Клапанные пороки сердца презентация

лечению КБС, накоплены новые данные, в частности, о чрескожных интервенционных методах и о стратификации риска в отношении сроков вмешательства в КБС. Это привело к пересмотру необходимых рекомендаций. Этот документ посвящен приобретенному КБС и ориентирован на лечение. Он не охватывает эндокардит или болезнь врожденного клапана, в том числе болезнь легких, так как отдельные рекомендации были опубликованы ЕКО по этим темам.

и оценка механизма КБС, а также его последствий. Согласованность результатов диагностических исследований и клинических результатов следует проверять на каждом этапе процесса принятия решений. В идеале принятие решений должно производиться кардиологической бригадой с особым опытом в области КБС, включая кардиологов, кардиохирургов, специалистов по визуализации, анестезиологов и, при необходимости, врачей общей практики, геритериков или интенсивной терапии. Этот подход кардиологической бригады особенно рекомендуется при лечении пациентов с высоким риском, а также важен для других групп, таких как бессимптомные пациенты, где оценка релаксации клапана является ключевым компонентом при принятии решений

3.










КБС – Клапанный порок сердца
*Ожидаемая продолжительность жизни должна оцениваться в зависимости от возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в конкретной стране.

надлежащее физическое обследование, в частности аускультация и поиск признаков сердечной недостаточности, имеют решающее значение для диагностики и лечения КБС. Кроме того, особое внимание уделяется оценке внесердечного состояния - сопутствующих заболеваний и общего состояния. Эхокардиография является ключевым методом диагностики КБС и оценки его этиологии, тяжести, механизмов, патофизиологических последствий (размер сердечной камеры, желудочковая функция, давление в легочной артерии) и прогноз. Другие неинвазивные исследования, такие как стресс-тестирование, ССМР, КТ, флюороскопия и биомаркеры, а также инвазивное исследование вне предоперационной коронарной ангиографии ограничивается ситуацией, когда неинвазивная оценка является неокончательной.
Эхокардиографические критерии определения тяжелого артериального стеноза указаны в соответствующих разделах, а количественная оценка нарушений регургитации суммирована в Таблице 4. Рекомендуется комплексный подход, включающий различные критерии, вместо ссылки на отдельные измерения. Показания к коронарной ангиографии суммированы в таблице измерения КОТ у пациентов с КБС.

зона сглаживания; ЛП = левое предсердие; ЛЖ= левый желудочек / желудочек; ПППИ = площадь проксимальной поверхности изовалюты; ПП = правое предсердие; ПВ = правый желудочек; ТР = трикуспидальная регургитация; TVI = интеграл по времени.

апикальными четырех- и двухкамерными видами.
c Если нет других причин систолического притупления (фибрилляция предсердий, повышенное давление предсердий).
d При отсутствии других причин повышенного давления ЛП и митрального стеноза.
e При отсутствии других причин повышенного давления ПП.
f Период полувыведения сокращается с увеличением диастолического давления ЛЖ, сосудорасширяющей терапии и у пациентов с расширенной совместимой аортой или удлиненной при хронической аортальной регургитации.
g Исходный лимитирующий сдвиг Найквиста 28 см / с.
h Различные пороговые значения используются при вторичной митральной регургитации, где ЭЗС > 20 мм2 и объем регургитации> 30 мл идентифицируют подгруппу пациентов с повышенным риском сердечных событий.

томография; ЛЖ = левый желудочек; МСКТ = многослойная компьютерная томография; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; ТИАК = транскатетерная имплантация аортального клапана; КБС = клапанная болезнь сердца.

у пациентов с низким риском развития атеросклероза.
d Боль в груди, аномальное неинвазивное обследование.
e ≥50% можно рассматривать при левом главном стенозе.

взвешивания риска вмешательства в отношении ожидаемой естественной истории КБС в качестве основы для принятия решений. Большая часть опыта связана с хирургией и ТИАК. В то время как EuroSCORE I заметно завышает 30-дневную смертность и поэтому должна быть заменена на более эффективный EuroSCORE II в этом отношении, тем не менее, он представлен в этом документе для сравнения, поскольку он использовался во многих исследованиях / реестрах ТИАК и может по-прежнему быть полезным для идентификации подгруппы пациентов для принятия решения по методам вмешательства и предсказать смертность в течение 1 года. Тем не менее, оба показателя имеют серьезные ограничения для практического использования, недостаточно учитывая серьезность заболевания и не включают основные факторы риска, такие как хрупкость аорты, радиационное излучение грудной клетки т. д. По-прежнему важно не полагаться на единичный показатель риска при оценке пациентов или безоговорочно определять показания и тип вмешательства. Следует учитывать ожидаемую продолжительность жизни пациента, ожидаемое качество жизни и предпочтение пациента, а также местные ресурсы и результаты. Необходимо учитывать бесполезность вмешательств у пациентов, которые вряд ли получат пользу от лечения, особенно для ТИАК и лечения митрального клапана методом «от края до края». Роль кардиологической бригады имеет важное значение для учета всех этих данных и принятия окончательного решения о лучшей стратегии лечения.

ходьбы, и зависимость от кислорода являются основными факторами, связанными с увеличением смертности после ТИАК и других методов лечения КБС. Сочетание тяжелой болезни легких, послеоперационной боли от стернотомии или торакотомии и продолжительное время под наркозом у пациентов, перенесших традиционную хирургическую замену аортального клапана, может способствовать легочным осложнениям. Существует постепенная взаимосвязь между ухудшением функции почек и повышенной смертностью после хирургических вмешательств и катетерных вмешательств. Коронарная, цереброваскулярная и периферическая артериальная болезнь оказывают отрицательное влияние на раннюю и позднюю выживаемость.

с протезными клапанами, включая транскатетерные клапаны или восстановление с использованием протезного материала, а также с предыдущими эпизодами инфекционного эндокардита. Подробные рекомендации приводятся в специальных рекомендациях.

