Презентация на тему Интенсивная терапия острого панкреатита

Презентация на тему Интенсивная терапия острого панкреатита, предмет презентации: Медицина. Этот материал содержит 46 слайдов. Красочные слайды и илюстрации помогут Вам заинтересовать свою аудиторию. Для просмотра воспользуйтесь проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас - поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций ThePresentation.ru в закладки!

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1
Текст слайда:

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ОБЗОР РЕКОМЕНДАЦИЙ 2016

В. Ю. Мартов
Витебская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

3. Intensive Care, Emergency Medicine, Blood and Blood Transfusion

3. 3 Endocrine and metabolic diseases
3. 3. 3 Acute pancreatitis


Слайд 2
Текст слайда:

Панкреонекроз
Болевой синдром

Гиповолемия

Абдоминальный компартмент-синдром

Полиорганная недостаточность

Сепсис

Нутритивная поддержка


Слайд 3
Текст слайда:

Постановление МЗ РБ № 120 от 14.12.2015 года Протокол лечения острого панкреатита

«Пациентов с диагнозом «Тяжелый острый панкреатит» по возможности следует госпитализировать в многопрофильные стационары
Одной из главных задач врача-хирурга при поступлении в стационар является ранняя диагностика тяжелого острого панкреатита…
Пациенты с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в ОРИТ»


Слайд 4
Текст слайда:

Принципиальный отказ от операций в ранние сроки без достаточных на то оснований

Нутритивная терапия при ОП — раннее энтеральное питание

Основной упор делается на интенсивную терапию

Постановление МЗ РБ № 120 от 14.12.2015 года. Протокол лечения острого панкреатита


Слайд 5
Текст слайда:

1. Синтетические аналоги соматостатина (имеется в виду октреотид)
2. Ингибиторы протеаз овомин и апротинин
3. Лечение атонии кишечника при помощи рефлексотерапии и неостигмина
4. Мексидол (мексибел) в качестве антигипоксанта (?)
5. Пентоксифиллин
6. Иммунокоррекция после иммунодиагностики

Постановление МЗ РБ № 120 от 14.12.2015 года. Протокол лечения острого панкреатита


Слайд 6
Текст слайда:

В обзоре, посвященном панкреатиту и опубликованном в Британском медицинском журнале в 2004 году, указывалось, что с тех пор, как около 30 лет назад летальность от острого панкреатита снизилась с 25–30 до 6–10 %, за последние два десятилетия она сохраняется на этом же уровне (BMJ 2004; 328: 968-969)
Улучшение результатов лечения в свое время было обусловлено не разработкой какого-то специфичного метода лечения панкреатита, а достижениями в сфере интенсивной терапии

Основа лечения пациента с тяжелым панкреатитом


Слайд 7
Текст слайда:

Международные рекомендации последних лет нам в помощь

обновление Японских рекомендаций панкреатологов 2015 года (JPN 2015)
совместные Рекомендации Международной и Американской ассоциации панкреатологов 2013 года (IAP/APA 2013)
Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов 2013 года (ACS 2013)
Рекомендации немецкого общества гастроэнтерологов (DGVS S3 2012)
Наши Рекомендации взяли за основу Французские протоколы реанимации и интенсивной терапии МАПАР 2013 года


Слайд 8
Текст слайда:

В Британских рекомендациях 2005 года указывается на сложности в оценке тяжести и прогноза панкреатита в первые 48 ч от начала заболевания (UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005).

Инструментальные методы УЗИ и КТ и лабораторное определение СРП в эти сроки неинформативны

Оценка тяжести и прогноз


Слайд 9
Текст слайда:

Основные факторы неблагоприятного исхода — потеря времени, то есть несвоевременное начало интенсивной терапии:
Позднее обращение пациента за медицинской помощью
Поздний перевод больных тяжелым панкреатитом в ОРИТ и позднее начало интенсивной терапии
Недостаточная интенсивность лечения в ОРИТ

Время начала терапии


Слайд 10
Текст слайда:

Оценка тяжести

JPN 2015: Рекомендовано использовать балльную систему для оценки тяжести

ACG 2013: Балльные шкалы тяжести, специфичные для панкреатита, имеют ограниченное значение, так как предоставляют незначительную дополнительную информацию клиницисту и способны отсрочить назначение необходимого лечения


Слайд 11
Текст слайда:

