Инфузионная терапия: качественный состав инфузионных сред в аспекте безопасности для пациента презентация

Содержание

«МЫ ВСЕГДА ТАК ДЕЛАЛИ» «… Необходимо в среднем 20 лет, чтобы какое либо средство либо метод прочно вошли в повседневную практику врача.* ….Необходимо в среднем столько же, чтобы избавиться от

Слайд 1Костюченко С. С., MD

УЗ «Минская областная клиническая больница»
Инфузионная терапия: качественный состав

инфузионных сред в аспекте безопасности для пациента

ВИТЕБСК 2014

Слайд 2«МЫ ВСЕГДА ТАК ДЕЛАЛИ»
«… Необходимо в среднем 20 лет, чтобы какое

либо средство либо метод прочно вошли в повседневную практику врача.*

….Необходимо в среднем столько же, чтобы избавиться от устоявшихся привычек и традиций».

Elizabeth A. M. Frost, MD, Professor of Anesthesia, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York

Слайд 3ОСНОВНЫЕ АКСИОМЫ
Инфузионный раствор является лекарственным средством
Инфузионная терапия – наиболее часто используемое

лечение в интенсивной терапии

Слайд 4НЕМНОГО ХИМИИ
Наиболее часто назначаемый раствор – 0,9% NaCl – физиологический раствор,

normal saline, изотонический раствор хлорида натрия.

Какой молярный состав у 0,9% NaCl?

Na = Cl = 154 ммоль/л

Слайд 5ЧТО ДЕЛАЕТ ВРАЧ ПРИ РАЗВИТИИ ГИПЕРХЛОРЕМИИ?

Слайд 6РАСТВОР РИНГЕРА – ДРУГ ИЛИ ВРАГ?
Сидней Рингер – профессор, английский физиолог

и фармаколог, родился в 1835 году. Раствор Рингера был придуман профессором в 1880-ых после наблюдения за изолированным сердцем лягушки. Профессор Рингер заметил, что солевой раствор, приготовленный на основе дистиллированной воды, обладает худшей эффективностью в поддержании сократимости сердца лягушки по сравнению с раствором, приготовленным на основе воды из крана.

?

Слайд 7ФАКТЫ О РАСТВОРЕ РИНГЕРА

Слайд 8Сравнение различных растворов Рингера и 0,9% NaCl

Слайд 9ВЫВОД
ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ РАСТВОРЫ РИНГЕРА ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ 0,9% РАСТВОР НАТРИЯ ХЛОРИДА С ЕЩЕ

БОЛЕЕ ПОВЫШЕННЫМ КОЛИЧЕСТВОМ ХЛОРИДОВ!!!


Слайд 10МИНУСЫ РАСТВОРА РИНГЕРА

Содержит больше хлоридов по сравнению с физиологическим раствором
Имеет большую

осмолярность, чем физиологический раствор
Вызывает большие нарушения ВЭБ и КЩС по сравнению с 0,9% NaCl


Слайд 11РАЗНИЦА СИЛЬНЫХ ИОНОВ – STRONG ION DIFFERENCE
Peter Arthur Robert Stewart: ввел

понятие разницы сильных ионов и определил водород как зависимую переменную.

Olé Siggaard-Andersen: «теория Стюарта – анахронизм, она абсурдна!»

Слайд 12КОНЦЕПЦИЯ ТЕОРИИ СТЮАРТА
3 независимые переменные:

pCO2 – парциальное давление углекислого газа

в растворе
SID – разница сильных ионов в растворе (strong ion difference)
A[TOT] – общая концентрация слабых кислот в растворе



Любое итоговое равновесие системы является функцией трех независимых переменных, находящихся в интерстиции, плазме и эритроцитах (IPE).

Слайд 13РАЗНИЦА СИЛЬНЫХ ИОНОВ – STRONG ION DIFFERENCE (SID)
SID = (Na+ +

K+ + Ca++ + Mg++) – (Cl- + другие сильные анионы)

слабые электролиты – KA между 10-4 и 10-12 Экв/л
сильные электролиты – KA > 10-4 Экв/л

SID равен нулю при условии, что в растворе присутствуют только сильные ионы. В организме присутствуют слабые электролиты-анионы – белки и фосфаты.

In vivo SID = 40 мэкв/л.