на предотвращение первого приступа острой ревматической лихорадки. Лечение антибиотиками боли в горле, вызванной стрептококком группы A, является ключевым фактором первичной профилактики. У пациентов с ревматической болезнью сердца рекомендуется вторичная долгосрочная профилактика ревматической лихорадки. Профилактику в течение всей жизни следует рассматривать у пациентов высокого риска в зависимости от тяжести КБС и воздействия стрептококка группы A.

центров передового опыта в лечении КБС заключается в обеспечении лучшего качества ухода. Это достигается за счет увеличения объемов, связанных со специализацией обучения, непрерывного образования и клинического интереса. Специализация также приведет к своевременному обращению пациентов до возникновения необратимых побочных эффектов и оценки сложных условий КБС. Методы с крутой кривой обучения могут быть выполнены с лучшими результатами в больницах с большими объемами и большим опытом. Эти основные аспекты представлены в таблице 5.

= трансэзофагеальная эхокардиография.

таблицах.

ЛП = левый предсердие; ПАНСВК= пероральный антикоагулянт, не содержащий витамина К; КБС = клапанная болезнь сердца; АВК = антагонист витамина К.
a Класс рекомендаций.
b Уровень доказательности.

клапанов и / или аномалиями корня аорты и восходящей геометрии аорты. Дегенеративная трикуспидальная и двустворчатая АР являются наиболее распространенными этиологиями в западных странах. Другие причины включают инфекционный и ревматический эндокардит. Острая тяжелая АР в основном вызвана инфекционным эндокардитом и реже при рассечении аорты, что описано в соответствующих рекомендациях.

АР, оценки ее механизмов, определения морфологии аорты и определения возможности малоинвазивного хирургического вмешательства в аортальном клапане или восстановления клапана. Существенные аспекты этого исследования включают:
Оценка морфологии клапана: трикуспидальный, двустворчатый, одностворчатый или четырехстворчатый клапан.
Определение направления потока регургитации аорты в виде длинной оси (центральный или эксцентричный) и ее происхождение в виде короткой оси (центральный или комиссуральный).
Идентификация механизма, следуя тому же принципу, что и для митральной регургитации: нормальные створки, но недостаточная коадаптация из-за дилатации корня аорты центральным потоком (тип 1); пролапс пазухи с эксцентриковым потоком (тип 2); ретракция с плохим качеством ткани створок и большим центральным или эксцентриковым потоком (тип 3).
Количественная оценка аортальной регургитации должна следовать комплексному подходу с учетом всех качественных, полуколичественных и количественных параметров (Таблица 4).
Измерение функции и размеров ЛЖ. Индексирование диаметров ЛЖ для площади поверхности тела (ППТ) рекомендуется пациентам с небольшим размером тела (ППТ < 1.68 м2). Новые параметры, полученные с помощью трехмерной (3D) эхокардиографии, тканевой доплеровской и штамповой визуализации, могут быть полезны, особенно у пациентов с пограничной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), где они могут помочь в решении для операции.

четырех уровнях: кольцевое пространство, синусы Вальсальвы, синотубулярный переход и трубчатая восходящая аорта. Измерения производятся в парастернальной позиции длинной оси от передней кромки к передней кромке на конец диастолы, за исключением кольца аорты, которая измеряется в середине систолы. Поскольку это будет иметь хирургические последствия, важно различать три фенотипа восходящей аорты: 1) аневризмы аортального корня (синусы Вальсальвы > 45 мм); 2) трубчатый восходящий аневризм (синусы Вальсальвы < 40-45 мм); 3) изолированная АР (все диаметры < 40 мм). Для расчета размера тела рекомендуется подсчитать индексированные значения.
Определение анатомии аортальных клапанов и оценка возможности восстановления клапана должны быть обеспечены предоперационной трансэзофагеальной эхокардиографией (ТЭЭ), если рассматривается восстановление аортального клапана или малоинвазивная хирургическая операция корня аорты.
Сердечно-сосудистую магнитно-резонансную томографию (СМРТ) следует использовать для количественной оценки фракции регургитанта, когда эхокардиографические измерения являются двусмысленными. У пациентов с дилатацией аорты рекомендуется назначать закрытую многослойную компьютерную томографию (МСКТ) для оценки максимального диаметра. СМРТ может использоваться для последующего наблюдения, но указание на операцию предпочтительно должно основываться на измерениях КТ.

в таблице рекомендаций по показаниям для операции при тяжелой АР и аортальной болезни сердца и на Рисунке 1 и могут быть связаны с симптомами, статусом ЛЖ или дилатацией аорты.

Рисунок 1 Алгоритм ведения больных с АР

компьютерная томография; ЭКГ = электрокардиограмма; ЛЖ = левый желудочек; КДРЛЖ = конечно-диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ = конечно-систолический размер левого желудочка.
аКласс рекомендаций. бСтепень доказательности. вПациенты с гибким некальцинированным трикуспидальным или двустворчатым клапаном при типе I (увеличение корня аорты с нормальным движением створок клапана) или типе II (пролапс створок клапан) механизма аортальной регургитации. гДля принятия клинических решений, размеры аорты должны быть подтверждены измерениями ЭКГ и КТ. дСемейная история расслоения аорты (или личная история спонтанного расслоения сосудов), тяжелая аортальная регургитация или митральная регургитация, желание беременности, системная гипертензия, и/или увеличение размера аорты > 3 мм/год (при неоднократном измерении с использованием одного и того же метода формирования ЭКГ, на одном и том же уровне аорты с параллельным сравнением и подтверждением с другим методом). еПорог ниже, до 40 мм, может быть использован для женщин с маленькой ППТ, для пациентов с мутацией ТРФБР2, или для пациентов с тяжелыми экстра-аортальными характеристиками. жПри учете возраста, ППТ, этиологии патологии клапана, наличии двустворчатого аортального клапана и интраоперационной формы и толщины восходящей аорты.

замедлять дилатацию корня аорты и снижать риск осложнений аорты, и их следует рассматривать до и после операции. По аналогии, хотя нет исследований, которые предоставляют доказательства, общепринятой клинической практикой является назначение терапии бета-блокатора или лозартана у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном, если есть дилатация корня аорты и/или восходящей аорты.

