Клиническая фармакология препаратов, влияющих на сосудистый тонус презентация

- Артериальная гипертензия
- Сахарный диабет (с повышенным или нормальным АД)
- Диабетическая нефропатия
- Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ)
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
- Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – каптоприл, рамиприл, зофеноприл

Побочные эффекты иАПФ

1. Сухой кашель (вследствие накопления брадикинина) – наиболее редко для фозиноприла
2. Для пропрепаратов – повышение трансаминаз, билирубина, холестаз
3. Артериальная гипотония, особенно после первого приема («гипотония первой дозы»)
4. Гиперкалиемия
Применение противопоказано:
- беременность, лактация
- выраженное нарушение функции почек
- гиперкалиемия
- двухсторонний стеноз почечных артерий

блокада синтеза альдостерона,
↓ реабсорбции Na
↓ пролиферации клеток, процессов ремоделирования
- ↓ активности СНС

АТ1

АТ1

ренин

+

АПФ

+

АРА

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

(60/40%) Отсутствие кумуляции – безопасность применения у пожилых

непереносимости)
- Хроническая сердечная недостаточность
- Диабетическая нефропатия

Побочные эффекты – крайне редки,
никогда не вызывают кашель.

Противопоказания:
- беременность
- гиперкалиемия
- индивидуальная непереносимость
- Телмисартан провопоказан при
обструкции желчевыводящих путей

данного препарата сопоставимо с гипотензивным и органопротекторным влиянием препаратов этих классов.

алискирен

Накопление ренина наблюдается при применении препаратов из групп иАПФ и блокаторов АРА, что приводит к активизации других путей образования ангиотензина II, а также к образованию активного проренина, способного влиять на рениновые рецепторы и осуществлять все эффекты системы РААС

с участием
цитохрома Р-450, метаболизм снижается на фоне цирроза печени, застойной
сердечной недостаточности, в пожилом возрасте.
Гидрофильные β-блокаторы выводятся через почки в неизмененном виде или
в форме метаболитов, при ХПН увеличивается период полувыведения, что
может потребовать снижение дозы препарата или смены на липофильный
β-блокатор.

от максимальной, для бисопролола 23% от максимальной

Deroubaix X et al, Int J Clin Pharmacol and Ther 1996; Vol.34, №2: 61-70

M

4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – бисопролол, метопролол, карведилол
5. Системные заболевания с нарушением адренергической активности, тахикардией (тиреотоксикоз и проч.)

Противопоказания:

к снижению высвобождения Са из саркоплазматического ретикулума и снижению силы сокращения
(-) инотропный эффект

2. Блокада Са-каналов синусового узла приводит к угнетению пейсмейкерной активности атипичных кардиомиоцитов
(-) хронотропный эффект
антиаритмическое действие

3. Блокада Са-каналов АВ-узла приводит к угнетению проводимости
(-) дромотропный эффект

Са

Актин
Миозин

сокращение

Потенциалозависимые
медленные Са каналы L-типа

Блокаторы медленных кальциевых каналов

сосудов (резистивных артерий)
↓
гипотензивный эффект
снижение ОПСС и преднагрузки

Механизм действия антагонистов Са

5. Метаболически нейтральны (не оказывают отрицательного эффекта на липидный и углеводный обмены)

поколения для лечения АГ

Показание к применению:
АГ легкой и умеренной степени тяжести
(I и II степень АГ)

кинетикой.
Длительность действия обусловлена не наличием препарата в плазме крови, а прочным связыванием лерканидипина с внутренними рецепторами мембран ГМК артерий
Вазоселективность – избирательно влияет на кальциевые каналы ГМК артерий, не влияет на кальциевые каналы миокарда, не вызывает угнетения миокарда и ухудшения течения ХСН (индекс селективности лерканидипина = 730 против амлодипин = 95)
Равномерно (почки, печень) выводится из организма, что придает ему особую безопасность: в случае ухудшения работы одного из путей выведения, активируется запасной путь
Фармакокинетика не зависит от возраста, не требуется уменьшения дозы у пожилых пациентов

приносящие (афферентные) артериолы

Лерканидипин:
Равномерно расширяет как приносящие (афферентные), так и выносящие (эфферентные) артериолы

Афферентный сосуд = Эфферентный сосуд

Афферентный сосуд > Эфферентный сосуд

Почечный клубочек

→ увеличивают капиллярное давление в клубочках
повреждение капилляров в почках
избирательное воздействие только на эфферентные сосуды может неблагоприятно влиять на течение болезней почек

→ уменьшает капиллярное давление в клубочках
→ уменьшает альбуминурию
→ нефропротекция

Sabatini M et al.; Hypertension 35:775-779

Почечный клубочек

тахикардия, ощущение прилива крови к лицу, покраснение лица и шеи;
- периферические отеки (появление пастозности на лодыжках, голенях (тибиальный отек), иногда на тыльной стороне кистей).
- для нифедипина короткого действия – ухудшение состояния больных с ИБС при резкой отмене препарата

Для верапамила, дилтиазема:
- брадикардия, особенно у больных с СССУ;
- угнетение АВ-проведения вплоть до АВ-блокады;
- угнетение сократительной функции миокарда, ухудшение ХСН

Для всех:
Артериальная гипотония, особенно у лиц пожилого возраста; диспепсия;
со стороны ЖКТ – запоры, сухость во рту и т.д

Амлодипин

Амлодипин

Лерканидипин

мл

Per Lund-Johansen et al, J Hypertens 21, 1003-1010 (2003)

* p < 0.001

В 11,4 раза

при наличии противопоказаний для β-блокаторов назначаюи верапамил, дилтиазем
3. Вазоспастическая стенокардия – производные дигидропиридина
4. Нарушения ритма сердца (предсердные) – для верапамила
5. АГ на фоне метаболических нарушений (СД, дислипидемия)
6. Сочетание АГ и бронхообструктивных заболеваний

Абсолютные противопоказания:

АГ, при 1-й степени АГ – возможны низкодозовые комбинации

2. При наличие ассоциированных заболеваний (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, ХПН или протеинурия (целевое АД<120/75 мм Hg)

3. На фоне плохой переносимость монотерапии

Комбинированная терапии необходима:

Комбинированная терапия

2 препаратов
в низкой дозе

Высокое нормальное АД
АГ I степени

АД 2-3
Высокий / очень высокий риск

Если целевое АД не достигнуто

Этот же препарат
в полной дозе

Переход к другому
препарату в низкой дозе

Эта же комбинация
в полной дозе

3 и > препаратов
в низкой дозе

Если целевое АД не достигнуто

Комбинация из
2-3 препаратов
в полной дозе

Полнодозовая
монотерапия

Комбинация из
2-3 препаратов
в полной дозе

иАПФ + антагонист кальция // АРА + антагонист кальция
- бета-адреноблокатор + диуретик (только небиволол, карведилол, бисопролол + гидрохлортиазид или + индапамид)
- антагонист кальция + диуретик
- бета-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция
- бета-адреноблокатор + альфа-адреноблокатор

Нерациональные комбинации

- сочетание препаратов одного класса
- иАПФ + калийсберигающий диуретик
- бета-адреноблокатор + препарат центрального действия
- бета-адреноблокатор + недигидропиридиновый антагонист кальция

капиллярного давления

Синергизм, приводящий к уменьшению побочных эффектов

В исследовании STRONG отеки голеней возникали всего у 1% пациентов