Слайд 14ВЛИЯНИЕ SID на КЩС
Согласно теории Стюарта, любые изменения среды организма под

действием инфузионных растворов обусловлены изменением SID и A[TOT]. У всех кристаллоидных растворов A[TOT] = 0, поэтому их введение вызывает снижение внеклеточной A[TOT] вследствие простой дилюции альбумина и фосфатов плазмы, в то время как значения SID плазмы будут меняться в сторону значений SID инфузируемого раствора.

pH

pH



Слайд 15SID инфузионных растворов
SID 0,9% NaCl = Na – Cl = 154

– 154 = 0


ВСЕГДА ПРЕВАЛИРУЕТ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ!!!

Слайд 16SID ОСНОВНЫХ РАСТВОРОВ
Основной анион всех кристаллоидных растворов – хлор!

Слайд 17КОЛЛОИДЫ – НЕ ВЫХОД!!!
Основа коллоидных растворов – 0,9% раствор натрия хлорида

Слайд 18ЭФФЕКТЫ ГИПЕРХЛОРЕМИИ
Провоспалительные свойства (дозо-зависимое увеличение экспрессии цитокинов TNF-α, IL-6, IL-10)
Нарушение

гемостаза
Почечная дисфункция (повышение внутрикапсульного давления и повышение тонуса афферентной артериолы)
Более частая необходимость проведения ПЗТ

Независимый предиктор 30-ти дневной летальности!

Слайд 19ЭФФЕКТ ГИПЕРХЛОРЕМИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
В опытах на добровольцах было показано, что инфузия

2 л 0,9% NaCl (Cl- = 154 ммоль/л) течение 1 часа в сравнении со сбалансированным раствором «Plasma-Lyte-148» (Cl-=98 ммоль/л) вызывала в последующем удлинение времени до первого мочеиспускания с 90 до 142 минут (p = 0.006), снижение объема мочи с 833 мл до 523 мл (р = 0,002) а также значительное снижение почечного артериального кровотока и кортикальной перфузии почек по данным МРТ.

Слайд 20РАСТВОР РИНГЕРА
Не рекомендуется проводить рутинную замену 0,9% раствора хлорида натрия на

раствор Рингера, за исключением ситуаций, требующих коррекции тяжелой гипохлоремии (потеря желудочного содержимого, рвота, диарея, соль-теряющие нефропатии, надпочечниковая недостаточность, избыточное потоотделение и пр.).

Слайд 21ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР – ЭТО ПЛОХО!
0.9% NaCl (30,994 пациента) 

Plasma-Lyte (926 пациента) 

Летальность: 5.6%

в группе NaCl

2.9% в группе Plasma-Lyte

Осложнения: 33.7% в группе NaCl

23% в группе Plasma-Lyte

Слайд 22ОСЛОЖНЕНИЯ 0,9% NaCl
Послеоперационные инфекции
ОПН, требующая диализа
Увеличение количества гемотрансфузий
Электролитные расстройства
Расстройства КЩС

Слайд 230,9 % NaCl И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ
В исследовании 23 000 пациентов было

выявлено, что метаболический ацидоз развивался у 22% пациентов, которым вводился физиологический раствор. Летальность составила 3% у пациентов с метаболическим ацидозом и 1,9% у пациентов без ацидоза. Длительность госпитализации увеличивалась на 1 день.

McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, et al. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study.Anesth Analg. 2013;117:412-421.

Слайд 24ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР NaCl
«…Вследствие риска развития гиперхлоремического ацидоза при возмещении потерь жидкости

или проведении массивной инфузионной терапии кристаллоидами, необходимо использовать сбалансированные растворы, напр. Рингера лактат, ацетат или раствор Хартмана вместо 0,9% NaCl за исключением случаев гипохлоремии, напр. при рвоте или назогастральном дренировании».

Британское согласительное руководство по внутривенной инфузионной терапии у взрослых хирургических пациентов (2011)

Слайд 25ИДЕАЛЬНЫЙ РАСТВОР
Идеальный раствор не должен оказывать негативного влияния на прогноз
Не должен

оказывать эффект на электролитный состав плазмы
Не должен влиять на гемостаз
Не должен влиять на КЩС
Не должен влиять на иммунную систему
Должен быть изоосмолярным
Должен легко храниться и иметь длительный срок годности

ИДЕАЛЬНОГО РАСТВОРА НЕ СУЩЕСТВУЕТ!

Слайд 26ЧТО ДЕЛАТЬ?
Если SID останется неизменным в процессе инфузии, то будет наблюдаться

изолированное уменьшение A[TOT] в результате дилюции, что приведет к метаболическому алкалозу. Значит, чтобы противодействовать алкалозу, сбалансированные растворы должны уменьшать SID соответственно уменьшению A[TOT].

Экспериментальным путём установлено, что данный баланс будет наблюдаться, если SID раствора будет составлять 24 мэкв/л.

