Слайд 1ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Киров М.Ю.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии СГМУ, Архангельск
Слайд 2
N
2
O
Эфир
Хлороформ
Этил хлорид
Этилен
Винетен
Пропил метиловый эфир
Циклопропан
Трихлорэтилен
Изопропренил виниловый эфир
Флуроксен
Этил виниловый эфир
Галотан
Метиксифлуран
Энфлуран
Изофлуран
Дезфлуран
Севофлуран
0
5
10
15
20
1830
1850
1870
1890
1910
1930
1950
1970
1990
Год «выхода»
в клиническую практику
Анестетикик, используемые
в клинической практике (суммарно)
Adapted from Rosenberg, et al., 1994
История развития ингаляционной анестезии
Слайд 3Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков
анестетик – дыхат. пути – альвеолы – кровь
– ткани
Поглощение и распределение
Легочная фаза
Циркуляторная фаза
Слайд 4Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков
Коэффициент кровь/газ – обратно пропорционален скорости индукции и
продолжительности действия анестетика
Коэффициент жир/газ –прямо пропорционален силе действия анестетика
Слайд 5Фармакологические характеристики ингаляционных анестетиков
МАК – минимальная альвеолярная концентрация анестетика, при которой
50% пациентов не проявляют двигательной активности в ответ на разрез кожи.
↑MAК = ↓активность анестетика
Слайд 6Минимальная альвеолярная концентрация (MAК)
Зависит от множества факторов.
MAК снижается при гипотензии,
гипотермии, гипотиреозе, применении опиатов, у новорожденных и пожилых
MAК повышается у детей, при гипертермии, гипертиреозе, алкоголизме
Эффект второго газа: И.а + N2O = ↓MAК
Поддержание анестезии:
- при FiO2=1,0 – около 1,2 МАК;
- при N2O : O2=2 : 1 – от 0,6 до 0,75 МАК
Слайд 10 - FA
- Р парциальное
в альвеолах
и в крови
растут
быстро !!!
Диффузия в кровь
Действующая/
растворенная
фракции
Требуемая концентрация газа
во вдыхаемой смеси
Растворимость
высокая
(К=кровь/газ)
Растворимость
низкая
(К=кровь/газ)
- FA
- Р парциальное
в альвеолах
и в крови
растут
медленно !!!
Диффузия в кровь
Легкие
(FA)
ткани
Время на индукцию
Насыщение тканей
Слайд 11Yasuda N. et. al Anesthesiology 1991; 74(3) 489-498
Слайд 12Требования к идеальному ингаляционному анестетику
Физические свойства
Химическая стабильность
Невоспламеняемость
Испаряемость
Не должен вступать в реакцию
с адсорбентом
Безопасность для окружающей среды
Слайд 13Требования к идеальному ингаляционному анестетику
Биологические свойства
Отсутствие раздражения дыхательных путей
Низкий коэффициент растворимости
кровь/газ
Достаточная сила действия
Минимальные побочные эффекты
Отсутствие биотрансформации и экскреция в неизмененном виде
Отсутствие токсичности при длительном применении
Слайд 14ЭФИР
Физ.-хим. cвойства: бесцветная, прозрачная жидкость с температурой кипения 35°С, легко воспламеняется,
взрывоопасен, под действием света и воздуха разлагается на альдегиды и пероксиды
Слайд 15ЭФИР
Действие на организм:
стимулирует симпатоадреналовую систему (↑АД, ↑ЧСС, гипергликемия),
раздражающее действие на
дыхательные пути (кашель, ларингоспазм) и ЖКТ (тошнота, рвота, угнетение перистальтики),
