История болезни презентация

С.Д.

Алматинская обл.,Енбекши-казахский район,Есик
Дата поступления:

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит(РФ+,АЦЦП+),серопозитивный,активность 2 степени, рентген-стадия-2,НСК 2

суставах,утреннюю скованность до 2 часов,боли по всему позвоночному столбу,одышку при физической нагрузке,головокружение,общую слабость,язвочки во рту,выпадение волос,недомогание,утомляемость.

в мелких суставах кистей рук и плечевых суставах,утренняя скованность. Обратилась к врачу по месту жительства,выставлен диагноз – синдром Рейно. В течение 1 года проводилась сосудистая терапия без эффекта. В 2005 году состояние ухудшилось,обратилась в ГКБ№12.После обследований поставлен диагноз – ревматоидный артрит,в связи с чем была госпитализирована и получала стационарное лечение в ГКБ№12.Назначено: ГКС-терапия,сульфасалазин,сосудистая терапия.В 2006 году повторно госпитализировалась в ГКБ№12. Длительно регулярно принимала преднизолон. В 2009 году госпитализировалась в Областную больницу г.Алматы. В 2010 году госпитализируется в ГРЦ. С 2012 по 2015 года получает стационарное лечение в НИИ кардиологии и ВБ. Данное ухудшение в течение 3 месяцев,амбулаторно принимает преднизолон,методжект,фолиевая кислота,анаприлин,препараты кальция.

года,узловатая эритема с 2011 года
Операции: ВПС.ДМПП. В 1981 году операция по поводу ушивания ДМПП.
Травм не было
Трансфузии: ранее препаратов,компонентов крови не переливали
Наследственность: у матери АГ и сахарный диабет
Гинекологический анамнез: менархе с 14 лет,регулярный,болезненный по 7-8 дней.Половая жизнь с 18 лет. Беременность-3,роды-1,выкидыши-2.

синдрома. Сознание ясное,адекватна. Кожные покровы обычной окраски,влажные.Эритематозные бляшки на передней поверхности голеней. Видимые слизистые бледно-розовые. Тургор сохранен. Телосложение нормостеническое,умеренного питания. Рост-160 см , вес-63 кг.Температура- 36,7. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: болезненность и припухлость в лучезапястных,мелких суставах кистей,коленных суставах. Снижение силы сжатия, болезненность при сжатии кисти, симптом бокового сжатия положительный с обеих сторон.Деформации и дефигурации нет.

цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Границы легких в пределах нормы.Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

уд в мин,АД- 130/80 мм.рт.ст.Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии.Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.При аускультации сердца тоны: ясные, аритмичные, патологических шумов не выявлены.

Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы и величины,мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул без изменений.

ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.
Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Патологических симптомов нет.

артрит более трех суставов;локальный статус:болезненность и припухлость в лучезапястных,мелких суставах кистей,коленных суставах,снижение силы сжатия, болезненность при сжатии кисти, симптом бокового сжатия положительный с обеих сторон – диагноз: ревматоидный полиартрит,степень активности- 2.