IAP/APA 2013: Для оценки тяжести при поступления рекомендуется использовать признаки системного воспалительного ответа (ССВО/SIRS) при поступлении пациента и сохранение признаков ССВО/SIRS через 48 ч
Во время лечения предикторами тяжести панкреатита являются три группы факторов:
факторы пациента (возраст, сопутствующая патология, ожирение)
сохранение симптомов ССВО/SIRS
оценка эффективности проводимого лечения: сохранение симптомов ССВО/SIRS, а также уровень мочевины и креатинина

Оценка тяжести


Слайд 12
Текст слайда:

Прогностические критерии Рэнсона


Слайд 13
Текст слайда:

Признаки тяжёлого острого панкреатита: наши Рекомендации

Наличие органной дисфункции (дисфункция ЦНС, сердечно-сосудистой системы, легких, почек и/или печени) и/или местных осложнений (некроз, абсцесс или псевдокисты)
Отягощающие обстоятельства: возраст старше 80 лет, ожирение (индекс массы тела > 30), тяжелая сопутствующая патология, например, хроническая сердечно-легочная или почечная недостаточность
Оценка по шкале Рэнсона ≥ 3 балла, по шкале APACHE II ≥ 8 баллов, КТ критерии тяжелого ОП (поздний признак, так как КТ в первые 72 ч мало информативно)
Наличие выпота в плевральной полости при госпитализации


Слайд 14
Текст слайда:

Дополнительные признаки тяжести: личное впечатление

Плохо купирующийся или тяжелый рецидивирующий болевой синдром (когда опиоиды недостаточно эффективны)

Выраженное сгущение крови (это в некотором смысле вытекает из шкалы тяжести Рэнсона, где к критериям тяжести относят снижение гематокрита после инфузионной терапии на 10 % и более и при потребности в инфузии 6 л и более)

Это дополнительные признаки, то есть они «дополняют» впечатление от пациента, который в остальном не соответствует критериям тяжести Рэнсона


Слайд 15
Текст слайда:

Прогноз

IAP/APA 2013:

Ни одна из ныне применяемых шкал тяжести состояния пациентов (APACHE II, Ranson) не позволяет прогнозировать исход заболевания


Слайд 16
Текст слайда:

Это пациент, у которого в приемном отделении не было ни единого признака тяжести по любым шкалам (включая Ranson, APACHE II, MODS, SOFA и другие)
Здесь он через 2 недели от начала заболевания


Слайд 17
Текст слайда:

Обезболивание

Некупированный болевой синдром при остром панкреатите является одним из факторов прогрессирования органной дисфункции (особенно ОРДС)

Некупированный болевой синдром при остром панкреатите — основная причина отказа пациента от ФГДС (ФГДС входит в хирургический протокол исключения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки)


Слайд 18
Текст слайда:

Упорное мультимодальное обезболивание: опиоиды + ненаркотические аналгетики (метамизол, парацетамол) ± НПВС (в ряде рекомендаций, наших в том числе, отмечен отказ от НПВС, как средств, опасных в плане риска развития почечной дисфункции)

DGVS S3 2012: отказ от применения опиоидов из-за возможного спазма сфинктера Одди не обоснован
Рекомендовано не применять трамадол, так как он приводит к тошноте и рвоте у этой группы пациентов

Обезболивание


Слайд 19
Текст слайда:

Продленная перидуральная анестезия показана при плохо купирующемся болевом синдроме, а также при парезе кишечника
Перидуральное пространство катетеризируют на нижнегрудном уровне (Th8–10), для обезболивания используют как местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин) в виде продленной инфузии, так и морфин спинал, как правило, 1 раз в сутки

Во избежание артериальной гипотензии в условиях гиповолемии введение местного анестетика начинают только после коррекции гиповолемии

Обезболивание


Слайд 20
Текст слайда:

Инфузионная терапия

DGVS S3 2012 и IAP/APA 2013: Скорость инфузионной терапии — 5–10 мл/кг/ч (400–800 мл/ч для пациента массой 80 кг) до достижения целевых показателей «объемной» реанимации
Основной раствор — Рингер-лактат
У большинства пациентов с острым тяжелым панкреатитом для достижения целевых показателей требуется 2,5–4 л растворов
Ранняя «объемная» реанимация (в первые 24 ч) сопровождается снижением частоты персистенции ССВО/SIRS и органной дисфункции


