Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии (позиция доказательной медицины) презентация

Вениаминович
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА г. Екатеринбург

2010

RCOG,2006 г.):

A – По крайней мере 1 рандомизированное клиническое исследование; публикации в целом имеют адекватное качество, а результаты исследований сопоставимы
B – Адекватные контролируемые исследования при отсутствии рандомизированных клинических исследований
C – Отчеты экспертных советов и/или клинический опыт известных специалистов. Отсутствие адекватно спланированных исследований

Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

приходит в себя после судорог»
«первородящие - больше риск судорог чем многорожавшие»
«судороги в течение беременности более опасны чем те, которые начинаются после родоразрешения»
Mauriceau F. 1673.

«Нет ничего более трудного или более таинственного, чем этиология эклампсий в послеродовом периоде»
Burns J., 1832

мм рт.ст. или140/90 мм рт.ст.после 20-й недели беременности)
Протеинурия (белок в моче 300 мг/л или выделение белка более 300 мг/сутки)

В подавляющем большинстве классификаций отёки не рассматриваются как критерий преэклампсии!

Milne F, Redman C., Walker J. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG):
how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community
BMJ  2005;330:576-580 (12 March), doi:10.1136/bmj.330.7491.576
Chan P, Brown M, Simpson JM, Davis G. Proteinuria in pre-eclampsia: how much matters? BJOG. 2005 Mar;112(3):280-5
Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management ofeclampsia.Obstet Gynecol. 2005 Feb;105(2):402-10.

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ACOG-American College of Obstetricians and Gynecologists

Повышение систолического давления крови на 30 мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности.
Повышение диастолического давления крови на 15 мм рт.ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности.
Если основные показатели давления до 20 недели беременности не были известны, регистрация величины 140/90 мм рт.ст. и выше является достаточной для соответствия критерию артериальной гипертензии.

Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. 2000, 2003.

pregnancy-induced hypertension
50% в преэклампсию

Преэклампсия

Повышение АД во время беременности после 20 недель

Прием препаратов по прежней схеме
Основной препарат – метилдофа, при отсутствии эффекта - клофелин
Исключены ингибиторы АПФ

Оценка тяжести преэклампсии
Решение вопроса о родоразрешении
Магния сульфат
Гипотензивная терапия

При стабилизации АД беременность пролонгируется

Roberts J.M., Pearson G.D., Cutler J.A., Lindheimer M.D. National Heart Lung and Blood Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy// Hypertens. Pregnancy – 2003 -22(2)-Р.109-27.

гипертонии в 3,7 раза
Ишемической болезни сердца в 2,7 раза
Инсульта в 1,81 раза
ТЭЛА в 1,79 раза
Общая летальность спустя 14,5 лет в 1,49 раза

Bellamy L., Casas J-P., Hingorani A., Williams J.D. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis BMJ  2007;335:974 (10 November), doi:10.1136

Выводы на основе анализа 3 488 160 женщин, из них 198 252 после преэклампсии и 29 495 эпизодов сердечно-сосудистых заболеваний.

Haglund B, Hanson U. The association of maternal chronic hypertension with perinatal death in male and female offspring: a record linkage study of 866,188 women. BJOG. 2008 Oct;115(11):1436-42

Vázquez F, et al. Maternal history impact in neonatal mortality Ginecol Obstet Mex. 2008 Dec;76(12):730-8.

более 35 (риск преэклампсии удваивается с каждыми дополнительными 5-7 кг/м2 поверхности тела)
Преэклампсия в предыдущей беременности (риск 5.85 к 8.83)
Более 10 лет после предыдущей беременности
Возраст более 40 лет (риск 1.34 к 2.87)
Семейный анамнез преэклампсии (риск 1.70 к 4.93)
Многоплодная беременность
Первая беременность (риск 1.28 к 6.61), многократная беременность (риск 2.04 к 4.21)
Экстрагенитальная патология:
Существовавшая ранее гипертония
Существовавшая ранее патология почек
Существовавший ранее сахарный диабет диабет (риск 2.54 к 4.99)
АФС (риск 4.34 к 21.75)

Milne F, Redman C., Walker J. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community BMJ  2005;330:576-580 (12 March), doi:10.1136/bmj.330.7491.576

Лейдена, АФС)
Экстрагенитальная патология
Инфекция

.

