Коморбидная патология в клинической практике. Нарушения ритма сердца у коморбидных пациентов презентация

В.Л.

Москва, 2018

в клинической практике
Клинические рекомендации

Рабочая группа: Р.Г. Оганов (Председатель), И.Н. Денисов (Председатель), В. И. Симаненков (Научный координатор), Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Болдуева С.А., Барбараш О.Н., Гарганеева Н.П., Дощицин В.Л., Драпкина О.М., Дудинская Е.Н., Котовская Ю.В., Лила А.М., Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Миллер О.Н., Петрова М.М., Поздняков Ю.М., Рунихина Н.К., Сайганов С.А., Тарасов А.В., ТкачеваО.Н., Уринский А.М., Шальнова С.А.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017; 16(6): 5-56

или более хронических заболеваний, взаимосвязанных этиопатогенетически или совпадающих по времени появления

Оганов Р.Г. И др., Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2017; 16(6): 5-56

Увеличение абсолютного числа больных с коморбидной патологией.
3. Увеличение социально-экономической значимости, затрат на диагностику и лечение коморбидной патологии.
4. Коморбидность существенно влияет на прогноз заболевания и является независимым фактором риска летального исхода.
Оганов Р.Г. И др., 2017

У большинства больных с этой патологией имеется сердечно-сосудистая коморбидность, которая удорожает лечение и ухудшает прогноз.
3. Ключевую роль в профилактике и лечении больных с коморбидной патологией должен играть врач общей практики, семейный врач, участковый терапевт.
Оганов Р.Г. И др., 2017

сердца, сосудов, почек,
и предупредить смертность от этого

По данным ВОЗ
в мире от инсульта умирает
6,7 млн. человек в год

В России ежегодно случается
450 000 инсультов →
1 инсульт каждые 1,5 минуты

на 10%

Мета-анализ 61 проспективного, наблюдательного исследования
1 млн. взрослых
12.7 млн. пациентов/лет

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Снижение систолического АД на 2 мм рт.ст.

Уменьшение риска смерти от инсульта на 10%

Уменьшение риска смертельной ИБС на 7%

инсультов

PATS Collaborating Group. Chin Med J. 1995;108: 710–717. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001; 358: 1033–1041. The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153. Furie K, et al. Stroke. 2010; 42; 227–276

2011

Нитрендипин – уникальный АК для профилактики
Сосудистой деменции и Болезни Альцгеймера, так как выводит β–амилоид из головного мозга

C. Bachmeier at al. Selective dihydropyiridine compounds facilitate the clearance of beta-amyloid across the blood–brain barrier. Eur. J. Pharmacol., 659 (2011), pp. 124-129

Доказано, что другие АК, в том числе амлодипин, фелодипин и нифедипин не имеют влияния на транспорт β–амилоида

расстройства проведения импульса, нарушение связи и последовательности в активации предсердий и желудочков

влияют на жизненный прогноз)
Сингусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия
Потенциально злокачественные аритмии (отягощают жизненный прогноз)
Желудочковая тахикардия
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Суправентрикулярная тахикардия
Злокачественные аритмии (угрожают жизни)
Фибрилляция или асистолия желудочков
«Пируэтная» желудочковая тахикардия
Дистальная (трифасцикулярная) АВ блокада II-III ст.

влияние аритмии на гемодинамику
Плохая субъективная переносимость аритмии (ухудшение качества жизни)

Кардиомиопатии (первичные и вторичные)
Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, климакс)
Нарушения нервной регуляции
Пролапс клапанов сердца (чаще митрального)

повышения риска тромбоэмболий, а также внезапной аритмической смерти

20% случаев сочетается с ИБС
ФП в 30% случаев сочетается с ХСН
ФП более чем в 90% случаев сочетается с АГ, ИБС или ХСН
Около 45% больных с ФП имеют ХБП

Модифицировано по: 1 - Лукьянов М.М., Бойцов С.А. ,Якушин С.Ю. и др.;
2 - Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ, 2012

синусового ритма
Сохранение ФП с поддержанием ЧСС в нормальных пределах

До последнего времени не было убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик

больных ФП, наблюдение более 8 лет)

Ionescu-Ittu R., Abrahamowicz M., Jackevicius C. A. et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment
effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012; 172: 997–1004.

Стратегия сохранения синусового ритма является предпочтительной в долгосрочной перспективе лечения

годы

Относительный риск смерти

им.В.А.Алмазова, 2006

5

выраженные органические изменения сердца?

1. ХСН III ст., IV ФК, фракция выброса ЛЖ менее 40%
Острые формы ИБС, перенесенный инфаркт, АКШ, стенокардия III-IV ФК
2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 см
Артериальная гипертония, хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению этих средств, если не приводят к указанным выше изменениям

Дощицин В.Л. Модифицировано по Сулимову В.А. и соавт.,2011,
Оганову Р.Г. и соавт.,2017, 2014 AHA-ACC-HRS Guideline

2017

Рабочая группа: Р.Г. Оганов (Председатель), И.Н. Денисов (Председатель), В. И. Симаненков (Научный координатор), Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Болдуева С.А., Барбараш О.Н., Гарганеева Н.П., Дощицин В.Л., Драпкина О.М., Дудинская Е.Н., Котовская Ю.В., Лила А.М., Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Миллер О.Н., Петрова М.М., Поздняков Ю.М., Рунихина Н.К., Сайганов С.А., Тарасов А.В., Ткачева О.Н., Уринский А.М., Шальнова С.А.

«КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
В декабре 2017г. пропафенон (Пропанорм) рекомендован для антиаритмической терапии
у пациентов с ГБ, ИБС, ХСН, ХОБЛ и заболеваниях щитовидной железы

у коморбидных пациентов. Нарушения ритма и проводимости сердца у больных с ИБС и ХСН.

При ФП у больных с хроническими формами ИБС и ХСН следует рассмотреть возможность применения ААП IC класса, прежде всего пропафенона, обладающего также ß-блокирующими свойствами. Пропафенон может быть использован у больных с ИБС без ИМ в анамнезе с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

Проведенное Российское многоцентровое рандомизированное исследование ПРОСТОР доказало эффективность и безопасность применения пропафенона у данной категории больных для профилактики рецидивов ФП. В данном исследовании использовался препарат под торговым наименованием Пропанорм.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»
Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей
общей практики (семейных врачей). Секция “Сочетанные патологии”

3 ПНЖК

Дощицин В.Л., 2009

провоцирующие аритмию.
Воздействие на механизмы аритмогенеза
Воздействие на переносимость аритмии пациентом

В.Л. Дощицин, 2006

противопоказания и возможные побочные действия антиаритмических препаратов(ААП)
Назначать малые «пробные» дозы ААП
Подбирать минимальные эффективные лечебные дозы ААП
По возможности избегать длительного непрерывного применения ААП

Модифицировано по Fogoros R.N.,2009

I

Класс IV

комбинации рациональные

условно рациональные