Слайд 21
Текст слайда:

IAP/APA 2013: Цели «объемной» реанимации:
1. Неинвазивные целевые показатели:
ЧСС < 120 в минуту
среднее АД в пределах 65–85 мм рт. ст.
диурез > 0,5–1 мл/кг/ч
2. Критерии инвазивного мониторинга: оценивают параметры вариабельности ударного объема и внутригрудного объема крови
3. Лабораторные критерии: целевой гематокрит 35–44 %

Инфузионная терапия


Слайд 22
Текст слайда:

Инфузионная терапия

IAP/APA 2013:
Рекомендуют избегать гипергидратации
Так, инфузия с темпом 10–15 мл/кг/ч (800–1200 мл/ч для пациента массой тела 80 кг) в крупном рандомизированном исследовании сопровождалась большим числом осложнений (большая потребность в МВЛ и частота развития компартмент-синдрома, повышение летальности)


Слайд 23
Текст слайда:

ACG 2013: Показана агрессивная инфузионная терапия (250–500 мл/ч) при помощи изотонических кристаллоидных растворов, за исключением случаев наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек Ранняя агрессивная инфузионная терапия наиболее эффективна в первые 12–24 ч, и может иметь меньшую пользу в более поздний период

JPN 2015: В зависимости от наличия/отсутствия шока и степени дегидратации скорость инфузионной терапии в ранней фазе лечения острого панкреатита варьирует от 150 до 600 мл/ч

Инфузионная терапия


Слайд 24
Текст слайда:

Агрессивная инфузионная терапия с быстрой коррекцией гиповолемии улучшает прогноз. На начальных этапах скорость инфузии — 5–10 мл/кг/ч (400–800 мл/ч для пациента массой 80 кг), основная инфузионная среда — кристаллоиды
При тяжелом остром панкреатите инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД
При сохранении артериальной гипотензии — вазопрессоры: допамин, норадреналин, при упорной гипотензии желателен инвазивный мониторинг гемодинамики (инвазивное АД, PICCO)
По достижении нормоволемии (со 2–3-х суток) ИТ проводят в режиме нормоволемии, тщательно контролируя водный баланс пациента (избегая как гипо-, так и гиперволемии)

Инфузионная терапия: итог


Слайд 25
Текст слайда:

Антипротеазная терапия

JPN 2015: Эффективность внутривенного введения ингибитора протеаз (габексата мезилата) в улучшении прогноза выживаемости и снижении числа осложнений острого панкреатита точно не установлена
Требуются дальнейшие исследования эффективности продленной внутривенной инфузии в высоких дозах

Этот раздел присутствует только в Японских рекомендациях, так как только в Японии применяют габексата мезилат. В других странах вопрос ингибиторов протеаз в рекомендациях не поднимается


Слайд 26
Текст слайда:

Постановление МЗ РБ № 120 содержит рекомендации применять овомин и апротинин

Кроме того, что эффективность их сомнительна и не доказана, так они еще и весьма небезопасные средства, особенно овомин!

Нам в помощь производители апротинина (гордокса, контрикала) исключили из показаний к его применению панкреатит, оставив только применение при использовании АИК

Антипротеазная терапия


Слайд 27
Текст слайда:

Ингибиторы протеолиза и октреотид — рутинное применение не рекомендуется


Антипротеазная терапия: наши Рекомендации


Слайд 28
Текст слайда:

Биоспецифическая антипротеазная гемосорбция

Нужна специальная аппаратура для гемосорбции и подготовленные кадры
Мы рекомендуем проведение биоспецифической антипротеазной гемосорбции в ранние сроки — в первые 3–5 суток (стадия ферментной токсемии)
Эффективность оценивается по снижению активности амилазы и липазы в крови
Нужны дополнительные исследования!