усиливает секрецию желез;
при глубокой анестезии- угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров,
нарушение функции печени,
угнетение сократимости матки
Слайд 16ЭФИР
Дозировки
большая терапевтическая широта: начиная с 1 об.%, увеличивают дозу до 10-12
об.%,
поддержание поверхностной анестезии 2-6 об.%., глубокой анестезии - 10-12 об.%
Слайд 17Стадии эфирной анестезии
I. Анальгезии - через 3-5 мин
II. Возбуждения - через
6-8 мин
III. Хирургическая - через 12-20 мин
Уровень движения глазных яблок
Уровень роговичного рефлекса
Уровень расширения зрачка
Уровень диафрагмального дыхания
IV. Пробуждения - через 20-40 мин после прекращения подачи эфира
Слайд 18ЭФИР
Противопоказания: заболевания легких, ССН, нарушение функции печени, почек, диабет, гипертиреоз, миастения,
ацидоз, ↑ ВЧД, применение электрокоагуляции
Взаимодействие с другими препаратами: ++ c атропином, барбитуратами, галотаном, N2O, релаксантами
Слайд 19ЗАКИСЬ АЗОТА
Физ.-хим. свойства: газ без цвета и запаха с tкрит=36,5°С,
не воспламеняется, не взрывается
Метаболизм: выделяется легкими, небольшое количество диффундирует через кожу и восстанавливается в ЖКТ
Слайд 20ЗАКИСЬ АЗОТА
Действие на различные системы организма:
умеренная депрессия миокарда, ↑катехоламинов, ↑ЛСС,
↑ЧД, ↓ДО,
↑ мозговой кровоток, ↑ВЧД, ↑ПО2 мозгом,
↓СКФ и диурез, ↓почечный и печеночный кровоток,
стимулирует ХТЗ и вызывает тошноту и рвоту,
↑объем воздухсодержащих полостей.
Слайд 21ЗАКИСЬ АЗОТА
Дозировки:
обычно N20/02=2/1;
у пожилых, при гиповолемии и кардиальной патологии
- N20/02=1/1
Слайд 22Стадии анестезии закисью азота:
I. Анальгезии - через 2-3 мин.
II. Возбуждения -
через 4-5 мин.
III. Хирургического сна (III1) через 5 мин. - при концентрации N20=60-80%
IV. Пробуждения - через 3-5 мин после прекращения подачи
Слайд 23ЗАКИСЬ АЗОТА
Преимущества: отличная управляемость, нетоксичность, безопасность, нет гиперсекреции
Недостатки: недостаточная глубина анестезии,
не обеспечивает миорелаксации, в высоких концентрациях - гипоксемия, депрессия миокарда
Слайд 24ЗАКИСЬ АЗОТА
Побочные эффекты (?):
удлинение времени свертывания,
лейкоцитоз,
при длительном использовании -
иммуносупрессия и лейкопения,
угнетение В12-зависимых ферментов (анемия, нейропатия, миелоз),
тератогенный эффект
Слайд 25ЗАКИСЬ АЗОТА
Области применения:
1. Моноанальгезия - при малотравматичных операциях и манипуляциях,
в родах, при нарушении функции печени и почек
2. Как компонент анальгезии в сочетании с другими анестетиками
Слайд 26ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Физ.-хим. свойства: сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, бесцветная прозрачная жидкость со
сладковатым запахом, разлагается под действием света, не воспламеняется, не взрывается
Слайд 27ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Метаболизм: 80-85% выделяется легкими, 15-20% метаболизмруется печенью до бромидов
и трифторуксусной кислоты и выводится почками
Дозировки - 0,3-1 об% (при ингаляции N20/02=2/1 МАК галотана снижается до 0,3 об.%)
