Клиническая фармакология антиангинальных средств презентация

Содержание

Ишемическая болезнь сердца - заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы вследствие поражения коронарных артерий. В миокарде развиваются участки ишемии,

Слайд 1 Лекция по клинической фармакологии №3 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ преподаватель, к.м.н. Орлова Анна Владимировна
Санкт-Петербургское

государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Фельдшерский колледж»

Слайд 2Ишемическая болезнь сердца - заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием

потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы вследствие поражения коронарных артерий.
В миокарде развиваются участки ишемии, ишемического повреждения, некрозов, рубцовых полей.

Слайд 3Стенокардия - наиболее частый вариант ИБС.
Варианты:
стабильная (четыре функциональных класса)
нестабильную [впервые

возникшую, прогрессирующую, раннюю постинфарктную, спонтанную, вариантную (типа Принцметала)].

Слайд 4Патогенетические звенья возникновения ишемии (схема)

Слайд 5Наиболее важные принципы действия веществ, эффективных при стенокардии:
они должны либо уменьшать

работу сердца и тем самым снижать его потребность в кислороде
либо увеличивать кровоснабжение сердца.

Слайд 6Пути фармакологической коррекции ишемии миокарда:
• увеличение объёмного кровотока в коронарных сосудах;
•

уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Слайд 7Медикаментозное лечение стенокардии необходимо проводить в комплексе с общими мероприятиями:
назначение низкокалорийной

диеты
прекращение курения
устранение гиподинамии
Устранение физических и психоэмоциональных перегрузок.

Слайд 8Основные классы ААС:
органические нитраты,
β-адреноблокаторы
БМКК.

Учитывая различный механизм антиангинального действия

препаратов, лечение необходимо проводить с учётом тяжести, времени возникновения и особенностей клинического течения стенокардии.

Слайд 9При ИБС применяют вспомогательные средства:
антиагреганты,
антикоагулянты,
гиполипидемические средства
препараты, улучшающие энергетический

метаболизм миокарда.

Слайд 10Лекарственные препараты, применяемые для лечения стенокардии

Слайд 11Клиническая фармакология органических нитратов
Группа нитроглицерина
Группа изосорбида динитрата
Группа изосорбида мононитрата


Слайд 12Группа нитроглицерина
Химическое название нитроглицерина - тринитрат глицерина.

Препарат занимает особое место

как эталонное ААС, применяемое в первую очередь для купирования приступов стенокардии.

Слайд 13Нитроглицерин:
оказывает специфическое спазмолитическое (миотропное) действие на гладкие мышцы сосудистой стенки
являясь преимущественно

венозным дилататором, вызывает снижение венозного возврата крови к сердцу, т.е. снижает преднагрузку, тем самым оказывая антиангинальный эффект

Слайд 15Показания к применению:
• купирование (только отдельные ЛФ) и профилактика приступов стенокардии;
•

лечение больных с острым инфарктом миокарда (без выраженной гипотензии);
• хроническая СН (без выраженной гипотензии).

Слайд 16Противопоказания:
• плохая индивидуальная переносимость нитроглицерина вследствие повышенной чувствительности к нитратам (головная

боль, гипотензия, тахикардия);
• резко выраженная гипотензия, коллапс, аллергическая реакция на нитраты;
• инфаркт миокарда, протекающий с выраженной гипотензией и (или) коллапсом;
• кровоизлияние в мозг, травма головы;
• повышенное внутричерепное давление;
• церебральная ишемия (для внутривенного введения);
• тампонада сердца (для внутривенного введения);
• тяжёлая анемия;
• токсический отёк лёгких;
• постуральная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт.ст.);
• выраженный аортальный стеноз (снижение давления наполнения левого желудочка, резкая гипотензия);
• закрытоугольная глаукома.

