Клинико-гематологический синдром - анемия презентация

медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доцент Манасова Зарипат Шахбановна

2014-2015 уч. год

единице объема крови (часто, с параллельным снижением количества эритроцитов).
Все анемии считаются вторичными.
Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно выраженным.
Кроме общего для всех анемий циркуляторно-гипоксического синдрома, каждая анемия имеет свои специфические признаки.

диаметра - микроцитоз,
увеличение диаметра - макроцитоз), при еще больших размерах – мегалоцитоз).
без изменений размеров клеток – нормоцитоз, разнородные по диаметру Эр – анизоцитоз.
может изменяться форма эритроцитов: сфероцитоз, овалоцитоз, серповидно-клеточность. Разная форма - пойкилоцитоз.

Кератоциты
и шизоциты

нормальное – нормохромия, сниженное – гипохромия. Часть анемий спровождает анизохромия (полихроматофилия).

Изменяется активность органов эритропоэза (регенерация эритроцитов в крови). Выделяют анемии гипо-, нормо- и гиперрегенераторные.

трубы в случае внематочной беременности, разъедании ветви легочной артерии при туберкулезе легких, разрыве аневризмы аорты или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей.

ЖКТ, язвы желудка, геморроидальных вен, из полости матки, при геморрагическом синдроме, гемофилии и т. д.

пуриновых и пиримидиновых оснований в процессе синтеза ДНК и РНК.
В организме содержится 4 мг запаса витамина В12, которого хватает на 4 года.

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК

выпадением секреции гастромукопротеида в связи с наследственной неполноценностью собственных желез желудка, завершающейся их преждевременной инволюцией. Большое значение имеют аутоиммунные процессы.

потребность в нем 1 мкг)
+
Внутренний фактор Кастла в желудке (гастромукопротеин)

Всасывается в подвздошной кишке

Фолиевая к-та

5-дезоксиаденозилкобаламин

Тетрагидрофолиевая к-та

Метилмалоновая к-та (токсичная)
+ пропионовая к-та

Синтез ДНК

Янтарная кислота

В крови В12 + транскобаламин-2

Портальная вена

Печень (депо В12)

гастромукопротеина :
атрофический гастрит дна желудка;
аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину;
гастрэктомия (после резекции желудка период полувыведения В12 – 1 год; после гастрэктомии признаки дефицита В12 возникают через 5-7 лет);
рак желудка;
врожденная недостаточность гастромукопротеинов;
нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике;
заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции (хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона)
резекция подвздошной кишки;
рак тонкого кишечника;
врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 + гастромукопротеин в тонком кишечнике;
конкурентный захват витамина В12;
инвазия широким лентецом;
резко выраженный дисбактериоз кишечника.
Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта витамина В12 в костный мозг (при циррозе печени).

эритробластах

Нарушение клеточного деления

Эмбриональный тип кроветворения (мегалобластный)

Мегалобласты редко вызревают до мегалоцитов из-за гемолиза их в
костном мозге и не обеспечивают кроветворную функцию (увеличение
содержания неконъюгированного билирубина, уробилина, стеркобилина, м.б.
повышение сывороточного железа с гемосидерозом внутренних органов)

Ядро клетки медленно созревает, в протоплазме повышенное содержание
Нв – гиперхромия (тельца Жолли, кольца Кебота), гиперсерментоядерность
нейтрофилов

массы тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул, ахлоргидрия, м.б. гепатоспленомегалия
Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): дистрофические процессы в задне-боковых столбах спинного мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой кислоты, проявляется: нарушением чувствительности конечностей, изменением походки и координации движений, одеревенением нижних конечностей, нарушением движений пальцев рук, атаксией, нарушением вибрационной чувствительности.

зернистость, кольца Кебота, тельца Жолли;
трехростковая цитопения;
гиперсегментарный нейтрофилез;
мегалобластный тип кроветворения (по данным стернальной пункции);
снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;

Основные дифференциальные критерии В12-дефицитной анемии

мес
ФК есть во всех продуктах, при нагреве она разрушается
Всасывается во всей тощей кишке, м.б. диарея
Для всасывания ФК не нужны транспортные белки
Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной отсталостью и не корректируются вводом ФК

Фолиево-дефицитная анемия

заболевания,
прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты, противотуберкулезные, противосудорожные препараты). Страдает эритропоэз.
Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.
Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.
В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии – нет.
Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25 мг\мл).