Слайд 28Cтадии анестезии галотаном
I. Начальная - через 1-2 мин., доза до 2-3,5
об.%
II. Возбуждения - через 2-3 мин.
III. Хирургического сна (III1-3) через 3-5 мин, доза 0,5-1,5 об%
IV. Пробуждения - через 5-10 мин после прекращения подачи; постнаркозная депрессия до 30 мин.
Слайд 29ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Преимущества:
невоспламеняемость,
отсутствие раздражения дыхательных путей,
удовл. управляемость,
химическая
стабильность,
относительная дешевизна,
уменьшает расход релаксантов и наркотиков
Слайд 30ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Взаимодействие с другими препаратами:
++ c N20,
-
- c адреналином, β-блокаторами, антагонистами кальция и эуфиллином
Слайд 31ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Побочные эффекты:
аритмогенный,
депрессия миокарда,
↑ВЧД,
тошнота, рвота, озноб,
м.б. возбуждение,
расслабляет матку,
гепатотоксичность
Слайд 32ГАЛОТАН: механизмы гепатотоксичности
Аутоимунный механизм
Окисление 15-20% галотана в печени до
трифторацетата (ТФА)
Абсорбция ТФА мембранами гепатоцитов с образованием аутоантигена
Синтез аутоантител приводит к острой дистрофии печени
Слайд 33Факторы риска галотанового гепатита
Повторная анестезия галотаном
Ожирение
Женский пол
Отягощенный анамнез использования галотана
Гипоксия и
гипотензия с нарушением печеночного кровотока
Слайд 34ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Противопоказания:
патология печени,
нестабильность гемодинамики (сердечная недостаточность, гиповолемия),
нейрохирургия,
опасность злокачественной гипертермии
Слайд 35ГАЛОТАН
(фторотан, флюотан)
Области применения:
индукция в анестезию и масочная анестезия
общая анестезия,
++ при бронхиальной астме,
в педиатрии
Слайд 36ЭНФЛЮРАН (этран)
Физ.-хим. свойства: галогенсодержащий эфир со сладковатым запахом, не воспламеняется,
не взрывается, химически стабилен
Метаболизм: 98% выделяется легкими, 2% метаболизируется в печени с образованием флуорид-иона, выводимого почками
Слайд 37ЭНФЛЮРАН (этран)
Дозировки:
индукция - с 0,5 до 4,5 об.%;
поддержание 0,5-2,5 об%
(при ингаляции N20/02=2/1 МАК энфлюрана снижается до 0,57 об.%)
Слайд 38ЭНФЛЮРАН (этран)
Взаимодействие с другими препаратами:
++ N20,
снижает расход и увеличивает
время действия миорелаксантов,
блокирует гипердинамический эффект кетамина,
сенсибилизация к адреналину,
-- с изониазидом
Слайд 39ЭНФЛЮРАН (этран)
Преимущества:
невоспламеняемость,
отсутствие раздражения дыхательных путей,
хорошая управляемость,
химическая стабильность,
уменьшает расход релаксантов и наркотиков,
нетоксичность
Слайд 40ЭНФЛЮРАН (этран)
Побочные эффекты
- меньше, чем у галотана:
↑ВЧД,
тошнота, рвота,
озноб, гепатотоксичность,
м.б. cудороги, возбуждение,
расслабляет матку
Слайд 41ЭНФЛЮРАН (этран)
Противопоказания:
нестабильность гемодинамики (сердечная недостаточность, гиповолемия),
эпилепсия,
нейрохирургия,
опасность злокачественной
гипертермии,
патология почек
Слайд 42ЭНФЛЮРАН (этран)
Области применения:
индукция и поддержание общей анестезии
амбулаторная анестезиология
педиатрия
Слайд 43ИЗОФЛЮРАН (форан)
Физ.-хим. свойства: галогенсодержащий анестетик с резким эфирным запахом, не
воспламеняется
Метаболизм: выводится легкими 99,8% изофлюрана, лишь 0,2% метаболизируется в печени и выводится почками
Слайд 44ИЗОФЛЮРАН (форан)
Дозировки:
индукция - с 0,5 до 3,0 об.%;
хирургический уровень через
7-10 мин;
поддержание 0,5-2,5 об% (при ингаляции N20/02=2/1 МАК изофлюрана снижается до 0,5 об.%)
Слайд 45ИЗОФЛЮРАН (форан)
Преимущества:
невоспламеняемость,
нетоксичность,
не снижает сердечный выброс,
отсутствие раздражения дыхательных
путей,
хорошая управляемость,
химическая стабильность,
уменьшает расход релаксантов и наркотиков,
минимальное влияние на мозговой кровоток
Слайд 46ИЗОФЛЮРАН (форан)
Побочные эффекты:
феномен коронарного обкрадывания (?),
тошнота и рвота - очень
редко
Противопоказания:
резко выраженная гиповолемия,
опасность злокачественной гипертермии
Слайд 47ИЗОФЛЮРАН (форан)
Области применения:
общая анестезия
в амбулаторной практике
в педиатрии
++ у кардиальных больных
Слайд 48Изофлюран и сократимость миокарда
Ленькин А.И. и соавт. Вестник интенсивной терапии 2006;
1: 10-12
Kirov MY et al. Acta Anaesth Scand 2007; 51:1-8.