ЛЖ должны быть осмотрены по крайней мере раз в год. У пациентов с первым диагнозом или если диаметр ЛЖ и/или фракция выброса показывают значительные изменения или приближаются к порогам для операции, последующее наблюдение следует продолжать с интервалом 3-6 месяцев. В неокончательных случаях натрийуретические пептиды B-типа (BNP) могут быть полезными. Пациенты с умеренной до средней АР могут наблюдаться на ежегодной основе, а эхокардиография проводиться каждые 2 года. Если имеется дилатация восходящей аорты (> 40 мм), рекомендуется провести КТ или СМРТ.

митральной регургитацией, то оба они должны быть устранены во время одной и той же операции. У пациентов с умеренной аортальной регургитацией, которые подвергаются аортокоронарному шунтированию (АКШ) или хирургической операции митрального клапана, решение о лечении аортального клапана является спорным, поскольку данные показывают, что прогрессия умеренной аортальной регургитации очень медленная у пациентов без дилатации аорты. Кардиологическая бригада должна принять решение на основании этиологии аортальной регургитации, других клинических факторов, ожидаемой продолжительности жизни пациента и оперативного риска пациента.

ведущим к хирургическому вмешательству или катетерному вмешательству в Европе и Северной Америке, с растущей распространенностью из-за старения населения.

степень кальцификации клапана, функцию ЛЖ и толщину стенки; обнаруживает наличие другой связанной болезни клапана или патологии аорты и обеспечивает прогнозную информацию. Допплеровская эхокардиография является предпочтительным методом оценки тяжести АС. Рисунок 2 и Таблица 6 обеспечивают практическим поэтапным подходом для оценки тяжести АС. Подробности можно найти в недавнем позиционном документе Европейской Ассоциации Сердечно-Сосудистой Визуализации (ЕАССВ).

магнитный резонанс; ЛЖ= левый желудочек; ТЛЖ = тракт левого желудочка; МКТ = многослойная компьютерная томография; SVi = индекс объема инсульта; ТЭЭ = трансэзофагеальная эхокардиография.
аГемодинамика измеряется, когда пациент является нормотензивным.
бЗначения приведены в произвольных единицах с использованием метода Агатстона для количественной оценки кальцификации клапана.

проводить физиотерапию для снятия симптомов и для стратификации риска бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом.
ТЭЭ обеспечивает дополнительную оценку сопутствующих нарушений митрального клапана. Он приобрел важное значение в оценке перед ТИАК (транскатетерная имплантация аортального клапана) и после ТИАК или хирургических процедур.
 
МКТ и ССМР предоставляют дополнительную информацию о размерах и геометрии корня аорты и восходящей аорты и степени кальцификации. ССМР стало особенно важным для количественной оценки кальцификации клапана при оценке тяжести АС при низком градиентном АС. МКТ может быть полезна для обнаружения и количественного определения фиброза миокарда, обеспечивая дополнительную прогностическую информацию независимо от наличия ИБС.
 
Было показано, что натриуретические пептиды предсказывают отсутствие выживания и исхода без симптомов при тяжелом аортальном стенозе с нормальным и низким потоком и могут быть полезны у бессимптомных пациентов для определения оптимального времени вмешательства.

Его использование ограничено пациентами с неубедительными неинвазивными исследованиями.
 
Диагностическая обработка перед имплантацией транскатеторного аортального клапана: ССМР является предпочтительным инструментом для визуализации и оценки анатомии и размеров корня аорты, размера и формы кольца аорты, ее расстояния до коронарной остии, распределения кальцификаций и количества сгустков клапана аорты. Необходимо оценить возможность реализации различных путей доступа, поскольку это дает информацию о минимальных диаметрах просвета, атеросклеротической бляшковой нагрузке, наличии аневризм или тромбов, извилистости сосудов и анатомии грудной и локтевой артерии. МКТ - как альтернативный метод - в этом контексте уступает ССМР в отношении оценки размеров и кальцификаций внутреннего сосуда. 3D ТЭЭ может использоваться для определения размеров кольца аорты, но остается более зависимым от оператора и изображения, чем ССМР. Однако ТЭЭ является важным инструментом для мониторинга процедуры и оценки результатов, особенно если возникают осложнения.

к вмешательству при стенозе аорты и рекомендации по выбору режима вмешательства, также в таблице 7 и рисунке 3.

компьютерная томография; EuroSCORE = Европейская система оценки риска сердечных операций; ЛЖ = левый желудочек; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка; ЗАКХП = замена аортального клапана хирургическим путем; STS = Общество торакальных хирургов; ТИАК = транскатетерная имплантация аортального клапана; Vмакс = пиковая трансвальвулярная скорость.
аКласс рекомендаций. бУровень доказательности. вУ пациентов с небольшой областью клапана, но с низким градиентом, несмотря на сохраненный ФВЛЖ, объяснения этого открытия, кроме наличия серьезного аортального стеноза, часты и должны быть тщательно исключены. См. Рис. 2 и таблицу 6. гОценка STS (калькулятор: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate); EuroSCORE II (калькулятор: http://www.euroscore.org/calc.html); логистический EuroSCORE I (калькулятор: http://www.euroscore.org/calcge.html); баллы имеют серьезные ограничения для практического использования в этой ситуации, недостаточно учитывая серьезность заболевания и не включая основные факторы риска, такие как хрупкость, фарфоровая аорта, грудная радиация и т. д. EuroSCORE I заметно завышает 30-дневную смертность и поэтому следует заменить на более соответствующую EuroSCORE II в этом отношении; тем не менее он представлен здесь для сравнения, поскольку он использовался во многих исследованиях/реестрах ТИАК и может по-прежнему быть полезен для определения подгрупп пациентов для принятия решения между методами вмешательства и прогнозирования смертности в течение 1 года. дУмеренный аортальный стеноз определяется как площадь клапана 1.0-1.5 см2 или средний градиент аорты 25-40 мм рт. ст. при наличии нормальных условий потока. Однако требуется клиническое суждение.