Слайд 29
Текст слайда:

Методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) при отсутствии почечной дисфункции не рекомендуются
ЗПТ начинают после достижения нормоволемии в случае отсутствия восстановления диуреза (критерии I или F по RIFLE). Дополнительные показания к началу ЗПТ: невозможность обеспечить нормоволемию и развитие гипергидратации при проведении массивной инфузионной терапии
Методы выбора ЗПТ: продленная ЗПТ (CRRT) в режиме гемодиафильтрации (CVVHDF) или гемофильтрации (CVVH)

Другие методы экстракорпоральной детоксикации: заместительная почечная терапия


Слайд 30
Текст слайда:

Другие методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез

Наш опыт и международные протоколы не позволяют рекомендовать для лечения тяжелого острого панкреатита плазмаферез


Слайд 31
Текст слайда:

Антибиотикопрофилактика при панкреатите

IAP/APA 2013: Внутривенная антибиотикопрофилактика не рекомендуется

ACG 2013: Рутинная антибиотикопрофилактика у пациентов с тяжелым острым панкреатитом не рекомендуется

JPN 2015: Профилактическое назначение антибиотиков при тяжелом остром панкреатите и некротизирующем панкреатите может улучшить прогноз, если антибиотики назначаются в ранней фазе панкреатита (в первые 72 ч от начала заболевания)



Слайд 32
Текст слайда:

DGVS S3 2012: Рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется, т. к. различий в риске инфицирования некроза и летальности в группах с / без антибиотикопрофилактики нет. У пациентов с доказанным инфицированием антибиотики назначают. Имипенем показал снижение частоты инфицирования некроза, но не повлиял на летальность. Многие исследования, однако, имеют низкую методологическую базу При тяжелом панкреонекрозе с высокой летальностью ранее назначение антибиотиков, хорошо проникающих в ткань железы (ß-лактамы, хинолоны), с целью снижения летальности может быть целесообразным

Антибиотикопрофилактика при панкреатите


Слайд 33
Текст слайда:

UK guidelines 2005: маловероятно, чтобы назначение антибиотиков повлияло на исход заболевания при отсутствии распространенного некроза поджелудочной железы Следует подумать о антибиотикопрофилактике только у пациентов с объемом некроза железы более 30 % по данным КТ

По данным этих же рекомендаций, КТ информативно при панкреатите не ранее 48 ч (а современные рекомендации увеличили этот срок до 72–96 ч)

Антибиотикопрофилактика при панкреатите


Слайд 34
Текст слайда:

Постановление МЗ РБ № 120 предполагает рутинное назначение антибиотиков:

Назначают «по показаниям» при легком остром панкреатите (а какие есть показания к антибиотикотерапии при легком панкреатите?)

Обязательно применение при тяжелом панкреатите

Антибиотикопрофилактика при панкреатите


Слайд 35
Текст слайда:

При тяжелом билиарном и алкогольном панкреатите часто происходит инфицирование некроза, поэтому показано раннее (с 1-х суток) назначение антибактериальных средств
Лучше проникают в ткань ПЖ карбапенемы (эртапенем, имипенем/циластатин, меропенем), затем фторхинолоны (преимущественно ципрофлоксацин), поэтому они являются препаратами выбора в случае тяжелого панкреатита
Антибактериальную терапию назначают на срок не менее 10 суток

Антибиотикопрофилактика: наши Рекомендации


Слайд 36
Текст слайда:

При инфицировании очага некроза ПЖ (у > 40 % пациентов инфицирование происходит спустя 1 неделю) клинические и биохимические признаки (повышение уровня СРП, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) неспецифичны

Диагностика инфицирования: КТ органов брюшной полости, пункция скопления жидкости под УЗ контролем с последующим исследованием пунктата (лейкограмма, окраска по Граму, посев на микрофлору)

Антибиотикотерапия при инфицированном панкреатите: наши Рекомендации


Слайд 37
Текст слайда:

При выявлении гнойного очага показано его чрескожное дренирование под УЗ контролем. Если абсцессы или инфицированные некротические ткани не будут дренированы, летальность возрастает до 80–100 %
Лечение инфицированного панкреонекроза проводят по общим принципам лечения гнойных инфекций
В случае длительного применения антибактериальных средств высока вероятность присоединения грибковой инфекции

Антибиотикотерапия при инфицированном панкреатите: наши Рекомендации


Слайд 38
Текст слайда:

Внутриартериальное введение препаратов

IAP/APA 2013: Профилактическое продленное регионарное внутриартериальное введение антибиотиков может видеться перспективным, однако требует дальнейших исследований
JPN 2015: Эффективность продленной регионарной внутриартериальной инфузии ингибитора протеаз и антибиотиков в снижении частоты развития инфекции и летальности при тяжелом остром панкреатите и остром некротизирующем панкреатите не нашла подтверждения При этом регионарное внутриартериальное введение сопровождается более длительным нахождением пациентов в стационаре и более высокой стоимостью лечения