«Нет ни одного теста, позволяющего с достаточной достоверностью прогнозировать преэклампсию» (уровень А)
Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review
of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2004 Dec;104(6):1367-91. Review

Lin J, August P. Genetic thrombophilias and preeclampsia: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2005 Jan;105(1):182-92
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of
controlled studies.BMJ. 2005 Mar 12;330(7491):565
Cisse CT, Thiam M, Moreau JC. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment
Dakar Med. 2004;49(3):152-61. Review
Landau R, Irion O. Recent data on the physiopathology of preeclampsia and recommendations for
treatmentRev Med Suisse. 2005 Jan 26;1(4):290, 292-5. Review.

LPL, ApoE, LCHAD

Оксидативный стресс
EPHX, GSTP1, CYP1A1, SOD

Эндотелиальная дисфункция

Иммунологическая дезадаптация
HLA-G, TNF-α, IL-1, IL-10, CD14-рецептор, CTLA-4

Преэклампсия

Гемостатические нарушения
FVL, MTHFP, Protrombin, CBS, PAI-1,GP-IIIA, FXIII, FXVII, fibrinogen

Нарушения ремоделирования сосудов и ангиогенеза
AGT, ACE, AT1R, Renin, PRCP, eNOS, ET-1, ER, Flt-1, ENG, VEGF, PIGF

Плацентарная ишемия

Плацентарные нарушения
STOX1, SERPINA3,ACVR2, IGF-I, IGF-II

Mutze S., Rudnik-Schoneborn S., Zerres K., Rath W. Genes and the preeclampsia syndrome J. Perinat. Med. 36 (2008) 38–58

Predicting
Preeclampsia Trends Cardiovasc Med. 2008 July; 18(5-24): 186–194.

Генетические факторы

Плацентарная перфузия и сосудистое сопротивление
Среднее АД во втором триместре
Суточный мониторинг АД
Допплер УЗИ
Ренин
Связанный с тромбоцитами ангиотензин II
Ответ на аргинин тромбоцитарного Ca2+
Вазопрессин

Почечная дисфункция
Микроальбуминемия
Мочевая кислота
Экскреция кальция

Фетоплацентарная единица и эндокринные нарушения
Хориональный гонадотропин
Альфа-фетопретеин
Ингибин А
Активин А
Связанный с беременностью плазменный протеин А
Инсулинорезистентность
Связанный с полом глобулин
Адипонектин

Эндотелиальная дисфункия, ростовые факторы, оксидативный стресс
Антифосфолипидные антитела
Антитромбин III
Ингибиторы активатора плазминогена
Липиды
Аполипопротеин
Эндотелин
Простациклин/тромбоксан
Цитокины
Плацентарный фактор роста
Сосудистый эндотелиальный фактор роста
Растворимая FMS-like тирозин-киназа
Растворимый энглобин

Преэклампсия

(уровень А)

Эфффективные методы профилактики и лечения отсутствуют (уровень А)

moles, relative ischemia of the gravid uterus, and the placental origin of eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1939; 37: 291–293.

А этой теории уже 70 лет!

Морфология плацентарной ишемии

чтобы вызвать подобные преэклампсии изменения применяются:
Ингибиторы NO (Nomega-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME)
Ингибитор ангиогенеза Suramin (Sigma Chemical Co, St Louis, MO)
Хирургические сужение маточных артерий (reductions in uterine perfusion pressure (RUPP)
Введение бактериального липополисахарида – эндотоксина
Моделирование диабета стрептозотоцином
Холод и голодовка
Раздражение симпатических ганглиев