Европейская система оценки риска сердечных операций; ЛЖ = левый желудочек; ЗАКХП = замена аортального клапана хирургическим путем; STS = Общество торакальных хирургов; ТИАК = транскатетерная имплантация аортального клапана.
аОценка STS (калькулятор: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate); EuroSCORE II (калькулятор: http://www.euroscore.org/calc.html); логистический EuroSCORE I (калькулятор: http://www.euroscore.org/calcge.html); баллы имеют серьезные ограничения для практического использования в этой ситуации, недостаточно учитывая серьезность заболевания и не включают в себя такие основные факторы риска, как хрупкость, фарфоровая аорта, радиация грудной клетки и т. д. EuroSCORE I заметно завышает 30-дневную смертность и поэтому следует заменить на более эффективный EuroSCORE II в этом отношении; тем не менее он представлен здесь для сравнения, поскольку он использовался во многих исследованиях/реестрах ТИАК и может по-прежнему быть полезен для определения подгрупп пациентов для принятия решения между методами вмешательства и прогнозирования смертности в течение 1 года. бСм. раздел 3.3, общие замечания, для оценки уязвимости.

по сравнению с естественной историей. Рандомизированные исследования последовательно показали, что статины не влияют на прогрессирование стеноза аорты. Пациенты с симптомами сердечной недостаточности, которые являются неприемлемыми кандидатами на хирургическое вмешательство или ТИАК или которые в настоящее время ждут хирургического или катетерного вмешательства, должны лечиться в соответствии с рекомендациями по сердечной недостаточности. Сосуществующую гипертензию следует лечить. Лечение следует тщательно титровать, чтобы избежать гипотонии, и пациенты должны подвергаться повторной оценке. Важное значение имеет поддержание синусового ритма.

прогрессирования стеноза аорты подчеркивает необходимость тщательного обучения пациентов важности наблюдения за симптомами и оповещения как только они развиваются. Бессимптоматический тяжелый аортальный стеноз следует переоценивать по крайней мере каждые 6 месяцев для появления симптомов (изменение толерантности к физической нагрузке, в идеале с использованием упражнений, если симптомы сомнительны) и если есть изменение эхокардиографических параметров. Следует учитывать измерение натрийуретических пептидов. При наличии значимой кальцификации, мягкий и умеренный аортальный стеноз следует пересматривать ежегодно. У более молодых пациентов с умеренным аортальным стенозом и без значительного кальцинирования интервалы могут быть увеличены до 2-3 лет.

у которых умеренный аортальный стеноз, в целом получат пользу от сопутствующего ЗАКХП. Также было высказано предположение, что если возраст пациента составляет менее 70 лет и, что более важно, зарегистрирована средняя скорость развития аортального стеноза 5 мм рт.ст./год, пациент может воспользоваться заменой клапана во время коронарной операции после того, как базовый пиковый градиент превысит 30 мм рт. ст. Рекомендуется индивидуальная оценка с учетом ППТ, гемодинамических данных, кальцификации створок, скорости прогрессирования стеноза аорты, продолжительности жизни пациента и связанных сопутствующих заболеваний, а также индивидуального риска либо сопутствующей замены клапана, либо поздней повторной операции.
Пациентам с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом и диффузной ИБС, которые нельзя реваскулировать, не следует отказывать в ЗАКХП или ТИАК.
Было показано, что комбинированные ЧКВ и ТИАК являются выполнимыми, но для получения твердой рекомендации требуется больше данных. Хронология вмешательств должна быть предметом индивидуализированного обсуждения на основе клинического состояния пациента, степени риска развития ИБС и миокарда.

быть переоценена в присутствии высокого давления желудочков и требуется тщательная количественная оценка. До тех пор, пока нет морфологических аномалий створок (трещин или пролапсов, постреватических изменений или признаков инфекционного эндокардита), дилатации митрального кольца или выраженных аномалий геометрии ЛЖ, хирургическое вмешательство на митральный клапан не является необходимым.
Сопутствующая аневризма/дилатация восходящей аорты требует такого же лечения, как и при аортальной регургитации (см. Раздел 4).
Для врожденного стеноза аорты см. Рекомендации ESC по взрослым врожденным порокам сердца.

операции на клапанах в Европе. Очень важно различать первичную от вторичной митральной регургитации, особенно в отношении хирургического и транскатетерного вмешательства.

один или несколько компонентов аппарата митрального клапана. Наиболее частая этиология - дегенеративная (пролапс, прострел). Эндокардит как одна из причин первичной митральной регургитации обсуждается в конкретных Рекомендациях ESC.

ее последствий для ЛЖ (функция и ремоделирование), левого предсердия (ЛП) и легочного кровообращения, а также вероятности восстановления. Для количественной оценки см. Таблицу 4. Для оценки целесообразности восстановления следует выполнить точное анатомическое описание повреждений с использованием сегментарной и функциональной анатомии в соответствии с классификацией Карпентьера. ТТЭ также оценивает размеры митрального кольца и наличие кальцификации. В большинстве случаев это диагностика, но ТЭЭ рекомендуется , особенно при наличии субоптимального качества изображения. Определение функциональной способности и симптомов, оцениваемых с помощью сердечно-легочных физических нагрузок, может быть полезно для пациентов с бессимптомной болезнью. Упражнение эхокардиографии полезно для количественной оценки физических изменений, вызванных физическими упражнениями при МР, при систолическом давлении легочной артерии и в функции ЛЖ. Это может быть особенно полезно у пациентов с симптомами и неопределенностью относительно тяжести митральной регургитации, основанной на измерениях в состоянии покоя.