Слайд 39
Текст слайда:

Постановление МЗ РБ № 120: пациентам с тяжелым некротизирующим панкреатитом предлагается наладить внутриартериальную регионарную инфузию (в верхнюю брыжеечную артерию или чревный ствол) следующей лекарственной смеси: гепарин, эмоксипин, пентоксифиллин, другие препараты по показаниям
Длительность инфузии составляет 3–5 суток

Внутриартериальное введение препаратов


Слайд 40
Текст слайда:

Все современные Рекомендации единодушны: нутритивная терапия показана, причем показано ранее энтеральное кормление (не позднее 48 ч)
При нарушении эвакуации из желудка необходима постановка назоеюнального зонда за связку Трейца и подача питательной смеси при помощи специального насоса с постоянной скоростью
Так указано не только в зарубежных рекомендациях, но и в Постановлении МЗ РБ № 120

Нутритивная терапия


Слайд 41
Текст слайда:

DGVS S3 2012: При отсутствии клиники кишечной непроходимости (пареза кишечника) стоит воздержаться от постановки желудочного зонда. Значимость эвакуации желудочного сока для «успокоения» поджелудочной переоценивают
Запрет приема пищи возможен и зависит от имеющейся клинической симптоматики (наличия пареза кишечника). Однако запрет приема пищи с целью снижения активности воспаления не обоснован. В 10-ти проспективных рандомизированых исследованиях энтеральное питание имело преимущества перед парентеральным, которое не только в 6 раз дороже, но и сопряжено с большим риском осложнений, в т. ч. инфицированием некроза за счет транслокации бактерий вследствие атрофии слизистой кишечника

Нутритивная терапия


Слайд 42
Текст слайда:

Нутритивная терапия: наши Рекомендации

После восстановления перистальтики кишечника и пассажа по ЖКТ преимущество имеет энтеральное питание

Вводить воду или иные прозрачные жидкости с целью проверки функционирования ЖКТ перед началом энтерального питания не рекомендовано

При невозможности приема пищи через рот вводят ее через желудочный зонд, заведенный через рот или нос


Слайд 43
Текст слайда:

Нутритивная терапия: наши Рекомендации

При парезе желудка и невозможности обеспечить энтеральное питание через 24–48 ч от начала заболевания эндоскопически устанавливают назоеюнальный зонд за связку Трейца. Начинают с введения питательной смеси со скоростью 20 мл/ч, увеличивая до 50–70 мл/ч за 2–3 суток (при нормальной усвояемости смеси и отсутствии застоя пищи). Лучше соблюдать циркадный ритм кормления, делая 6-часовой ночной перерыв

Парентеральное питание оставляют на случай, когда энтеральный путь введения невозможен или при исходном дефиците питания


Слайд 44
Текст слайда:

Механическая вентиляция легких

Критически важен своевременный перевод пациентов с тяжелым панкреатитом на МВЛ
Пациентам с тяжелым панкреатитом показан регулярный контроль КОС и газов артериальной крови с целью своевременной диагностики острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)
Ранние клинические симптомы развития ОРДС (до развития одышки и повышенной работы дыхания) — на фоне нарастающей или стабильной одышки появляется усталость, пациент начинает отказываться от лечения («Доктор, я устал от ваших капельниц»), развивается расстройство сознания (вялость, оглушенность или, напротив, возбуждение, агрессивность)


Слайд 45
Текст слайда:

Делирий

Нередкое осложнение течения тяжелого панкреатита

Его развитие на фоне тяжелого панкреатита является дополнительным аргументом в пользу МВЛ, так как делирий у этих больных (нередко хронических алкоголиков) носит смешанный характер: синдром «отмены» + интоксикация + гипоксия


Слайд 46
Текст слайда:

Заключение

15 лет назад подобные мысли по поводу ведения тяжелого панкреатита выглядели революционными
К настоящему времени споры насчет целесообразности операций в ранние сроки завершились
Зато отчетливо встали проблемы ведения пациентов в ОРИТ (своевременный перевод на МВЛ, инфузионная терапия у пациентов с сопутствующей патологией, лечение полиорганной дисфункции)
Понимание тяжелого панкреатита как реанимационной проблемы будет способствовать улучшению результатов лечения больных тяжелым панкреатитом


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика