История болезни, техника и методология педиатрического диагноза презентация

на «методТермин «методология» можно разделить на «метод» и «наукуТермин «методология» можно разделить на «метод» и «науку». Содержание этого термина отвечает на вопрос, почему используется такая совокупность приемов исследования, почему так, а не иначе. Диагностика — это одна из форм познания. Она использует методы исследования и мышления, общие для всех наук: исторически сложившееся знание, наблюдение, опыт, сравнение, классифицирование явлений, раскрытие связей между явлениями, построение и проверку гипотез.

массовых осмотров населения врачами с целью раннего выявления заболеваний, получения суждения о состоянии здоровья и т. п. Существуют первичные (при приеме на работу, учебу и т. п.) и периодические медицинские осмотры, целевые медосмотры (с целью выявления конкретного заболевания или группы заболеваний).

помощи , направленная на выявление заболеваний у клинически бессимптомных лиц. Различают массовый (универсальный) скрининг, к которому привлекаются все лица из определённой категории (например, все дети одного возраста) и селективный скрининг, применяемый в группах риска.
В Украине и в государствах постсоветского пространства для обозначения скрининга также используется термин диспансеризацияю.

и наследственных заболеваний у новорождённых детей.
Позволяет обеспечить раннее их выявление и своевременное лечение, остановить развитие тяжёлых последствий.
В Украине проводится неонатальный скрининг на фенилкетонурию (Гатри тест, R. Guthrie), врождённый гипотиреоз (ТТГ  )и врожденную глухоту.

родильном доме: у каждого новорождённого берется несколько капель крови на специальный тест-бланк, который направляется в специализированную лабораторию. У доношенных детей кровь для исследования берут на 4 день жизни, у недоношенных — на 7 день жизни. Для исследования берут периферическую кровь — из пятки. Взятие крови производят утром, ребёнок должен быть натощак (3 часа после очередного кормления). В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорождённым ребёнком приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения дополнительного обследования. Это может быть повторное исследование в сухом пятне крови, исследование в сыворотке крови, ДНК-диагностика. При подтверждении диагноза назначается лечение. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребёнком.

пункции кожи для забора крови при скрининге новорожденных на наследственные заболевания

действовать на их основе при решении профессиональных задач.

МКБ-10 Классы болезней.
Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
Класс II - Новообразования
Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения
Класс VI - Болезни нервной системы
Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата
Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка
Класс IX - Болезни системы кровообращения
Класс X - Болезни органов дыхания
Класс XI - Болезни органов пищеварения
Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки
Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Класс XIV - Болезни мочеполовой системы
Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период
Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения
Класс XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
Класс XX - Внешние причины заболеваемости и смертности
Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

____149____ Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років

болезни



для студентов 3 курса
медицинского факультета
по специальности
7.110101 «лечебное дело»
и 7.110104 «педиатрия»




Запорожье – 2010

создание максимально эффективного контроля социальных связей (например, врач-пациент-родственники).

потребностей пациентов, информирования их в соответствии с ожиданиями медицинской услуги для формирования приверженности к диагностике и лечению (комплаенса пациента и врача).

дистанцию
Иметь предметы, чтобы заинтересовать ребенка
Вымыть руки в присутствии больного

бесіди дивитись на матір, а не в бік, так як у неї може виникнути відчуття, що її неуважно слухають. Особливе значення мають наступні види безсловесної поведінки: вираз обличчя, постава, контакт очима.
Задавати «відкриті» запитання. Важливо задавати питання таким чином, щоб визвати матір на відвертість і тим самим отримати необхідну інформацію. Необхідно старатись задавати питання, які вимагають розгорнутої відповіді. Реагувати та жестикулювати, виражаючи тим самим зацікавленість - щоб показати матері, що її уважно слухають. Існує ряд прийомів: жести, погляд, кивок головою, усмішка або звичайні емоційні вислови.
Відображати слова матері. Відповідаючи на запитання, жінка може говорити все менше та менше. В цьому випадку корисно повторити її слова, це свідчить про те, що ви розумієте жінку.
Проявляти співчуття, співпереживання (емпатію) – важливо показати, що вам зрозумілі почуття матері. Словами жінка виражає свої почуття, і тому важливо відреагувати на це таким чином, щоб показати, що ії чують і вам зрозумілі її почуття. Важливо, щоб мати завжди відчувала вашу зацікавленість.
Уникати використання оцінюючих слів: «вірно», «невірно», «добре», «погано», «достатньо», «ймовірно» тощо. Якщо часто використовують ці слова у розмові, мати може подумати, що вона робить щось невірно.