Слайд 27 ИДЕАЛЬНЫЙ РАСТВОР
Чтобы добиться SID=24 мэкв/л необходимо эквивалентное количество хлоридов заменить

на любой другой метаболизируемый анион: бикарбонат, лактат, ацетат, малат, глюконат, цитрат и пр.

Слайд 28 СБАЛАНСИРОВАННЫЕ РАСТВОРЫ В РБ

Слайд 29БИКАРБОНАТ
Для предотвращения диссоциации до CO32- необходимо поддерживать высокое давление CO2 (pCO2)

в растворе на всех этапах производства.

Для предотвращения диффузии PCO2 в окружающую среду необходимо использовать непроницаемые материалы – стеклянные флаконы.


Слайд 30ЛАКТАТ
В процессе основного обмена организм производит примерно 1 ммоль лактата на

кг массы тела в час.

Максимальная скорость утилизации лактата в эксперименте может достигать 300-450 ммоль/час.

До 70% экзогенного лактата подвергается глюконеогенезу после превращения в пируват (часть цикла Кори), что может нарушить гомеостаз глюкозы.

На метаболизм каждого моля лактата расходуется 3 моля O2:

CH3-CHOH-COONa + 3O2 → 2CO2 + 2H2O + NaHCO3



Слайд 31ЛАКТАТ
После болюса 330 ммоль лактата у здоровых добровольцев увеличивалось потребление O2

почти на 30%*

При накоплении экзогенного лактата в крови лактат теряет прогностическую ценность как маркер плохого исхода у пациентов с септическим или иным шоком.

Рингер-лактат является слегка гипотоничным раствором (278 мосм/л).

* Ahlborg G, Hagenfeldt L, Wahren J: Influence of lactate infusion on glucose and FFA metabolism in man. Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 193-201

Слайд 32АЦЕТАТ

Скорость утилизации ацетата достигает 300-350 ммоль/час.

На 1 моль ацетата расходуется

2 моля O2, но вырабатывается только один моль CO2 (дыхательный коэффициент 0,5).

Ацетат сам по себе является незначительным источником энергии, поставляя 209 ккал/моль.

Высокие концентрации ацетата в плазме вызывают гипотензию, прямой кардиодепрессивный эффект и сложные метаболические расстройства.

Слайд 33ГЛЮКОНАТ
Метаболизм глюконата самый медленный, однако протекает без токсичных эффектов.

Глюконат показывает защитный

эффект при постишемической дисфункции миокарда и уменьшает окислительное повреждение.

Использование глюконата может вызвать ложно-положительные тесты при определении галактоманнана.

На один моль глюконата расходуется 5,5 моль O2.

Слайд 34ДРУГИЕ АНИОНЫ
Цитрат, малат и сукцинат: элементы цикла трикарбоновых кислот, их метаболизм

ограничен мощностью цикла Кребса.

Пируват: метаболизируется до токсических продуктов и слишком нестабилен в растворе

D-β-гидроксибутират: «супертопливо» для нейронов, стабилен при комнатной температуре, не нуждается в инсулине, быстро метаболизируется и в высоких концентрациях показывает нейропротекторные свойства.



Слайд 35ИМЕЮЩИЕСЯ АЛЬТЕРНАТИВЫ
Растворы с высоким SID – «Трисоль», «Хлосоль», «Квинтасоль», «Ионоацетат» приводят

к метаболическому алкалозу и показаны при коррекции метаболического ацидоза (напр. регидратация при тяжелой диаррее).
Среди имеющихся на рынке сбалансированных растворов отечественного производства в качестве идеального базового раствора больше всего подходит раствор Рингер-Лактат и Лактасол (ООО «ФармЛэнд»).

Слайд 36ВЫВОДЫ
0,9% раствор натрия хлорида оказывает значимые неблагоприятные эффекты за счет гиперхлоремии.
Растворы

Рингера отечественного производства содержат больше всего хлоридов и не должны являться альтернативой физиологическому раствору.
Оптимальный инфузионный раствор должен иметь SID = 24 мэкв/л.
Из имеющихся растворов в качестве базового раствора наиболее оптимальным является раствор Рингера-Лактата (SID = 27 мэкв/л).


Слайд 370,9 % NaCl

Раствор Рингера
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

Похожие презентации

Даниил Самойлович Сушковский 305
Опухоль Вилмса 266
Острый живот 438
СПИД – чума XX века 227
ЛФК при заболеваниях дыхательной системы 1705
Острый живот в гинекологии 248

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика