Коагулопатии в акушерской практике презентация

анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета

American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet­rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA),  European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные МЗ РФ,

сравнению с определением ПТВ и АЧТВ.
Трансфузионный алгоритм, включающий ТЭГ-мониторинг коагуляции эффективно снижает кровопотерю и переливание аллогеных препаратов крови, повышает безопасность и экономическую эффективность гемостатической терапии в кардиохирургии.

Рекомендуется применение трансфузионных алгоритмов, основанных на мониторинге коагуляции с помощью ТЭГ для гемостазиологической коррекции. 1C.

акушерской практике:

of fibrinogen levels on outcomes after acute injury in patients requiring a massive transfusion.
Inaba K1, Karamanos E, Lustenberger T, Schöchl H, Shulman I, Nelson J, Rhee P, Talving P, Lam L, Demetriades D.
Author information
Abstract
BACKGROUND:
For critically injured patients requiring a massive transfusion, the optimal plasma fibrinogen level is unknown. The purpose of this study was to examine the impact of the fibrinogen level on mortality. We hypothesized that decreasing fibrinogen levels are associated with worse outcomes.
STUDY DESIGN:
All patients undergoing a massive transfusion from January 2000 through December 2011 were retrospectively identified. Those with a fibrinogen level measured on admission to the surgical ICU were analyzed according to their fibrinogen level (normal [≥180 mg/dL], abnormal [≥101 to <180 mg/dL], and critical [≤100 mg/dL]). Primary outcome was death. Multivariate analysis evaluated the impact of fibrinogen on survival.
RESULTS:
There were 260 patients who met inclusion criteria. Ninety-two patients had normal admission fibrinogen levels, 114 had abnormal levels, and 54 patients had critical levels. Patients with a critical fibrinogen level had significantly higher mortality at 24 hours compared with patients with abnormal (31.5% vs 5.3%; adj. p < 0.001) and normal fibrinogen levels (31.5% vs 4.3%; adjusted p < 0.001). Patients with a critical fibrinogen level had significantly higher in-hospital mortality compared with patients with abnormal (51.9% vs 25.4%; adjusted p = 0.013) and normal fibrinogen levels (51.9% vs 18.5%; adjusted p < 0.001). A critical fibrinogen level was the most important independent predictor of mortality (p = 0.012).
CONCLUSIONS:
For patients undergoing a massive transfusion after injury, as the fibrinogen level increased, a stepwise improvement in survival was noted. A fibrinogen level ≤100 mg/dL was a strong independent risk factor for death. The impact of an aggressive fibrinogen replacement strategy using readily available products warrants further prospective evaluation.
Copyright © 2013 American College of Surgeons. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Уровень фибриногена

уровня или функции фибриногена. 1C.

Рекомендуемые триггеры для трансфузии фибриногена: снижение плазменной концентрации ниже 1,5-2,0 г/л или признаки функционального дефицита по данным ТЭГ. 2C.

внутренней тампонадой матки, перевязкой тазовых сосудов. Нет доказательств для рутинного использованя rFVIIa при тяжелых акушерских кровотечениях.

быть остановлены хирургическими (ангиохирургическими) методами или комплексной гемостазкорригирующей терапией. 2C.

Необходимо серьезное обоснование для применения рекомбинантного ф. VII. Оптимальная доза 90-120- мкг/кг, она может быть использована повторно. Гипофибриногенемия, тромбоцитопения, гипотермия, ацидоз и активация фибринолиза должны быть устранены до введения рекомбинантного фактора VII.

мг/кг; она может быть введена повторно или применяться в виде пролонгированной инфузии ( 1 -2 мг/кг/ч).

по сравнению с аналогами лизина, у реципиентов апротинина отмечалась значимо более низкая выживаемость в течение 30 дней после операции по сравнению с группами ТК (p<0,05) и АКК (p<0,06).
Через 30 дней риск смертности от любых причин составил: в группе апротинина 6% по сравнению с группой ТК – 3,9% и группой АКК – 4,0%. Повышенная частота летальных исходов при использовании апротинина привела к преждевременному прекращению исследования BART.
«Выраженная последовательная отрицательная тенденция смертности, ассоциирующаяся с апротинином, не допускает его применения в кардиохирургии высокого риска» (FDA).

Исследование BART (Blood conservation using Antifibrinolics in a Randomized Trial

Rahman Z., Hoque R., Ali A., Rahman M., Rahman M.S., 2011

нормы) повышает кровопотерю на 16% и относительный риск трансфузии на 22% у хирургических пациентов.

Гипотермия

потребность в трансфузии. 1B.

ацидоза в прогнозировании летальности. Важнейшие факторы риска тяжелой гипокальциемии - ацидоз и трансфузия СЗП. Время свертывания цельной крови удлиняется в разы при тяжелой гипокальциемии.

2B.

гемостаза

проблемой
в клинической гемостазиологии

Определения

Клинический синдром, характеризующийся внутрисосудистой активацией коагуляции различной этиологии с отложением фибрина в зоне микроциркуляции и органной недостаточностью.
Серьезное медицинское состояние, которое развивается, когда нарушается нормальный баланс между кровотечением и свертыванием. Чрезмерное кровотечение и свертывание крови повреждает органы, а также приводит к анемии или смерти [Gale Encyclopedia of Medicine. 2008 The Gale Group, Inc.]
Геморрагическое нарушение, наступающее после неконтролируемой активации факторов свертывания крови и фибринолитических ферментов в мелких кровеносных сосудах, что приводит к некрозу тканей и кровотечению. Также называется коагулопатией потребления [The American Heritage® Medical Dictionary Copyright © 2007, 2004 by Houghton Mifflin Company].

воспаления в системном кровотоке

ДВС

Гиперкоагуляция
Тромбоз
Блок микроциркуляции

Активация фибринолиза

Коагулопатия и тромбоцитопения потребления

Ишемия
Инфаркт
Шок

Кровотечения

Смерть

Восстановление

ПАТОГЕНЕЗ И ИСХОДЫ ДВС

2000; Asakura H. et al., 2001)

Тромбин

Плазмин

по себе не способен точно диагностировать ДВС.
Динамическое наблюдение (мониторинг) является краеугольным камнем в диагностике ДВС и ДВС-синдрома.

Wada H., et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 761-767, 2013.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДВС

Мы должны понимать, что ДВС - это «нормальная» патофизиологическая реакция подобно воспалению.
«ДВС как процесс» требует оценки степени, глубины и активности процесса. Это – задача лабораторной диагностики. «ДВС-синдром» как диагноз основывается на сочетании клинических и лабораторных признаков. «ДВС-синдром как диагноз» требует медицинского вмешательства. Это клиническая область.

при высоком риске кровотечения и количестве тромбоцитов< 20
СЗП рекомендуется при активном кровотечении и у пациентов, нуждающихся в инвазивных процедурах с ↑ PT / PTT ( > 1,5 от нормы)
Концентрат фибриногена (или криопреципитат) рекомендуется при активном кровотечении и фибриногене < 1,5 г/л
Концентрат протромбинового комплекса рекомендуется при активном кровотечении (альтернатива СЗП)

дозы гепарина рекомендуются у критических пациентов без кровотечения

С (АРС ) может быть рассмотрено у пациентов с ДВС

, которые имеют кровотечение и маркеры гиперфибринолиза (при таких состояниях как лейкемия или травмы) рекомендуются антифибринолитические препараты