* p<0,05 межгрупповые
+ p<0,05 внутригрупповые
Изофлюран улучшает
производительность работы сердца
по сравнению с пропофолом и
мидазоламом
Слайд 49ДЕСФЛЮРАН (супран)
Физ.-хим. свойства: фторированный метил-этиловый эфир, высокое давление насыщенного пара
Метаболизм: легкими
выводится 99,9% анестетика, в минимальных количествах диффундирует через кожу
Дозировки: 1-2 МАК (6-12 об.%)
Слайд 50ДЕСФЛЮРАН (супран)
Дозировки:
Поддержание 6-10 об% (при ингаляции N20/02=2/1 МАК десфлюрана снижается
до 2,8 об.%)
Слайд 51ДЕСФЛЮРАН (супран)
Преимущества:
отличная управляемость,
сверхкороткая продолжительность действия
средняя мощность,
невоспламеняемость,
нетоксичность,
не снижает
сердечный выброс,
химическая стабильность,
уменьшает расход релаксантов и наркотиков
Слайд 52ДЕСФЛЮРАН (супран)
Побочные эффекты:
раздражение эпителия дыхательных путей,
гиперсаливация,
ларингоспазм при масочной
индукции,
↑мозговой кровоток и ВЧД;
Слайд 53ДЕСФЛЮРАН (супран)
Недостатки:
требуется специальный испаритель,
относительно высокая стоимость
Противопоказания:
повышенная чувствительность к
галогенизированным анестетикам
резко выраженная гиповолемия,
бронхиальная астма,
опасность злокачественной гипертермии,
нейрохирургия
Слайд 54ДЕСФЛЮРАН (супран)
Области применения:
амбулаторная анестезия,
поддержание анестезии,
анестезия в стационаре
Слайд 55СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Физ.-хим. свойства: фторированный метилизопропиловый эфир без резкого запаха
Метаболизм: 97-98% cевофлюрана
выводится легкими, при метаболизме в печени оставшихся 2-3% образуется фторид-ион, при контакте с натронной известью образуется субстанция А (олефин)
Слайд 56СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Дозировки:
индукция - с 0,5 до 8,0 об.%;
поддержание 0,5-3,0 об%
(при ингаляции N20/02=2/1 МАК севофлюрана снижается до 1,1 об.%)
Слайд 57СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Преимущества:
средняя мощность,
отличная управляемость,
идеальный индукционный агент,
сверхкороткая продолжительность
действия
Слайд 58* Song D, Joshi GP, White PF. Anesth Analg. 1998; 86:
267-273.
5,5
±3,0
Среднее время (мин.)