Podjarny E, Losonczy G, Baylis C. Animal models of preeclampsia. Semin Nephrol. 2004 Nov;24(6):596-606
Mayr AJ, Lederer W, Wolf HJ, Dunser M, Pfaller K, Mortl MG. Morphologic changes of the uteroplacental unit in preeclampsia-like syndrome in rats. Hypertens Pregnancy. 2005;24(1):29-37
Nash P, Wentzel P, Lindeberg S, Naessen T, Jansson L, Olovsson M, Eriksson UJ. Placental dysfunction in Suramin-treated rats--a new model for pre-eclampsia. Placenta. 2005 May;26(5):410-8
Pedrycz A, Wieczorski M, Czerny K. Secondary preeclampsia in rats with nephrotic syndrome -- experimental model.
Reprod Toxicol. 2005 Mar-Apr;19(4):493-500.
Takiuti NH, Kahhale S, Zugaib M. Stress in pregnancy: a new Wistar rat model for human preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):544-50.
Beller FK. Low-dose endotoxin infusion: a new model? Am J Obstet Gynecol. 1995 May;172(5):1634-5.

IL-6, IL-1 , IL-1ß, sFlt-1, АТ1-АА Снижение VEGF, PIGF

Плацентарная ишемия

Материнские факторы:
Повреждение эндотелия сосудов, капиллярная утечка, нарушение кровообращения, спазм сосудов, микротромбообразование

Roberts J. M.,Gammill H.S.Preeclampsia Hypertension. 2005;46:1243.)
Lam C., Lim K.H., Karumanchi S. A.Circulating Angiogenic Factors in the Pathogenesis and Prediction of Preeclampsia Hypertension. 2005;46:1077.)

Задержка развития плода

парестезии
фибрилляции, судороги

Синдром задержки развития плода,
отслойка плаценты,
антенатальная гибель плода

Тромбоцитопения,
ДВС-синдром

Изжога, тошнота,рвота.
Боли в эпигастральной области

ОРДС,
отек легких, пневмония

Гепатоз,
HELLP-синдром,
некроз, разрыв печени

Артериальная гипертензия,
Сердечная недостаточность,
Гиповолемия

прогрессирование СПОН

США) по вопросу высокого давления во время беременности.(Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2001) (J. Clin. Hypertens. 3(2):75-88, 2001)

Повышение АДсист до 160 мм рт ст или более и АДдиаст до 110 мм рт ст и более.
Протеинурия 2,0 г и более за 24 часа. Протеинурия должна быть впервые найдена во время беременности и исчезнуть после родов.

Клиника преэклампсии и один из критериев:
Повышение креатинина сыворотки (>1,2 мг/дл если ранее повышения креатинина не было).
Снижение тромбоцитов менее 100000 в мкл
Повышение ферментов печени (АЛТ или АСТ).
HELLP-синдром
Устойчивые головные боли или другие церебральные или зрительные расстройства.
Устойчивая эпигастральная боль.

развития преэклампсии на 15%, частоты преждевременных родов на 8%, смерти новорожденных на 14%.

Maharaj R. Do acetylsalicylic acid and other antiplatelet drugs prevent preeclampsia? Can Fam Physician. 2001 Dec;47:2480-2.
Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, Gee H, Khan KS. Aspirin for prevention of preeclampsia
in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1319-32. Review
Hauth JC, Goldenberg RL, Parker CR Jr, Cutter GR, Cliver SP. Low-dose aspirin: lack
of association with an increase in abruptio placentae or perinatal mortality. Obstet Gynecol. 1995 Jun;85(6):1055-8.
Прием кальция -?
Wanchu M, Malhotra S, Khullar M. Calcium supplementation in pre-eclampsia. J Assoc Physicians India. 2001 Aug;49:795-8.
Niromanesh S, Laghaii S, Mosavi-Jarrahi A. Supplementary calcium in prevention of pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Jul;74(1):17-21.

Витамины С и Е - требует дополнительного исследования
Beazley D, Ahokas R, Livingston J, Griggs M, Sibai BM. Vitamin C and E supplementation in women at high
risk for preeclampsia: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):520-1.