недель).
При неврологических расстройствах : В12 (1000 мкг) + кобаламид (500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики.
При необходимости – пожизненное введение В12 (500 мкг) 1 раз в 2 недели или профилактическое лечение – В12 (400 мкг) в течение 10-15 дней 1-2 раза в год.
Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при всех анемиях!):
Нв < 50 г/л,
Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики,
развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и т.д.
Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (феносал, мужской папоротник).
Фолиевая кислота 5-15 мг/сут (до 30 мг/сут); профилактическая доза – 1-5 мг/сут.

Критерии эффективности лечения
субъективные улучшения в первые дни лечения;
ретикулоцитарный криз на 5-7 день лечения;
улучшение показателей крови ко второй неделе лечения, с нормализацией через 3-4 недели.

связи с повышенными запросами организма у беременных и кормящих женщин,
при некоторых инфекциях.
в основе может лежать резорбционная недостаточность железа, которая встречается при заболеваниях ЖКТ, а также после резекции желудка или кишечника

экзогенных факторов, качественными и количественными изменениями стволовой клетки и ее микроокружения, кардинальным морфологическим признаком которой является панцитопения в периферической крови и жировая дистрофия костного мозга.
П. Эрлих (1888 г) впервые описал АА.
Термин «апластическая анемия» введен в 1904 г. Шоффаром.
Заболеваемость 4-5 человек на 1 млн населения в год (в Европе)
Возрастные пики заболеваемости 20 и 65 лет

могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы. Среди эндогенных факторов большое место занимают наследственные. Для эндогенных анемий характерно поражение эритробластического ростка крови с потерей способности костного мозга к регенерации.

токсичные вещества, лекарственные препараты (цитостатики, амидопирин, атофан, барбитураты и др.). При экзогенных анемиях полного подавления гемопоэза не происходит, отмечается лишь угнетение регенераторной способности костного мозга. Присоединяется гемолиз, возникают множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в желудочно-кишечном тракте.

АА).

Патогенез АА
Функциональная недостаточность костного мозга с угнетением 1, 2 или 3х ростков (панцитопения).
Поражение полипотентной стволовой клетки крови
Подавление кроветворения
Действие иммунных (клеточных, гуморальных) механизмов
Дефицит факторов, стимулирующих кроветворение
Железо, В12, протопорфирин не могут быть использованы кроветворной тканью.

течению выделяют АА
Острую
Подострую
Хроническую
Формы АА
Иммунная
Неиммунная

Клинические синдромы АА
Циркуляторно-гипоксический
Септико-некротический
Геморрагический

в норме (нормохромная А),
ретикулоциты снижены (арегенераторная А),
повышение сывороточного железа,
насыщение трансферрина железом на 100%,
эритроциты ↓, НВ ↓ (до 20-30 г/л),
тромбоцитопения (м.б. до 0),
лейкопения (м.б. до 200 в мкл),
печень, селезенка и лимфоузлы обычно не увеличены,
костный мозг (трепанобиопсия подвздошной кости) :
аплазия всех ростков,
замещение костного мозга жировым.

В 80% АА – панцитопения
8-10% – анемия
7-8% – анемия и лейкопения,
3-5% – тромбоцитопения.

20*109/л
Ретикулоциты менее 1%
Миелограмма
Миелокариоциты менее 25 % от нормы
Миелокариоциты 25-50 %, а миелоидные клетки менее 30%
Трепанобиопсия
При легкой форме – 40% жировой ткани
При средней – 80%
При тяжелой – абсолютное преобладание жировой ткани (панмиелофтиз)

Дифференциальный диагноз АА
Дебют острого лейкоза
Хронический лимфолейкоз (костно-мозговая форма)
Метастазы рака в костный мозг
Панцитопения у пожилых людей, как проявление В12-дефицитной анемии

и пауков
Гипофосфатемия
Болезнь Маркиафавы-Микели

на поверхности эритроцита комплемента

макрофагами селезенки и печени в следствии:
1) фиксации иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов и образования эритроцитарного секвестра
2) ограничения возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по фильтрационному руслу селезенки

билирубина сыворотки
Снижение уровня гаптоглобина сыворотки
Укорочение жизни эритроцитов ( определяется при помощи метки эритроцитов Cr51 )
Для внутрисосудистого гемолиза характерны наличие свободного гемоглобина в плазме, гемоглобинурия и гемосидеринурия
Для внутриклеточного гемолиза характерно увеличение селезенки

- Шоффара)
Наследственный эллиптоцитоз ( овалоцитоз )
Наследственный стоматоцитоз
Абеталипопротеинемия (акантоцитоз, шпороклеточная анемия )
Отсутствие резус - антигенов

мембраны эритроцита
(кальцийзависимая аденозинтрифосфатаза, спектрин)

Повышается проницаемость мембраны эритроцитов к ионам натрия

Повышенное накопление воды в эритроците

Нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока

Разрушение эритроцитов всинусах селезенки

за счет увеличения непрямого билирубина
Спленомегалия
Склонность к образованию камней желчного пузыря с детского возраста
Деформация скелета за счет нормобластной гиперплазии костного мозга, что приводит к возникновению башенного, квадратного черепа,высокого неба, микрофтальмии, изменению расположения зубов
Гемолитические кризы на фоне даже незначительных инфекции
Образование на коже голеней язв

диаметра ( микросфероциты ). Они могут составлять основную популяцию эритроцитов или составлять небольшой процент.От их количества зависит тяжесть заболевания.
Отсутствует центральное просветление в эритроцитах
Cредний объем эритроцита в норме или несколько уменьшен ( меньше 75 fl)
Определение осмотической резистентности
Понижение осмотической резистентности эритроцитов до 0.7 - 0.65% NaCl ( норма 0.46 - 0.30% NaCl)
Спонтанный лизис 30 - 40% эритроцитов после двухсуточной инкубации (норма 0.4 - 4.5 %)

играющего важную роль в стабилизации взаимосвязи спектрина и актина в цитоскелете

Нарушение способности эритроцитов деформироваться
при прохождении узких частей кровотока

Внутриклеточный гемолиз

75% ( норма до 10% )
Признаки внутриклеточного гемолиза

и калия
увеличение количества липидов в мембране за счет фосфатидилхолина

Нарушение способности эритроцитов деформироваться
при прохождении узких участков кровотока

Внутриклеточный гемолиз эритроцитов

центре имеют неокрашенный участок, ограниченный двумя изогнутыми линиями, соединенными по бокам, напоминающую форму рта.

плазмы
Морфология эритроцитов
За счет уменьшения содержания в мембране жирных кислот и фосфолипидов эритроциты приобретают зубчатый вид, напоминающий лист растения аканта.

метод!
Показания:
тяжелая гемолитическая анемия
частые гемолитические кризы
значительная гипербилирубинемия
отставание ребенка в развитии
У детей операцию желательно отложить до достижения возраста 4 лет, хотя она может быть произведена в любом возрасте
При малосимптомном течении лечение не проводят
При проведение холецистэктомии одновременно проводят удаление селезенки

Наиболее часто встречается дефицит активности пируваткиназы
Нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла. Наиболее важная аномалия - дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (самая частая наследственная аномалия из всех, встречающихся в мире)
Дефицит ферментов в системе глютатиона
Аномалии метаболизма нуклеотидов - дефицит активности пиримидин-5-нуклеотидазы

эритроцитов


Внутриклеточный гемолиз

Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла и
системы глутатиона

Воздействие окислителя


Окисление гемоглобина и
мембраны эритроцита с образование телец Гейнца


Острый внутрисосудистый гемолиз

хинин,акрихин,примахин,памахин, хлорохин, дапсон
Сульфаниламиды
сульфапиридазин,сульфален, салазопиридазин,
салазосульфапиридин
Нитрофураны
фурадонин, фуразолин
Анальгетики
фенацетин, аспирин,амидопирин,антипирин
Диуретики
диакарб, фонурит, тиазиды
Противотуберкулезные средства
изониазид, ПАСК
Другие средства
Левомицетин,хинидин,новарсенол,пробеницид, витамин К
( водорастворимая форма )
Конские бобы (фавизм)

над выступающими костными поверхностями, на которые оказывается давление извне
Прохождение эритроцитов через градиент давления крови, образующийся при дефектах клапанов сердца; клапанных и сосудистых протезах
Отложение в микроциркуляторном русле фибрина, оказывающего механическое давление на проходящие эритроциты, подвергающиеся при этом фрагментации

и митрального клапанов, кальцинированный стеноз аорты, заплаты на дефекте овального окна
Злокачественная гипертензия
Болезни сосудов: гигантская гемангиома, печеночная гемангиома, первичная легочная гипертензия
Отложение фибрина в микроциркуляторном русле: ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром

которых имеются у больного антитела, попадают в организм больного извне:
Анемия новорожденных ( несовместимость по Rh или АВО между матерью и плодом)
Посттрансфузионная анемия (несовместимость по Rh, АВО )

):
Лекарственные
Бактериальная или вирусная инфекция

антителами: холодовая гемагглютининовая болезнь и пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
С тепловыми антителами: полными или неполными
Обусловленные сенсибилизацией к комплементу