8,3*
±6,9
5,6
±2,6
8,9*
±5,3
11,3
±4,6
14,7*
±7,2
11,7
±3,8
15,7*
±4,6
*p<0,05
n=80
Слайд 59СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Преимущества:
невоспламеняемость и нетоксичность,
химическая стабильность,
уменьшает расход релаксантов и
наркотиков
не снижает сердечный выброс, коронародилататор, кардиопротектор
Слайд 60СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Киров М.Ю., Еремеев А.В., 2010
При АКШ без ИК позволяет улучшить
производительность работы сердца, уменьшает выраженность тканевой гипоперфузии и снижает выраженность послеоперационного болевого синдрома
Лактат, ммоль/л
Ударный индекс, мл/м2
Слайд 61СЕВОФЛЮРАН (севоран)
уменьшает расход релаксантов и наркотиков,
не раздражает дыхательные пути
не
раздражает дыхательные пути
Слайд 62СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Побочные эффекты:
анестезия с потоком
токсичных продуктов при контакте с cорбентом на основе NaOH (?)
Недостатки:
относительно высокая стоимость при высоком потоке
Противопоказания:
повышенная чувствительность к галогенизированным анестетикам
опасность злокачественной гипертермии
Слайд 63СЕВОФЛЮРАН (севоран)
Области применения:
индукция в анестезию (дети, отсутствие контакта, трудная интубация),
поддержание
анестезии,
анестезия кардиальным больным,
амбулаторная анестезия
анестезия любой длительности в стационаре
Слайд 64James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681-686
Слайд 65Галогенизированные анестетики и функции систем
ЦНС
↑ мозгового кровотока:
Галотан > Энфлюран > Изофлюран,
Севофлюран, Десфлюран
↓ метаболизма мозга: И, С, Д > Э > Г
Слайд 66Галогенизированные анестетики и функции систем
Дыхание
Угнетение дыхания: Г > И > Э
> C
Бронходилатация: С > Г > Э > И
кровотока в печени и почках:
Г > Э > И > С > Д
Нервно-мышечная проводимость:
Снижают расход релаксантов на 30-50%
Слайд 67
Сердечно-сосудистая система
↓ сократимости миокарда:
Г > Э > И, С, Д
↓
ОПС: И > C > Д > Э > Г
↓ ЧСС: Г > C > И > Э > Д
Коронарная вазодилатация:
И > C > Д > Э > Г
Галогенизированные анестетики и функции систем
Слайд 68
90
80
70
60
50
Среднее АД (mm Hg)
//
Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC, мин
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
исходное
состояние
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран
Слайд 69Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран
120
100
80
60
40
ЧСС (уд/мин)
Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC , мин
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
//
Исходное
состояние
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
Слайд 70КСЕНОН
Физ.-хим. свойства: инертный газ, без запаха, высокая МАК, низкий коэф. кровь/газ
Метаболизм:
не подвержен метаболизму
Преимущества:
отличная управляемость
наиболее быстрое наступление анестезии и пробуждение
анальгетические свойства
Недостатки:
высокая стоимость
необходимость использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры
Слайд 71Классификация потока
SIMIONESCU 1986 (Модификация Baker AB 1994)
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК
- > 4 л/мин
ВЫСОКИЙ ПОТОК - 2- 4
СРЕДНИЙ ПОТОК - 1-2
НИЗКИЙ ПОТОК - 500- 1000 мл/мин
МИНИМАЛЬНЫЙ ПОТОК - 250-500
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПОТОК - 250
(Baker A.B. “Low flow and closed circuits”, Anaesth Intensive Care 1994; 22:341-2)
Слайд 72Натронная известь
Для удаления углекислоты
Смесь 94% Са(ОН)2, 5% NaОН и 1% КОН,
взаимодействует с CO2 с образованием карбонатов, тепла и воды
Содержит небольшое количество силиката для стабилизации гранул и индикатор, меняющий цвет при изменении pH. При изменении 75% цвета натронную известь надо заменять
Слайд 73Денитрогенизация
2 л/мин O2
8 % SEVO
Слайд 75Насыщение
1 л/мин O2
1 л/мин воздух
8% SEVO
Слайд 78
www.far.org.ru
8 заседаний
27 отечественных и зарубежных лекторов
Курс СЕЕА по дыханию
Беломорская премия
в области мониторинга
www.bimk-cardio.ru