Все женщины с факторами риска или АД>140/90 мм рт.ст. должны наблюдаться во время беременности (уровень А)

преэклампсии акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог должны не наращивать объем интенсивной терапии, а ставить вопрос о родоразрешении в течение ближайших 6-24 часов.

- только стабилизация состояния

ст.
Маловодие
Нарушение ЧСС плода
Критерии со стороны матери:
Срок беременности 38 недель и более
Количество тромбоцитов менее 100*109
Прогрессивное ухудшение функции печени
Прогрессивное ухудшение функции почек
Подозрение на отслойку плаценты
Постоянная головная боль и зрительные проявления
Постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота
Эклампсия

The National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000

вопроса о сроках и способе родоразрешения
Анестезиологическое пособие при родоразрешении
Инфузионная терапия
Искусственная вентиляция легких

В зависимости от структуры полиорганной недостаточности могут использоваться любые методы интенсивной терапии (гемо- и плазмотрансфузия, заместительная почечная терапия, MARS, пересадка печени и т.д.)

и нимодипин (Belfort M.A., Anthony J.,2003) по эффективности профилактики эклампсии
Снижает риск эклампсии на 58%

Магния сульфат не увеличивает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных (Livingston J.C.,2003)

Препарат выбора при преэклампсии и эклампсии – магния сульфат (уровень А) Используется с 1906 г.

Meta-Analysis Azria E, Tsatsaris V, Goffinet F, Kayem G, Mignon A, Cabrol D. Magnesium sulfate in obstetrics: current data. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Oct;33(6 Pt 1):510-7. Review
Chien PF, Khan KS, Arnott N. Magnesium sulphate in the treatment of eclampsia and pre-eclampsia: an overview of the evidence from randomised trials. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Nov;103(11):1085-91
Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC Jr; Nimodipine Study Group. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):304-11.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A))..

затем - 2 г/ч микроструйно (группа А по FDA).

Эффекты магния сульфата:
седативный и противосудорожный
гипотензивный (через продукцию NO)
токолитический,
пролонгирует действие миорелаксантов,
осторожно используется при олигурии и анурии.

Meta-Analysis Azria E, Tsatsaris V, Goffinet F, Kayem G, Mignon A, Cabrol D. Magnesium sulfate in obstetrics: current data. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Oct;33(6 Pt 1):510-7. Review
Chien PF, Khan KS, Arnott N. Magnesium sulphate in the treatment of eclampsia and pre-eclampsia: an overview of the evidence from randomised trials. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Nov;103(11):1085-91
Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM. Magnesium sulfate in women with mild preeclampsia: a randomized controlledtrial. Obstet Gynecol. 2003 Feb;101(2):217-20.
Scott JR. Magnesium sulfate for mild preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003 Feb;101(2):213.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

высокого гидростатического давления, особенно в задних отделах
Уменьшает парацеллюлярный и трансцеллюлярный транспорт веществ в ГМ
Уменьшает продукцию свободных радикалов – антиоксидантный эффект
Уменьшает экспрессию аквапорина 4 - AQP4
При преждевременных родах снижает частоту церебрального паралича и моторных нарушений у новорождённых

Euser A. G., 2008

мг в/м или в/в (группа D по FDA). Должны использоваться в минимально возможных дозировках!
Барбитураты – фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA).
Применение тиопентала натрия требует перевода на ИВЛ
Фенитоин в/в 10 мг/кг не более 50 мг/мин, через 2 ч - 5 мг/кг (группа D по FDA).

Chakravarty A, Chakrabarti SD. The neurology of eclampsia : some observations. Neurol India [serial online] 2002 [cited 2006 Jul 27];50:128-35.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

(АД> 170/110 мм рт.) ст.:
Гидралазин (апрессин) в/в по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в капельно (в сутки – 60 мг) (группа В по FDA).
Лабетолол в дозе 200-300 мг капельно (группа С по FDA).
Нитропруссид натрия (группа D по FDA) используется крайне осторожно!

Aali BS, Nejad SS. Nifedipine or hydralazine as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Jan;81(1):25-30.
Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial. BJOG. 2000 Jun;107(6):759-65.
Elhassan EM, Mirghani OA, Habour AB, Adam I. Methyldopa versus no d rug treatment in the management of mild pre-eclampsia. East Afr Med J. 2002 Apr;79(4):172-5.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

и синтетических коллойдов перед кристаллойдами в интенсивной терапии тяжелой преэклампсии и эклампсии.
Нет доказательств улучшения материнских результатов при проведении инфузионной терапии

Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software
Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, De Vries JI, Wolf H; PETRA investigators. A randomized trial of plasma volume expansion in hypertensive disorders ofpregnancy: influence on the pulsatility indices of the fetal umbilical arteryand middle cerebral artery.Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan;192(1):233-9
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software
Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, De Vries JI, Wolf H; PETRA investigators. A randomized trial of plasma volume expansion in hypertensive disorders ofpregnancy: influence on the pulsatility indices of the fetal umbilical arteryand middle cerebral artery.Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan;192(1):233-9
Ramanathan J. Bennett К. Pre-eclampsia: fluids, drugs, and anesthetic management Anesthesiology Clinics of North America 2003 Volume 21, Issue 1, P. 145-163
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

ДО РОДОВ: допустимая доза кристаллойдов не более 80 мл/ч, а оптимальная – 40 мл/ч в сутки (до 1000 мл) при диурезе более 30 мл/ч

Использование ГЭК или гелофузина желательно при проведении регионарной анестезии и после родоразрешения

обязательно обезболивание методом эпидуральной аналгезии (уровень А)
Мониторинг АД
Препараты: наропин 0,125-0,065% - 7-10 мг + фентанил 100 мкг
Эпидуральная анестезия может использоваться как лечебная процедура до начала родов (Herrera-Villalobos JE, Gonzalez-Vargas A. New therapeutics alternative in severe preeclampsia Cir Cir. 2004 May-Jun;72(3):203-7)

При операции кесарева сечения у женщин с умеренной преэклампсией методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия

Patel P, Desai P, Gajjar F. Labor epidural analgesia in pre-eclampsia: a prospective study J Obstet Gynaecol Res. 2005 Aug;31(4):291-5.
Halpern SH, Leighton BL. Misconceptions about neuraxial analgesia.Anesthesiol Clin North America. 2003 Mar;21(1):59-70.
Head BB, Owen J, Vincent RD Jr, Shih G, A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia.
Dyer RA, Els I, Farbas J, Torr GJ, Prospective, randomized trial comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology. 2003 Sep;99(3):561-9

– магния сульфат, гипотензивная терапия
Препарат выбора при вводном наркозе: тиопентал натрия 500-600 мг + фентанил 100 мкг и комбинация с ингаляцией изофлюрана (форан) или севофлюрана (севоран) - 1,5 об% сразу после интубации трахеи еще до извлечения плода

У женщин с эклампсией недопустима поверхностная анестезия до извлечения плода!

Утеротоники (окситоцин) (уровень А)
Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV пок., карбапенемы)
Ранняя нутритивная поддержка – с первых часов после операции
Магния сульфат 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч (уровень А)
Гипотензивная терапия при АДдиаст >90 мм рт.ст.
Фенобарбитал 0,1-0,2/сутки
Клексан 20- 40 мг/сутки п/к до выписки (уровень В)
Инфузионная терапия – 20-25 мл/кг (до 1500 мл/сутки)
(кристаллойды + ГЭК или гелофузин) (уровень С)

преэклампсии и эклампсии до родов:

Нейролептики (дроперидол)
ГОМК
Свежезамороженная плазма, альбумин
Плазмаферез, ультрафильтрация
Дезагреганты
Глюкозо-новокаиновая смесь
Синтетические коллойды
Диуретики
Наркотические аналгетики

у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.




Частота 1 на 2000-3500 родов
В мире ежегодно 4 000 000 женщин развивает преэклампсию и 50000-60000 погибает от эклампсии

Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005- Feb;105(2) – Р. 402-10 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2003

Определение эклампсии

- 1,5%.
Между 21 и 27 неделями - 7,5%
После 28 недели - 91%

Во время беременности - 38-53%.
Во время родов - 18-36%.
После родов 11-44%

Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005- Feb;105(2) – Р. 402-10

головного мозга.
Опухоли головного мозга.
Абсцессы головного мозга.
Артерио-венозные мальформации.
Артериальная гипертония.
Инфекции (энцефалит, менингит).
Эпилепсия.
Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).
Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Постпункционный синдром

Kaplan P.W. Neurologic aspects of eclampsia //Neurol. Clin. - 2004 -№ 4 – Р.:841-61.
Karnad D. R., Guntupalli K. K.,Neurologic disorders in pregnancy //Crit. Care Med. - 2005 Vol. 33, No. 10 - Р 362-371

тяжелой преэклампсии и связана с нарушением кровообращения головного мозга преимущественно в затылочно-теменных областях

Zeeman GG, Hatab MR, Twickler DM.ё Increased cerebral blood flow in preeclampsia with magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct;191(4):1425-9
Oehm E, Reinhard M, Keck C, Els T, Spreer J, Hetzel A. Impaired dynamiccerebral autoregulation in eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Oct;22(4):395-8.
Raschke R. Cerebral perfusion pressure, and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in preeclampsia: a new hypothesis.Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):860;

сосудов, гиперперфузия и вазогенный отек

Типичные патоморфологические изменения при эклампсии:
Фибринойдный некроз сосудов
Тромбы в капиллярах
Периваскулярные кровоизлияния
Периваскулярные микроинфаркты
Гипоксическое ишемическое повреждение
Реже внутрижелудочковые и внутримозговые кровоизлияния

Zeeman GG, Hatab MR, Twickler DM.ё Increased cerebral blood flow in preeclampsia with magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct;191(4):1425-9
Oehm E, Reinhard M, Keck C, Els T, Spreer J, Hetzel A. Impaired dynamiccerebral autoregulation in eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Oct;22(4):395-8.
Raschke R. Cerebral perfusion pressure, and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in preeclampsia: a new hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):860

ч)

При судорожном приступе – эклампсии необходимо:
Обеспечить проходимость дыхательных путей
Препараты первой очереди:
Внутривенно магния сульфат 5 г в течение 5-10 мин, а далее со скоростью 2 г/ч
Бензодиазепины (однократно)
Барбитураты (фенобарбитал), при сохранении судорожной готовности тиопентал натрия 100-200 мг, в/в капельно и подготовка к переводу на ИВЛ)
Инфузионная терапия в объеме до 40 мл/ч (кристаллойды – Рингер, Стерофундин)
Гипотензивная терапия.

– продолжать консервативную терапию с насыщением магния сульфатом и решить вопрос о сроках родоразрешения
При отсутствии сознания – коме необходимо перевести на ИВЛ в условиях седации тиопенталом натрия и после минимальной подготовки - срочное родоразрешение.

мозг
Сочетание с коагулопатическим кровотечением
Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим)
Альвеолярный отёк легких.

В продленной ИВЛ нуждаются ≈ 50% женщин с эклампсией

Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

продленной ИВЛ:

Режим вентиляции – CMV, SIMV, нормовентиляция
Уже в первые 6 ч – полная отмена всех седативных препаратов (бензодиазепины, барабитураты, опиаты и др.) и миорелаксантов и оценка неврологического статуса
Противосудорожный эффект достигается насыщением магния сульфатом 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч после родов (уровень А)
Ограничение инфузионной терапии вплоть до отмены на сутки (только нутритивная поддержка)
Если сознание не восстанавливается в течение суток после отмены всех седативных препаратов или появляется грубая очаговая неврологическая симптоматика – МРТ, КТ головного мозга

продленной ИВЛ:

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга показаны:

При развитии судорожного приступа ранее 20 недели беременности или через 48 ч после родов.
При эклампсии, резистентной к терапии магния сульфатом.
При наличии грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарез)
При коме.

Для верификации сосудистого спазма показана транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.