Слайд 17Наиболее частые побочные эффекты нитроглицерина
• Головная боль, обусловленная расширением мозговых вен


• При длительном применении нитроглицерина возможно развитие толерантности (устойчивости)
• Синдром отмены (рикошета)
• Парадоксальная реакция: развитие приступа стенокардии и тяжёлой ишемии миокарда у больных с гипертрофической кардиомиопатией.
• Синдром раннего отрицательного последействия, развивающийся после приёма разовой дозы препарата: резкая отмена применения нитратов (даже после приёма первой дозы) у некоторых больных может привести к нежелательным эффектам, например к обострению клинически выраженной или бессимптомной ишемии миокарда.

Слайд 18Синдром отмены (рикошета) манифестирует:
- развитием гемодинамических нарушений после резкой отмены приёма

препарата (например, повышением АД выше исходных показателей);
- возникновением или учащением приступов стенокардии, иногда - развитием инфаркта миокарда;
- возникновением эпизодов безболевой ишемии миокарда при физической нагрузке и в покое;
- после первого приёма нескольких таблеток (одновременно либо последовательно) в течение короткого времени (например, сублингвальный приём нескольких таблеток в течение 15 мин).

Слайд 19Взаимодействие с другими ЛС.
• Синергическое:
- усиление гипотензивного и системного вазодилатирующего эффектов

- гипотензивные, антиадренергические препараты, диуретики, вазодилататоры, БМКК, β-адреномиметики (изопреналин), этанол, прокаинамид;
- усиление антиангинального эффекта - донаторы SH-групп, каптоприл, периндоприл, салицилаты (ацетилсалициловая кислота).

Слайд 20• Антагонистическое:
- ослабление сосудорасширяющего эффекта - пилокарпин, α-адреномиметики (норэпинефрин, фенилэфрин), гистамин,
яды

пчёл и змей, избыточная инсоляция, ангиотензинамид, питуитрин для инъекций*, глюкокортикоиды, стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, блокаторы М-холинорецепторов (атропин и др.);
- ослабление антиангинального эффекта - регулярный и длительный приём изосорбида динитрата, нитроглицерина пролонгированного действия в виде пластырей.

Слайд 21Лекарственные формы органических нитратов
Сублингвальные формы нитроглицерина (таблетки, 1% раствор нитроглицерина в

спирте, 1% раствор нитроглицерина в масле в капсулах)
Ингаляционные формы нитроглицерина - аэрозоль с нитроглицерином (нитролингвал-аэрозоль* и др)
ЛФ нитроглицерина для приёма - таблетки и капсулы пролонгированного действия. Выпускают в двух формах в зависимости от дозы: малой (мите) - сустак-мите*, нитрогранулонг*. и большой (форте) - нитрогранулонг*, сустак-форте*, сустонит*, нитрокор*
Трансдермальные формы нитроглицерина (в виде мазей (нитро*, нитробид^, нитронг*), пластырей и дисков (депонит 10*, нитродерм ТТС*, нитродур*)
Буккальные формы нитроглицерина – в виде пластин (тринитролонг*) и таблеток-букклет (сустабукал*, нитрокард* и др.)
Инфузионные формы нитроглицерина – нитро, нитро мак*, нитроглицерина раствор 1%*, перлинганит*.




Слайд 22Группа изосорбида динитрата
для сублингвального приёма : Изо Мак* (5 мг), динамент^ (5

мг) и др. 
 для жевания: Изо Мак* - в таблетках по 5, 10 и 20 г.
для ингаляции - аэрозоль изосорбида динитрата - Изо Мак спрей*, изокет и др.
для приёма внутрь: нитросорбид* (10 мг), изодинит* (10 мг), изокет*, кардикет* (20 мг)
Таблетированные формы и капсулы пролонгированного действия : изокет ретард^ или кардикет ретард^ в таблетках (20, 40, 60, 80, 120 мг); Изо Мак ретард^ в капсулах (20, 40, 60, 120 мг) и др.
Трансдермальные формы изосорбида динитрата - Крем изокет* 
для внутривенного введения.
Буккальные формы : динитросорбилонг

Слайд 23Показания к применению:
• предупреждение приступов стенокардии (купирование - только для аэрозоля);
•

лечение больных с СН, особенно при повышении давления в малом круге кровообращении (преимущественно для ЛФ для внутривенного введения и таблеток пролонгированного действия).