Новатор

+

+

+

+

(-)

КВНМ

Новатор

+

+

+

+

(-)

Контроль

Гарантии, стабильность

Прогресс

Бесконфликтность

Новатор

+

+

+

+

Контроль

Гарантии, стабильность

«Прогресс»

Бесконфликтность

КЛИЕНТ

необходимое условие правильного лечения.
Врач должен «выделять» правильные диагнозы, как печень выделяет желчь.

один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания (от греч. σύμπτομα — случай, совпадение, признак) — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности (от греч. σύμπτομα — случай, совпадение, признак) — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного.
Симптомы подразделяют на неспецифические — сопровождающие целый ряд болезней (например, головная боль) и специфические — присущие немногим заболеваниям (например, мочеизнурение). Патогномонические симптомы вследствие высокой специфичности указывают на одно заболевание (например, пятна Коплика при кори).

Ф.И.О. ребенка
Возраст
Дата и год рождения
Адрес постоянного места жительства
Дата и время поступления в клинику

медицинском обследовании путём расспроса родителей ребенка. От стиля беседы врача и больного зависит психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента.
Данные анамнеза (сведения о развитии болезниДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операцияхДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмахДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, хронической патологииДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, хронической патологии, аллергическихДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, хронической патологии, аллергических реакциях, наследственностиДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностикиДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики, выбора метода леченияДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики, выбора метода лечения и/или профилактикиДанные анамнеза (сведения о развитии болезни, условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях, травмах, хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики, выбора метода лечения и/или профилактики. Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Сбор анамнеза — это универсальный метод диагностики, применяемый во всех областях медицины.

до момента обращения, с какими факторами связывают данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т.п.
Анамнез жизни (новолат. Anamnesis vitae)
Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п. Здесь же указывают жилищно-бытовые условия.
Семейный анамнез
Наличие подобных симптомов у кровных родственниковНаличие подобных симптомов у кровных родственников, наследственные заболевания и т.п.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении
Сведения о развитии настоящего заболевания.
С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации).

родов.
Течение настоящей беременности (токсикоз, тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств).
Угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной, профессиональные вредности.
Течение родов: длительность I периода, II периода, акушерские вмешательства, характер околоплодных вод.
Число предыдущих беременностей, выкидышей, мед. абортов.
Течение предыдущей беременности.
Число родов, течение предыдущих родов.
Умерло детей (в каком возрасте и от какого заболевания).
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде.

рождении в см.
Оценка по Апгар. Закричал сразу, после оживления. Степень асфиксии (меры оживления).
Желтушность (показания билирубина, лечебные мероприятия и т.д.).
Родовая травма.
На какой день выписан ребенок домой, массой __ гр. Остаток пуповины отпал на__ день, пупочная рана зажила на____ день.
Был приложен к груди через ___ часов.
Перенесенные заболевания в периоде новорожденности.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности.

в ___месяцев в виде ___ по ___ мл. Был отнят от груди в ___ мес. Питание ребенка в настоящее время (для детей старше года).Заключение по вскармливанию ребенка.

сидеть, стоять. Развитие речи: гуление, первые слова, первые предложения. Динамика нарастания роста и веса. Вес, рост в настоящее время. Стал посещать детские ясли в возрасте, детский сад. Отношение к другим детям. Успеваемость в школе. Заключение о психомоторном развитии, физическом развитии ребенка.

для детей – дошкольников «филиппинского» теста.
Антропометрия: определение массы тела, роста, окружности головы, груди. Оценка антропометрических показателей ребенка по нормативным таблицам параметрического (сигмального) и непараметрического (центильного) типа.

Заключение: указать уровень физического развития (средний, ниже, выше среднего, высокий, низкий и т.д.) и гармоничность.
Расчет ИМТ (Кетле, индекса массы тела )

(«я и общество»);
формирование речи;
сенсорные реакции

поствакцинальный период.

проводимое лечение, аллергические реакции, на какие продукты питания, лекарства, бытовые факторы.

взаимоотношения в семье.