дисфункции ЛЖ, но ограничено непоследовательными алгоритмами, используемыми различными эхокардиографическими системами.
Нейрогормональная активация наблюдается при МР с потенциальной величиной повышенных уровней BNP Б-типа и изменением BNP Б-типа в качестве предикторов исхода (в частности, появления симптомов). В частности, низкий уровень BNP Б-типа плазмы имеет высокую отрицательную прогностическую ценность и может быть полезен при наблюдении за бессимптомными пациентами.
Поскольку эхокардиографические показатели легочного давления могут проявлять несогласие с инвазивными мерами, измерение должно быть инвазивно подтверждено катетеризацией правого предсердия, если это единственный признак для операции.

в таблице рекомендаций для показаний к вмешательству в тяжелые первичные МР и на рисунке 4.

левый желудочек; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка; КСДЛЖ = конечный систолический диаметр левого желудочка; СЛАД = систолическое давление легочной артерии.
aКласс рекомендаций. бУровень доказательности. вОтсеки относятся к взрослым среднего размера и могут потребовать адаптации у пациентов с необычно маленьким или большим ростом. гЕсли повышенный СЛАД является единственным показанием для операции, значение должно подтверждаться инвазивным измерением.

поддержки профилактического использования вазодилататоров, включая ингибиторы АПФ. Тем не менее, ингибиторы АПФ следует учитывать, когда сердечная недостаточность развивается у пациентов, которые не подходят для операции или когда симптомы сохраняются после операции. Бета-блокаторы и спиронолактон (или эплеренон) также следует рассматривать как подходящие в данном случае.

наблюдаться клинически и эхокардиографически каждые 6 месяцев, в идеале - в кардиологическом центре. Более тщательное обследование назначается, если предыдущая оценка недоступна, и когда измеряемые переменные показывают значительные динамические изменения или близки к пороговым значениям. Когда намечены ориентировочные показания к операции, ранняя операция - в течение 2 месяцев - связана с лучшими результатами. Бессимптомные пациенты с умеренной митральной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ могут осматриваться ежегодно, а эхокардиографию следует проводить каждые 1-2 года.

клапанные створки и хорды структурно нормальны, а МР возникает из-за дисбаланса между силами закрытия и привязки на клапане, вторичным по отношению к изменениям в геометрии ЛЖ. Это чаще всего наблюдается при расширенных или ишемических кардиомиопатиях. Кроме того, основным механизмом может быть кольцевая дилатация у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий и расширением ЛП.

вторичной митральной регургитации были предложены более низкие пороговые значения для определения тяжелой митральной регургитации по сравнению с первичной митральной регургитацией (20 мм2 для эффективной области сглаживания дыхательных путей (ОСДП) и 30 мл для объема регуширования) из-за их связи с прогнозом. Тем не менее, неясно, влияет ли прогноз на митральную регургитацию по сравнению с дисфункцией ЛЖ. До сих пор не было подтверждено никакого преимущества выживания от снижения вторичной МР.
Для изолированного лечения митрального клапана (хирургическое вмешательство или чрескожное восстановление «от края до края») при вторичной МР пороговые значения тяжести митральной регургитации для вмешательства по-прежнему должны быть подтверждены клиническими испытаниями. Тяжесть вторичной МР следует переоценить после оптимизации лечения. Следует также оценить тяжесть трикуспидальной регургитации и размер и функцию ПЖ.
Вторичная МР - динамическое состояние; эхокардиографическая количественная оценка МР во время тренировки может обеспечивать прогностическую информацию о динамических характеристиках. Тест на жизнеспособность миокарда может быть полезен у пациентов с ишемической вторичной МР, которые являются кандидатами на реваскуляризацию.

таблице ниже.

АКШ= аортокоронарное шунтирование; СРТ = сердечная ресинхронизирующая терапия; ФВЛЖ = фракция выброса левого желудочка.
аСм. Раздел 6.2.1 для количественной оценки вторичной митральной регургитации, которая всегда должна выполняться при оптимальном лечении. бКласс рекомендации. вУровень доказательности.

лечения сердечной недостаточности должна быть первым шагом в лечении всех пациентов с вторичной МР. Показания к СРТ следует оценивать в соответствии с соответствующими рекомендациями. Если симптомы сохраняются после оптимизации традиционной терапии сердечной недостаточности, следует оценить варианты вмешательства в митральный клапан.

странах. Дегенеративная кальцифицированная болезнь митрального клапана теперь встречается главным образом у пожилых пациентов. Чрескожная митральная комиссуротомия (ЧМК) оказала значительное влияние на лечение ревматического митрального стеноза.

тяжести и гемодинамических последствий. Область клапана с использованием планаметрии является эталонным измерением тяжести МС, тогда как средний трансвальвулярный градиент и легочное давление отражают его последствия и имеют прогностическую ценность. ТТЭ обычно предоставляет достаточную информацию для рутинного лечения. Были разработаны системы оценки, чтобы помочь оценить пригодность для ЧМК. ТЭЭ должна быть выполнена, чтобы исключить тромбоз ЛП до ЧМК или после эмболического эпизода. Эхокардиография также играет важную роль в мониторинге результатов ЧМК во время процедуры. Стресс-тестирование обозначает у пациентов без признаков или симптомов двусмысленных или диссонирующих с тяжестью МС. Эхокардиография при упражнении может предоставить дополнительную объективную информацию, оценивая изменения в митральном градиенте и давлении в легочной артерии.

таблице показаний и в Таблицах 8 и 9.

Нью-Йоркская Кардиологическая Ассоциация;
аКласс рекомендаций. бУровень доказательности. вНеблагоприятные характеристики для ЧМК могут определяться наличием нескольких из следующих характеристик. Клинические характеристики: старость, история комиссуротомии, класс NYHA IV, перманентная фибрилляция предсердий, тяжелая легочная гипертензия. Анатомические характеристики: эхокардиографический показатель > 8, оценка Кормье 3 (кальцификация митрального клапана в любой степени по оценке с помощью флюороскопии), очень небольшая область митрального клапана, тяжелая трикуспидальная регургитация. Для определения баллов см. Таблицу 9.

зоной клапана > 1.5 см² с симптомами, которые нельзя объяснить другой причиной, и если анатомия благоприятна.