Слайд 24Противопоказания:
• шок, коллапс, гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.);
• гиперчувствительность

к изосорбида динитрату;
• I триместр беременности, кормление грудью;
• склонность к ортостатической гипотензии.

Слайд 25Побочные эффекты:
головная боль
Головокружение
гиперемия лица
Гипотензия
тахикардия (как правило, проходит через несколько дней);


нарушение внимания.

Побочные эффекты усиливаются на фоне употребления алкоголя.

Слайд 26Взаимодействие с другими ЛС
гипотензивный эффект изосорбида динитрата может усиливаться при одновременном

приёме антигипертензивных и других сосудорасширяющих средств, других нитратов, БМКК, трициклических антидепрессантов и алкоголя.

Слайд 27Изосорбида мононитрат
Патентованные названия: мономак^, моночинкве*, изомонат*, монизид*, монизол*, мононит*, элантан*, эфокс*

и др.
Кроме того, существуют препараты пролонгированного действия (таблетки по 20 мг).
Показания к применению: предупреждение приступов стенокардии.

Слайд 28Противопоказания:
• инфаркт миокарда с низким давлением наполнения левого желудочка, острая левожелудочковая

недостаточность;
• острые расстройства церебрального кровообращения;
• аллергическая реакция на нитраты;
• выраженная гипотензия;
• I триместр беременности, кормление грудью.

Слайд 29Терапевтически используемые органические нитраты

Слайд 30Клиническая фармакология β-адреноблокаторов
Терапевтическая эффективность препаратов этой группы при стенокардии обусловлена их

способностью блокировать влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к угнетению его работы и снижению потребления кислорода миокардом

Слайд 31Принцип антиангинального действия β-адреноблокаторов

Слайд 32Для практического применения имеют значение следующие фармакологические особенности β -адреноблокаторов:
кардиоселективность,

симпатомиметическая активность
продолжительность действия

Слайд 33В зависимости от избирательности воздействия на β -адренорецепторы препараты этой группы

разделяют на:
кардиоселективные (блокируют преимущественно β1-адренорецепторы сердца)
некардиоселективные (действуют одновременно на β1- и β2-адренорецепторы).

Слайд 34β -Адреноблокаторы, применяемые для лечения стенокардии

Слайд 35Показания к применению:
• стенокардия напряжения;
• нестабильная стенокардия;
• нарушения сердечного ритма;
• неосложнённые

формы острого инфаркта миокарда.

Слайд 36Противопоказания:
• выраженная брадикардия, гипотензия;
• БА, астматический бронхит;
• синдром слабости синусового узла,

нарушение АВ-проводимости;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• СД в стадии декомпенсации;
• нарушения периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения;
• беременность (относительное противопоказание).

Слайд 37Побочные эффекты:
брадикардия,
артериальная гипотензия,
усиление левожелудочковой недостаточности,
обострение БА,
АВ-блокада различной

степени
обострение желудочно-кишечных расстройств
усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (изменение периферического кровотока),
редких случаях - нарушение половой функции.

Слайд 38Взаимодействие с другими ЛС
При совместном назначении β -адреноблокаторов и резерпина или

клонидина отмечают усиление брадикардии.
Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное, гипотензивное и бронхоспастическое действие β-адреноблокаторов.
Диуретики могут усиливать токсичность β -адреноблокаторов и их побочные эффекты (бронхоспазм, СН).
Сердечные гликозиды способны потенцировать развитие брадиаритмий и нарушений проводимости.
Антикоагулянты и глюкокортикоиды усиливают антиаритмический эффект β -адреноблокаторов

Слайд 39Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов

БМКК включают следующие группы ЛС:
• производные

фенилалкиламина (верапамил);
• производные дигидропиридина (нифедипин);
• производные бензотиазепина (дилтиазем).

