Ишемический инсульт презентация

Каримжанов И.
Группа : 65
Факультет: Общая медицина
Курс: 5

мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Сопровождается размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга.

Причины недостаточности кровоснабжения головного мозга:
Стеноз (окклюзия) магистральных артерий головы или артерий мозга;
Тромбоз мозговых артерий;
Эмболия артерий мозга.

период (до 1 месяца);

Ранний восстановительный период (до 6 месяцев);

Поздний восстановительный период (от 6 мес. до 1 года);

Отдалённый период (свыше 1 года)

характеризуются очаговыми неврологическими нарушениями, включая монокулярную слепоту (слепоту на один глаз), которые полностью регрессируют в течение 24 часов после их возникновения
«малый инсульт»  — «пролонгированные ишемические атаки с обратным неврологическим дефектом». Вариант ишемического инсульта, при котором восстановление неврологических функций завершается от 2 до 21 суток
прогрессирующий ишемический инсульт — характеризуется постепенным развитием общемозговых и очаговых симптомов на протяжении нескольких часов или 2—3 суток с последующим неполным восстановлением функций. Обычно у больного остаётся минимальная неврологическая симптоматика.
завершённый (тотальный) ишемический инсульт — сформировавшийся инфаркт мозга со стабильным или неполно регрессирующим дефицитом.

Системные факторы:
Нарушение центральной гемодинамики (кардиальный гиподинамический синдром, артериальная гипертензия, нарушение сердечного ритма);

Другие системные факторы (коагулопатии, эритроцитоз и полицетемия)

приводящих к необратимому повреждению нервной ткани по механизмам некроза и апоптоза (ишемический каскад)
Степень ишемического повреждения находится в зависимости от глубины и длительности снижения церебрального кровотока.
Оптимальный объём мозгового кровотока составляет 50—60 мл на 100 г/мин. При уровне церебрального кровотока ниже 55 мл на 100 г вещества в минуту отмечается первичная реакция, которая характеризуется торможением синтеза белков в нейронах — «маргинальная зона ишемии». При церебральном кровотоке ниже 35 мл на 100 г/мин биохимические реакции в клетках мозга нарушаются — гликолиз (расщепление глюкозы) завершается по анаэробному пути с накоплением лактата и образованием всего 2 молекул АТФ. При дальнейшем снижении кровотока возникает нарушение функционального состояния коры большого мозга, а снижение до 10—15 мл на 100 г/мин приводит к быстрым в течение нескольких минут необратимым изменениям в нейронах и формированию центральной зоны инфаркта («ядра ишемии»). В течение 6—8 минут нейроны остаются жизнеспособными и могут восстановить свои функции при нормализации кровообращения.

кровоснабжение которой ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше критического порога необратимых изменений — «ишемическая полутень» или «пенумбра» . В этой зоне морфологические изменения отсутствуют. Гибель клеток в области пенумбры приводит к расширению зоны инфаркта. Однако эти клетки в течение определённого времени могут сохранять свою жизнеспособность. Окончательное формирование зоны инфаркта завершается через 48—56 часов[
Продолжительность «терапевтического окна» — периода, в течение которого возможно восстановление функции нейронов в области «ишемической полутени» — точно не установлено. Хотя для большинства клеток это время ограничено 3—6 часами, не исключено, что способность к восстановлению сохраняется в течение нескольких суток.

N0 и развитие оксидантного стресса;

Экспрессия генов раннего реагирования;

Отдаленные последствия ишемии;

Апоптоз;

комы;
 ощущений "неясности", "затуманенности" в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

 головная боль;
боль по ходу спинномозговых корешков;
 тошнота, рвота.

и др.);
чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубоких, сложных видов чувствительности и др.);

 координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);

зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);
 корковые функции (астереогноз, апраксисия и др.);
амнезия, дезориентация во времени и др.

физической нагрузки,
После психоэмоционального напряжения,
После приема горячей ванны,
После приема алкоголя

развитие очаговых неврологических симптомов на протяжении нескольких часов, редко - 2-3 суток и более,
В преклонном возрасте,
Общемозговые симптомы не резко выражены или отсутствуют

нормальный или повышен
Сознание сохранено

ответы на вопросы, выполнение инструкций;
Реакция зрачков на свет;
Движения глазных яблок;
Поля зрения;
Движения в руке на стороне пареза;
Движения в ноге на стороне пареза;
Атаксия в конечностях;
Чувствительность;
Игнорирование;
Афазия;
Дизартрия.

лечения больных с ОНМК;

Реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения городских поликлиник;

Диспансерный этап .

(Air - воздух, Blood - кровь, Cor - сердце);
Купирование эпилептического статуса или серии припадков;
Борьба с отеком мозга и профилактику повышения ВЧД, регуляция водно-электролитного баланса и КОС;
Коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты;
Меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений;
Метаболическая защита мозга - нейропротекторная терапия.

Дифференцированная
Тромболизис;
Антикоагулянтная терапия;
Антиагрегантная терапия;
Гемодилюция;
Нейропротекторная терапия (первичная и вторичная);

каптоприл, клофелин , пентамин, , кардиопротекторы
систолическое АД снижаем до уровня, превышающего на 10 мм рт.ст. "рабочие цифры", а если они неизвестны - то до уровня 140-150 /85-90 мм рт.ст.

Купирование эпилептического статуса или серии приступов:
Седуксен (реланиум);
Оксибутират натрия ;
Тиопентал-натрия или гексенал;
При неэффективности перечисленных мер в блоке интенсивной терапии проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.

с целью предупреждения отека мозга:
преднизолон, дексаметазон лазикс, глицерин, маннитол, рефортан, L-лизина эсцинат).

помощи при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.

пареза  лица, расстройства уровня сознания;

отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии;

сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит; 2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.) ;
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС;  4) бактериальный эндокардит.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев;  2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния; 3) большая операция за последние 2 недели;  4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию;  5) пункция артерии за последние 2 недели;  6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью;  7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели;  8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность);  9) перитонеальный или гемодиализ;  10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000) ; 11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз) ; 12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия).

до иглы» не должно превышать 60 минут;
по шкале NIHSS от 5 до 25 баллов;
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов: а) количество тромбоцитов; б) АЧТВ; в) МНО;

Рекомендуемая доза АКТИЛИЗЕ – 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 минуты, а оставшаяся часть (90%) – внутривенно капельно в течение 1 часа;

Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:  1) уровня артериального давления;  2) частоты сердечных сокращений;  3) частоты дыхательных движений;  4) температуры тела;  5) сатурации кислородом. 

артериального давления;

Коматозное состояние;

Эпилептические припадки;

Заболевания печени, почек;

Язвенная болезнь желудка и различные геморрагические проявления.

Препараты:

гепарин в течение первых 2-5 дней заболевания в дозе до 10-15 тыс. ед. в сутки через инфузомат в/в или под кожу живота (в 4-6 введений);

Фраксипарин  в острую стадию инсульта вводят в брюшную стенку в зависимости от массы тела от 0,3 до 0,5, 0,8 и 1,0 мл при массе тела более 90 кг 2 раза в сутки. Длительность лечения 5-7 дней с последующим введением антикоагулянтов непрямого действия в течение 3-4 недель;
Клексан по 0,2 мл 2 рааза в сутки п/к.

триада" (бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспирина);
беременность (особенно третий триместр);
выраженные нарушения функции почек;
повышенная чувствительность к салицилатам.

Препараты:

трентал сут. доза 500мг в/в кап.;
латрен 200-400мл/сут.;
аспирин 75-100 мг/сут;
кардиомагнил 75 мг/сут;
клопидогрель 75 мг/сут;
варфарин 2-5 мг/сут;
тромбоАСС 50-100мг/сут.

гематокрита до 30-35%;

Противопоказания:
выраженная сердечная или почечная недостаточность;
резкое расширение границ сердца;
нестабильная стенокардия;
геморрагическая трансформация инфаркта мозга.

Препараты:
гемодез 6% 3 мл/кг;
реосорбилакт;
ГЭК
реамберин 800мл/сут в/в кап;
стабизол 400-800 мл в/в кап;
Реополиглюкин;
реомакроддекс по 250-500 мл в/в капельно в течение 1 часа

этапы "ишемического
каскада"

на кг массы тела (в среднем 1-2 г в день);
Препараты магния:
магне-В6 по 2 таблетки (в таблетке 470 мг) 2-3 раза в день или 1 ампула (10 мл) внутрь 2-3 раза в сутки;
MgSO 4 20 мл 25% р-ра MgSO 4 в 80 мл 5% глюкозы за 30 мин. 1-3 дня;
Антиоксиданты:
токоферол (вит Е) 600мг/сут;
цитофлавин 10,0 в/в;
мексидол 4,0 в/в, в/м;
мексикор 4,0 в/в, в/м;
Актовегин в/в капельно 500-1000 мл во флаконах 5-7 дней, затем через день по 250-500 мл 10-12 инфузий или солкосерил 10-20 мл на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

15 дней вводят в/в по 6-12 г в сутки, затем по 4,8 г в день 1-1,5 месяца;
семакс 6мл;
Препараты нейротрофического действия
церебролизин до 30 мл/сут 10-14 дней;
глиатилин 400 мг/сут;
нейромидин 40 мг/сут;
берлитион 600 мг/сут;
кортексин 10 мл/сут.

34% ишемических инсультов а) антиагреганты (тромобоцитарные, эритроцитарные);  б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) - антикоагулянты прямого действия, с переходом в дальнейшем на непрямые);  в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны);  г) ангиопротекторы (аскорутин, троксерутин, этамзилат, пармидин)  д) нейропротекторы. 
Кардиоэмболический инсульт составляет 22 %
а) антикоагулянты - в острейшем периоде с переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами;  б) нейропротекторы;  в) вазоактивные препараты;  д)адекватное лечение кардиогенной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.). 

восстановление и поддержание системной гемодинамики;
препараты вазопрессорного действия, а так же улучшающие насосную функцию сердца.
объёмозамещающие средства, преимущественно низкомолекулярные декстраны;
при ишемии миокарда - антиангинальные препараты (нитраты),
при дизритмии - антиаритмические препараты, при нарушении проводимости (брадиаритмики) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного);
б) антиагреганты;  в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объёма сердца, наличия дизаритмий;  г) нейропротекторы. 
Лакунарные инсульты - 20%
а) оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бетта-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов);  б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);  в) вазоактивные средства;  г) нейропротекторы. 
Инсульты по типу гемореологической микроокклюзии – 9%
а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны);  б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого действия, а затем и непрямого действия;  в) вазоактивные препараты;  д)нейропротекторы.