в семье. Состояние здоровья отца, матери, сибсов, ближайших родственников. Профессиональные вредности и вредные привычки отца, матери.
Гениалогическое дерево.

(Status praesens)

для жизни). Самочувствие ребенка.

Ребенок не производит впечатление больного

отсутствии сознания – оценить степень комы.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Поведение ребенка: активный, возбужденный, вялый, безучастный.
Реакция на осмотр: адекватная возрасту, неадекватная, негативная.
Температура тела
Частота дыхания, признаки респираторного дистресса
Частота пульса (сердечных сокращений), АД
Точная дата и время регистрации:

диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация

и ногти; шелушение, влажность кожи, эластичность, температура на ощупь, толщина кожной складки.

ягодицеобразная и пр.), краниотабеса, большого родничка (его размеры, выбухание, западение; состояние костных краев родничка и мягких тканей). Форма грудной клетки. Рахитические браслеты, нити жемчуга. Искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз). Искривление конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие.
Форма, величина, состояние (подвижность) плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп. Объем активных и пассивных движений в суставах.

заушных, подчелюстных, подбородочных, шейных - передних и задних, надключичных и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых); состояние кожи над лимфатическими узлами. Осмотр зева и небных миндалин.

носом (свободное, затрудненное). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Число дыханий в минуту в покое, при нагрузке. Отношение пульса к дыханию. Глубина дыхания, ритм дыхания.

налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков). Зубы: молочные, постоянные, их количество. Состояние зубов: здоровы, санированы, наличие кариеса. Зубная формула (молочные – указываются латинскими буквами в алфавитном порядке, постоянные – цифрами).

6EDCB BCDE6
6EDCB1 1BCDE6

6

Состояние щитовидной железы (величина долей и перешейка). Синдром спазмофилии: симптомы Хвостека, Труссо, Люста.
Наличие вторичных половых признаков, их оценка у девочек: Ма, Ах, Ме и Рu и у мальчиков: Ах, Рu. Ускорение или замедление полового развития.

симптомов называется синдромом Совокупность часто встречающихся вместе при нескольких определённых заболеваниях симптомов называется синдромом (при общности их патогенеза Совокупность часто встречающихся вместе при нескольких определённых заболеваниях симптомов называется синдромом (при общности их патогенеза), симптоматикой или симптомокомплексом. Например, именно так говорят о «гриппоподобном синдроме» (головная боль, разбитость, повышение температуры и т. д.) при многих инфекциях, о «депрессивном синдроме» при различных психических и соматических заболеваниях и т. д.

нейтрофильного типа
- эозинофильного типа
- лимфоцитарного типа
- мононуклеарного типа
• Ускорение СОЭ
• Повышенная кровоточивость, удлинение свертывания крови

пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Процесс установления диагноза называется диагно́стикой.
Медицинское обозначение: Ds

не должна противоречить фактам (симптомам).
Диагностическая гипотеза правомочна, если её можно проверить (например, ex juvantibus).

(отчетливо ясно заболевание), дифференциальным (врач определяет круг возможных болезней и назначает дополнительные исследования, затем решает, какие из рассматриваемых заболеваний исключены и какие подтверждены).
В диагнозе выделяют:
Имеются ли сопутствующие заболевания
Наличие осложнений
Основные симптомы и болезни
Сочетание заболеваний

различных специальностейКонси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких ученых одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровьяКонси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких ученых одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагнозаКонси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких ученых одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогнозаКонси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких ученых одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза, тактики дальнейшего обследованияКонси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких ученых одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза, тактики дальнейшего обследования и леченияКонси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких ученых одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза, тактики дальнейшего обследования и лечения, целесообразностиКонси́лиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких ученых одной или различных специальностей. Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого, диагноза, определения прогноза, тактики дальнейшего обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения или другое, профильное, лечебное учреждение.

проводится в лечебном учреждении, необходимо разрешение главного врача или заведующего отделениемЕсли консилиум проводится в лечебном учреждении, необходимо разрешение главного врача или заведующего отделением. Заключение консилиума обязательно письменно фиксируется в медицинской картеЕсли консилиум проводится в лечебном учреждении, необходимо разрешение главного врача или заведующего отделением. Заключение консилиума обязательно письменно фиксируется в медицинской карте или истории болезни пациента и заверяется подписями участников консилиума.