Слайд 40Представленные группы, относящиеся к препаратам I поколения, имеют свои особенности:
• относительная

кратковременность действия;
• отсутствие селективной специфичности;
• отрицательное инотропное действие;
• значительное угнетение атривентрикулярной проводимости.

Слайд 41Инотропный эффект (inotropic effect, греч.: ίς , ίνός — сила +

τρόπος — направление действия, способ действия) — это изменение силы сокращения сердца. Он может быть положительным и отрицательным.

Положительный инотропный эффект — увеличение силы сокращения сердца
Отрицательный инотропный эффект — снижение силы сокращения сердца

Слайд 42К БМКК II поколения относят ретардные препараты: нифедипин SR р, фелодипин

ER^, дилтиазем ER^ и верапамил СР *.

К препаратам III поколения относят амлодипин (24-часовое действие).

Слайд 43Антиангинальный эффект связан:
• с прямым действием на миокард и коронарные сосуды
• влиянием на

периферическую гемодинамику
• БМКК блокируют вход ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом её способность развивать механическое напряжение и снижая сократимость миокарда
• расширением коронарных сосудов (антиангинальный эффект) и усилением коронарного кровотока
• действием на периферические артерии - к системной артериальной дилатации, снижению периферического сопротивления и систолического АД
• усиление снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нём

Слайд 44Основные механизмы действия блокаторов медленных кальциевых каналов

Слайд 45Часто применяемые блокаторы медленных кальциевых каналов

Слайд 46Верапамил (изоптин*, фаликард*, финоптин*) - БМКК, повышающий содержание калия в миокарде,

увеличивающий коронарный кровоток и повышающий устойчивость сердца к гипоксии. Оказывает антиаритмическое действие, увеличивает диурез.
Побочное действие: диспепсия, аллергические реакции. Нельзя сочетать с β-адреноблокаторами. Противопоказания: аллергия, беременность, недостаточность функций печени. В острой стадии инфаркта миокарда применять с осторожностью.

Слайд 47Нифедипин (кордафлекс*, коринфар*, адалат*, кордафен* и др.) - БМКК, расширяющий коронарные

сосуды и уменьшающий потребность сердца в кислороде. Обладает слабой антиаритмической активностью и снижает диастолическое АД.
Противопоказания: нельзя комбинировать с β-адреноблокаторами; назначать беременным и в период кормления грудью.
При возникновении отёков голеней необходимо уменьшить дозу нифедипина или назначить диуретики.

Слайд 48Изоптин СР* - новая ЛФ верапамила (изоптин*, финоптин*). Препарат пролонгированного действия

с медленным высвобождением. Применяют для монотерапии ИБС.
Аналогичные препараты, применяемые для лечения ИБС: фаликард* (ретард-капсулы по 180 мг и фильм-таблетки по 120 мг верапамила), верагексал^ (ретард-капсулы по 240 мг, 180 мг и 120 мг верапамила).
Дилтиазем (кардил*) применяют для лечения ИБС и профилактики приступов стенокардии.
Амлодипин (амловас*) - препарат, оказывающий антиангинальное и гипотензивное действие. Назначают для лечения стабильной и вазоспастической стенокардии (типа Принцметала).

Слайд 49БМКК предпочтительно назначать при сочетании стенокардии с ГБ (препараты снижают АД),

некоторыми аритмиями (верапамил снижает проводимость и возбудимость миокарда, т.е. обладает антиаритмическими свойствами).
Кроме того, их применяют при сопутствующих заболеваниях периферических сосудов (вызывают вазодилатацию).
БМКК практически не нарушают обмен углеводов, поэтому их можно назначать при сопутствующем СД.
Препараты обладают бронходилатирующим эффектом и рекомендованы при сочетании стенокардии с обструктивными болезнями лёгких (например, с БА).

Слайд 50Противопоказания: при лечении нифедипином отмечено увеличение смертности от инфаркта миокарда, нестабильной

стенокардии и СН.
Побочные эффекты: брадикардия и угнетение АВ-проводимости (более характерно для верапамила, в меньшей степени - для дилтиазема), гипотензия, гиперемия лица и верхней части грудной клетки, отёчность нижних конечностей, тахикардия (нифедипин).

