 3А3
3А4
3А5

В.А. Симон. Российский журнал гастроэнтерологии,
Гепатологии и Колопроктологии. 2002. №6. С. 25-30

почек

Рабепразол в дозе 20 мг в сутки хорошо переносится больными с умеренно выраженной почечной недостаточностью, а также компенсированным циррозом печени

течение 1 года) применении Рабепразола (Париета) в дозе 10 и 20 мг в сутки больными ГЭРБ каких-либо различий в содержании ECL-клеток в слизистой оболочке желудка до начала лечения и в конце его не выявлено

al., Pharmakology 1998, 56: 57-70

Titusville, NJ.

2%

1%

Aстениа

1%

1%

Боль в животе

0%

0%

Ринит

1%

0%

Тошнота

6%

2%

Диарея

3%

3%

Головная боль

Плацебо

Рабепразол
(n = 1064)

Рабепразол демонстрирует минимальную частоту побочных эффектов (плацебо-уровень)

цАМФ

М3

Gq

ФЛС

ПКС

IP3

ЭР

ПКА

ДАГ

Са2+

Са,КМ-ПК

Н2- и М3-рецепторы являюся рецепторами с 7-ю трансмембранными доменами, существляющими свое действие через тримерные G-белки Gs и Gq соответственно.

Gs активирует
аденилатциклазу,
повышается
уровень цАМФ,
что активирует
протеинкиназы А

Gq активирует
фосфолипазу C,
повышается уровень
инозитол-3-фосфата,
который обеспечи-
вает выброс Са2+ из
СР. Диацилглицерин
и Са2+ активируют
протеинкиназу С.
Одновременно Са2+
активирует Са, каль-
модулин-зависимые
протеинкиназы.

F-тип V-тип ABC-тип

Плазматическая плазматическая вакуолярная плазматическая
мембрана грибов, мембрана мембрана мембрана бактерий
растений, бактерий, бактерий растений (аминокислоты,
дрожжей (Н+-насос) сахара, пептиды)

Плазматическая внутренняя мембрана переносчик эндо-
мембрана высших мембрана эндосом и лизо- плазматической
эукариот (Na,K-насос) митохондрий сом животных мембраны млекопи-
тающих (переносчик пептидов)
Апикальная тилакоидная плазматическая
мембрана париеталь- мембрана мембрана клеток
ных клеток желудка хлоропластов секретирующих Н+
(H,K-АТФаза) (остеокласты)

Плазматическая переносчик плаз-
мембрана всех матической мембра-
клеток эукариот ны (малые молекулы,
(Са-АТФаза) фосфолипиды, лекар-
ства)
Эндоплазматичес-
кий ретикулум (Са-АТФаза)

дня»
Альтернирующая терапия (через день)
Терапия «по требованию»

рецидива изжоги
Пациент сам может купировать симптомы
Терапия проста и дружественна к пациенту
Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) редко прогрессирует
Контроль симптомов – конечная цель лечения НЭРБ

доза препарата является «первой» дозой

Оптимальный выбор - препарат с максимально быстрым (уже в первые часы приема) и продолжительным действием

Париет единственный ИПП, который
Купирует симптомы уже в первые часы приема
Обеспечивает отсутствие изжоги в течение 3-4 дней у большинства пациентов

так же эффективно как и постоянная поддерживающая терапия

курс

** у пациентов с неполным купированием симптомов рекомендуется дальнейший приём 1 раз в сутки