ритм, могут временно улучшать симптомы. Антикоагуляция с целевым международным нормированным отношением (МНО) между 2 и 3 наблюдается у пациентов с либо новой, либо пароксизмальной фибрилляцией предсердий. У пациентов с синусовым ритмом пероральная антикоагуляция указывается при наличии истории системной эмболии или наличия тромба в ЛП (рекомендация I класса, уровень доказательности C), а также следует учитывать, когда ТЭЭ показывает плотный спонтанный эхокардиографический контраст или увеличенное ЛП (диаметр M-типа > 50 мм или объем ЛП > 60 мл/м2) (класс рекомендации IIa, уровень доказательности C). Пациенты с умеренным и тяжелым МС и персистирующей фибрилляцией предсердий должны находиться на лечении антагонистом витамина К (АВК) и не получать АОФНК.
Кардиоверсия не показана перед вмешательством у пациентов с тяжелым МС, так как она не вызывает долговременного восстановления синусового ритма. Если фибрилляция предсердий имеет недавнее начало и ЛП только умеренно увеличено, кардиоверсия должна быть выполнена вскоре после успешного вмешательства.

интервенцию, следует ежегодно обследовать с помощью клинических и эхокардиографических исследований и с более длительными интервалами (2-3 года) в случае умеренного стеноза.
Лечение пациентов после успешного ЧМК аналогично лечению бессимптомных пациентов. Послеоперационное наблюдение должен быть более частым, если возникает бессимптомный рестеноз. Когда ЧМК не успешна, операция должна быть назначена раннее, если нет определенных противопоказаний.

или ЧМК, при повторном вмешательстве в большинстве случаев требуется замена клапана, но ЧМК может быть предложено в отдельных кандидатах с благоприятными характеристиками, если преобладающим механизмом является комиссуральный рефлекс.
У пожилых людей с ревматическим МС с высоким риском при хирургическом вмешательстве, ЧМК - хороший вариант, даже если он только паллиативный. У других пожилых пациентов операция предпочтительна. Однако у пожилых пациентов с дегенеративным МС с сильно кальцинированным митральным кольцом хирургическое вмешательство сопряжено с очень высоким риском. Поскольку в этих случаях нет комиссурального слияния, дегенеративный МС не поддается ЧМК. Если дегенеративный МС является тяжелым, по предварительному опыту, транскатетерная имплантация клапана биопротеза ТИАК в митральном положении возможна у пожилых пациентов с симптоматикой, если они неоперабельны и с соответствующей анатомией.
У пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией ЧМК может рассматриваться у отдельных пациентов с синусовым ритмом, умеренным увеличением предсердий и функциональной трикуспидальной регургитацией, вторичной по отношению к легочной гипертензии. В других случаях предпочтительной является операция на обоих клапанах.

ПЖ после давления и/или объемной перегрузки при наличии структурно нормальных створок. Возможными причинами первичной ТР являются инфекционный эндокардит (особенно у внутривенных наркоманов), ревматическая болезнь сердца, карциноидный синдром, миксоматозная болезнь, фиброз эндомиокарда, аномалия Эбштейна и врожденные диспластические клапаны, заболевания, вызванные лекарственными средствами, торакальная травма и повреждение ятрогенного клапана.

этиологию можно обычно идентифицировать по специфическим отклонениям структуры клапана. При вторичной ТР следует измерять степень дилатации кольца, размер и функцию ПЖ и степень трикуспидальной деформации клапана. Оценка тяжести ТР (интеграция множественных качественных и количественных параметров) и систолического давления в легочной артерии должна проводиться в соответствии с рекомендациями (таблица 4). Следует отметить, что проблема повышенного легочного сосудистого сопротивления может быть замаскирована при наличии тяжелой ТР, поскольку ее скорость может быть ниже ожидаемой в случае легочной гипертензии.
Оценки размеров и функции ПЖ должны проводиться, несмотря на существующие ограничения текущих индексов функции ПЖ. Необходимо оценить наличие связанных повреждений (тщательно изучив связанные с ними повреждения клапана, особенно с левой стороны) и функцию ЛЖ. Когда доступно, КМРТ является предпочтительным методом оценки размера и функции ПЖ и представляет собой золотой стандарт для оценки объемов и функции ПЖ.
Катетеризация сердца не нужна для диагностики ТР или оценки ее тяжести, но ее необходимо получить у пациентов, у которых изолированная трехстворчатая хирургия клапана предназначена для вторичной ТР для оценки гемодинамики, в частности, сопротивления сосудов легких.

на рисунке 6.

2D = двухмерная; ЛЖ = левый желудочек; ЧМК = чрескожная митральная комиссуротомия.
аКласс рекомендаций. бУровень доказательности. вЧрескожная баллонная вальвулотомия может быть испробована как первый подход если трикуспидальный стеноз изолирован. гЧрескожная баллонная вальвулотомия может быть испробована если ЧМК может быть проведена на митральном клапане.

ревматической. Поэтому он почти всегда связан с левосторонними поражениями клапанов, особенно МС, которые обычно доминируют в клиническом представлении. Другие причины встречаются редко, включая врожденные заболевания, вызванные лекарственными средствами, болезнь Уиппла, эндокардит и крупную правую предсердную опухоль.

и требует тщательной оценки. Эхокардиографическая оценка анатомии клапана и его подклапанного аппарата важна для оценки возможности повторного использования клапана. Нет общепринятой классификации тяжести трикуспидального стеноза, но средний градиент ≥ 5 мм рт.ст. при нормальной частоте сердечных сокращений считается показателем клинически значимого ТС. Катетеризация больше не используется для оценки тяжести ТС.

восстановления клапана. Несмотря на то, что это все еще вопрос споров, биологические протезы для замены клапана обычно предпочтительнее механических из-за высокого риска тромбоза, переносимого последним, и удовлетворительной долговременной прочности первого в трехстворчатом положении. Чрескожная балонная трикуспидальная дилатация была выполнена в ограниченном числе случаев, как в одиночку, так и в сочетании с ЧМК, но часто вызывает значительную регургитацию. Отсутствуют данные о долгосрочных результатах. См. таблицу показаний к операции с трикуспидальным клапаном (см. Раздел 8.2).

долгосрочную эффективность.

обнаружить на одном и том же клапане. Заболевание нескольких клапанов может возникать в нескольких условиях, особенно при ревматических и врожденных болезнях сердца, но также реже при дегенеративных заболеваниях клапанов. Существует недостаток данных о комбинированных болезнях или болезнях множественных клапанах. Это не позволяет давать обоснованные рекомендации.

стеноз или регургитация, лечение следует рекомендациям относительно преобладающего КПС. Когда тяжести стеноза и регургитации сбалансированы, показания к вмешательствам должны основываться на симптомах и объективных последствиях, а не на показателях тяжести стеноза или регургитации. В этой ситуации рассмотрение градиента давления, отражающего гемодинамическую нагрузку на поражение клапана, становится более важным, чем область клапана, и меры регургитации для оценки тяжести заболевания.
Необходимо учитывать взаимодействие между различными поражениями клапанов.
Показания к вмешательству основаны на глобальной оценке последствий различных поражений клапана (например, симптомов или наличия дилатации или дисфункции ЛЖ). Вмешательство может быть рассмотрено для нежестких множественных повреждений, связанных с симптомами или ведущих к ухудшению ЛЖ.
В решении о вмешательстве в несколько клапанов следует учитывать дополнительный хирургический риск комбинированных процедур.
Выбор хирургической техники должен учитывать наличие другого КПС; восстановление остается идеальным вариантом.
Лечение конкретных ассоциаций КПС подробно описано в отдельных разделах этого документа.

у взрослых определяется в основном путем оценки риска кровотечения и тромбоэмболии, связанного с антикоагулянтом, при механическом клапане по сравнению с риском ухудшения структурного клапана при биопротезе и с учетом образа жизни и предпочтений пациента. Вместо того, чтобы устанавливать произвольные возрастные ограничения, выбор протеза должен обсуждаться подробно с информированным пациентом, кардиологами и хирургами с учетом подробных факторов.

сопутствующих заболеваний, проблем с соблюдением или географического положения, образа жизни или профессиональных условий. гМолодой возраст (< 40 лет), гиперпаратиреоз. дУ пациентов в возрасте 60-65 лет, которые должны получить протез аорты, а также в возрасте от 65 до 70 лет в случае митрального протеза, оба клапана приемлемы и выбор требует тщательного анализа факторов, кроме возрастного. еОжидаемая продолжительность жизни должна оцениваться в > 10 лет в зависимости от возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в конкретной стране. жФакторами риска тромбоэмболии являются фибрилляция предсердий, предыдущая тромбоэмболия, гиперкоагуляционное состояние и сильная систолическая дисфункция ЛЖ.

от возраста, пола, сопутствующих заболеваний и ожидаемой продолжительности жизни в конкретной стране. гУ пациентов в возрасте 60-65 лет, которые должны получить протез аорты, а также в возрасте от 65 до 70 лет в случае митрального протеза, оба клапана приемлемы и выбор требует тщательного анализа факторов, кроме возрастного.

представляют собой большинство осложнений, получаемых реципиентами протезного клапана. Профилактика эндокардита и лечение эндокардита протезного клапана подробно описаны в отдельной рекомендации ЕКО.
Все пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении кардиолога после операции на клапане, чтобы обнаружить раннее ухудшение функции протеза или функции желудочков или прогрессирующую болезнь другого сердечного клапана. Клиническая оценка должна проводиться ежегодно или как можно скорее, если возникают новые сердечные симптомы. ТТЭ следует выполнять, если появляются какие-либо новые симптомы после замены клапана или если подозреваются осложнения. После транскатетерной, а также хирургической имплантации биопротезного клапана, эхокардиография, включая измерение транспротезных градиентов, должна выполняться в течение 30 дней (предпочтительно 30 дней для операции) после имплантации клапана (то есть базового изображения), через 1 год после имплантации и ежегодно после этого. ТЭЭ следует учитывать, если ТТЭ имеет низкое качество и во всех случаях предполагаемой протезной дисфункции или эндокардита. Кинофлюорография для механических клапанов и сканирования МСКТ дает полезную дополнительную информацию, если предполагается, что клапанный тромб или паннус нарушают работу клапана.

международное нормализованное отношение; НМГ = низкомолекулярный гепарин; ЛЖ= левый желудочек; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; ПАНСВК= пероральный антикоагулянт, не содержащий витамина К; ТИАК = транскатетерная имплантация аортального клапана; НФГ = нефракционированный гепарин; АВК = антагонист витамина К.
аКласс рекомендаций. бУровень доказательности. вФибрилляция предсердий, венозная тромбоэмболия, гиперкоагуляционное состояние или, при меньшей степени доказательств, сильно нарушенная дисфункция ЛЖ (фракция выброса < 35%).

митрального или трехстворчатого клапана; предыдущая тромбоэмболия; фибрилляция предсердий; митральный стеноз любой степени; ФВЛЖ < 35%.
b Carbomedics, Medtronic Hall, ATS, Medtronic Open-Pivot, St Jude Medical, OnX, Sorin Bicarbon.
c Другие клапаны с двумя створками, с недостаточными данными.
d Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bjork-Shiley и другие поворотно-дисковые клапаны.

операции требует тщательного лечения на основе оценки риска. Рекомендуется не прерывать пероральную антикоагуляцию для большинства незначительных хирургических процедур (включая удаление зубов, удаление катаракты) и тех процедур, при которых кровотечение легко контролируется. Основные хирургические процедуры требуют МНО < 1.5. У пациентов с механическим протезом пероральная антикоагулянтная терапия должна быть прекращена до операции, и рекомендуется связка с использованием гепарина. НФГ остается единственным одобренным лечением у пациентов с механическими протезами; внутривенное введение должно быть предпочтительнее подкожного пути. Использование подкожного НМГ, несмотря на отсутствие метки, является альтернативой НФГ для связки. При использовании НМГ-ов, их следует вводить два раза в день с использованием терапевтических доз, адаптированных к массе тела и почечной функции, и, по возможности, контролировать активность анти-Ха с целью 0.5-1.0 U/мл. Фондапаринукс не следует использовать для связки у пациентов с механическим протезом. Практические особенности моста антикоагуляции подробно описаны на рисунке 8.

пациента с механическим протезом. Сроки должны быть индивидуализированы в зависимости от характеристик пациента, фактического МНО и типа вмешательства (воспроизведенного с разрешения Юнга и Родес-Кабау).
МНО = международное нормализованное отношение; ВВ= внутривенное введение; НМГ = низкомолекулярный гепарин; НФГ = нефракционированный гепарин; АВК= антагонист витамина К. aВВ НФГ может благоприятствовать у пациентов с высоким тромботическим риском.

в таблицах и рисунках. ВВ = внутривенное введение; ТЭЭ= трансэзофагеальная эхокардиография; ТТЭ= трансторакальная эхокардиография; НФГ= нефракционированный гепарин. a Риск и преимущества обоих методов лечения должны быть индивидуализированы. Наличие протеза первого поколения является стимулом для операции.  

Уровень доказательности

= трансэзофагеальная эхокардиография; ТТЭ = трансторакальная эхокардиография.

пациентов с КПС, которые проходят не кардиологические операции. Симптоматический тяжелый аортальный стеноз или митральный стеноз может потребовать замены клапана или чрескожного вмешательства перед не кардиологической операцией. Подробное описание этих рекомендаций доступно в специальных руководящих принципах (www.escardio.org/guidelines).

функциональной работоспособности является ключевым шагом в предоперационной оценке риска, измеряемой либо физическим испытанием, либо способностью выполнять действия в повседневной жизни. Решение о лечении должно быть принято после многодисциплинарного обсуждения с участием кардиологов, хирургов и анестезиологов.

кардиологическая операция должна проводиться при тщательном наблюдении за гемодинамикой. Рекомендации по лечению пациентов с тяжелом АС, которые нуждаются в выборочной не кардиологической операции, приведены на рисунке 11.

в зависимости от характеристик пациента и типа операции

С = аортальный стеноз; ЗАК = замена аортального клапана; БАВ = баллонная аортальная вальвулопластика; ТИАК = транскатетерная имплантация аортального клапана.
a Классификация по трем группам в зависимости от риска сердечных осложнений (30-дневная смерть и инфаркт миокарда) для не кардиологических операций (высокий риск> 5%, средний риск 1-5%, низкий риск <1%). b Не кардиологическая операция проводится только в случае крайней необходимости. Выбор между чрескожной аортальной валлулопластикой и ТИАК должен учитывать ожидаемую продолжительность жизни пациентов.

стенозом (область клапана> 1,5 см2) и у бессимптомных пациентов со значительным митральным стенозом и систолическим давлением в легочной артерии <50 мм рт.ст. У пациентов с симптомами или у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии> 50 мм рт. ст., по возможности, коррекция митрального стеноза с помощью ЧМК должна быть предпринята перед не кардиологической операцией, если это является высоким риском.
Не кардиологическая операция может быть безопасно проведена у бессимптомных пациентов с тяжелой митральной регургитацией или аортальной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ. Присутствие симптомов или дисфункция ЛЖ должно приводить к рассмотрению операции на клапане, но это редко необходимо перед не кардиологической операцией. Если дисфункция ЛЖ тяжелая (фракция выброса <30%), не кардиологическая терапия должна проводиться только в случае крайней необходимости после оптимизации медицкаментозной терапии сердечной недостаточности.

тщательный контроль над жидкостью (особенно при аортальном стенозе). Мониторинг ТЭЭ может быть рассмотрен.

время беременности доступны в конкретном документе (www.escardio.org/guidelines).
Решение о лечении во время беременности должно приниматься после многодисциплинарного обсуждения с участием кардиологов, акушеров и анестезиологов. Болезнь клапана следует оценивать до беременности и лечить при необходимости. Беременность нежелательна при тяжелом митральном стенозе, тяжелом симптоматическом аортальном стенозе и диаметре аорты> 45 мм при синдроме Марфана или> 27,5 мм / м2 при синдроме Тернера.
Кесарево сечение рекомендуется пациентам с тяжелым митральным или аортальным стенозом, восходящим диаметром аорты> 45 мм или тяжелой легочной гипертензией, а также женщинами на пероральных антикоагулянтах при преждевременных родах.

<1,5 см2 у беременных женщин обычно плохо переносится. ЧМК следует рассматривать у пациентов с тяжелыми симптомами (III-IV и III-й по NYHA) и / или с систолическим давлением в артериях> 50 мм рт. ст., несмотря на оптимальную терапию. ЧМК следует проводить после 20-й недели беременности в опытных центрах.
Осложнения тяжелого стеноза аорты происходят главным образом у пациентов, которые были симптоматичны до беременности, а также у лиц с нарушенной функцией ЛЖ. Перед беременностью рекомендуется провести оценку с помощью нагрузочного теста.
Хроническая митральная регургитация и аортальная регургитация хорошо переносятся, даже когда они в тяжелей степени, при условии, что систолическая функция ЛЖ сохраняется.
Операция при сердечно-легочном обходе связана с плодовой смертностью 15-30% и должна быть ограничена редкими условиями, которые угрожают жизни матери.

у 40% женщин с механическими клапанами.
Терапевтическая антикоагуляция чрезвычайно важна, чтобы избежать осложнений. У пациентов, которым требуется ≤5 мг варфарина, предпочтение отдается пероральным антикоагулянтам на протяжении всей беременности и изменению на НФГ (нефракционированный гепарин). У пациентов, нуждающихся в более высоких дозах, переход на НМГ (низкомолекулярный гепарин) в течение первого триместра со строгим контролем анти-Xa (терапевтический диапазон 0,8-1,2 МЕ / мл) и использование пероральных антикоагулянтов впоследствии желателен.