Слайд 51Действие антиангинальных средств

Слайд 52Особенности применения антиангинальных средств
Все ААС следует рассматривать с позиций:
эффективности лечения (например,

купирование и предупреждение приступов стенокардии, эпизодов ишемии миокарда)
вторичной профилактики ИБС.

Слайд 53Показания к применению препаратов:
• купирование приступов стенокардии;
• предупреждение приступов стенокардии напряжения;
•

лечение больных с инфарктом миокарда;
• лечение нестабильной стенокардии;
• лечение вазоспастической стенокардии.

Слайд 54При лечении необходимо учитывать:
• риск возникновения побочных эффектов (гипотензия, головная боль,

тахикардия, брадикардия, нарушения проводимости и др.);
• способность препаратов вызывать активацию контррегули-рующих нейрогуморальных механизмов;
• риск развития толерантности к препарату;
• опасность развития синдрома отмены.

Слайд 55При использовании ААС большое значение имеют:
• выбор ЛФ и схемы приёма;
•

индивидуальный подбор моно- и комбинированной терапии. Вторичная профилактика в группах высокого риска. Необходимо учитывать способность ААС влиять на:
• частоту смертности (общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти);
• частоту развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний;
• трудоспособность.

Слайд 56Эффективность и безопасность длительного применения ААС зависит от:
• выбора ЛФ и

схемы приёма;
• пригодности препарата для длительного применения;
• частоты и выраженности побочных действий;
• влияния на качество жизни.

Слайд 57Функциональные классы стенокардии напряжения.
• I класс - пациент хорошо переносит обычную

физическую нагрузку; ангинозные приступы возникают только при её значительном увеличении.
• II класс - физическая нагрузка незначительно ограничена; ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, подъёме более чем на один этаж и ходьбе против ветра и в холодную погоду.
• III класс - выраженное ограничение физической активности; ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъёме на один этаж.
• IV класс - ангинозные приступы возникают при незначительной физической нагрузке (ходьбе по ровному месту менее чем на 100 м) или в покое.

Слайд 58Главная цель лечения стабильной стенокардии I-IV функционального класса, как и любого

другого заболевания, - улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациента.
Результат лечения пациентов, страдающих стабильной стенокардией, обусловлен правильным выбором ЛС и (или) их комбинации, подбором оптимальной дозы для каждого конкретного больного, рациональным режимом и длительностью приёма.

Слайд 59Фармакотерапия острого коронарного синдрома
Под термином «острый коронарный синдром» (ОКС) понимают любое

сочетание клинических признаков, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
ОКС диагностируют на основании болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая прогрессирующая стенокардия) и изменений на ЭКГ.

Слайд 60Лечение ОКС на догоспитальном этапе включает:
Обезболивание
антитромботическую терапию
лечение осложнений.

При этом необходимо

по возможности избегать внутримышечных и подкожных инъекций; оптимальный путь введения ЛС - внутривенный.

Слайд 61Купирование болевого приступа начинают с повторного сублингвального приёма нитратов (нитроглицерин или

изосорбида динитрат в виде таблеток или спрея дважды с интервалом 5 мин).

При отсутствии эффекта препаратом выбора для обезболивания служит морфин, который вводят внутривенно дробно.

Слайд 62При брадикардии, особенно в сочетании с артериальной гипотензией, рекомендовано внутривенное введение

0,5 мл 0,1% раствора атропина.

Тошноту и рвоту купируют внутримышечным введением метоклопрамида в дозе 10 мг.

Слайд 63При сохранении или рецидивировании болевого синдрома рекомендовано внутривенное введение нитратов.
10

мг нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг препарата).
Инфузию проводят под постоянным контролем АД и ЧСС и начинают с введения по 5-10 мкг/мин.
Затем скорость увеличивают на 20 мкг/мин каждые 5 мин до достижения желаемого эффекта (в среднем - 50-100 мкг/мин, но не более 200 мкг/мин).

Слайд 64Изосорбида динитрат вводят в той же дозе.
При упорном болевом синдроме

(особенно в сочетании с тахикардией), рекомендовано применение β-адреноблокаторов. В первые 2-4 ч заболевания пропранолол вводят внутривенно дробно (каждые 3-5 мин по 1 мг/мин до достижения общей дозы 10 мг) под контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

Слайд 65При отсутствии эффекта от применения наркотических анальгетиков или при их непереносимости

выполняют общее обезболивание динитрогена оксидом: после ингаляции кислорода в течение 1-3 мин в него добавляют динитрогена оксид, постепенно увеличивая его концентрацию с 20 до 80%.

Слайд 66Антитромботическая терапия
В качестве тромболитического средства используют стрептокиназу. Препарат вводят только в

периферические вены (попытка катетеризации центральных вен недопустима) в дозе 500 тыс. ЕД внутривенно болюсно в течение 3-5 мин с последующей инфузией в дозе 1 млн ЕД в течение 30-60 мин.

Слайд 67Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:
тяжёлая травма,
хирургическое вмешательство или травма

головы в предшествующие 3 мес,
внутричерепное новообразование,
кома;
продолжающееся или перенесённое в течение предшествующего месяца кровотечение (желудочно-кишечное, лёгочное, маточное, гематурия и др.), за исключением менструального;
геморрагический инсульт в анамнезе или ишемический инсульт в течение последнего года;
склонность к кровотечениям,
подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

Слайд 68Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение

предшествующих 6 мес,
любая внутричерепная патология, не относящаяся к абсолютным противопоказаниям,
обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки,
лечение непрямыми антикоагулянтами,
беременность.

Слайд 69При отсутствии противопоказаний всем больным с ОКС рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты

в дозе 250 мг (препарат следует разжевать).

При её непереносимости возможно применение клопидогрела, нагрузочная доза которого для первого приёма составляет 300 мг (четыре таблетки по 75 мг).

Слайд 70Доврачебная медицинская помощь при ангинозном приступе
При приступе нестабильной стенокардии необходимо:
уложить и

успокоить больного
расстегнуть стесняющую его одежду
обеспечить доступ свежего воздуха, открыв форточку или окно.

Обязательно соблюдение всех правил деонтологии: всегда уместно успокаивающее и ободряющее отношение среднего медицинского персонала; недопустимы неосторожные заявления, которые могут причинить вред больному, ухудшить его настроение. Следует следить за пульсом, оценить его ритмичность и измерять АД.

Слайд 71Необходимо проследить, чтобы больной принял нитроглицерин или сублингвальные формы нитроглицерина:
• желатиновые

капсулы;
• 3-5 капель жидкого нитроглицерина на кусочке сахара;
• таблетки;
• спрей (аэрозольная форма), например, изокет*, нитроминт*, нитролингвал-аэрозоль (1-2 дозы аэрозоля впрыскивают под язык, используя баллончик с дозирующим клапаном).
• специальные «жевательные таблетки»;
• пленки для наклеивания на десну.

Слайд 72При приёме одной таблетки (дозы) нитроглицерина антиангинальный эффект развивается через 1-2

мин и продолжается в течение 10-15 мин.

При отсутствии эффекта рекомендован повторный приём препарата.
При стойком болевом синдроме нитроглицерин принимают многократно, но не более 3-4 таблеток в течение 15 мин.

Слайд 73БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Похожие презентации

Роль медицинской сестры в профилактике и лечении пролежней 308
Гемолитическая болезнь новорожденных 471
Медико-биологические основы физической культуры. Психофизиологические аспекты адаптации человека. (Лекция 3) 823
Особенности анестезии в торакальной и в абдоминальной хирургии у детей 520
Botkin's disease 328
Балалардағы созылмалы тұғым қуалайтын ауру. Муковисцидоз 424

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика